BỆNH VIỆN QUẬN 9

1

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỆNH VIỆN QUẬN 9

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

2

SỞ Y TẾ TP.HCM

BỆNH VIỆN QUẬN 9

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: /QĐ-BV

Quận 9, ngày tháng năm

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành tài liệu “Phác đồ điều trị - Khoa Chấn thương chỉnh hình”

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 về việc ban hành Quy chế

bệnh viện;

Xét Biên bản họp của Ban thẩm định chuyên khoa Ngoại – Sản;

Theo đề nghị của Trưởng khoa Ngoại – Chấn thương chỉnh hình.

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Ban hành kèm Quyết định này tài liệu “Phác đồ điều trị - Khoa Chấn thương

chỉnh hình” gồm 21 phác đồ.

Điều 2: Tài liệu “Phác đồ điều trị - Khoa Chấn thương chỉnh hình” ban hành kèm theo

Quyết định này được áp dụng tại Bệnh viện Quận 9.

Điều 3: Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4: Các Ông/Bà Trưởng phòng Tổ chức hành chánh, Kế hoạch tổng hợp, Khoa

Chấn thương chỉnh hình và các khoa/phòng liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định

này.

Nơi nhận: GIÁM ĐỐC - Như điều 4

- Lưu: VT, KHTH

3

MỤC LỤC 1. CHOÁNG CHẤN THƯƠNG ................................................................................................................ 4

2. ĐA CHẤN THƯƠNG ........................................................................................................................... 8

3. HỘI CHỨNG TẮC MẠCH MÁU DO MỠ ........................................................................................ 17

4. THUYÊN TẮC PHỔI ......................................................................................................................... 21

5. TẮC MẠCH MÁU LỚN DO CHẤN THƯƠNG, GÃY XƯƠNG ..................................................... 24

6. CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH ....................................................................................................... 27

7. GÃY XƯƠNG HỞ .............................................................................................................................. 29

8. GÃY XƯƠNG KÍN ............................................................................................................................. 32

9. VẾT THƯƠNG VÀ TỔN THƯƠNG PHẦN MỀM ........................................................................... 35

10. TRONG CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG ............................................................................................... 35

11. VẾT THƯƠNG LÓC DA .................................................................................................................... 39

12. GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ ................................................................................................................ 42

13. GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN .................................................................................................... 47

14. GÃY XƯƠNG BÀN CHÂN ............................................................................................................... 52

15. CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM ......................................................................................................... 56

16. GÃY MẮT CÁ CHÂN ........................................................................................................................ 62

17. GÃY MÂM CHÀY ............................................................................................................................. 66

18. THOÁI HÓA KHỚP GỐI ................................................................................................................... 73

19. BỆNH GOUT ...................................................................................................................................... 79

20. LOÃNG XƯƠNG................................................................................................................................ 91

21. THOÁI HÓA KHỚP ......................................................................................................................... 107

4


CHOÁNG CHẤN THƯƠNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Choáng chấn thương là tình trạng giảm đột ngột tưới máu cho cơ quan và oxy hóa mô gây ra bởi

chấn thương. Choáng chấn thương bao gồm: choáng giảm thể tích, choáng tim, choáng do phân

bố. Nguyên nhân thường gặp nhất là choáng giảm thể tích.

II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

a. Giai đoạn sớm

- Nhịp tim nhanh: trên 100 lần/phút ở người lớn.

- Niêm mạc nhạt, da xanh, tứ chi ẩm lạnh, mũi lạnh.

- Trên một bệnh nhân chấn thương mà có nhịp tim nhanh và tứ chi lạnh ẩm phải được xem

như đang choáng trừ khi chứng minh được nguyên nhân khác.

- Chỉ số choáng ≥1 (mạch/ huyết áp tâm thu).

- Dấu bấm móng tay trở lại muộn sau 2s.

b. Giai đoạn muộn

- Huyết áp tụt, kẹp (xảy ra khi bệnh nhân đã mất hơn 30% thể tích máu).

- Khát nước.

- Vật vã, lơ mơ…

2. Cận lâm sàng

- XQ chi, XQ ngực thẳng.

- Công thức máu, nhóm máu, TQ, TCK.

Dung tích hồng cầu (Hct) giảm: xuất hiện muộn, không trung thực, có thể mất máu trước đó hoặc

máu đang tiếp tục chảy. Do đó, Hct bình thường trên bệnh nhân choáng chấn thương không loại

trừ được mất máu cấp.

- SIêu âm bụng: nếu nghi ngờ xuất huyết nội.

3. Phân độ choáng giảm thể tích (choáng mất máu do chấn thương).

Phân độ V máu mất

(mL)

Huyết áp Mạch

(lần/phút)

Hô hấp Ý thức

Độ I 750 Bình thường <100 Bình thường Bình thường

Độ II 750-1000 Bình thường

hoặc giảm ít

>100 Nhịp thở

tăng

Lo lắng

Độ III 1500-2000 HA tâm thu

<90mmHg

>120 Khó thở Vật vã kích

thích

Độ IV >2000 HA tâm thu

<70mmHg

>120 Suy hô hấp

nặng

Lơ mơ, hôn

mê

III. ĐIỀU TRỊ

1. Chỉ định điều trị

Bệnh nhân có choáng.

