LampiranBSULITLAMPIRAN 'B'BORANG JPA (T)1/02BORANG PENGISYTIHARAN HARTATandakan _/i)Kali Pertamaii)TambahanPERHATIAN :1.Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam tiga (3) salinan.2.Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotocopi1.KETERANGAN MENGENAI PEGAWAIi.Nama:ii.No. Kad Pengenalan:iii.Jawatan/Gred:iv.Alamat Tempat Bertugas:2.KETERANGAN MENGENAI KELUARGAi.Suami/IsteriNamaNo. Kad PengenalanPekerjaan/Alamat Majikan (Jika berkaitan)a.b.ii.Anak/TanggunganNo. Kad PengenalanNamaUmur(Jika berkaitan)a.b.c.d.e.SULITSULIT3.PENDAPATAN BULANANPegawaiSuami/Isterii.Gaji:RMRMii.Jumlah Semua Imbuhan:RMRMTetap atau Elauniii.Sewa Rumah/Kedai:RMRMiv.Dividen (Nyatakan):RMRM:v.Lain-lain (Nyatakan)JUMLAH:RM0.0RM0.04.TANGGUNGAN/INSURAN BULANAN ATAS HUTANG/PINJAMANPegawaiSuami/IsteriJumlahJumlahJumlahJumlahPinjaman/BayaranPinjaman/BayaranTanggunganBulananTanggunganBulanan( RM )( RM )( RM )( RM )i.Pinjaman Perumahan:ii.Pinjaman Kenderaan:iii.Cukai Pendapatan:iv.Pinjaman Koperasi:v.Lain-lain (Nyatakan):JUMLAH:0.000.00.00.00SULITSULIT6.PENGAKUAN PEGAWAISaya dengan ini mengistiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.Tarikh :(Tandatangan Pegawai)7.URUS SETIABorang pengistiharaan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.Tarikh :(Tandatangan Urus Setia)Nama :Jawatan :8.KEPUTUSAN KETUA JABATANSaya telah mengambil maklum ke atas pengistiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tata Tertib) 1993.Tarikh :(Tandatangan Ketua Jabatan)Nama :Jawatan :NOTA :Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana Kementerian atau Jabatan urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang pengistiharaan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.SULIT

LampiranB-No.5SULIT5. KETERANGAN MENGENAI HARTAJenis HartaPemilik Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya).Alamat Harta/No. Pendaftaran/No. Sijil Dan SebagainyaTarikh Pemilikan HartaBilangan/Ekar/ Kaki Persegi/Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu)Nilai Perolehan Harta (RM)Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya)Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya.Keterangan Lain Jika AdaUntuk Kegunaan Rasmia) Jika Pinjaman, Nyatakan:i ) Jumlah Pinjamanii ) Institusi memberi pinjamaniii ) Tempoh bayaran balikiv ) Ansuran bulananv ) Tarikh ansuran pertamab) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan:i) Jenis Harta/Alamat/No. Daftarii) Harta Jualaniii) Tarikh Lupus[Nota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti](Tandatangan Pegawai)(Tandatangan Ketua Jabatan)SULIT