Boletín Especial Actualización POS
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BOLETÍN ESPECIAL:
PREOCUPACIONES
ACTUALIZACIÓN DEL POS
NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2011
CONTENIDO
1. Presentación
2. Análogos Insulínicos
• Insulina Glargina
• Insulina Detemir
• Análogos de acción rápida y mezclas bifásicas
3. Esomeprazol
4. Tenofovir/Emtricitabina
5. Caspogungina
1
PRESENTACIÓN
En respuesta a la actualización del Plan Obligatorio de Salud (POS) realizada mediante el
acuerdo No 028 de 2011 de la Comisión Reguladora en Salud (CRES), el CIMUN realizó
una serie de revisiones breves sobre algunos medicamentos que, a juicio del comité
editorial, suscitan grandes preocupaciones sobre los criterios de evaluación de tecnologías
utilizados por esta entidad en el proceso, de los cuales no se tiene conocimiento público.
Los casos aquí mostrados evidencian que existen graves problemas metodológicos y
omisiones críticas sobre indicaciones, restricciones de uso, inefectividad, altos precios o condiciones de monopolio que ocasionarían otros problemas mayores como inequidades o
resultados en salud adversos a los objetivos de un plan de beneficios, como son alcanzar las
mejores condiciones de bienestar por cada peso invertido y la protección del riesgo en
salud.
Los casos elegidos incluyen los más relevantes a la luz de una revisión sencilla, como la
inclusión de todos los análogos insulínicos a pesar de las dudas sobre su efectividad, el
esomeprazol que constituye una cuestionable innovación sin beneficios terapéuticos
documentados frente a sus sustitos POS, la caspofungina, que debe ser considerada sólo en
pacientes refractarios o intolerantes a otras terapias, o la inconsistencia de la inclusión de la
combinación tenofovir/emtricitabina con respecto a las guías de manejo de VIH vigentes y
su condición de monopolio y alto precio. No es posible en el tiempo establecido ampliar los
casos, aunque se llama la atención sobre otros casos críticos entre ellos los parches
transdérmicos de rivastigmina o la ampliación de uso del ácido zolendrónico, a pesar de los
consensos internacionales sobre su cuestionada relación beneficio/riesgo.
Como un llamado a la transparencia y a la divulgación de información de interés de salud
pública, nuestro centro de somete a la opinión científica nacional el presente boletín
especial, que fue enviado a la CRES oportunamente en la consulta ciudadana abierta por
esta entidad.
Comité Editorial
CIMUN
2
ANÁLOGOS INSULINICOS
En los últimos años, varios análogos insulínicos de acción corta y prolongada han sido introducidos en el mercado,
debido a que las insulinas regulares no replican los patrones naturales de secreción de insulina endógena. Así,
estos análogos se comercializan con la premisa de ofrecer esquemas de administración más flexibles y
convenientes, y de disminuir la aparición de eventos hipoglicémicos (particularmente nocturnos) que afectan
significativamente localidad de vida de los pacientes diabéticos [1].
Todos los análogos actualmente aprobados por el INVIMA fueron incluidos en el POS [2]. La insulina NPH y la
insulina zinc eran los únicos productos de esta categoría disponibles en este listado antes de la inclusión de tales
análogos, lo que correspondía con las recomendaciones de la OMS explícitas en su lista modelo de medicamentos
esenciales del año 2011 [3].
Como se verá, surgen grandes dudas sobre el cumplimiento de los criterios de medicamento esencial por parte
de estos productos, considerando su alto costo y sus beneficios marginales en la mayoría de pacientes. El National
Prescribing Centre del Reino Unido estimó que la prescripción de insulina humana en lugar de análogos insulínicos
durante el periodo 2000-2009 hubiera ahorrado cerca de £70 millones anuales (210.000 millones de pesos). En
este país, NICE recomienda que la insulina NPH sea la primera opción y los análogos insulínicos se usen
solamente en pacientes específicos [4].
La diabetes mellitus tipo 2, problema prioritario en nuestra región
La diabetes mellitus es un desorden crónico del metabolismo de la glucosa mediado por la insulina. Se distinguen
dos tipos fundamentales. La DM tipo 1 se caracteriza por una ausencia total de la producción de insulina por
parte del páncreas y es tratada con terapia de reemplazo insulínica. La DM tipo 2 constituye inicialmente una
resistencia sistémica de intensidad variable a la insulina, aunque progresivamente la producción de insulina
disminuye. Debido a lo anterior, aunque el tratamiento farmacológico inicial se realiza con normoglicemiantes, la
mayoría de los pacientes se vuelven insulinodependientes en algún momento de su vida. La diabetes aumenta a
largo plazo el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares y de desarrollar complicaciones microvasculares, como
retinopatías y pie diabético, entre otras. Un control inadecuado de la glicemia, puede provocar a corto plazo
complicaciones como coma, demencia, cetoacidosis, entre otros [1].
La diabetes es una de las primeras cinco causas de muerte en Colombia. La prevalencia de la DM2 oscila entre el
2% y el 8% en función del rango de edad de la población estudiada. Sin embargo la prevalencia de la DM1 es
relativamente baja, se estima en un 0,07% [5]. Así, la DM2 consiste en un problema prioritario en salud pública en
Colombia.
En el Anexo 1 se ofrece un cuadro comparativo sobre las características técnicas de los diferentes tipos de
insulinas disponibles en nuestro país.
Referencias [1] Triplitt C. Reasner C. Isley W. Diabetes Mellitus. En Dipiro J. et al.
Pharmacotherapy a Phatophysiologic Approach. Séptima Edición. McGraw Hill 2008. Pag 1205-1241 [2] Comisión Reguladora en Salud. Acuerdo 028, 30 Nov 2011 por el
cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud. [3] Organización Mundial de la Salud. Medicamentos esenciales: guía
práctica de utilización. [En línea] 2010 [Consultado 12 de diciembre de 2011] Disponible en URL: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s17080s/s17080s.pdf
[4] National Prescribing Centre. Insulin Analogues Cost NHS millions. MeReC Rapid Review [En línea] 24 Oct 2011 [Consultado el 12 de diciembre de 2011] Disponible en URL: http://www.npc.nhs.uk/rapidreview/?p=4605
[5] P. Aschner. Epidemiología de la diabetes en Colombia (Abstract). Av.
Diabetol. 2010; 26(2):95-100
3
INSULINA GLARGINA
Para el tratamiento de la diabetes mellitus Boletín Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
Glargina es un análogo insulínico recombinante de acción prolongada, utilizado como insulina basal e
indicado por el INVIMA para el tratamiento de adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años con
diabetes mellitus cuando se requiere tratamiento con insulina. Se comercializa bajo las marcas Lantus® y
Podevta® [1].
Descripción
Después de la administración subcutánea, glargina forma microprecipitados en el tejido graso, resultando
en una concentración plasmática relativamente constante en 24 horas sin picos pronunciados. Esto debido
a ciertas modificaciones realizadas en su estructura primaria. Gracias a su liberación lenta, la insulina
glargina se debe administrar una sola vez al día, en cualquier momento, pero a la misma hora todos los
días. Su patrón de absorción no depende del sitio de inyección [2,3]. En Colombia se encuentra disponible
únicamente en viales con solución inyectable que necesita refrigeración [1].