5

2. Các liệu pháp điều trị

a. Thở Oxy

- Chỉ định:

● Giảm oxy máu, thường căn cứ trên các thông số SaO2/SpO2 hoặc giảm PaO2. Mục tiêu là

giữ cho SaO2 hoặc SpO2 ở 95-97%.

● Trường hợp cấp cứu có các dấu hiệu nghi ngờ giảm oxy máu:

+ Thở nhanh, khó thở, thở chậm, ngưng thở.

+ Xanh tím.

+ Hôn mê, khó thở co kéo cơ hô hấp phụ.

- Phương tiện:

● Sonde mũi (Nasal prongs).

● Mask mặt (Simple Face Mask).

● Mask không thở lại (Non Rebreather Face Mask): Mask có túi dự trữ và Valve 1 chiều.

b. Giảm đau

● Thuốc giảm đau toàn thân.

● Gây tê ổ gãy bằng thuốc tê Lidocaine.

c. Bất động tốt xương gãy

● Cố định ổ gãy qua 2 khớp.

● Cầm máu (nếu gãy xương hở).

d. Khôi phục thể tích tuần hoàn

- Chọn dịch truyền

● Dung dịch tinh thể: bao gồm Lactate Ringer, Natri Cloride 0.9%.

● Dung dịch cao phân tử: Dextran, Gelatin.

- Tốc độ truyền dịch

● Thể tích và tốc độ truyền

+ Truyền nhanh 1-2 lít/người lớn (20mL/Kg ở trẻ em), trong vòng 15-30 phút.

+ Nguyên tắc 1:3 (1 máu mất bù bằng 3 dịch).

● Thời điểm: càng sớm càng tốt.

e. Truyền máu

Các chế phẩm máu được sử dụng: hồng cầu khối, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu.

Chế phẩm máu Chỉ định Liều khởi đầu

Máu toàn phần, hồng cầu

khối

Hct <30% hoặc có thể sớm hơn nếu

bệnh nhân có biểu hiện mất máu

nhanh, mất máu độ III trở lên.

2-4 đơn vị

Tiểu cầu BN đang xuất huyết/giảm tiểu cầu

hoặc tiền căn bệnh lý giảm số lượng

và chất lượng tiểu cầu.

6-10 đơn vị

Huyết tương tươi đông lạnh Bệnh lý đông cầm máu 2-6 đơn vị

Lưu ý: phản ứng chéo máu, lưu ý choáng phản vệ.

6

f. Thuốc - Thuốc tác dụng lên mạch máu

- Norepinephrine

● Chỉ định: Sử dụng dè dặt, khi đảm bảo đã bù đủ dịch mà huyết áp chưa cải thiện.

● Liều dùng: Noradrenaline Acid Tartrate 2mg/mL, khởi đầu 0.1µg/Kg/phút.

● Chống chỉ định: Chưa bù đủ thể tích tuần hoàn, bệnh lý huyết khối động mạch.

● Thận trọng: BN tăng huyết áp, trẻ em, BN đang dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng,

thuốc ức chế MAO.

● Tác dụng phụ:

➢ Thường gặp

+ Nhức đầu, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt.

+ Đau vùng trước ngực, đánh trống ngực, nhịp tim chậm.

+ Khó thở.

+ Đau sau ức hoặc sau họng.

+ Run đầu chi, lo âu.

➢ Ít gặp

+ Mệt mỏi, đau đầu nặng, nhiễm toan chuyển hóa.

+ Vã mồ hôi, tái nhợt.

+ Khó thở, ngừng thở.

+ Tặng mạnh huyết áp, chảy máu não, giảm lưu lượng tim, loạn nhịp tim có

thể gây tử vong (nhịp nhanh thất, nhịp đôi, nhịp nút, phân ly nhĩ - thất, rung

thất) hoại tử hay mảng mục ở mô tại nơi tiêm truyền.

+ Bồn chồn, lo âu, mất ngủ, co giật.

+ Giảm lượng nước tiểu.

➢ Hiếm gặp

+ Phù, chảy máu, viêm cơ tim khu trú, chảy máu dưới ngoại tâm mạc, hoại tử

ruột, gan hoặc thận, hoại tử chi dưới, khi truyền thuốc vào mạch cổ chân.

+ Sợ ánh sáng (đặc biệt ở người bệnh quá mẫn với tác dụng của NA, thí dụ

người bệnh cường giáp).

- Tranexamic Acid 250mg/mL

● Chỉ định: dùng phối hợp trong những trường hợp choáng mất máu giúp cải thiện tỷ lệ tử

vong.

