1

BORANG PERMOHONAN DANA PIBG BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON Nama Pemohon:

No. Kad Pengenalan Baru: Jawatan di dalam PIBG:

No. Telefon Pejabat/Rumah: No. Telefon Bimbit:

Alamat Surat Menyurat:

Poskod: Alamat Emel:

BAHAGIAN B: MAKLUMAT SEKOLAH

Bilangan Pelajar: Bilangan Guru: Jenis Sekolah:

Nama Sekolah:

Alamat Emel (Jika ada): No. Telefon:

Laman Web (Jika ada): No. Faks:

2

Alamat Sekolah:

Poskod:

Nama Guru Besar/Pengetua:

No. Telefon Pejabat: No. Telefon Bimbit:

BAHAGIAN C: MAKLUMAT DANA YANG DIPOHON 1. Maklumat Aktiviti atau Program Jenis kategori permohonan (Tandakan “ X” di petak yang berkenaan):

Nama aktiviti atau program:

3

Objektif aktiviti atau program: Manfaat dan impak aktiviti atau program: Jangkamasa: Bilangan pelajar yang terlibat (Bulan) dalam aktiviti atau program ini: Jumlah dana yang dipohon (RM): Peringatan: Had maksima Sekolah Menengah :RM 50,000 Had maksima Sekolah Rendah :RM 30,000 Butiran terperinci pecahan perbelanjaan dana yang dipohon: • Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila buat lampiran.

4

2. Maklumat Pengurus Aktiviti atau Program (Jika selain dari pemohon) Nama:

No. Kad Pengenalan Baru: Status:

No. Telefon Pejabat/Rumah:

No Telefon Bimbit: Alamat Emel:

BAHAGIAN D: SENARAI DOKUMEN YANG WAJIB DILAMPIRKAN

Nota:

1) Selain dokumen wajib, Pemohon boleh menyertakan dokumen sokongan lain sekiranya ada untuk menyokong permohonan ini.

2) Semua dokumen perlu disahkan oleh Yang DiPertua PIBG.

5

BAHAGIAN E: MAKLUMAT AKAUN BANK PIBG Nama Akaun Bank: No. Akaun Bank:

Nama Bank: Alamat Cawangan Bank:

6

AKUAN

Saya, _____________________________________________________________ (Nama Pemohon) bagi pihak _________________________________________________________(Nama PIBG Sekolah) dengan ini mengesahkan bahawa maklumat yang saya berikan di dalam borang nyata ini dan dokumen yang disertakan adalah benar, betul dan lengkap. Saya memahami syarat-syarat permohonan Dana PIBG dan faham bahawa permohonan ini boleh dibatalkan sekiranya didapati maklumat yang diberikan adalah tidak benar.

Tandatangan Pemohon :……………………………………………

Nama : ……………………………………………

No. Kad Pengenalan : ……………………………………………

Tarikh : ……………………………………………

Disahkan Oleh;

Yang DiPertua PIBG

Tandatangan :……………………………………………

Nama : ……………………………………………

No. Kad Pengenalan : ……………………………………………

Tarikh : ……………………………………………

Guru Besar/Pengetua

Tandatangan :……………………………………………

Nama : ……………………………………………

No. Kad Pengenalan : ……………………………………………

Tarikh : ……………………………………………

7

Sila baca peringatan di bawah sebelum menurunkan tandatangan. Ini bagi memastikan permohonan yang dihantar adalah lengkap.

PERINGATAN

Sila pastikan anda telah mengisi borang nyata ini dengan lengkap dan teratur. Sila semak dengan teliti semua butiran sebelum menyerahkannya. Permohonan yang TIDAK lengkap, TIDAK akan dilayan oleh pihak Yayasan 1MDB. Hanya satu permohonan sahaja boleh dibuat dalam satu-satu masa.

Pastikan perkara-perkara berikut telah dilakukan (Tandakan “ X” di petak yang berkenaan):

Mengisi dengan terang dan jelas semua butiran dalam ruang yang disediakan.

Permohonan mestilah daripada PIBG Sekolah Kerajaan dan Sekolah Bantuan Kerajaan seluruh Malaysia.

Pemohon adalah ahli AJK PIBG sekolah semasa.

Maklumat akaun bank mestilah diatas nama PIBG sekolah SAHAJA.

Mendapatkan semua salinan dokumen yang WAJIB dilampirkan dan disahkan oleh Yang DiPertua PIBG.

Sekiranya perlu, sila buat terjemahan ke Bahasa Malaysia atau Inggeris jika dokomen anda dalam bahasa lain.

Permohonan ini boleh dihantar melalui saluran berikut:

1) Melalui Pos kepada: Dana PIBG, Level 8, Menara IMC, No 8, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur Malaysia

2) Melalui E-mel kepada danapibg@1mdb.com.my

Kegunaan Pejabat Tarikh Diterima :………………………… Diterima Oleh :…………………………