Permohonn Perjalanan Pegawai ke Luar negara

Lampiran 1PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIAN(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)

MAKLUMAT PERMOHON

Nama Pegawai:

No. Kad Pengenalan:No. JPK:

Jawatan / Gred:

Jabatan / PPD/Sekolah: MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

10.05.201311.03.2013

Tempoh Lawatan: hinggaTHAILAND

Negara Yang Dilawati:MELANCONG

Tujuan Lawatan:

Alamat Semasa Bercuti: HATYAI THAILAND

apaapa@gmail.com

04-4900704

No. Telefon:E-mel:MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

--

Tarikh Mula Cuti:Tarikh Akhir Cuti:-

Jumlah Hari Bercuti:Tarikh Kembali Bertugas :-

PERAKUAN PERMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan .. Tahun 2012.

Tarikh:Tandatangan:

* potong mana yang tidak berkenaan

Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIANMAKLUMAT PERMOHON

MD

Nama Pegawai:

No. Kad Pengenalan:TarikNo. JPK:DG

Jawatan / Gred: PEJABAT PELAJARAN DAERAH KULIM BANDAR BAHARU

Jabatan / PPD/Sekolah: MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama:

Hubungan:

Alamat:

No. Telefon:E-mel jika ada:

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :TIADA

PERAKUAN PERMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

10.04.2013

Tarikh: Tandatangan:

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan:

Nama Pegawai Pelulus:

Jawatan/Gred:

Jabatan/Kementerian:

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan

Lampiran A

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN(Hendaklah sampai ke JPN. Dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.Semua maklumat hendaklah bertaip)[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]1. Butiran Pegawai

(i) Nama Pegawai :ii) Jawatan

(iii) No. Kad Pengenalan :iv) No. Pasport Antara Bangsa :(v) Alamat Jabatan dan No. Telefon:vi) Alamat Rumah dan No. Telefon

____________________________________________________________________________________________2. Butiran LawatanMELANCONGTHAILAND

(i) Negara dilawati :ii) Tujuan lawatan :

(iii) Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi:10.05.201310.05.2013

(iv)Tarikh lawatan dari (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga (tarikh tiba di Malaysia)2

(v)Jumlah hari lawatan hari_________________________________________________________________________________________3.Permohonan PegawaiSaya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk keluar negara.

_________________ Tarikh Nama Penuh Pemohon Tandatangan____________________________________________________________________________________________4.Keputusan Ketua Jabatan.Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan

_______________ __________________________ _______________________________ Tarikh Nama Penuh Tandatangan dan Cop Jabatan____________________________________________________________________________________________5.Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini).Saya ingin memohon kemudahan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut:(a)Butiran Diri Waris :NOR

(i)Nama Waris :(iv)Alamat Rumah dan No. Telefon:

728,

(ii)No. Kad Pengenalan :ISTERI

(iii)Hubungan dengan pegawai :(b)Sila kemukakan tuntutan bayaran perimium insurans kesihatan kepada alamat di bawah: