Bochornos en la menopausia
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BOCHORNOS GINECOLOGÍA 2011 JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE 1 INTRODUCCIÓN Los sofocos o bochornos ocurren en aproximadamente el 75 por ciento de las mujeres menopáusicas en los Estados Unidos. Los destellos más a menudo comienzan en el período de la perimenopausia, aunque en algunas mujeres no comienzan sino hasta después de la menopausia. Los sofocos son casi siempre son debido a la menopausia, otras causas como el síndrome carcinoide son poco frecuentes ( tabla 1 ).
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BOCHORNOS GINECOLOGÍA
2011
JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE
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INTRODUCCIÓN
Los sofocos o bochornos ocurren en aproximadamente el 75 por ciento de las mujeres
menopáusicas en los Estados Unidos. Los destellos más a menudo comienzan en el
período de la perimenopausia, aunque en algunas mujeres no comienzan sino hasta
después de la menopausia. Los sofocos son casi siempre son debido a la menopausia,
otras causas como el síndrome carcinoide son poco frecuentes ( tabla 1 ).
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DEFINICIÓN
El rubor o bochorno es una sensación de calor acompañada de eritema transitorio que
ocurre más comúnmente en la cara, pero también puede implicar el cuello, las orejas, el
pecho, epigastrio, brazos u otras áreas.
La predilección por áreas anatómicas específicas es probable que se relacionan con el
volumen de los vasos superficiales visibles, y las diferencias en la cantidad relativa del flujo
sanguíneo cutáneo en comparación con otras áreas del cuerpo.
PREVALENCIA
Una revisión sistemática de los síntomas menopáusicos estima que los síntomas
vasomotores ocurren en 14 a 51 por ciento de las mujeres antes de la transición
perimenopáusica, de 35 a 50 por ciento en la perimenopausia, y 30 por ciento a 80
después de la menopausia.
Se cree generalmente que los sofocos no se producen en las mujeres premenopáusicas
porque las concentraciones séricas de estrógenos no son muy bajas, incluso durante el
período menstrual. Sin embargo, el gran estudio SWAN observacional encontró que el 20
por ciento de las mujeres premenopáusicas reportaron sofocos.
En un estudio longitudinal de las mujeres que atraviesan la transición perimenopáusica,
las concentraciones anuales de FSH en suero, pero las otras hormonas (estradiol,
testosterona, la DHEA-S), cuando se conglomeraron colectivamente en un modelo
longitudinal, se asoció con la prevalencia y la frecuencia de los síntomas vasomotores.
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Más del 80 por ciento de las mujeres que tienen sofocos (bochornos) continuará con ellos
más de un año. Bochornos no se tratan, detienen espontáneamente en unos pocos años
de aparición en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, algunas mujeres tienen sofocos
que persisten por muchos años. La prevalencia de mujeres con la persistencia de los
sofocos es de 12 a 15 por ciento de las mujeres de sesenta años, y un 9 por ciento después
de los 70 años.
FACTORES DE RIESGO DE SÍNTOMAS
En el Estudio de Salud de la Mujer en todo el país (SWAN), los síntomas vasomotores se
informó con menos frecuencia por las mujeres japonesas y chinas (odds ratio = 0,47 a
0,67), pero más a menudo por las mujeres afroamericanas (odds ratio = 1,17 a 1,63) en
comparación con las mujeres caucásicas.
Aunque las mujeres obesas tienen mayores niveles endógenos de estrona
circulante debido al aumento de la conversión periférica de androstenediona a
estrona en el tejido adiposo, las mujeres con un índice de masa corporal elevado
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son más, no menos, probable que sufren de sofocos.
El tabaquismo se asocia con un mayor riesgo de los sofocos.
En el estudio SWAN, otros factores de riesgo incluyen una menor actividad física,
factores sociodemográficos como la obtención de una educación inferior a la
secundaria, y la dificultad que tiene para pagar los servicios básicos.
ALTERACIONES DEL SUEÑO
Una característica inquietante de los sofocos es que pueden estar asociados con el
despertar del sueño, y el insomnio crónico. En un estudio de mujeres de mediana edad (43
años a 53 años, incluyendo pre-y las mujeres perimenopáusicas), los que fueron
perimenopáusicas fueron más propensas a reportar problemas para dormir. Además, los
problemas para dormir variaban según la fase del ciclo menstrual (máximo en folicular
temprana y fase lútea tardia, cuando las concentraciones séricas de estrógeno son más
bajos). No es sorprendente que los síntomas vasomotores y el estado de ánimo han
contribuido a alteraciones del sueño. Eszopiclona puede mejorar el sueño y el estado de
ánimo en las mujeres posmenopáusicas y perimenopáusicas.
Estudios de polisomnografía nocturna sugieren que los sofocos son más frecuentes
durante las primeras cuatro horas de sueño, mientras que el sueño REM en los siguientes
cuatro horas suprime los sofocos, microdespertares y despertares. Un cambio de estilo de
vida simple, bajar la temperatura ambiente, reduce el número de los sofocos en las
mujeres sintomáticas.
Trastornos psiquiátricos también pueden contribuir a alteraciones del sueño en esta
población. En el estudio anterior se señaló, los síntomas de la ansiedad y la depresión son
factores pronósticos de trastornos del sueño subjetivos. Además, las mujeres
perimenopáusicas con oleadas de calor son más propensas a estar deprimidas.
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Los trastornos primarios del sueño también son comunes en esta población. En un
informe de 102 mujeres de entre 44 a 56 años de edad que reportó trastornos del sueño,
de 54 años (53 por ciento) tenían apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas, o
ambos.
En las peri o posmenopáusicas que informaron trastornos del sueño, el tratamiento de los
síntomas vasomotores por sí sola no puede restaurar el sueño normal, como los
trastornos primarios del sueño, ansiedad y depresión también que también pueden estar
presentes.
PATOGENIA
Flushing (Bochorno) es una consecuencia de un aumento del flujo sanguíneo cutáneo
secundario a la vasodilatación, y representa parte de una respuesta fisiológica
sincronizado del músculo liso vascular cutáneo a una variedad de estímulos autonómicos
o vasodilatadores. El bochorno puede ser episódico, transitorio o permanente,
dependiendo de la etiología.
La aparición de un paciente con flushing varía, dependiendo del color de la piel, la
temperatura, la visibilidad de los vasos sanguíneos debajo de la piel, y la capacidad de los
vasos para los eritrocitos. Un grado fijo de eritema facial y telangiectasias se puede
observar en pacientes que han experimentado sofocos durante muchos años.
Músculo liso vascular responde tanto a la inervación autónoma y a los agentes vasoactivos
circulantes, cambios en cualquiera de estos factores puede conducir a una respuesta de
enrojecimiento. Los nervios autónomos también inervan las glándulas sudoríparas ecrinas.
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Así, los trastornos del sistema nervioso autónomo tienden a provocar una vasodilatación
acompañada de sudoración, mientras que las sustancias vasoactivas, ya sea endógena o
exógena, tienden a causar solo reacciones de enrojecimiento.
Inervación vasomotora de los vasos cutáneos específicos se debe ya sea a fibras
vasoconstrictoras o vasodilatadoras, en la mayoría de las áreas del cuerpo, uno va a
predominar sobre el otro. Vasos cutáneos en la cara son principalmente inervados por
fibras vasodilatadoras que se originan en el tronco del encéfalo y de salida con el nervio
trigémino.
FISIOPATOLOGÍA DURANTE EL CLIMATERIO
La causa de los sofocos se desconoce. Se cree que se debe a una disfunción de la
termorregulación, que se inicia a nivel del hipotálamo por supresión de estrógenos. La
temperatura corporal es normal en el inicio de los bochornos, y después cae por debajo
de lo normal, lo que indica rápida disipación del calor.
La evidencia de la mediación central de los cambios en la temperatura proviene de
estudios que demuestran que los sofocos se producen simultáneamente con pulsos de la
hormona luteinizante. La proximidad de la zona preóptica media (el área de
termorregulación importante en los mamíferos) y una alta densidad de hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH), las neuronas que contienen sugieren la posibilidad
de la activación simultánea de una explosión de la liberación de GnRH y los cambios de
termorregulación.
Una serie de estudios sugieren que la neutralidad térmica se reduce en las mujeres con
sofocos. Mientras que las mujeres premenopáusicas ponen en marcha mecanismos para
disipar el calor cuando la temperatura corporal se incrementa en 0,4 grados centígrados,
esto ocurre con el aumento de la temperatura mucho más baja en mujeres
menopáusicas. La administración de estrógenos restablece la "neutralidad térmica", pues
permite volver a la normalidad. Estas observaciones proporcionan una base fisiológica
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para las recomendaciones clínicas que las mujeres reduzcan sus capas de ropa para
reducir la gravedad de los sofocos.
Se ha sugerido que los sofocos no se correlacionan con la etapa del sueño. Sin embargo,
como se señaló anteriormente, los estudios indican que REM suprime los sofocos,
mientras que los calores más graves se producen durante las primeras cuatro horas de
sueño, y durante la etapa III y IV del sueño.
Un mecanismo de especulación para el inicio de los sofocos es la retirada de péptidos
opioides endógenos. El estrógeno aumenta la actividad central de péptidos opioides, y la
deficiencia de estrógenos puede estar asociado con disminución o ausencia de opioides
endógenos actividad central. Un modelo animal de los sofocos utiliza la abstinencia de
opiáceos para inducir cambios bruscos de temperatura que se eliminan con la
administración de estrógenos. Más apoyo para este tipo de síndrome de abstinencia se
deriva de las mujeres con el síndrome de Turner; sofocos no se producen en las mujeres
con este trastorno que nunca recibieron tratamiento con estrógenos. Sin embargo, una
vez que son tratadas con estrógeno, tienen bochornos cuando el estrógeno se interrumpe.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los sofocos suelen comenzar como una sensación repentina de calor en la cara y parte
superior del pecho, que rápidamente se generaliza. La sensación de calor dura entre dos y
cuatro minutos, se asocia a menudo con sudoración profusa y palpitaciones de vez en
cuando, y es a menudo seguida de escalofríos y temblores.
Los estudios fisiológicos han determinado que los sofocos representan la disfunción de
termorregulación, hay vasodilatación periférica inadecuado con aumento del flujo
sanguíneo digital y cutáneo, y la transpiración producida en la rápida pérdida de calor y un
descenso en la temperatura corporal central por debajo de lo normal. El temblor se
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produce entonces como un mecanismo normal para restaurar la temperatura del cuerpo a
la normalidad.
Los sofocos suelen presentarse varias veces al día, aunque el rango puede ser de sólo uno
o dos cada día a un máximo de uno por hora durante el día y la noche. Causa el despertar
del sueño, lo que lleva a alteraciones del sueño.
TRATAMIENTO
La terapia con estrógeno
La terapia hormonal posmenopáusica se recomienda actualmente a corto plazo para el
manejo de los sofocos vasomotores moderados a severos. Uso a largo plazo para la
prevención de la enfermedad ya no se recomienda. Las mujeres con sofocos leves no
suelen requerir la intervención farmacológica.
Para las mujeres con bochornos moderados a severos, el tratamiento más eficaz es el
estrógeno. La eficacia de la dosis equivalentes son:
1 mg micronizado 17-beta-estradiol
50 mcg / día transdérmica de 17 beta-estradiol
0,625 mg de estrógenos equinos conjugados
1,25 mg de sulfato de estrona piperacina
Estas dosis que se administran diariamente son suficientes para detener por completo los
sofocos en un 80 por ciento de las mujeres, y reducir su frecuencia y gravedad en el
resto. Las dosis más bajas también pueden ser eficaz en pacientes seleccionados.
En una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos de los estrógenos para los
bochornos, los estrógenos conjugados y 17-beta estradiol (oral o transdérmica) parecen
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ser igualmente eficaces para el tratamiento de los sofocos.
Dosis bajas - Las dosis bajas de estrógeno, como los estrógenos conjugados (0,3 mg), oral
17-beta estradiol (0,5 mg), y transdérmica de 17 beta estradiol (25 mcg de parches),
también fueron efectivos en algunos estudios [ 31 ]. Una dosis aún más bajas de
estrógenos (estradiol transdérmico [0.014 mg / día, es decir, 14 mcg / día]) fue más eficaz
que el placebo en otro ensayo.
Los estrógenos orales tienen una eficacia similar, ya que son absorbidos por el tracto
gastrointestinal principalmente como sulfato de estrona, que es continuamente
desulfatada y se convierte en estradiol. Por lo tanto, a pesar de administrar estrógeno por
vía oral, se administra en una dosis única diaria, las concentraciones de estradiol en suero
resultante varían muy poco entre las dosis.
Para el tratamiento de los sofocos, los estrógenos se debe administrar continuamente en
vez de en un programa cíclico. Cuando se administra durante 25 días de cada mes, o de
tres de cada cuatro semanas, los sofocos se repiten a menudo durante los periodos libres
de estrógeno.
En mujeres que no han tenido una histerectomía, los estrógenos se debe dar siempre en
combinación con un progestágeno, para evitar la aparición de la hiperplasia endometrial.
