BORANG HAL EHWAL PELAJAR (PENDAFTARAN) … - BHEP7.pdf · Nombor Telefon waris / jiran ... dan...
Transcript of BORANG HAL EHWAL PELAJAR (PENDAFTARAN) … - BHEP7.pdf · Nombor Telefon waris / jiran ... dan...
(SILA ISI NO. PENDAFTARAN)
BORANG HAL EHWAL PELAJAR (PENDAFTARAN) (BHEP1 – BHEP7)
ARAHAN:
1. Lengkapkan SEMUA borang dengan sempurna.
(Borang BHEP7 boleh diceraikan sebelum diserahkan kepada Pegawai Perubatan semasa pemeriksaan kesihatan).
2. Bawa Borang Hal Ehwal Pelajar (Pendaftaran) yang telah dilengkapkan bersama Buku P anduan
Pendaftaran Pelajar Baharu pada hari pendaftaran di PSAS.
3. Senarai Borang Hal Ehwal Pelajar (Pendaftaran)
SEMAK
a) BHEP1 - Borang Maklumat Peribadi Pelajar
b) BHEP2 - Ikrar Pelajar, Pengakuan dan Lepas Tanggung
c) BHEP3 - Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) &
Pembedahan
d) BHEP4 - Aku Janji Pelajar PSAS
e) BHEP5 - Borang Perjanjian & Jaminan Ibu/Bapa/Penjaga – Asrama f) BHEP6A - Borang Jaminan Tatatertib Asrama (Salinan Asrama)
g) BHEP6B - Borang Jaminan Tatatertib Asrama (Salinan Pelajar) h) BHEP7 - Laporan Pemeriksaan Doktor
No.pend.:
1
5
PS
AS
/J
UN
20
17
/ /
-
-
R M .
BHEP 1 – BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
PROGRAM DITAWARKAN:
(TULISKAN KOD PROGRAM ANDA) (untuk kegunaan pejabat)
1. Nama :
2. No. Kad Pengenalan (Baharu) :
3. Tarikh Lahir :
4. Status : i. Bujang ii. Berkahwin
(tandakan yang berkenaan)
5. Jantina : i. Lelaki ii. Perempuan
(tandakan yang berkenaan)
6. Kaum : 7. Agama :
8. Kumpulan Darah :
9. Jenis penyakit yang pernah / sedang dihidapi (jika ada) :
10. No. Telefon Pelajar :
11. Nama Ibubapa / Penjaga :
12. Alamat Ibubapa / Penjaga :
(surat menyurat)
13. Poskod :
14. Bandar :
15. Negeri :
16. No. Telefon Ibu / bapa / Penjaga :
17. Pekerjaan Ibu / bapa / Penjaga :
18. Pendapatan Sebulan Ibu / bapa / Penjaga :
LEKATKAN GAMBAR
WARNA BERUKURAN
PASPORT YANG TERKINI
(LELAKI: BERKEMEJA,
BERAMBUT PENDEK DAN
BERTALI LEHER.
PEREMPUAN: BERPAKAIAN
SOPAN DAN BERTUDUNG
HITAM BAGI YANG
BERAGAMA ISLAM)
PS
AS
/J
UN
20
17
-
19. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi:
Nama Waris :
Hubungan:
Alamat:
No. Tel:
PS
AS
/J
UN
20
17
BHEP 2 – IKRAR PELAJAR, PENGAKUAN DAN LEPAS TANGGUNG
a) IKRAR DAN PENGAKUAN
Bahawa sesungguhnya saya
No. Kad Pengenalan dengan ini;
i. berikrar akan mengikuti segala peraturan dan syarat yang ditetapkan oleh Politeknik Sultan Azlan
Shah dari masa ke semasa sepanjang pengajian saya.
ii. berikrar tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang akan mencemarkan nama baik
Politeknik Sultan Azlan Shah sepanjang pengajian saya.
iii. mengaku bahawa saya tidak pernah diberhentikan pengajian oleh mana-mana institusi pengajian
tinggi awam atau swasta atas sebab KESALAHAN TATATERTIB atau JENAYAH.