Eficacia Comparativa
En ambos tipos de diabetes, algunos estudios clínicos controlados han mostrado ventajas estadísticamente
significativas con insulina glargina frente a la insulina NPH en términos de la reducción de los niveles de
HbA1C. Sin embargo, en otros estudios, las diferencias no alcanzaron esta significancia. En los casos en los
que se encontró diferencias, la disminución adicional ponderada fue de 0,07%, lo que no constituye una
diferencia clínicamente relevante. Una revisión de la colaboración Cochrane determinó que el control
glicémico se puede considerar equivalente con ambos productos, por lo que la insulina glargina no aporta
ventajas significativas en términos del control de la glicemia [2-5]. Además, pocos estudios han evaluado la
influencia en la calidad de vida de los pacientes y su satisfacción, cuando usan insulina glargina en
comparación con la insulina NPH. Aunque algunos pocos estudios han mostrado una mayor satisfacción
con el uso de insulina glargina, este resultado fue altamente dependiente de la escala utilizada para
medirla, haciendo imposible sacar una conclusión certera sobre este aspecto [4].
Seguridad
En la mayoría de estudios, la insulina glargina fue bien tolerada igual que la insulina NPH. Como las otras
insulinas, la glargina produce hipoglicemia, reacciones en el sitio de inyección, ganancia de peso, diarrea e
infecciones. Se ha sugerido que la insulina glargina reduce los eventos nocturnos y los eventos leves a
moderados de hipoglicemia con respecto a la insulina NPH. No obstante, la evidencia al respecto es
conflictiva. El riesgo de hipoglicemia de cualquier tipo parece ser idéntico para glargina y para insulina
NPH, salvo para las hipoglicemias nocturnas donde parece haber un beneficio, aunque no muy claro aún
[2-5].
Varios estudios observacionales han señalado un incremento en el riesgo de cáncer con insulina
glargina. La FDA y la EMA comenzaron una revisión en 2009 sobre este riesgo [6,7]. La EMA reportó
que la evidencia de los estudios no era concluyente, por lo que no era posible atribuir con certeza un
aumento en el riesgo de cáncer a este medicamento. FDA reportó el mismo concepto dos años después.
El Comité Asesor en Terapéutica de Midlands (UK), realizó una revisión en 2010 sobre estos estudios,
incluyendo un estudio italiano que sugería un aumento de riesgo de cáncer con dosis altas de insulina
glargina. La entidad británica encontró limitaciones como la falta de aleatorización en los estudios,
claridad en los factores de riesgo de cáncer y la corta duración de los estudios para el desenlace que se
Insulina Glargina Actualizacion del POS ǀ Diciembre 2011
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quería evaluar. En esta revisión se concluyó que por el momento no se podía confirmar ni excluir el
riesgo de cáncer con el uso de insulina glargina [8].
Preocupa no obstante, el hecho de que estudios in vitro han mostrado serios indicios de mitogenicidad de
la insulina glargina en cultivos de osteosarcomas humanos. Esto debido principalmente a que la molécula
de glargina presenta una afinidad considerablemente mayor a los receptores IGF-1 (asociados con la
generación de diversos tipos de tumores) y, en menor medida, a un aumento de la vida media del
complejo fármaco-receptor, ocasionados por las modificaciones realizadas en la molécula para mejorar
sus propiedades farmacocinéticas. A pesar de esto, el hecho de que la molécula se metabolice in vivo,
dificulta establecer la relevancia clínica de estos hallazgos [9,10].
El ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico en curso, Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention
(ORIGIN) que finaliza en diciembre de 2011 con cerca de 8 años de seguimiento, probablemente arrojará
mayor información sobre este riesgo [11].
Costo: Ver Anexo 1
Papel en la terapéutica:
NICE [12,13] establece que los análogos de liberación lenta (glargina, detemir) sólo deberían usarse como
primera opción en aquellos pacientes que:
-Necesiten ayuda con la inyección de la insulina y el uso de un análogo reduciría la frecuencia de
aplicación, o
- Su estilo de vida actual este restringido por episodios de hipoglicemia sintomáticos, o
-De otra manera necesitarían inyecciones bidiarias de insulina basal concomitantes a hipoglicemiantes
orales, o
- Cuando el paciente no puede usar el dispositivo para inyectar la insulina NPH
Adicionalmente, sólo se recomienda pasar de insulina NPH a insulina glargina en caso de que:
- No se alcancen los niveles objetivos de HbA1C debido a la hipoglicemia recurrente.
- El paciente tenga episodios recurrentes de hipoglicemia con insulina NPH irrespectivamente de
los valores de HbA1C
- El paciente no pueda usar un dispositivo de liberación de insulina NPH pero podría
administrársele un análogo de insulina de liberación retardada.
Cabe notar que cuando ocurre hipoglicemia en el contexto del uso concomitante de insulina NPH y
sulfonilureas, conviene revisar el uso de la sulfonilurea antes de elegir el cambio de la insulina NPH por un
análogo.
Usos por fuera de indicación (off-label): En los Comités Técnicos Científicos de Hospitales de
Bogotá en los que se realizan prácticas hospitalarias, se han documentado casos de uso de análogos
insulínicos en el manejo de emergencias glicémicas. Esta constituye una indicación no aprobada por el
INVIMA, que además es desaconsejada por la OMS, dado que no existe evidencia que demuestre la
eficacia y la seguridad del medicamento en estas condiciones de uso.
¿Inclusión en el POS?
La relación costo/efectividad de este medicamento no ha sido determinada en nuestro país. No existe
evidencia consistente que demuestre ventaja alguna con respecto a la NPH. Sin embargo, concediendo al
medicamento las ventajas de las que se tiene algún indicio, sólo una pequeña parte de los pacientes se
Insulina Glargina Actualizacion del POS ǀ Diciembre 2011
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vería beneficiada al cambiar su tratamiento de insulina NPH a insulina glargina o sería candidata para iniciar
con este tratamiento como primera opción. Todo esto sin considerar la incertidumbre sobre el aumento
en el riesgo de cáncer. Así, su inclusión en la lista de medicamentos esenciales (POS), pareciera no ser
aconsejable.
MENSAJES CLAVE
La insulina glargina presenta ventajas marginales en cuanto al control glicémico, medido en términos de
los niveles de HbA1C, de los pacientes con diabetes mellitus. No existe evidencia consistente que
demuestre mejoras en la calidad de vida de los pacientes o en su satisfacción con el uso de insulina
glargina (con respecto a la insulina NPH)
La insulina glargina parece disminuir la frecuencia de hipoglicemias nocturnas, sin embargo, la evidencia
al respecto es conflictiva. La frecuencia de aparición de hipoglicemia severa parece la misma para ambos
tipos de insulinas.
Existen serias dudas sobre el aumento en el riesgo de cáncer con el uso de insulina glargina, señalado
por varios estudios poscomercialización. Hasta el momento, no se ha podido establecer o descartar
una relación de causalidad. Sin embargo, los estudios preclínicos avalan la plausibilidad biológica, aun no
estudiada lo suficiente en ensayos clínicos bien diseñados.
Todo lo anterior hace que la insulina glargina tenga un lugar reducido en la terapia de la diabetes
mellitus tipo 2, por lo que no amerita su inclusión en la lista de medicamentos esenciales de nuestro
país.