La progestina también aumenta la actividad central de péptidos opioides, y por lo tanto,
se podría postular que la terapia de estrógeno-progestina pueden ser ligeramente más
efectivo que el estrógeno solo en el mejoramiento de los sofocos. Sin embargo, el impacto
de la adición de una progestina con el estrógeno no puedo ser evaluada en el meta-
análisis que se ha señalado.
Las mujeres peri y posmenopáusicas se les debe asegurar que la toma de estrógenos (ya
sea solo o combinado con progestina) para el tratamiento de los síntomas de la
menopausia es una intervención terapéutica segura para la mayoría de las mujeres.
Bochornos Intratables
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Los Bochornos intratables se refieren a la continua aparición de los sofocos, a pesar de la
administración de lo que debería ser una dosis efectiva de estrógenos.
El primer paso en la evaluación de estas mujeres es determinar si están tomando
medicamentos que pueden disminuir la absorción de estrógeno (por ejemplo, antibióticos
de amplio espectro) o medicamentos que pueden aumentar la actividad de las enzimas
hepáticas y por lo tanto, aumentar el metabolismo de los estrógenos (por ejemplo,
barbitúricos, anticonvulsivantes o tranquilizantes). La suspensión o sustitución de estos
fármacos pueden ser útiles.
Por otra parte, cambiar la ruta de la administración de estrógenos de vía oral a
transdérmico puede resultar en un control mejor de los sofocos. La titulación del tamaño
del parche hasta que los niveles plasmáticos de estradiol llegar a 120 pg / mL puede ser
útil. Sin embargo, no existen datos de ensayos clínicos para apoyar este enfoque.
También es esencial que otras posibles causas de los sofocos o sudores nocturnos
(hipertiroidismo, enfermedad maligna subyacente infección, ISRS) se considerará cuando
los sofocos persisten a pesar de suponer las dosis adecuadas de estrógenos.
Por último, para las mujeres que están recibiendo dosis muy altas de estrógeno en un
intento fallido de detener los sofocos, detener por completo el estrógeno de una a dos
semanas, y luego reiniciar a las dosis habituales pueden ser eficaces. Esto le dará a la
mujer la oportunidad de comparar la gravedad de los sofocos cuando esta con estrógenos
y sin estrógenos. Ella puede decidir que, a pesar de los flashes no han desaparecido por
completo, el estrógeno es beneficioso, y que pueden tolerar los flashes residuales de una
mejor manera.
Cese de la terapia hormonal posmenopáusica
Muchas mujeres no tienen problemas para dejar los estrógenos. Los estudios
observacionales informan que del 40 al 50 por ciento de las mujeres que comienzan la
terapia hormonal posmenopáusica paran el tratamiento dentro de un año, y dejan de 65 a
75 por ciento dentro de dos años, a menudo sin la ayuda de su proveedor de atención
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médica.
Sin embargo, una retirada brusca de estrógenos exógenos a cualquier edad puede resultar
en el retorno de los sofocos y otros síntomas menopáusicos. Esto fue ilustrado en una
encuesta transversal de 8.405 mujeres que habían participado en el estudio WHI de
estrógenos-progestágenos, todos los cuales fueron instruidos para interrumpir
abruptamente la terapia hormonal posmenopáusica, cuando el ensayo se detuvo. En
comparación con los pacientes del grupo placebo, las mujeres que se interrumpe
bruscamente la hormona fueron significativamente más propensos a desarrollar síntomas
moderados a graves si tenían sofocos al inicio del estudio (56 frente a 22 por ciento) o no
tienen sofocos al inicio del estudio (21 frente a 5 por ciento ).
Las mujeres utilizan posteriormente una serie de estrategias no-estrógeno para controlar
sus síntomas con grados variables de éxito. Sólo el 5 por ciento de los sujetos reanudó la
terapia hormonal posmenopáusica, ya que estaban desalentados por sus médicos de
hacerlo.
Se ha asumido que disminuyendo la terapia hormonal posmenopáusica reduce el riesgo
de recurrencia de los síntomas, y una encuesta a 377 mujeres que reciben apoyo a este
enfoque.
Sin embargo, en un ensayo aleatorizado, 91 mujeres posmenopáusicas que tomaban
terapia hormonal posmenopáusica durante al menos tres años (sobre todo para los
sofocos) fueron asignados al azar a una interrupción abrupta o gradual (más de seis
meses) de la terapia hormonal posmenopáusica. Los síntomas vasomotores fueron peores
en el grupo de cese abrupto durante los primeros tres meses, pero peor en el grupo de
reducción de seis meses, sin diferencias entre los grupos de 9 a 12 meses. Después de
interrumpir el tratamiento, un porcentaje similar reanudó la terapia en los dos grupos (42
y 36 por ciento en los grupos de abrupta y cónica, respectivamente). En un segundo
ensayo, una reducción rápida de más de dos semanas no parece ser mejor que parar
abruptamente.
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La relevancia clínica de estos hallazgos no está clara, el segundo juicio fue cegado, y por lo
tanto, los pacientes estaban conscientes cuando ya no estaban en el estrógeno, y el
porcentaje de pacientes con la reanudación de la terapia hormonal posmenopáusica fue
superior a lo que se ha informado anteriormente. A modo de ejemplo, en un estudio
observacional, el 26 por ciento de 377 mujeres que habían sido tratados durante al menos
un año reanudó la terapia con estrógenos a causa de los molestos síntomas. Además,
como se señaló anteriormente, sólo el 5 por ciento de las mujeres en el WHI reanudó el
estrógeno, probablemente debido al fuerte mensaje que recibieron de los profesionales
de la salud.
En resumen, los síntomas de la menopausia son las principales indicaciones de la terapia
hormonal posmenopáusica. Muchas mujeres no tienen dificultad con la recurrencia de los
síntomas cuando dejan la terapia hormonal posmenopáusica, mientras que otras tienen
síntomas lo suficientemente graves como para requerir la reanudación de la terapia. Con
base en los resultados del WHI, se puede anticipar que aproximadamente el 55 por ciento
tendrán algunos síntomas vasomotores recurrentes si la terapia hormonal
posmenopáusica se interrumpe repentinamente.
Cono sugerido
Aunque la terapia hormonal disminuyendo progresivamente las dosis no ha sido
demostrado ser más eficaz que parar abruptamente, tomamos este enfoque pragmático,
particularmente en mujeres con antecedentes de síntomas vasomotores severos.
Primero disminuyendo, por lo general disminuye el estrógeno por una pastilla a la semana
(es decir, seis pastillas por semana, luego cinco pastillas a la semana, etc) hasta que la vela
se ha completado. La progestina es cónico en el mismo horario. En nuestra experiencia,
las mujeres que son incapaces de tolerar una inclinación de seis semanas temporalmente
reanudar sus estrógenos, y que luego intente la puesta a punto mucho más lento, a veces
más de un año (seis pastillas por semana durante dos meses, cinco pastillas a la semana
durante un mes, etc.)