Jika saya didapati melanggar ikrar atau pengakuan tersebut, saya sedia menerima sebarang hukuman yang
diputuskan oleh pihak Politeknik Sultan Azlan Shah, termasuk diberhentikan pengajian pada bila-bila masa.
Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang bantahan ke
atas hukuman yang diambil terhadap saya.
b) LEPAS TANGGUNG
1. Saya sebagai seorang pelajar Politeknik Sultan Azlan Shah perlu mengikuti semua
aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di politeknik. Aktiviti
ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran politeknik dari masa ke semasa.
2. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang
berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada
harta benda, adalah tanggungjawab saya sendiri. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-
mana pihak tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti
tersebut. Maka dengan ini saya atau ibubapa atau penjaga saya melepaskan tanggungan Politeknik
Sultan Azlan Shah dan Kementerian Pendidikan Tinggi dan wakil-wakilnya, kakitangan dan
pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti
tersebut.
Tandatangan Pelajar Tandatangan ibu/bapa/penjaga
Disaksikan:
Tandatangan Saksi
Nama :
No. K.P. :
Tarikh : Cop Jawatan
PS
AS
/J
UN
20
17
BHEP 3 – KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA UNTUK RAWATAN BIUS
(ANAESTHESIA) & PEMBEDAHAN
Pengarah,
Politeknik Sultan Azlan Shah,
35950 Behrang.
Perak.
Saya, ___________________________________________________________________________________________
(nama ibu / bapa / penjaga)
No. Kad Pengenalan ___________________________________________________, ibubapa / penjaga kepada pelajar
(ibu / bapa / penjaga)
bernama _______________________________________________________________________________
(nama pelajar)
No. Kad Pengenalan ______________________________________________________________ yang sedang belajar
(pelajar)
di Politeknik Sultan Azlan Shah dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangi
kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau / dan
pembedahan, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. Saya tidak akan mendakwa atau
mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Sultan Azlan Shah sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang
timbul daripada prosedur tersebut.
Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:-
1. Nombor Telefon rumah
2. Nombor Telefon waris / jiran
3. Nombor Telefon Balai Polis / Penghulu / Ketua
Kampung / Penggawa
Disaksikan:
Tandatangan ibu/bapa/penjaga Tandatangan Saksi
Nama : _______________________________________ Nama: _____________________________________
No. K.P.: ____________________________________ No. K.P.: ____________________________________
Cop Jawatan
Tarikh: _____________________________________________________________________ Tarikh: ____________________________________
* Potong yang tidak berkenaan.
PS
AS
/J
UN
20
17
BHEP 4 – AKU JANJI PELAJAR PSAS
Saya _____________________________________________________________________________________
No.Kad Pengenalan : _____________________________________________________________ dengan sesungguhnya
dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan dan
apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Sultan Azlan Shah (“Institusi”) yang dibuat dari
semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Sultan Azlan Shah. Maka dengan ini saya
berjanji bahawa saya antara lain:-
a) akan mematuhi subseksyen 10(2)(a) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174] (Pindaan) 2012,
untuk tidak menjadi ahli, mana-mana persatuan, pertubuhan, yang menyalahi undang-undang sama ada di
dalam atau di luar Malaysia,
b) akan mematuhi subseksyen 10(2)(b) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174] (Pindaan)
2012, tidak boleh untuk menjadi ahli mana-mana persatuan, Pertubuhan, badan atau kumpulan orang, yang
bukannya suatu parti politik, yang Menteri, selepas bertanding dengan Ketua Eksekutif, menetapkan dan
menyatakan secara bertulis kepada Ketua Eksekutif sebagai tidak sesuai demi kepentingan dan kesentosaan
pelajar atau Institusi itu,