Referencias [1] INVIMA. Base de datos Registros Sanitarios: Insulina Glargina [En línea] 2011 [Consultado 8 de diciembre de 2011]. Ministerio
de la Protección Social. Disponible en URL: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum
[2] Horvath K et al. Análogos de insulina de acción prolongada versus insulina NPH (insulina isófana humana) para la diabetes mellitus tipo 2 (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus,
Issue 3, CD005613 [3] Thomsom Healhcare. Glargine. Micromedex DRUGDEX Evaluations. [En línea] 2011 [Consultado: 21 de noviembre de
2011]. Disponible por suscripción. [4] Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde. Insulina Glargina e Insulina Detemir No Controle Da Diabetes Mellitus Tipo 1. Ano V n 13. Diciembre 2010.
[5] NPS. Insulin glargine (Lantus) for type 1 and 2 diabetes mellitus. Rational Assesment of Drugs and Research (RADAR). [En
línea] Diciembre 2006 [Consultado: 12 de diciembre de 2011].
Disponible en URL: http://www.nps.org.au/health_professionals/publications/nps_radar/2006/december_2006/insulin_glargine
[6] FDA. Lantus (insuline glargine). MedWatch [En línea] Diciembre 2011 [Consultado: 12 de diciembre de 2011]. Disponible en URL: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlert
sforHumanMedicalProducts/ucm170089.htm [7] EMA. European Medicines Agency update on safety of insulin glargine. [En línea] Junio 2009 [Consultado el 12 de diciembre de
2011] Disponible en URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2009/11/news_detail_000072.jsp&murl=menus/news_and_events/news_and_events.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1
[8] Midlands Therapeutics Review and Advisory Committee (MTRAC). Insulin Glargine (Lantus®) for the management of type 1
and type 2 diabetes. [En línea] Octubre 2010 [Consultado el 12 de diciembre de 2011] Disponible en URL: http://www.keelesop.co.uk/pctsla/mtrac/productinfo/Summaries/I/In
sulinglargine.pdf [9] Dawson L. Hamilton L. Risk of Cancer in Patients Receiving Insulin Glargine. Am J Health-Syst Pharm. 2010; 67:2025-
31 [10] Zelobowska, K. Gumprecht, J. Grzeszczak W. Mitogenic potency of insulin glargine. Polish Journal of Endocrinology 2009 60 (1)
[11] Gerstein H, Yusuf S, Riddle MC, Ryden L, Bosch J. Rationale, design, and baseline characteristics for a large international trial of cardiovascular disease prevention in people with dysglycemia: the ORIGIN Trial. Am Heart J. 2008 Jan;155(1):26-32, 32.e1-6. Epub
2007 Nov 26. [12] National Institute for Clinical Excellence. Type 1 diabetes:
diagnosis and management of type 1diabetes in children, young
people and adults. [En línea] 2009 [Consultado el 15 de diciembre de 2011] Disponible en URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10944/29390/29390.pdf
[13] National Institute for Clinical Excellence. Type 2 diabetes: The management of type 2 diabetes. [En línea] 2010 [Consultado el 15 de diciembre de 2011] Disponible en URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11983/40803/40803.pdf
6
INSULINA DETEMIR
Para el tratamiento de la diabetes mellitus
Boletín Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
Descripción
Consiste en la insulina humana con una modificación de la cadena B (acortada por el C-terminal de
treonina B30 y acilada con ácido mirístico en el grupo α-amino de la lisina B29) de manera que presenta
gran afinidad por la albúmina tisular subcutánea y plasmática, lo que resulta en una absorción lenta y una
acción prolongada. Debe administrarse por vía subcutánea una o dos veces al día según las necesidades del
paciente, ajustando las dosis individualmente [1]. En Colombia, la insulina detemir se comercializa como
Levemir® solución inyectable, está indicada para el tratamiento de la diabetes y se encuentra disponible
como cartucho o pluma prellena [2].
Eficacia comparativa
El Canadian Expert Drug Advisory Committee (CEDAC) realizó una amplia revisión sistemática donde
encontró que la insulina detemir disminuía los niveles de HbA1C un poco más que la insulina NPH, sin que
fuera clara la relevancia clínica de estas diferencias. Esta revisión incluyó 19 ensayos clínicos. Con la
excepción de dos RCT usando insulina glargina como comparador, todos los RCT compararon detemir
con insulina NPH (insulina isófana humana). Los estudios no fueron ciegos, debido a las diferencias notables
en la apariencia entre las soluciones de insulina. No se incluyeron en estos estudios pacientes con
hipoglicemia mayor recurrente, por lo que los resultados no tienen validez externa en este tipo de
pacientes. Además, en muchos ensayos la insulina detemir se utilizó de manera bidiaria, lo que eliminaría
una de sus posibles ventajas frente a la insulina NPH [3].
La colaboración Cochrane realizó también una revisión de la eficacia comparativa de las dos insulinas junto
con la insulina glargina, donde no fue posible establecer conclusiones firmes sobre los efectos de estas
insulinas nuevas sobre la calidad de vida o su efectividad en relación con el costo. Hasta que se disponga de
datos a largo plazo sobre los beneficios y riesgos, la colaboración sugiere un enfoque cauteloso al
tratamiento con insulina glargina o insulina detemir [4].
Finalmente, el servicio Navarro de salud, reporta una ficha de evaluación terapéutica de la insulina detemir
del año 2007 [5], en la que mediante una revisión se concluye que la insulina detemir no representa ninguna
ventaja en cuanto a eficacia y seguridad frente a insulina NPH, con un costo local de aproximadamente el
doble de esta última.
Seguridad
En las revisiones anteriormente mencionadas se afirma de manera general que, aunque con detemir se
alcanza un control más uniforme de la glucemia con menor incidencia de las hipoglucemias nocturnas leves,
no existen diferencias significativas en la incidencia de hipoglicemias graves ni en el total de episodios
presentados entre la insulina detemir y la insulina NPH [3-5].
Insulina Detemir Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
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Costo ver Anexo 1
Papel en la terapéutica
NICE recomienda considerar un análogo de acción prolongada solamente en pacientes en contextos
clínicos concretos (ver Glargina).
¿Inclusión en el POS?
De la misma manera que con la insulina glargina, la insulina detemir no ha demostrado ventajas
significativas, en términos de efectividad, seguridad e incidencia en la calidad de vida, en comparación con
la insulina NPH. Sin embargo, es ofertada a un precio mucho mayor que esta última. Por tanto, el
medicamento NO cumple con los criterios para ser denominado esencial en nuestro país.
MENSAJES CLAVES
La insulina detemir presenta ventajas marginales en cuanto al control glicémico, medido en términos de
los niveles de HbA1C, de los pacientes con diabetes mellitus. No existe evidencia consistente que
demuestre mejoras en la calidad de vida de los pacientes o en su satisfacción con el uso de insulina
detemir (con respecto a la insulina NPH)
Aunque con detemir se alcanza un control más uniforme de la glucemia con menor incidencia de las
hipoglucemias nocturnas leves, no existen diferencias significativas en la incidencia de hipoglicemias
graves ni en el total de episodios presentados entre la insulina detemir y la insulina NPH
Todo lo anterior hace que la insulina detemir tenga un lugar reducido en la terapia de la diabetes
mellitus tipo 2, por lo que no amerita su inclusión en la lista de medicamentos esenciales de nuestro
país.