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Otro tipo de puesta a punto se puede intentar es con estradiol transdérmico,
disminuyendo gradualmente la dosis en el tiempo (la preparación transdérmica vienen en
variedad de dosis: 0,1, 0,075, 0,05, 0,0375, 0,025, 0,0114 mg parches).
Por desgracia, en las mujeres que tienen síntomas vasomotores recurrentes después de
interrumpir el tratamiento, actualmente no hay manera de determinar si los síntomas se
resuelven rápidamente o persistir durante un tiempo prolongado. En las mujeres que
desarrollan oleadas de calor recurrentes, lo primero que animar a hacer un seguimiento
de sus síntomas durante los meses posteriores para ver si se resuelven o mejoran. Si no
hay mejoría, o si los rubores recurrentes durante o inmediatamente después de la puesta
a punto son difíciles de tolerar, tratamos de una alternativa no-estrógeno, como un ISRS
o gabapentina . Si ineficaz, a continuación, reinicie los estrógenos en la dosis más baja
posible (si el valor del alivio de los síntomas mayor que el riesgo potencial), y hacer planes
para un futuro intento de detener el estrógeno.
Uso prolongado
Para las mujeres que consideran un uso prolongado, una declaración científica de la
Sociedad de Endocrinología ofrece los riesgos atribuibles y los beneficios de la terapia
hormonal por un período de cinco años en las mujeres de 50 a 59. Estos datos pueden ser
utilizados para las pruebas basadas en la toma de decisiones.
Bazedoxifeno / estrógenos conjugados - Una combinación de bazedoxifeno, un
modulador selectivo del receptor de estrógenos y estrógenos conjugados (BZA / CE) se
encuentra bajo investigación para el tratamiento de los síntomas vasomotores y la
prevención de la osteoporosis posmenopáusica. Bazedoxifeno tiene efectos agonistas de
estrógeno en el hueso, y los efectos antagonistas sobre el tejido uterino.Sus efectos sobre
el tejido mamario parece ser neutral, pero están bajo investigación. Una ventaja teórica
de esta combinación sería la de aliviar los síntomas de deficiencia de estrógeno, mientras
que, posiblemente, evitar el aumento del riesgo de cáncer de mama y cáncer de
endometrio.
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La terapia de combinación con la dosis más baja (10 o 20 mg) de bazedoxifeno, ya sea con
0,45 o 0,625 mg de CE mejoró significativamente los índices de la atrofia vaginal y la
reducción de la cantidad diaria de sofocos en comparación con el placebo (cambio -9
frente a -2,4, respectivamente ). La incidencia de eventos tromboembólicos venosos fue
baja y similar entre los grupos. Bazedoxifeno se revisa con más detalle por separado.
OTROS TRATAMIENTOS
Las mujeres con sofocos leves por lo general no buscan o no requieren una intervención
farmacológica. Sin embargo, las mujeres suelen tratar (North American Menopause
Society [NAMS] recomienda) cambios en el estilo de vida (incluyendo el mantenimiento de
la temperatura central, del cuerpo fresco y el ejercicio regular), ya sea solos o combinados
con terapias de venta libre, como los alimentos de soja, los suplementos de isoflavonas (
ya sea de soja o el trébol rojo, el cohosh negro, o la vitamina E). Sin embargo, ni el
ejercicio ni tratamientos sin receta han demostrado los beneficios, como se verá en esta
sección.
Para las mujeres con bochornos moderado a severo, varios tratamientos farmacológicos
están disponibles cuando el estrógeno no es bien tolerado, cuando está contraindicada, o
para las mujeres que han dejado de estrógeno y está experimentando los síntomas
recurrentes, pero que desean evitar la reanudación de los estrógenos.
Cualquier terapia potencial para los síntomas vasomotores debe ser probado contra un
placebo, ya que aproximadamente el 30 por ciento de las mujeres reciben algún grado de
alivio del placebo por sí sola.
Las intervenciones conductuales - Una serie de intervenciones conductuales se han
estudiado para los sofocos. Su eficacia ha sido variable. Un método de relajación basado,
conocida como la respiración de ritmo, se ha demostrado en estudios pequeños para
reducir significativamente los sofocos. Sin embargo, esta terapia no está ampliamente
disponible.
Como se señaló anteriormente, la obesidad es un factor de riesgo para los sofocos. La
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pérdida de peso puede ayudar a reducir los sofocos, como se ilustra en un ensayo de seis
meses en las mujeres pre y posmenopáusicas con sobrepeso y obesos asignados al azar a
un programa intensivo de intervención conductual de pérdida de peso o un programa
estructurado de educación para la salud. Entre las mujeres con sofocos molestos al inicio
del estudio, la intervención intensiva dio lugar a una mejora cualitativa de los sofocos en
comparación con la intervención de control.
La terapia de relajación y las intervenciones de gestión del estrés no parecen ser eficaces.
Varios ensayos clínicos y un meta-análisis no han encontrado un efecto beneficioso del
ejercicio sobre los sofocos, posiblemente debido a que el ejercicio aumenta la
temperatura central del cuerpo, iniciando así los sofocos. La terapia hormonal es más
eficaz que el ejercicio en un ensayo.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina - Los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores selectivos de recaptación de
norepinefrina (IRSN) también alivian los síntomas de inestabilidad vasomotora y son una
de nuestras primeras opciones en las mujeres que no están tomando estrógeno. Su
eficacia ha sido demostrada en varios ensayos clínicos aleatorizados, y los análisis
agrupados.
En un ensayo, 221 mujeres con antecedentes de cáncer de mama y los síntomas
vasomotores fueron asignados aleatoriamente para recibir placebo
o venlafaxina (un fármaco que inhibe selectivamente la serotonina y la
norepinefrina, es decir, un IRSN) en dosis de 37,5 mg al día, 75 mg al día, o 150 mg
al día. Después de cuatro semanas de tratamiento, la mediana de las puntuaciones
de los sofocos se redujeron respecto al valor basal en un 27, 37, 61 y 61 por ciento
en los cuatro grupos, respectivamente. Sequedad de boca, anorexia, náuseas y
estreñimiento fueron significativamente más frecuentes en los grupos de altas
dosis de venlafaxina que en el grupo placebo. Resultados similares se observaron
en un segundo ensayo de liberación prolongada de venlafaxina 75 mg / día.
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En un ensayo de 165 pacientes posmenopáusicas (sólo el 7,3 por ciento, con un
historial de cáncer de mama) que fueron asignados al azar a la paroxetina de
liberación controlada (CR, 12,5 o 25 mg / día) o placebo, la reducción de la
mediana de las puntuaciones de flash caliente fueron 62,2, 64,6 y 37,8 por ciento
en la de 12,5 mg y 25 mg de paroxetina CR, y el grupo placebo, respectivamente.