c) akan mematuhi subseksyen 10(2)(c) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174] (Pindaan) 2012,
untuk tidak terlibat dalam aktiviti parti politik di dalam kampus,
d) akan mematuhi subseksyen 10(3)(a) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174] (Pindaan)
2012, untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan atau
simpati atau bangkangan kepada mana-mana persatuan, pertubuhan, badan atau kumpulan yang menyalahi
undang-undang sama ada di dalam atau di luar Malaysia,
e) akan mematuhi subseksyen 10(3)(b) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174] (Pindaan)
2012, untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan atau
simpati atau bangkangan kepada mana-mana persatuan, pertubuhan, badan atau kumpulan yang ditetapkan
atau dinyatakan oleh Menteri sebagai tidak sesuai demi kepentingan dan kesentosaan pelajar atau institusi,
f) akan mematuhi peruntukan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah Institusi-
Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 (Pindaan) 2012 termasuklah:
i. tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am, yang antaranya
termasuklah:-
A. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan, kesentosaan dan
nama baik Institusi, mana-mana pelajar, kakitangan, pegawai atau pekerja Institusi
(GUNAKAN HURUF BESAR SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN)
PS
AS
/J
UN
20
17
B. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan
awam, akhlak, kesopanan atau tatatertib; dan
C. tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis, sama ada
di dalam atau di luar kampus;
ii. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, latihan amali, pakaian dan penampilan diri,
menduduiki peperiksaan, sekatan mengenai penggunaan teks kuliah;
iii. peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan, penggunaan pembesar suara, panji-panji
dan plakad-plakad;
iv. peruntukan berkenaan dengan penerbitan, pembahagian dan pengedaran dokumen-dokumen;
v. peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa
pekerjaan;
vi. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi, minum atau memiliki minuman keras, memiliki bahan
lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun; dan
vii. peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus, kawasan larangan dan kad pelajar;
g) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-
kaedah Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 (Pindaan) 2012 dan
h) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam
kaedah-kaedah Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 (Pindaan) 2012.
Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang,
kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan
undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan berkenaan, termasuklah disingkirkan daripada Institusi.
Tarikh :______________
Tandatangan Pelajar
Nama Pelajar :
No. Pendaftaran :
Program :
Tandatangan Saksi Pelajar
Nama Saksi : ___________________________________
Jawatan Saksi : _________________________________
PS
AS
/J
UN
20
17
BHEP 5 – BORANG PERJANJIAN & JAMINAN IBU/BAPA/PENJAGA – ASRAMA
1. Saya (nama pelajar)
No. Kad Pengenalan (no. kad pengenalan pelajar) mengaku
akan mematuhi segala peraturan-peraturan Asrama Politeknik Sultan Azlan Shah, dan segala arahan dari
masa ke semasa baik secara lisan ataupun secara bertulis yang telah, sedang dan akan diberikan semasa
tinggal di Asrama dan juga sedia menerima hukuman sekiranya saya didapati melanggar peraturan-peraturan
Asrama tersebut.
Tandatangan pelajar: Tarikh:
2. Saya _____________________________________________________________ (nama ibu /bapa / penjaga)
No. Kad Pengenalan __________________________________(no. kad pengenalan ibu/bapa / penjaga)
sebagai ibubapa / penjaga pelajar tersebut di atas berjanji akan menjelaskan segala bayaran Asrama yang
akan dikenakan pada masa yang ditetapkan. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak berkuasa Asrama
untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu bersabit dengan kesalahan yang mungkin dilakukan oleh
anak/jagaan saya semasa tinggal di Asrama Politeknik Sultan Azlan Shah.