Referencias [1] A. Böhm, H. Staiger, AM Hennige, C. Haas, F. Machicao, HU
Häring. Effect of insulin detemir, compared to human insulin, on 3T3-L1 adipogenesis. Regulatory Peptides 2008; 151:160–3 [2] INVIMA: Base de datos de Consulta de Registros Sanitarios. [En
línea] 2011 Bogotá Colombia: Ministerio de la Protección Social. [Consultado el 14 de diciembre de 2011] Disponible en URL: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.j
sp [3] Canadian Agency for Drugs Technologies and Heath. CEDAC
FINAL RECOMMENDATION INSULIN DETERMIR RESUBMISSION
# 2. [En Línea] Agosto 2009 [consultado el 14 de Diciembre de 2011] Disponible en URL:
http://www.cadth.ca/media/cdr/complete/cdr_complete_Levemir_Resu
bmission_Adults_August_20-2009.pdf [4] Horvath K et al. Análogos de insulina de acción prolongada versus insulina NPH (insulina isófana humana) para la diabetes mellitus tipo 2
(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD005613 [5] Servicio Navarro de Salud: FET número 2: Insulina Detemir. [En
línea] 2007 Gobierno de Navarra España [Consultado el 12 de Diciembre de 2011]. Disponible en URL:
http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesiona
les/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/FET/2007/FET+2007+2.htm
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ANÁLOGOS INSULINICOS DE ACCION
CORTA Y MEZCLAS BIFÁSICAS
Insulinas: Lispro, Aspartato y Glulisina
Para el tratamiento de la diabetes mellitus
Boletín Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
Descripción
Los análogos insulínicos de acción corta, en los que se incluyen la insulina Lispro, Aspartato y Glulisina
(Apidra®), actúan más rápido que la insulina humana regular, permitiendo una disminución pronta de la
glicemia posprandial cuando se administran después de las comidas [1]. Esto permitiría teóricamente una
aplicación más cercana a la ingesta de alimentos (10 min) que con la insulina regular (30 min). Estos
productos están indicados por el INVIMA para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 [2].
Se encuentran disponibles también en soluciones premezcladas que combinan insulinas de acción rápida e
intermedia, desarrolladas para proveer mayor flexibilidad en los esquemas de tratamiento. Estos productos
(ya sean mezclas de insulinas regulares o de análogos) sólo se recomiendan en pacientes adultos cuya
calidad de vida se vea significativamente afectada por una elevada frecuencia de inyecciones con otro tipo
de esquemas, tengan problemas de adherencia con los bolos de insulina preprandiales o tengan problemas
de aprendizaje [3]. Eficacia comparativa
La Colaboración Cochrane realizó una revisión de la eficacia de los análogos insulínicos de acción corta en
comparación con insulina humana regular. Se incluyeron en total 49 ensayos clínicos con un total de 8274
pacientes. En los pacientes con DM1, las diferencias medias ponderadas (DMP) de HbA1C fueron de -0,1%
en favor de los análogos insulínicos. Para los pacientes con DM2, la DMP fue de 0,0%. Se observó una
ligera ventaja para el uso de inyección subcutánea continua vs el uso de terapia convencional intensificada
[4]. Otro meta-análisis del Canadian Medical Association Journal (CMAJ), encontró resultados similares [5].
Ambos grupos de investigadores resaltan la baja calidad de los estudios encontrados y su corta duración,
que no permiten evaluar con certeza la eficacia y seguridad de estos productos.
Por otro lado, la ventaja de una aplicación más cercana a la ingesta de alimentos no es absoluta. El intervalo
de 30 min de espera con insulina regular no ha sido determinado con ensayos clínicos controlados o con
base a la farmacocinética de la insulina en relación con el metabolismo gástrico de los carbohidratos [4].
Así, se ha señalado que muchos pacientes no tienen un intervalo fijo entre la aplicación de la insulina regular
y la ingesta de alimentos, e incluso, algunos utilizan un tiempo variable según los niveles de glucosa
preprandiales [6]. Algunos investigadores han encontrado que tal tiempo de espera puede no ser necesario
para la cena, mientras que debería ser más largo para el desayuno [7]
En cuanto a los análogos premezclados, no existen diferencias significativas en cuanto al control de los
niveles de HbA1C o de la glucosa preprandial con respecto a las preparaciones bifásicas de insulina humana.
Sin embargo, las preparaciones bifásicas de análogos resultan en cierta medida más efectivas en el control
de la glicemia posprandial [8].
Seguridad En las revisiones de la Colaboración Cochrane y del CMAJ arriba mencionadas, no se encontraron
diferencias consistentes entre la frecuencia total de los eventos de hipoglicemia, independientemente de su
severidad, con el uso de análogos de corta duración frente al uso de insulina humana regular.
ANÁLOGOS INSULINICOS DE ACCION CORTA
Y MEZCLAS BIFÁSICAS Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
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Algunos estudios incluidos en la revisión señalaron una menor frecuencia de hipoglicemia severa, sin
embargo los investigadores resaltan que la evidencia al respecto es conflictiva.
Por otra parte, el riesgo de hipoglicemia parece ser el mismo con el uso de las mezclas bifásicas de
insulina regular, comparado con el asociado al uso de mezclas de análogos.
Existe una carencia importante de estudios de seguridad a largo plazo de estos productos. Por lo que su
perfil de seguridad no podrá establecerse con certeza hasta dentro de algunos años.
Costo: (ver Anexo 1)
Papel en la terapéutica:
NICE recomienda el uso de análogos de acción rápida sólo en aquellos pacientes que [9,10]:
- Tengan serios problemas de hipoglicemia nocturna o inter-prandial
- estos productos puedan lograr un control de la glucosa sanguínea equivalente sin el uso de “snacks”
entre las comidas, y cuando esto se necesite o sea deseable.
Las premezclas de análogos se prefieren a las de insulina regular en los pacientes donde la hipoglicemia
nocturna es un problema serio, en aquellos donde sea necesario una aplicación inmediata antes de las
comidas o en aquellos en los que no se logre un control adecuado de la glucosa posprandial.
El control de la glicemia posprandial es particularmente importante en aquellos pacientes cercanos a las
metas de HbA1C pero que no las han alcanzado aun. Por el contrario, los pacientes lejos de metas se ven
más beneficiados con el control de la glicemia preprandial [8].
¿Inclusión en el POS?
Los análogos insulínicos de acción corta, al igual que las mezclas bifásicas basadas en los mismos,
presentan ventajas solamente en un número reducido de pacientes según las recomendaciones de NICE.
Cabe anotar que el umbral de costo/efectividad de las tecnologías sanitarias del Reino Unido es mucho
mayor al de nuestro país, debido a que este país posee un ingreso per cápita mucho mayor al nuestro.
Por tanto, aunque estos medicamentos aporten ventajas en algunos pacientes, su uso no es costo/efectivo
en nuestro país sin una reducción apreciable en su precio. Además, la escasez de evidencia sobre su
seguridad a largo plazo hace preferible usar la insulina regular como primera opción.
MENSAJES CLAVE
Los análogos insulínicos de acción rápida y las mezclas bifásicas basadas en los mismos son equivalentes
en términos del control de los niveles de HbA1C.