Paroxetina debe evitarse en mujeres que reciben tamoxifeno , ya que reduce la
formación de uno de los principales metabolitos activos tamoxifeno.
En dos ensayos, la sertralina no fue más eficaz que el placebo para los sofocos.
Fluoxetina (20 mg / día) puede reducir el grado de los sofocos en un grado
significativamente mayor en un ensayo, pero no un segundo juicio. Sin embargo,
en el segundo juicio, los datos de referencia de los sofocos se recogieron en el
primer día de terapia en lugar de pre-tratamiento. Esto podría subestimar el efecto
de la fluoxetina, como los ISRS pueden tener un efecto sobre los sofocos ya desde
el primer día.
En el mismo juicio, sin datos de referencia de los sofocos se señaló anteriormente,
los investigadores concluyeron que el citalopram no fue más eficaz que el
placebo. Sin embargo, en un ensayo de 254 mujeres que recibieron placebo o
citalopram 10, 20, o 30 mg durante seis semanas, las reducciones en las
puntuaciones medias de los sofocos fueron 23, 49, 50, y 55 por ciento,
respectivamente. El fármaco fue bien tolerado, y 20 mg que parecía ser la dosis
óptima. Aunque las reducciones en las puntuaciones de los sofocos eran similares
a las dosis de 10 mg, hubo un incremento de los efectos beneficiosos en las
actividades diarias de 20 mg, incluyendo mejoras en el sueño, el humor y el
disfrute de la vida.
Escitalopram también parece ser más eficaz que el placebo. Esto fue ilustrado en
un ensayo de ocho semanas de 205 mujeres con síntomas menopáusicos
asignados aleatoriamente para recibir escitalopram (10 a 20 mg / día) o placebo. El
escitalopram fue ligeramente mejor para reducir la frecuencia de bochornos en
comparación con placebo (47 frente al 33 por ciento de reducción,
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respectivamente). Los resultados fueron similares para los sujetos afro-americanos
y blancos. Aunque el efecto parece ser modesto, satisfacción con el tratamiento
fue mayor en el grupo de escitalopram que en el grupo placebo (70 frente a 43 por
ciento, respectivamente).
Desvenlafaxina , un IRSN nuevo aprobado para el tratamiento de la depresión,
también parece ser eficaz para los sofocos. En un ensayo de 707 mujeres
sintomáticas, tanto desvenlafaxina 100 mg y el placebo redujo el número de
sofocos al día, la diferencia media en comparación con el placebo fue de
aproximadamente 1,5 sofocos al día, similar a la de ISRS / IRSN como un grupo en
el meta-análisis se describe a continuación. Los efectos secundarios incluyen
estreñimiento, boca seca, náuseas, mareos, insomnio y somnolencia.
Cáncer de mama y los ISRS - ISRS se deben utilizar con precaución en mujeres con cáncer
de mama que recibieron quimioterapia adyuvante con tamoxifeno terapia, ya que los
ISRS reducen el metabolismo del tamoxifeno a su metabolito más activo endoxifen, por la
inhibición de la enzima citocromo P450, CYP2D6. En orden de potencia, de mayor a menor
inhibición del CYP2D6, es la paroxetina , fluoxetina , sertralina ,citalopram y venlafaxina .
El impacto de este efecto sobre la recurrencia del cáncer de mama o la supervivencia es
desconocido. Los efectos adversos parecen ser mayores en los pacientes con variantes
genéticas del CYP2D6. Nos reservamos el tratamiento con ISRS de los sofocos en mujeres
con cáncer de mama que reciben inhibidores de la aromatasa o ningún tratamiento
adyuvante. Esta cuestión se analiza con mayor detalle por separado.
Gabapentina - El mecanismo de acción preciso de gabapentina no se conoce. Fue
diseñado para cruzar la barrera sangre-cerebro y simular los efectos fisiológicos del
neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico (GABA), pero se une a un receptor
desconocido en lugar de cualquiera de los receptores GABA conocido. Está aprobado para
el tratamiento de convulsiones y la neuralgia post-herpética, pero ha sido utilizado fuera
de la etiqueta para otras indicaciones.
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La gabapentina parece ser eficaz en la reducción de la frecuencia de los sofocos. En un
estudio aleatorizado, controlado con placebo en 59 mujeres posmenopáusicas, la
gabapentina (900 mg / día durante 12 semanas) fue más eficaz que el placebo para
reducir los bochornos (45 versus 29 por ciento para la gabapentina y placebo,
respectivamente).
En el mayor estudio de gabapentina hasta la fecha, 420 mujeres con cáncer de mama (la
mayoría de los cuales estaban tomando tamoxifeno ) fueron asignados aleatoriamente
para recibir la gabapentina (300 mg / día o 900 mg / día en tres dosis divididas) o placebo
durante ocho semanas. Un total de 347 mujeres completaron el estudio. El porcentaje
disminuye en la puntuación de la gravedad en caliente de secado entre basal y la semana
ocho de los 15 y 46 por ciento para el placebo y la gabapentina 900 mg / día,
respectivamente. Gabapentina 300 mg / día disminuyó la puntuación de la gravedad de
flash caliente un 31 por ciento, pero esto no fue significativamente diferente del placebo.
En otro ensayo, no las mujeres que toman tamoxifeno u otras terapias hormonales
fueron asignados aleatoriamente para recibir la gabapentina (con ajuste de dosis de hasta
2400 mg durante 12 días), estrógenos conjugados (0,625 mg) o placebo durante 12
semanas. Tanto la gabapentina y el estrógeno redujo el promedio de la gravedad caliente
flash a un grado similar en comparación con placebo (72, 71 y 54 por ciento,
respectivamente). Sin embargo, a esta dosis, la gabapentina causó efectos secundarios
significativos como dolor de cabeza, mareos y desorientación.
La terapia combinada con gabapentina y antidepresivos (ISRS o venlafaxina ) no parece
ser más eficaz para los sofocos de la gabapentina sola.
Con respecto a la utilización de gabapentina , hemos encontrado que la gabapentina en
dosis de 300 a 600 mg al acostarse, es muy útil para el alivio de los sofocos que despiertan
los pacientes de un sueño. Si los sudores nocturnos ocurren, muchas mujeres encuentran
que volver a dormir más fácilmente de lo que se pre-tratamiento. El efecto soporífero de
la gabapentina y sus efectos para reducir la inestabilidad vasomotora trabajar juntos. En
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general, los sofocos durante el día no son tan molestos para el paciente y la gabapentina
sólo puede ser necesaria por la noche. Este régimen también minimiza los efectos
secundarios de la gabapentina encontrados durante el día.