Tandatangan ibu/bapa / penjaga : Tarikh:
Tandatangan saksi : Tarikh:
(Penghulu / Ketua Kampung / Pegawai Kumpulan A)
Nama: No. K.P.:
Cop rasmi:
KEGUNAAN POLITEKNIK
Tarikh Butiran Tindakan
LEKATKAN GAMBAR WARNA BERUKURAN
PASPORT YANG TERIKINI (LELAKI: BERKEMEJA,
BERAMBUT PENDEK DAN BERTALI LEHER. PEREMPUAN:
BERPAKAIAN SOPAN DAN BERTUDUNG HITAM BAGI YANG BERAGAMA ISLAM)
PS
AS
/J
UN
20
17
BHEP 6A – BORANG JAMINAN TATATERTIB ASRAMA (Salinan Asrama)
ASRAMA POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH
PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB (Sila isi dalam DUA salinan dengan menggunakan HURUF BESAR)
Nama : __________________________________________________________ Jantina : _______________
Alamat Surat Menyurat : _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Negeri Asal : __________________________________ Tarikh Lahir : _______________________________
No. Kad Pengenalan : ____________________________ Tempat Kad Pengenalan Dikeluarkan: _______________
Nama ibu/bapa / penjaga : _______________________________________________________________________
Hubungan dengan penjaga : ______________________________________________________
LAFAZ PERJANJIAN
Saya, ___________________________________________________ dengan ini mengaku dan bersetuju akan
mematuhi segala peraturan dan undang-undang Asrama Politeknik Sultan Azlan Shah (PSAS) termasuk kesemua
pindaan terhadapnya dari masa ke semasa selama saya menjadi penghuni di sini dan sanggup menerima
sebarang hukuman yang berkaitan; termasuk sepertimana yang tersenarai di bawah ini. Persetujuan ini dibuat atas
kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan dari mana-mana pihak.
1. Setelah melakukan tiga kesalahan dan diberi amaran secara bertulis.
Hukuman: Tidak dibenarkan tinggal di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan di
Asrama selama satu (1) semester.
2. Bermalam di luar tanpa kebenaran Pengurus Asrama/Warden.
Hukuman: Seperti nombor 1 di atas.
3. Lewat pulang ke Asrama tanpa alasan yang munasabah serta telah dua kali diberi surat amaran.
Hukuman Seperti nombor 1 di atas.
4. Membuat penyambungan elektrik tanpa pengetahuan/kebenaran Pengurus Asrama/Warden (sambungan haram)
Hukuman: Tidak dibenarkan tinggal di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan di
Asrama sepanjang tempoh pengajian di PSAS.
5. Merosakkan/memusnahkan dan menyalahgunakan harta-benda termasuk perabot dan bangunan Asrama PSAS.
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
PS
AS
/J
UN
20
17
6. Menyimpan/memiliki senjata yang boleh dianggap mengancam keselamatan penghuni Asrama yang lain dan
kakitangan PSAS (seperti pisau, kapak, buku lima dan lain-lain)
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
7. Membawa atau makan/minum makanan yang haram di sisi Agama Islam ke kawasan Asrama.
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
8. Membawa atau membenarkan pelawat/setinggan (bukan penghuni Asrama) masuk ke kawasan larangan atau
bermalam di mana-mana bilik Asrama PSAS.
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
9. Melibatkan diri dengan dadah/kumpulan haram/berjudi/peras ugut/kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan
undang-undang negara.
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
10. Menceroboh masuk ke kawasan Asrama pada waktu yang tidak dibenarkan berada di Asrama (seperti semasa
cuti pengajian).