Con las premezclas de análogos se alcanza un mejor control de la glucemia posprandial, lo cual puede
ser útil en los pacientes ya cercanos a las metas de HbA1C.
No es claro si la posibilidad de administrar los análogos de acción rápida 10 min antes de las comidas
constituya una ventaja frente a la insulina regular, debido a que para muchos pacientes, intervalos
menores a los 30 min recomendados pueden ser adecuados con el uso de ésta última.
La evidencia que sugiere ventajas en términos de la reducción de la frecuencia de eventos
hipoglicémicos con estas preparaciones no es consistente. NICE recomienda ensayar estos productos
en solamente en los pacientes que se vean afectados por estos episodios.
NICE recomienda utilizar estos análogos en un número reducido de pacientes. Sin embargo, el umbral
de costo/efectividad del Reino Unido es mucho más alto que el de Colombia, por lo que se recomienda
seguir estas recomendaciones con cautela.
ANÁLOGOS INSULINICOS DE ACCION CORTA
Y MEZCLAS BIFÁSICAS Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
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Referencias [1] Triplitt C. Reasner C. Isley W. Diabetes Mellitus. En Dipiro J. et
al. Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach. Séptima Edición. McGraw Hill 2008. Pag 1205-1241
[2] INVIMA: Base de datos de Consulta de Registros
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diciembre de 2011] Disponible en URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11983/40803/40803.pdf
Análogos Insulínicos Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
11
*Precios APROXIMADOS Reportados al SISMED 2011 DDD=
Dosis Diaria Definida; (Según OMS) CTD= Costo Tratam
iento/Día
Clase de Insulina Form
ulación Inicio de la
Acción (h)
Pico (h) Duración
(h)
Apariencia Presentación com
ercial DD
D ((U)
CTD*
(COP)
Análogos de acción rápida Insulina Aspartato (Novorapid®
) 0.17-0.33
1-3 3-5
Clara Jeringa prellena, Plum
a
prellena
40 $1,195
Insulina Lispro (Humalog®
) 0.25-0.5
0.8-4.3 4-6
Clara Cartucho prelleno con
inyector tipo pluma
40 $1,016
Insulina Glulisina (Apidra®)
0.25 1-1.5
3-5 Clara
Viales con solución
inyectable
40 $1,329
Humana de acción corta
Insulina Regular (múltiples m
arcas) 0.5-1
2-3 3-6
Clara Viales con solución
inyectable
40 $413
Humana de acción
intermedia
NPH (múltiples m
arcas) 1-2
6-14 16-24
Turbia Viales con solución
inyectable
40 $566
Insulinas de acción larga Insulina Detem
ir (Levemir®
) 0.8-2
6-8 -24
Clara Plum
a prellena 40
$2846
Insulina Glargina (Podevta®, Lantus®
) 1.1
2-20 -24
Clara Plum
a prellena 40
$719
Análogos premezclados
Lispro protamina/Lispro 75/25 (Hum
alog Mix®)
0.25-0.5 2
>22
Turbia Cartucho prelleno con
inyector tipo pluma
40 $4,089
Lipro protamina/Lispro 50/50 (Hum
alog Mix®)
0.25-0.5 2-5.5
-24 Turbia
Cartucho prelleno con
inyector tipo pluma
40 $5,105
Humana prem
ezclada NPH/Regular 70/30
0.5 1.5-1.2
12-16 Turbia
Viales con solución
inyectable
40 $2,560
NPH/Regular 60/40 0.3
2-5.5 12-16
Turbia Viales con solución
inyectable
40 $1,312
AN
EX
O 1
. TA
BL
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OM
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RA
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A D
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AN
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BIA
12
ESOMEPRAZOL
Para el tratamiento de trastornos de la
secreción de ácido gástrico
Serie: Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
Trastornos de la secreción de ácido gástrico
Reflujo gastroesofágico: La Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico (ERGE) se refiere a los síntomas asociados al
daño de la mucosa resultante de un reflujo anormal de los contenidos estomacales al esófago. El daño puede
progresar hasta la erosión del epitelio escamoso del esófago (esofagitis erosiva). Cuando se complica aun más,
puede conllevar a daños extra-esofágicos y en casos más graves se puede desarrollar esófago de Barret,
constricciones esofágicas y cáncer de esófago. Se estima que del 10 al 20% de las personas en los países
occidentales sufren de los síntomas de ERGE semanalmente, sin embargo la epidemiología de la enfermedad es
difícil de establecer debido a que no hay un estándar de oro para diagnosticar la enfermedad, ni tampoco una
definición estándar de la misma. Además, los síntomas no se correlacionan siembre bien con la severidad de la
enfermedad. Las modificaciones de estilos de vida son la base del tratamiento, pero generalmente la terapia
farmacológica es necesaria. En los pacientes con ardores intermitentes los antiácidos pueden ser suficientes,
mientras que los pacientes sintomáticos o con complicaciones necesitarán la prescripción de antagonistas H2 o
de inhibidores de la bomba de protones (IBP). Algunos pacientes requieren el uso crónico de estas terapias
para evitar las recaídas [1].
-Úlceras pépticas o duodenales: Las ulceras pépticas son daños ocasionados por el ácido gástrico en el epitelio
gastrointestinal y se diferencian de la gastritis y de las erosiones en que las primeras se extienden más
profundamente en la mucosa muscularis del estómago. Se distinguen tres tipos fundamentales, las ocasionadas
por H. pylori, antinflamatorios no esteroideos (AINES) y por estrés. Las complicaciones más graves de esta
enfermedad son el sangrado de vías digestivas altas, perforaciones y obstrucciones. La aparición de esta
patología es relativamente común en nuestro medio. Los IBP constituyen el eje fundamental de la farmacoterapia
de las ulceras pépticas o duodenales [2].
-Síndrome de Zollinger-Ellison: Corresponde a un desorden de origen neoplásico en el páncreas que ocasiona
un aumento en los niveles de gastrina, que a su vez maximizan la secreción ácido-gástrica originando
ulceraciones en la mucosa gastrointestinal. El objetivo del tratamiento es el control de la secreción ácido-
gástrica y la resección quirúrgica del tumor. Lo primero se lleva a cabo comúnmente con la utilización de IBPs
intravenosos [3].
Descripción
El esomeprazol es un inhibidor de la bomba de protones (IBP), una enzima localizada naturalmente en las células
parietales de la pared gástrica. Químicamente corresponde al enantiómero1 S aislado del omeprazol. Este
último contiene partes iguales de ambos enantiómeros, por lo que constituye una mezcla racémica. Tanto el
enantiómero R como el S del esomeprazol tienen la misma actividad farmacodinámica, debido a que, al ser
profármacos, los dos enantiómeros son diferenciables en el organismo hasta que llegan a la célula parietal, donde
pierden su quiralidad y se transforman en el IBP activo. La única diferencia entre ambos isómeros radica en que
el enantiómero S es menos susceptible al metabolismo hepático y duodenal que el enantiómero R. [4]. Lo
anterior resulta en que, a dosis iguales, el esomeprazol alcanza concentraciones plasmáticas mayores en un 70
a un 90% comparadas con el omeprazol. Por tanto, se pueden utilizar dosis menores de esomeprazol para
alcanzar los mismos efectos terapéuticos del omeprazol [5].