Como se señaló anteriormente, los sofocos nocturnos parece darse principalmente en las
primeras cuatro horas de sueño, mientras que el sueño REM en los siguientes cuatro
horas suprime los sofocos. Esta observación sugiere la razón fisiológica gabapentina a una
dosis más alta (es decir, hasta 600 mg como dosis única) se puede usar eficazmente antes
de la aparición del sueño. Sería de suponer que los niveles de gabapentina entonces se
reduciría el tiempo de despertar, con el fin de disminuir los efectos secundarios por la
mañana.
Un estudio multicéntrico comparó directamente venlafaxina con gabapentina (tres veces
al día en lugar de como una dosis antes de acostarse) en un ensayo cruzado. Ambos
agentes redujo el promedio de los sofocos en un 66 por ciento, pero los pacientes
prefieren la venlafaxina sobre la gabapentina. Para aquellos que prefieren la venlafaxina,
su puntuación media de los sofocos fue del 41 por ciento menos que en el venlafaxina
gabapentina. En aquellos que prefieren la gabapentina, la puntuación media de los
sofocos fue del 47 por ciento menor que la venlafaxina. Estos resultados sugieren que los
pacientes individuales podría responder mejor a un agente que otro, y que una prueba
empírica de ambos agentes para determinar cuál es más eficaz es razonable.
Progestágenos - la administración de progestina sola puede inhibir la secreción de
gonadotropinas endógenas y aumentar la actividad del hipotálamo péptidos opioides. Las
altas dosis de progestinas (en comparación con los que se utilizan para el reemplazo de la
hormona) parece ser eficaz para los sofocos.
El acetato de megestrol (Megace) es un progestágeno sintético utilizado principalmente
en el tratamiento del cáncer de mama. A dosis orales de 20 a 80 mg al día, disminuye la
frecuencia de los sofocos en un 85 por ciento (frente al 21 por ciento con placebo). En un
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estudio de pacientes con cáncer de mama en el tamoxifeno , el acetato de megestrol 20
mg es la dosis óptima, ningún beneficio adicional fue visto con una dosis de 40 mg.
Puede haber un aumento transitorio de los sofocos durante una o dos semanas después
del inicio de la terapia. El aumento de peso (sobre todo grasa) es el principal efecto
secundario de la terapia prolongada, y una posible preocupación es que el acetato de
megestrol ha glucocorticoides como la actividad, de modo que la insuficiencia suprarrenal
puede ocurrir después de que se suspendió.
Altas dosis de depósito de acetato de medroxiprogesterona terapia también parece ser
eficaz. En un ensayo que comparó el acetato de medroxiprogesterona intramuscular
(MPA) en un régimen de dosis única de 400 mg, y la venlafaxina 37,5 mg al día durante
siete días seguidos de 75 mg diarios, la dosis única de MPA régimen y la venlafaxina puede
reducir el grado de los sofocos en un 80 y un 55 por ciento, respectivamente. Durante la
primera semana de tratamiento, la venlafaxina se asoció con efectos secundarios mucho
más, incluyendo la pérdida de apetito, náuseas, mareos, estreñimiento, sequedad de boca
y somnolencia. Esta es la primera comparación directa entre los ISRS o IRSN de los agentes
y una progestina, y sugiere una mayor eficacia de la progestina con menos efectos
secundarios. Datos más completos serán necesarios antes de la superioridad de la AMP es
más definitivamente demostrada.
Otros progestágenos como el acetato de noretindrona (10 mg al día) también parecen ser
eficaces para los sofocos vasomotores.
Clonidina: La clonidina , un centro activo alfa-2 adrenérgico, alivia eficazmente los
sofocos en algunos pero no todos los ensayos clínicos. En general se da por vía
transdérmica, a partir de un parche que libera 0,1 mg / día que se deja en su lugar por una
semana. La clonidina también se puede administrar por vía oral en dosis de 0,1 a 0,4 mg
tres veces al día. Las combinaciones de clonidina por vía oral (0,1 a 0,2 mg por la noche) y
el parche se usa a veces para reducir aún más los sofocos que las mujeres despertó de su
sueño.
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En un estudio controlado con placebo, la frecuencia de los sofocos se redujo en 80 por
ciento de las mujeres tratadas con clonidina versus 36 por ciento con el placebo. En otros
estudios, el medicamento fue menos eficaz. Además, sus efectos secundarios, que son la
boca seca, mareos, estreñimiento, y la sedación, el límite de su valor. Clonidina por vía
oral (0,1 mg por día) también puede reducir el tamoxifeno inducida por los sofocos (38 por
ciento versus 20 por ciento, respectivamente).
Clonidina se utiliza actualmente con poca frecuencia, dado su perfil de efectos
secundarios, y la disponibilidad de otros medicamentos efectivos no hormonales para los
sofocos.
Veraliprida - La veraliprida es un antagonista de la dopamina disponible sólo en
Europa. Fue muy eficaz en un ensayo controlado con placebo. Cese total de los sofocos en
el 63 al 80 por ciento de las mujeres frente al 30 por ciento en el grupo placebo. Efectos
secundarios extrapiramidales puede ocurrir con este agente.
Terapias complementarias y alternativas - Muchas mujeres posmenopáusicas el uso de
productos de soja, las terapias a base de hierbas (hierba de San Cristóbal en particular,
negro), así como otros tratamientos alternativos, incluyendo la vitamina E y la acupuntura
para el tratamiento de los síntomas vasomotores. Se estima que entre el 50 al 75 por
ciento de las mujeres posmenopáusicas el uso terapias alternativas para el manejo de los
síntomas de la menopausia, y la prevalencia puede ser aún mayor en pacientes con cáncer
de mama.
Para la mayoría de estas terapias, seguridad y eficacia no están bien
establecidos. Interpretación de los datos disponibles ha sido difícil dado el pequeño
tamaño, corta duración, y la falta de placebo en muchos estudios. Además, el tipo y la
dosis de soja o suplementos de hierbas han sido variables entre los estudios. Sin embargo,
como se explica en la siguiente sección, la mayoría de la evidencia sugiere que las terapias
alternativas como la soja y el cohosh negro no son más efectivos que el placebo para la
reducción de los sofocos.
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Los fitoestrógenos - Los fitoestrógenos, compuestos no esteroides que se producen de
forma natural en muchas plantas, frutas y verduras, parecen no ser más eficaz que el
placebo para los sofocos. Los fitoestrógenos tienen propiedades estrogénicas y
antiestrogénicas, y se clasifican en isoflavonas, coumestans, o los lignanos.