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
Tandatangan Pelajar : ____________________________________________
Tandatangan Ibu/bapa / Penjaga : _____________________________________________
Tarikh : ______________________________________________
PS
AS
/J
UN
20
17
BHEP 6B – BORANG JAMINAN TATATERTIB ASRAMA (Salinan Pelajar)
ASRAMA POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH
PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB (Sila isi dalam DUA salinan dengan menggunakan HURUF BESAR)
Nama : __________________________________________________________ Jantina : _______________
Alamat Surat Menyurat : _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Negeri Asal : __________________________________ Tarikh Lahir : _______________________________
No. Kad Pengenalan : ____________________________ Tempat Kad Pengenalan Dikeluarkan: _______________
Nama ibu/bapa / penjaga : _______________________________________________________________________
Hubungan dengan penjaga : ______________________________________________________
LAFAZ PERJANJIAN
Saya, ___________________________________________________ dengan ini mengaku dan bersetuju akan
mematuhi segala peraturan dan undang-undang Asrama Politeknik Sultan Azlan Shah (PSAS) termasuk kesemua
pindaan terhadapnya dari masa ke semasa selama saya menjadi penghuni di sini dan sanggup menerima
sebarang hukuman yang berkaitan; termasuk sepertimana yang tersenarai di bawah ini. Persetujuan ini dibuat atas
kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan dari mana-mana pihak.
11. Setelah melakukan tiga kesalahan dan diberi amaran secara bertulis.
Hukuman: Tidak dibenarkan tinggal di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan di
Asrama selama satu (1) semester.
12. Bermalam di luar tanpa kebenaran Pengurus Asrama/Warden.
Hukuman: Seperti nombor 1 di atas.
13. Lewat pulang ke Asrama tanpa alasan yang munasabah serta telah dua kali diberi surat amaran.
Hukuman Seperti nombor 1 di atas.
14. Membuat penyambungan elektrik tanpa pengetahuan/kebenaran Pengurus Asrama/Warden (sambungan haram)
Hukuman: Tidak dibenarkan tinggal di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan di
Asrama sepanjang tempoh pengajian di PSAS.
15. Merosakkan/memusnahkan dan menyalahgunakan harta-benda termasuk perabot dan bangunan Asrama PSAS.
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
PS
AS
/J
UN
20
17
16. Menyimpan/memiliki senjata yang boleh dianggap mengancam keselamatan penghuni Asrama yang lain dan
kakitangan PSAS (seperti pisau, kapak, buku lima dan lain-lain)
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
17. Membawa atau makan/minum makanan yang haram di sisi Agama Islam ke kawasan Asrama.
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
18. Membawa atau membenarkan pelawat/setinggan (bukan penghuni Asrama) masuk ke kawasan larangan atau
bermalam di mana-mana bilik Asrama PSAS.
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
19. Melibatkan diri dengan dadah/kumpulan haram/berjudi/peras ugut/kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan
undang-undang negara.
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
20. Menceroboh masuk ke kawasan Asrama pada waktu yang tidak dibenarkan berada di Asrama (seperti semasa
cuti pengajian).
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
Tandatangan Pelajar : ____________________________________________
Tandatangan Ibu/bapa / Penjaga : _____________________________________________
Tarikh : ______________________________________________
PS
AS
/J
UN
20
17
BHEP 7 – LAPORAN PEMERIKSAAN DOKTOR
LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (REPORT OF HEALTH EXAMINATION)
SILA LENGKAPKAN BAHAGIAN A DAN BAHAGIAN B DENGAN MENGISI DAN MENANDAKAN √ DI RUANGAN YANG BERKAITAN SERTA TANDATANGAN SEBELUM ANDA PERGI BERJUMPA DOKTOR UNTUK MEMBUAT PEMERIKSAAN KESIHATAN.
LEKATKAN GAMBAR
WARNA BERUKURAN
PASPORT YANG TERKINI
(LELAKI: BERKEMEJA,
BERAMBUT PENDEK DAN
BERTALI LEHER.
PEREMPUAN: BERPAKAIAN
SOPAN DAN BERTUDUNG
HITAM BAGI YANG
BERAGAMA ISLAM)
PS
AS
/J
UN
20
17
_
BAHAGIAN A : ( Untuk dilengkapkan oleh pemohon/To be completed by candidate)
Nama Penuh /Full Name
No. Kad Pengenalan/Identity Card No. Tarikh Lahir/Birth Date Umur/Age
Tahun/Years
Jantina / Gender & Status / Status
Lelaki/Male Perempuan/Female Bujang/Single Kahwin/Married Kursus Pengajian/Course of Study:
Nama Penuh Penjaga / Full Name of Guardian
Alamat Surat Menyurat/Postal Address
No. Telefon Rumah/House Telephone No. No. Telefon Pejabat/Office Telephone No.