1 Un enantiómero se define como cada una de las entidades químicas que poseen la misma secuencia de átomos pero que difieren
solamente en su orientación en el espacio (estereoisómero), de manera que son imágenes especulares entre sí. Habitualmente poseen
propiedades fisicoquímicas idénticas pero actividades farmacodinámicas diferentes.
ESOMEPRAZOL Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
13
Alternativa Existente en el POS: Omeprazol
Eficacia Comparativa: A pesar de ser más potente, no se han encontrado ventajas comparativas cuando se
utilizan esomeprazol y omeprazol en las mismas dosis. La mayoría de estudios comparativos utilizan dosis
equivalentes de 2 a 4 veces mayores de esomeprazol en comparación con el fármaco control. Ningún ensayo
clínico ha mostrado una ventaja terapéutica intrínseca del esomeprazol vs cualquier otro IBP en ninguna de sus
indicaciones en dosis equivalentes [5,6].
Seguridad: El perfil de seguridad del esomeprazol es básicamente el mismo que cualquier otro IBP. Los
efectos adversos más comunes son diarrea (3.3-6.7%), dolor de cabeza (3.0-6.6%), dolor abdominal (3,5%) y
náuseas (2,2%) [5,6].
Costo:
Tabla 1. Precios aproximados reportados al SISMED de los diversos IP disponibles en nuestro país
Principio Activo DDD (mg) Coste tratamiento/día (COP)*
Esomeprazol 30 $925
Lansoprazol 30 $400
Omeprazol 20 $90
Pantoprazol 40 $170
Rabeprazol 20 $478
*Precios APROXIMADOS Reportados al SISMED 2011 DDD= Dosis Diaria Definida; (Según OMS) CTD= Costo Tratamiento/Día Papel en la terapéutica: El esomeprazol no representa ninguna ventaja terapéutica frente a los otros IBP
existentes en el mercado, en términos de eficacia, seguridad o en la calidad de vida de los pacientes. Lo
anterior sumado a su alto costo, no permite esclarecer el lugar en la terapéutica de este fármaco.
MENSAJES CLAVE
El esomeprazol está indicado en varios desórdenes de la secreción ácido-gástrica, de alta prevalencia
en los países occidentales y en los que los otros IBP son opciones terapéuticas válidas.
El esomeprazol es el estereoisómero S aislado del omeprazol que se metaboliza más lentamente, por lo
que en dosis iguales alcanza concentraciones plasmáticas superiores a este último.
El esomeprazol no ha demostrado ventajas terapéuticas en términos de eficacia, seguridad o en la
calidad de vida de los pacientes
El esomeprazol es bastante costoso en comparación con los otros fármacos de la misma familia
terapéutica.
La inclusión del esomeprazol en el POS muy probablemente no contribuirá a una mejor atención de los
trastornos de la secreción del ácido gástrico en nuestro país.
Referencias
[1] Williams, D. Schade, R. Gastroesophageal Reflux Disease. En Dipiro J. et al. Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach. Séptima
Edición. McGraw Hill 2008. Pag 555-567 [2] Berardi R. Welage L.. Peptic Ulcer Disease. En Dipiro J. et al. Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach. Séptima Edición.
McGraw Hill 2008. Pag 569-567 [3] Roy, P. Zollinger-Ellison Syndrome. Medscape reference. [En línea] 2011 [Consultado 12 de diciembre de 2011] Disponible en URL :
http://emedicine.medscape.com/article/183555-overview [4] Spencer CM, Faulds D. Esomeprazole. Drugs. 2000 Aug; 60(2):321-9
[5] Therapeutics Initiative. Do Single Stereoisomer Drugs Provide Value? Therapeutics Letter [En línea] Issue 45 / Jun - Sep 2002
[Consultado 12 de diciembre de 2011] Disponible en URL : http://www.ti.ubc.ca/newsletter/do-single-stereoisomer-drugs-provide-value
[6] Mora C. Ventura P. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: ¿CUÁL DEBO USAR? Boletín Fármaco- Terapéutico de Castilla- La Mancha. Vol. VIII, N°4 [En línea] 2007. [Consultado el 12
de Diciembre de 2011] Disponible en URL: http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/farmacia/usoRacio nal/documentos/VIII_04_InhibidoresBombaProtones.pdf
14
TENOFOVIR/EMTRICITABINA
Para el tratamiento de la infección por
VIH Serie: Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
Infección por VIH
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un agente infeccioso de transmisión sexual, parenteral y perinatal.
El VIH ataca las células que expresan el clúster de diferenciación 4 (CD4) en la membrana, que corresponden
principalmente a células de defensa. La infección no tratada causa una linfopenia severa con la inmunosupresión
consecuente, que pone al paciente en riesgo de infecciones causadas por patógenos oportunistas, cuadro clínico
denominado Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El VIH/SIDA constituye una epidemia cuyo control
es prioritario en salud pública. Su tratamiento se basa en el uso de terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA), cuyo uso adecuado puede facilitar una supervivencia cercana a la de una persona no infectada. No
obstante, su uso esta frecuentemente acompañado de eventos secundarios que pueden afectar seriamente la calidad
de vida de los pacientes. Sin una adherencia adecuada aparecen fármaco-resistencias, por lo que es necesario contar
con varias opciones de tratamiento para un control óptimo de la enfermedad [1].
Descripción del medicamento
Tenofovir/Emtricitabina (TDF/FTC) es una combinación a dosis fijas de dos inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de nucleósidos (INTI). Es activa contra el VIH y el virus de la hepatitis B. Esta indicado por el INVIMA para
el tratamiento de la infección por el VIH-1 y se comercializa en Colombia bajo el nombre comercial de Truvada®
[2]. Se administra una vez al día concomitante a un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa reversa (INNTI) o
un inhibidor de la proteasa (IP).
Eficacia
TDF, usado con 3TC2 o con FTC como parte de un régimen basado en EFV en pacientes no expuestos
previamente a TARGA, ha demostrado ser superior a ZDV/3TC en eficacia virológica (CV<400 copias/mL) después
de 144 semanas de tratamiento. Sin embargo la proporción de pacientes que alcanzaron niveles indetectables de
carga viral (<40 copias/mL) después de 144 semanas fue la misma con ambos tratamientos. La aparición de
mutaciones M184V y K65R fue menos frecuente cuando TDF fue combinado con FTC que cuando lo fue con 3TC.
En comparación con ABC/3TC, TDF/FTC ha mostrado una mayor respuesta virológica en pacientes con CV
>100.000 copias/mL usado en combinación con EFV o ATV/r, aunque la evidencia al respecto es conflictiva.
TDF/FTC ha mostrado buen desempeño virológico en combinación con varios IPs y con RAL [3,4].
Seguridad
En el estudio 934, la incidencia de lipoatrofia en los muslos y de anemia fue menor con el uso de TDF/FTC en
comparación con el uso de ZDV/3TC. TDF/FTC ha mostrado tener un perfil de seguridad mejor al de ABC/3TC
cuando no se realiza prueba previa para la presencia del genotipo HLA-B*5701 (determinante de la hipersensibilidad
a ABC), situación relativamente común en países de bajos recursos. ABC se ha visto relacionado con casos de
infarto agudo del miocardio [3].