Hay dos tipos de isoflavonas, genisteína y daidzeína, se encuentran en la soya, garbanzos y
lentejas, y se cree que son los estrógenos más potentes de los fitoestrógenos (aunque son
mucho más débiles que los estrógenos humanos).
Los lignanos (por ejemplo, enterolactona y enterodiol) se encuentran en la linaza, lentejas,
granos, frutas y verduras.
Diferentes a base de soja (isoflavonas) compuestos y los lignanos han sido promovidos
como agentes farmacológicos para el tratamiento de los síntomas vasomotores, sin
embargo, los resultados de los ensayos clínicos sugieren que estos no son eficaces.
Isoflavonas - En una revisión de 11 ensayos clínicos aleatorizados de suplementos
de isoflavona de soja o, sólo tres de los ocho ensayos con al menos seis semanas
de seguimiento demostró un efecto beneficioso. Sin embargo, seis semanas
probablemente no es tiempo suficiente para evaluar de forma fiable el efecto de
una intervención sobre los síntomas vasomotores. Un estudio a largo plazo en la
revisión (seis meses) informó que no hubo beneficio de los suplementos de
isoflavonas. Además, el meta-análisis han informado de que los alimentos de soja,
extractos de soja, y los extractos de trébol rojo no son eficaces para los sofocos y
otros síntomas de la menopausia.
Linaza - En un estudio aleatorizado, controlado con placebo de 199 mujeres
posmenopáusicas sintomáticas, la linaza (lignanos una), no fue más eficaz que el
placebo para el alivio de los síntomas vasomotores.
El trébol rojo - El trébol rojo es otra fuente de isoflavonas. En un ensayo de 252
mujeres posmenopáusicas asignadas aleatoriamente para recibir suplementos
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dietéticos derivados del trébol rojo (que contiene isoflavonas de soja que no se
encuentran en los productos derivados, pero carece de otros que se encuentran en
productos de soja), o placebo durante 12 semanas, los suplementos de trébol rojo
no tuvo ningún efecto clínicamente importante sobre los sofocos u otros síntomas
de la menopausia. Meta-análisis de ensayos trébol rojo no reportan beneficio
consistente de trébol rojo.
Una preocupación importante es que los fitoestrógenos son SERMs, por lo que tienen
tanto estrógeno agonista y antagonista de los efectos. Aunque los datos disponibles son
contradictorios, los fitoestrógenos pueden estimular el crecimiento del cáncer de mama, y
antagonizar el efecto antitumoral del tamoxifeno.
Cohosh negro - Entre las terapias alternativas disponibles para el manejo de los sofocos,
el cohosh negro (racemosa Actaea o Cimicifuga racemosa) es uno de los más
utilizados. Aunque individuales pequeños, a corto plazo, los ensayos controlados
aleatorios sugiere beneficios de cohosh negro, la mayoría no tienen.
La mejor evidencia hasta la fecha sobre el cohosh negro proviene de las alternativas a
base de plantas para el juicio Menopausia (HALT), una prueba de un año en 351 peri-o
mujeres posmenopáusicas sintomáticas que fueron asignados aleatoriamente para recibir
uno de los cinco intervenciones: el cohosh negro solo, un multibotanical régimen que
incluía el cohosh negro (y otros ingredientes a base de hierbas como el ginseng y el dong
quai), la consejería de soja multibotanical además de la dieta, los estrógenos conjugados
0,625 mg (con o sin acetato de medroxiprogesterona), o placebo. Después de un año de
terapia, los siguientes resultados se observaron:
Como era de esperar, el estrógeno conjugado reduce los síntomas vasomotores
más que el placebo (un promedio de cuatro síntomas vasomotores por día).
En contraste, no hubo una reducción significativa en la frecuencia o la severidad de
los síntomas vasomotores con ninguna de las intervenciones a base de hierbas, en
comparación con placebo en cualquiera de los períodos de seguimiento (3, 6 y 12
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meses).
El efecto de una mayor ingesta de soja en la dieta, además de la multibotanical no
se pudo evaluar porque la mayoría de los sujetos no aumentaron su consumo de
soja al nivel objetivo.
Por lo tanto, el cohosh negro solo o como parte de un régimen multibotanical, no parece
ser más eficaz que el placebo para la reducción de los síntomas vasomotores.
Una de las preocupaciones potenciales de seguridad sobre el cohosh negro es su posible
efecto estrogénico en la mama. Como resultado de ello, no debe considerarse como un
tratamiento seguro para pacientes con cáncer de mama o las mujeres con alto riesgo de
cáncer de mama.
El aceite de onagra - El aceite de onagra (EPO), una rica fuente de ácido gamma-
linolénico, es ampliamente utilizado por las mujeres postmenopáusicas para el
tratamiento de los sofocos. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que no es más
eficaz que el placebo. En el único ensayo aleatorizado para abordar esta cuestión, 56
mujeres posmenopáusicas sintomáticas fueron asignados al azar a la EPO (4 g / día más 80
mg de vitamina E) en comparación con placebo durante seis meses. Entre las 35 mujeres
que completaron el ensayo, todos mostraron una mejoría en sus síntomas, pero no se
encontraron diferencias significativas entre los dos grupos.
Acupuntura - la acupuntura ha sido estudiada como un tratamiento potencial para los
sofocos, pero los resultados hasta la fecha no son prometedores. Mientras que los
ensayos individuales han reportado beneficios, un meta-análisis de cinco ensayos que
compararon la acupuntura con la acupuntura simulada reportó una reducción en la
severidad y frecuencia de los sofocos con ambos tratamientos. No hubo diferencias
significativas entre los dos grupos. Sin embargo, es posible que un régimen de acupuntura
más tiempo y / o más intensos pueden ser efectivos. En una revisión sistemática de
ensayos de acupuntura en mujeres con cáncer de mama, la acupuntura no parece ser una
terapia eficaz para los sofocos.
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Otros - Un número de otras terapias a base de hierbas y complementarios se han
estudiado con resultados muy negativos. En una revisión sistemática de los diez ensayos
clínicos se ha señalado, no hay reducción en la frecuencia de sofocos fue visto con
ginseng, dong quai, o el aceite de onagra. Cremas de ñame silvestre, y la progesterona
también parecen ser eficaces.
La vitamina E se asoció con una disminución estadísticamente, pero no clínicamente
significativa en los sofocos en un ensayo. Las hierbas medicinales tradicionales chinas, la
reflexología, y dispositivos magnéticos han sido estudiados y no tienen ningún efecto
beneficioso. Una medida de estilo de vida simple, bajar la temperatura ambiente, reducir
el número de los sofocos en las mujeres sintomáticas.