No. Telefon Bimbit/Hand-phone No.
BAHAGIAN B: ( Sila tandakan √ dalam kotak berkenaan / Please tick √ the relevant box )
PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own And Family Illness)
Jenis Penyakit/Ailments or illness Sendiri (Self)
Keluarga (Family)
Kalau “ada” nyatakan rawatan yang diterima
If “yes” please state treatment received
Penyakit Teruk (Serious Illness) Pembedahan (Surgery) Batuk Kering (Tuberculosis) Kencing Manis (Diabetes) Penyakit Otak (Mental Illness) Lemah Jantung, Penyakit Saluran Darah, Darah Tinggi (Heart/Arterial Disease)
Lelah atau Alahan(Athma or Allergy) Penagihan Dadah(Drug Addiction) HIV(AIDS) Kanser(Cancer) Buah Pinggang(Kidney Disease) Kecacatan Anggota Lain-lain Penyakit(Other illness)
Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar. (I hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct) …………………………………………………………. Tarikh (Date) : - -
Tandatangan Pemohon (Signature of Candidate)
PS
AS
/J
UN
20
17
BAHAGIAN C:
UNTUK DILENGKAPKAN OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA / TO BE COMPLETED BY EXAMINING DOCTOR
1. Pemeriksaan Umum/General Examinations Tinggi/Height (cm) : Berat/Weight (kg) : Nadi/Pulse (seminit) :
Tekanan Darah/Blood Preasure (mmHg) :
a) PALLOR b) CYNOSIS c) OEDEMA d) JAUNDICE
e) LYMPHNODES f) SKIN __________________________________________
2. Pemeriksaan Mata (Eye Examination)
KANAN KIRI Catatan Doktor / Doctor’s Statement
a) Penglihatan mata tanpa kacamata/Unaided vision
b) Penglihatan mata dengan kacamata/Aided vision
c) Fundoscopy/Fundoscopy
d) Penglihatan warna/Colour vision
NORMAL ABNORMAL Catatan Doktor/ Doctor’s Statement
3. Pemeriksaan telinga/Examination of ears
4. Ruang mulut/Oral Cavity
5. Jantung/Heart
6. a) Sistem respiratori/Respiratory system
b) X-Ray
(Lampirkan Laporan sahaja/Attach report only)
Tarikh X-Ray/Date No.Rujukan/Ref.Number Tempat X-Ray/Place
NORMAL ABNORMAL Catatan Doktor/ Doctor’s Statement
7. Abdomen & Rongga Hernia/
Abdomen & Hernial Orifices
8. Sistem saraf dan Mental/
Nervous system & Mental Condition
9. Sistem Muskuloskeletal/
Musculoskeletel system
10. Lain-lain/Others
PS
AS
/J
UN
20
17
BAHAGIAN D
11.Pemeriksaan Air Kencing/Examination of Urine :
Gula/Sugar Albumin Microscopy
BAHAGIAN E : PENGESAHAN DOKTOR / CERTIFICATION BY DOCTOR
( Sila tandakan √ di dalam kotak berkenaan/Please tick √ in the approriate box )
Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa / I certify that this day examined:
................................................................................................ No. Kad Pengenalan / Identity Card No............................................
dan mendapati bahawa beliau / and found he/she
Tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat
(Good health condition)
Mengidap penyakit : …..........................................................................................................................................
(The above name has)
Sedang menerima rawatan : ................................................................................................................................................
(The above name is undergoing treatment)
Tandatangan Doktor / Doctor’s Signature :……………………...........................................................
Nama / Name : ………………………………………………………….
Kelulusan & Cop Rasmi Klinik : …………………………..................................................
Tarikh / Date : …………………………………….....................................