Se han reportado varios casos de falla renal con incrementos en la creatinina sérica, glicosuria, hipofosfatemia y
necrosis tubular aguda con el uso de TDF, efectos que parecen ser irreversibles. Los factores de riesgo incluyen
infección por VIH avanzada, mayor experiencia en el tratamiento y falla renal prexistente. La ausencia de evidencia
sobre este riesgo en los ensayos clínicos puede deberse a la
2 Abreviaturas: 3TC: Lamivudina, ZDV: Zidovudina, ABC: Abacavir, EFV: Efavirenz, TDF: Tenofovir, FTC: Emtricitabina, RAL: Raltegravir,
ATV/r : Atazanavir/Ritonavir
TENOFOVIR/EMTRICITABINA Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
15
exclusión de los pacientes con factores de riesgo para falla renal. Recientemente, un estudio observacional
mostró que el riesgo aumentaba progresivamente con el uso de tenofovir, aproximadamente en un 34% por año
para proteinuria, 11% por año para la disminución rápida de la función renal y en un 23% para el desarrollo de
falla renal crónica [5,6].
Costo:
Medicamento DDD CTD Máximo (COP)*
Tenofovir/Emtricitabina
(Truvada®)
1 tableta (245/200mg) $39,184
Lamivudina/Zidovudina 2 tabletas (150/300mg) $4,800
Abacavir/Lamivudina 1 tableta (600/300 mg) $6,451
*Precios APROXIMADOS Reportados al SISMED 2011 DDD= Dosis Diaria Definida; (Según OMS) CTD= Costo Tratamiento/Día
Al contar con un solo oferente en el mercado, TFV/FTC tiene un costo considerablemente mayor al de otros
agentes disponibles. Las normas de propiedad intelectual vigentes impiden la entrada al mercado de
competidores de este medicamento, lo que provocaría probablemente una disminución considerable en el precio.
Brasil negó la patente a Truvada®, debido a que no cumplía requisitos de patentabilidad en este país [7]. Además,
este país realizó una negociación de precios del medicamento, lo que hace que sea mucho más barato allí que en
nuestro País [8].
Papel en la terapéutica:
TDF/FTC corresponde a uno de los esquemas de primera línea para pacientes no expuestos previamente a
TARGA según las guías para la atención del VIH de la OPS [9] y del departamento estadounidense de salud y
servicios humanos (US HHS). Sin embargo, las guías de atención del VIH del Ministerio de la Protección Social no
lo contemplan, debido a que datan de antes de la fecha de entrada del medicamento al mercado nacional [10].
US HHS establece que TFV/FTC es preferible a ZDV/3TC en términos de eficacia virológica, menor incidencia
de anemia y mejor conveniencia para el paciente al necesitar una sola dosis diaria. Sin embargo, la proporción de
pacientes que alcanzan cargas virales indetectables a largo plazo parece la misma con ambos tratamientos. En
comparación con ABC/3TC, TFV/FTC presenta un mejor perfil de tolerabilidad, aunque los ensayos clínicos no
excluyeron los pacientes en función de la presencia del genotipo HLA-B*5701 que determina el riesgo de
hipersensibilidad al ABC. TFV + FTC o 3TC es el régimen de preferencia en pacientes con confección VIH/VHB.
Sin embargo, el riesgo de falla renal aguda irreversible con el uso de TFV, hace necesaria una monitorización
constante de la función renal.
La OPS establece que el uso de este tratamiento sólo es posible en entornos donde la monitorización esta
disponible o cuando no se considera un requisito esencial. Todas estas recomendaciones deben analizarse
teniendo en cuenta el menor umbral de costo/efectividad de las tecnologías sanitarias en Colombia y el alto
costo/día de este tratamiento. Antes de su inclusión en la lista de medicamentos esenciales, una negociación
importante del precio con el fabricante y los intermediarios de la cadena de distribución es necesaria para
garantizar el acceso a la población. Además, la priorización de los intereses de salud pública frente a la asignación
de patentes es un mecanismo factible para lograr este cometido. La actualización de guías terapéuticas nacionales
es imperativa frente a la entrada de nuevas tecnologías sanitarias al país para lograr un proceso de selección
eficaz, lo que se debería realizar antes de la inclusión del medicamento en el plan de beneficios.
TENOFOVIR/EMTRICITABINA Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
16
MENSAJES CLAVE
Tenofovir/Emtricitabina es considerado tratamiento de primera línea en pacientes con infección por
VIH.
TDF/FTC ha mostrado una eficacia virológica igual o superior cuando se utiliza en lugar de ABC/3TC o
ZDV/3TC en esquemas triples.
El perfil de seguridad de TDF/FTC es mejor al de ABC/3TC en términos de la aparición de reacciones
de hipersensibilidad y al de ZDV/3TC en términos de la incidencia de anemia.
Se han reportado casos de falla renal irreversible con el uso de TDF/FTC por lo que es necesaria una
monitorización periódica en pacientes en riesgo.
La inclusión de TDF/FTC al POS debería estar precedida de su revisión en el marco de las guías de
atención de VIH y tendría que estar acompañada de mecanismos de negociación y control de precios
debido a su alto costo. La priorización de la necesidad de salud pública frente a las leyes de propiedad
intelectual es altamente recomendable en este proceso.
Referencias
[1] Anderson, P. Kakuda, T. Fletcher, C. Human Immunodeficiency Virus. En Dipiro J. et al. Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach. Séptima Edición. McGraw Hill 2008. Pag 2065-2084 [2] INVIMA: Base de datos de Consulta de Registros Sanitarios. [En línea] 2011 Bogotá Colombia: Ministerio de la Protección Social.
[Consultado el 14 de diciembre de 2011] Disponible en URL:
http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp [3] Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults
and adolescents. Department of Health and Human Services [En línea] Octubre 2011 [Consultado el 14 de diciembre de 2011] Disponible en URL: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf[4]
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Disponible en URL: http://www.cadth.ca/media/cdr/complete/cdr_truvada_rfa_complete-dec17-08.pdf
[5] Keller D. Tenofovir Associated with Nonreversible Kidney Disease. Medscape Medical News. [En línea] Noviembre 2011 [Consultado el 14 de diciembre de 2011] Disponible en URL:
http://www.medscape.com/viewarticle/754219
[6] Fernandez-Fernandez B. Tenofovir Nephrotoxicity: 2011 Update. AIDS Research and Treatment Volume 2011, Article ID 354908, 11 pages doi:10.1155/2011/354908
[7] Ministério da Saúde. INPI nega registro de patente do medicamento anti-retroviral Tenofovir. Propiedade intelectual. [En línea] Septiembre
2008 [Consultado el 14 de diciembre de 2011] Disponible en URL: http://www.aids.gov.br/es/node/37064 [8] Ministério da Saúde. Medicamento contra HIV custará 51% menos para o Brasil. [En línea] Mayo 2006 [Consultado el 14 de diciembre de
2011] Disponible en URL: http://www.aids.gov.br/noticia/medicamento-contra-hiv-custara-51-menos-para-o-brasil [9] Organización Mundial de la Salud. Tratamiento Antirretroviral de la Infección por el VIH en Adultos y Adolescentes, Recomendaciones para
un enfoque de salud pública. [En línea] 2010 [Consultado el 14 de diciembre de 2011] Disponible en URL: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789243599762_spa.pdf
[10]Ministerio de la Protección Social. Guía para el Manejo del VIH/SIDA Basada en la Evidencia, Colombia. [En línea] 2005 [Consultado el 14 de diciembre de 2011] Disponible en URL: http://www.saludcolombia.com/actual/documentos/GUIA%20DE%20ATENCION%20VIH-SIDA%20version%20oficial.pdf
17
CASPOFUNGINA
Para el tratamiento de ciertas micosis Serie: Actualización del POS ǀ Diciembre 2011
Micosis sistémicas Son aquellas infecciones causadas por hongos patogénicos que pueden distinguirse morfológicamente como
hongos filamentosos o levaduras unicelulares, e incluyen las histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococcosis,
blastomicosis, paracoccidioidomicosis, esporotricosis; o infecciones por hongos oportunistas como Candida
albicans, Aspergillus sp, Trichosporan, Candida glabrata, Fusarium, Alternaria y Mucor [1].