Tibolona - La tibolona, un fármaco que ha sido ampliamente utilizado en Europa y otros
países durante casi 20 años, es un esteroide sintético con propiedades cuyos metabolitos
estrogénicos, androgénicos y progestágenos. Reduce los síntomas vasomotores, en
comparación con placebo, y tiene un efecto beneficioso sobre la densidad mineral
ósea. Los datos limitados sugieren que también puede tener un efecto modesto para los
síntomas de la disfunción sexual. Sin embargo, la tibolona se ha asociado con un mayor
riesgo de accidente cerebrovascular, y, posiblemente, la recurrencia del cáncer de mama,
y por lo tanto, no se recomienda su uso rutinario para el manejo de los síntomas
menopáusicos. Resultados de los ensayos tibolona en mujeres posmenopáusicas se revisó
de manera separada.
Los análisis combinados - La mejor evidencia disponible sobre la eficacia de los ISRS /
IRSN y la gabapentina como las alternativas no hormonales para los sofocos proviene de
un análisis combinado de pacientes individuales de siete ensayos de antidepresivos y tres
ensayos de gabapentina. La reducción media en la puntuación de los sofocos con el
placebo fue de 24 por ciento. La puntuación de reducciones adicionales de calor Flash
versus placebo para la paroxetina , venlafaxina , la fluoxetina y la sertralina (a una dosis
óptima) fueron 41, 33, 13, y de 3 a 18 por ciento. Gabapentina disminuye los sofocos un
35 a 38 por ciento en comparación con placebo. Aunque estos agentes no parecen ser tan
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efectivos como los estrógenos para los sofocos, que son significativamente mejores que el
placebo. Los resultados de algunos de los ensayos individuales de los ISRS / IRSN se
muestra en la siguiente figura:
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Previamente en un meta-análisis publicado de 43 ensayos de terapias nonestrogen para
los sofocos (10 ensayos con antidepresivos, 10 de clonidina , seis de otros medicamentos
prescritos [tres metildopa , dos gabapentina y una belladonna
/fenobarbital/ergotamina tartrato],y los ensayos de 17 de isoflavonas), la diferencia
media en el número de sofocos por día para el fármaco en estudio en comparación con
placebo:
ISRS / IRSN (siete comparaciones en seis ensayos, la diferencia de medias -
1,13). Esto sugiere un efecto más modesto de los ISRS / IRSN que el análisis
conjunto por encima (aunque los análisis estadísticos son diferentes). Sin embargo,
este meta-análisis incluyó dos ensayos sin línea de base de datos real de los
sofocos. Ambos ensayos fueron excluidos del análisis conjunto se ha descrito.
Clonidina (cuatro ensayos, la diferencia de medias -0,95).
La gabapentina (dos ensayos, la diferencia de medias -2,05).
Meta-análisis de extractos de isoflavona de trébol rojo no mostró una reducción
significativa de los sofocos y los resultados de los extractos de isoflavona de soja se
mezclaron.
Eficacia relativa de las terapias no se pudo establecer por falta de pruebas de
cabeza a cabeza.
DIRECTRICES - Para los síntomas vasomotores leves, la North American Menopause
Society (NAMS) recomienda cambios en el estilo de vida (incluyendo el mantenimiento de
la temperatura central del cuerpo fresco y el ejercicio regular), ya sea solos o combinados
con terapias de venta libre, como los alimentos de soja, los suplementos de isoflavonas
(ya sea de soja o trébol rojo), cohosh negro, o la vitamina E.Sin embargo, como se
mencionó anteriormente, los datos disponibles de ensayos clínicos no apoyan la eficacia
de las terapias de ejercicio o de venta libre. Además, los alimentos de soja, los
suplementos de isoflavonas y el cohosh negro todos parecen tener un potencial efecto
estrogénico en el pecho.
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RECOMENDACIONES
Sofocos
Para las mujeres posmenopáusicas con síntomas vasomotores moderados a
severos (y sin antecedentes de cáncer de mama o enfermedad cardiovascular), se
sugiere a corto plazo la terapia de estrógeno como tratamiento de elección ( de
grado 2b ).
Terapia a corto plazo se considera que dos o tres años y generalmente no más de
cinco años.
Para las mujeres con moderada a severa sofocos, en los que el estrógeno está
contraindicado, no se tolera bien, o para las mujeres que han dejado de estrógeno
y está experimentando los síntomas recurrentes, pero que desean evitar la
reanudación de los estrógenos, se aconseja el tratamiento con gabapentina , IRSN,
o ISRS ( Grado 2B ).
Para las mujeres con síntomas predominantemente nocturnos que suelen utilizar
una dosis antes de acostarse de la gabapentina , que aprovecha el efecto
soporífero de la gabapentina y reducir al mínimo la sedación durante el día. Para
las mujeres con síntomas predominantemente durante el día, por lo general
intenta un IRSN / ISRS, ya que pueden ser menos sedante que la
gabapentina. Estos medicamentos deben usarse con precaución en mujeres con
cáncer de mama que están tomando tamoxifeno . Dado que los sofocos
disminuyen gradualmente sin tratamiento en la mayoría de las mujeres
posmenopáusicas, cualquier medicamento puede se disminuya gradualmente
después de uno a dos años de gestión.
Para las mujeres con cáncer de mama y los sofocos, no sugerir el uso de los
fitoestrógenos y el cohosh negro ( Grado 2C ).
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Interrupción de la terapia hormonal posmenopáusica - Muchas mujeres no tienen
problemas para dejar de estrógeno, y son capaces de dejar sin la ayuda de su proveedor
de atención médica. Sin embargo, para otros, en particular las mujeres con sofocos graves
antes de iniciar el tratamiento, el estrógeno puede dejar de ser bastante difícil.
En las mujeres cuyos síntomas vasomotores en el inicio del tratamiento fueron
leves o moderados, le sugerimos que la interrupción abrupta intento de paciente
( Grado 2C ). Esto puede ser seguido por un segundo intento con una puesta a
punto si el paciente experimenta síntomas molestos.
En pacientes con antecedentes de síntomas vasomotores severos al inicio del
estudio, se sugiere una inclinación muy gradual (por lo general más de seis meses a
un año) ( Grado 2C ).
La Sociedad Norteamericana de Menopausia sugiere que después de un fallido intento de
interrumpir el tratamiento, el uso prolongado de la terapia hormonal posmenopáusica
puede ser razonable en las mujeres que sienten que los beneficios del alivio de los
síntomas superan los riesgos. En este contexto, hacemos intentos adicionales en una
fecha posterior para detener la terapia hormonal posmenopáusica. Para las mujeres que
consideran un uso prolongado, una reciente declaración científica de la Sociedad de
Endocrinología ofrece los riesgos atribuibles y los beneficios de la terapia hormonal por un
período de cinco años en las mujeres de 50 a 59. Estos datos pueden ser utilizados para las
pruebas basadas en la toma de decisiones.
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