Aspergilosis Invasiva La aspergilosis se puede definir ampliamente como un espectro de enfermedades atribuidas a la alergia, la
colonización, o invasión tisular causados por hongos del género Aspergilus. El desarrollo de aspergilosis
invasiva requiere un huésped inmunocomprometido (receptores de trasplantes, SIDA, etc.,) y generalmente
esta asociado con altas tasas de mortalidad. Debido a su difícil diagnóstico, se debe instituir terapia empírica
siempre que se sospeche la variante sistémica de la enfermedad [1].
Candidiasis 8 especies del género Candida son consideradas patógenas y de relevancia clínica en humanos. Las infecciones
por estos hongos constituyen una causa significativa de morbimortalidad en pacientes gravemente enfermos e
igualmente se presentan en su gran mayoría en pacientes inmunocomprometidos. Estos patógenos pueden
causar enfermedades mucocutáneas o sistémicas, incluyendo endocarditis, peritonitis, artritis e infecciones del
SNC. La tasa de mortalidad en la enfermedad sistémica es alta. El tratamiento debe guiarse del conocimiento
de la especie invasora, el estado clínico del paciente y las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana [1].
Descripción Caspofungina fue la primera molécula perteneciente al grupo de lipopéptidos sintéticos con actividad
antifúngica denominado equinocardinas en entrar al mercado mundial. Las equinocardinas inhiben la síntesis de
glucano, un componente vital de la pared celular de los hongos. Caspofungina ha demostrado in vitro actividad
fungicida frente a especies de Candida spp. relevantes clínicamente, y actividad contra Aspergillus spp. y otros
patógenos varios [2]. Esta indicado por el INVIMA para el tratamiento durante menos de 7 días de la
Aspergilosis invasiva en pacientes adultos refractarios o intolerantes a la Anfotericina B y el itraconazol; para el
tratamiento de candidiasis esofágica, orofaríngea o invasiva sin importar los niveles de neutrófilos; y como
terapia empírica cuando se sospecha una infección fúngica en pacientes con neutropenia febril. Se encuentra
disponible en viales con polvo liofilizado para reconstitución y administración intravenosa [3].
Eficacia La caspofungina ha demostrado en varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) tener al menos la misma eficacia
que la anfotericina B para el tratamiento de diversas infecciones causadas por Candida y Aspergillus [4]. En una
revisión sistemática de 6 ECAs, el tratamiento con caspofungina estuvo asociado con una taza de cura de
infecciones similar, del 52,6% comparada con 44,7% con el uso de anfotericina B [5]. Un meta-análisis que
incluyó 15 ECAs encontró que la caspofungina tenía una eficacia comparable a la de la anfotericina B en el
tratamiento de candidiasis invasivas. [6]. En pacientes pediátricos (uso off-label), la caspofungina ha demostrado
la misma eficacia que la anfotericina B liposomal como terapia empírica en casos de neutropenia febril
persistente [7]. Pocos estudios clínicos comparan la caspofungina con los triazoles. En un ECA, la caspofungina
probó tener un perfil de eficacia y seguridad comparable al del
18
fluconazol en pacientes con candidiasis esofágica [8]. Un estudio clínico no aleatorizado mostró que la
caspofungina y el itraconazol poseían una eficacia y seguridad similares en la profilaxis antifúngica en
pacientes con malignidades hematológicas [9].
Seguridad La caspofungina ha demostrado una menor incidencia de efectos adversos como fiebre, escalofríos,
alteraciones de laboratorio, nefrotoxicidad, náuseas y vómito en comparación con la anfotericina B.
Varios estudios clínicos han demostrado una mucho menor tasa de descontinuación debido a efectos
adversos en comparación con la anfotericina B [4]. Los efectos adversos más relevantes incluyen
hipotensión (20%), flebitis (18%), taquicardia (11%), infarto del miocardio (<5%), rash (23%), anemia
(11%), falla hepática y necrosis hepática (raros). Se recomienda monitorizar la función hepática antes y
periódicamente durante el tratamiento. La combinación con ciclosporina se desaconseja fuertemente
y con diversos inductores enzimáticos es necesario un ajuste de dosis de caspofungina [10].
Costo
Tabla 1. Costo de algunos antifúngicos indicados en micosis sistémicas
Medicamento DDD CTD (COP)*
Caspofungina 50 mg $815,465
Anfotericina B 35 mg $2,565
Anfotericina B liposomal 105 mg** $1,285,355
Voriconazol 400 mg (parenteral) $642,800
Fluconazol 200 mg (parenteral) $5,400 *Precios APROXIMADOS Reportados al SISMED 2011
**Valor calculado a partir de la DDD de anfotericina B convencional y las recomendaciones de dosificación de la
formulación liposomal para micosis sistémicas
DDD= Dosis Diaria Definida; (Según OMS) CTD= Costo Tratamiento/Día
Papel en la terapéutica Debido a la fuerte evidencia de eficacia y seguridad de los azoles, la caspofungina se considera una
alternativa en pacientes refractarios a los mismos (fluconazol, voriconazol, etc) y a la anfotericina B
según diversas guías de práctica clínica y consensos de expertos concernientes a las respectivas
patologías [11-13]. Sin embargo para ciertos casos como pacientes neutropénicos con candidiasis
sistémica, exposición reciente a azoles o intolerantes a la anfotericina B, la caspofungina puede ser
tratamiento de primera línea. A esto se suman los elevados costos de este medicamento en
comparación con las opciones terapéuticas disponibles y a la escasez de evaluaciones de
costo/efectividad en nuestra región.
Debido a que no se han encontrado ventajas claras con el uso de anfotericina B liposomal en
comparación con la formulación convencional cuando se usan las medidas adecuadas para prevenir
reacciones a la infusión [14], el uso de esta última opción conllevaría a un ahorro importante en el
sistema de salud.
MENSAJES CLAVE
La caspogungina ha demostrado un perfil de eficacia similar al de la anfotericina B, con un perfil
de seguridad mejorado.
Son escasos los estudios que comparan la caspofungina con los azoles en el tratamiento de las
micosis sistémicas.
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El costo de la caspofungina es significativamente mayor al de la Anfotericina B convencional y al
del fluconazol y el voriconazol.
La caspofungina es un medicamento de uso excepcional que se convertiría en una opción en
pacientes refractarios a los regímenes de primera línea.
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