● Liều dùng: Tiêm tĩnh mạch chậm liều nạp 1g/10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 1g/8 giờ.

● Chống chỉ định: quá mẫn với các thành phần của thuốc.

● Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa.

3. Theo dõi đáp ứng với hồi sức thể dịch ban đầu

Nhanh Tạm thời Không

Dấu sinh tồn Trở về bình

thường

Cải thiện tạm, tái phát

mạch nhanh, HA hạ

Vẫn bất thường

Máu mất ít (10%-20%) Trung bình, đang chảy

(20%-40%)

Nặng (>40%)

7

Nhanh Tạm thời Không

Truyền thêm

ĐIỆN GIẢI

Ít Nhiều Nhiều

Khả năng cần

truyền MÁU

Thấp Trung bình → Cao Tức thì

Cần PHẪU

THUẬT

Có thể Cần Rất cần

Có mặt của PTV Cần Cần Cần

IV. DỰ PHÒNG CHOÁNG CHẤN THƯƠNG

- Cầm máu nếu có chảy máu.

- Gây tê ổ gãy.

- Bất động tốt xương gãy.

- Bù dịch khi cần.

Lược đồ

Choáng Chấn Thương

Ổn định huyết động Tác nhân cầm máu

Bù dịch Tranexamic Acid 1g IV,

sau đó 1g TTM/8g

Nâng huyết áp

Mục tiêu

Không chấn

thương đầu

80 ≤HATTh

≤90mmHg

CT đầu

(GSC≤8)

HATT≥120mm

Hg

Không chấn thương đầu

Hb 7-9/dL

PT/APTT<1.5xbình

thường

TC>50k/uL

Fibrinogen≥1.5-2 g/L

CT đầu (GCS≤8)

Hb>10 g/dL

PT/APTT<1.5x bình

thường

TC >100k/uL

Fibrinogen≥1.5-2 g/L

Nâng huyết áp thất bại

Sử dụng tác nhân co mạch

Norepinephrine bắt đầu -

.1mg/Kg/Phút

Điều chỉnh dịch truyền theo

đáp ứng

Dự phòng toan hóa máu

-Giữ nhiệt bình thường

-Ca2+ 1-1.3 mmol/L

Mục tiêu chính:

Cầm máu

Phẫu thuật cầm máu hoặc

can thiệp làm tắc mạch

8


ĐA CHẤN THƯƠNG

I. Định nghĩa

Đa chấn thương là nhưng bệnh nhân có từ 2 tổn thương nặng trở lên ở các vùng hoặc các hệ thống

cơ quan khác nhau, trong đó có ít nhất một tổn thương hoặc kết hợp các tổn thương đe dọa tính

mạng bệnh nhân (làm rối loạn chưc năng hô hấp, tuần hoàn).

Theo định nghĩa, để có đa chấn thương phải có 2 điều kiện đó là:

- Bệnh nhân có từ 2 tổn thuong nặng trở lên ở các vùng hoặc các hệ thống cơ quan khác nhau.

- Có ít nhất một tổn thương hoặc kết hợp các tổn thương đe dọa tính mạng bệnh nhân.

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Lâm sàng

a. Rối loạn hô hấp

Rối loạn hô hấp có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc nằm trong bênh cảnh sốc chấn thương cùng với

rối loạn tuần hoàn và rối loạn tri giác.

Có hai nguyên nhân chính dẫn đén rối loạn hô hấp ở bệnh nhân đa chấn thương đó là: tổn

thương ở cơ quan hô hấp và tổn thươn hệ thần kinh trung ương. Rối loạn hô hấp có thể là hậu quả

của tính trạng suy tuần hoàn, đau hoặc tang nhu cầu chuyển hóa do chấn thương.

Một số tổn thuong là nguyên nhân gây rối loạn hô hấp bao gồm:

- Gãy xương sườn

- Mảng sườn di động

- Tràn khí màng phổi

- Tràn máu màng phổi

- Tổn thương phổi phế quản

- Các nguyên nhân khác như: chấn thương hàm mặt, tổn thương cơ hoành….

b. Rối loạn tuần hoàn

Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn tuần hoàn ở BN đa chấn thương, các nguyên nhân này có

thể đơn lẻ hoặc phối hợp dẫn đén một tình trạng điển hình là sốc chấn thương. Giảm lượng máu

TM trở về là nguyên nhân cơ bản, đay là hậu quả chủ yếu của tình trạng giảm khối lượng tuần

hoàn do mất máu. Ngoài ra còn do các nguyên nhân như chèn ép tim hoặc chấn thương tủy sống.

Trên lâm sang có thể chia sốc chấn thương làm 3 nhóm sốc mất máu, sốc do chèn ép tim và sốc

tủy.

Các nguyên nhân gây mất máu:

- Chảy máu ngoài: VT mạch máu, gãy hở xương lớn, VT phần mềm rộng, dập nát chi.

- Chảy máu trong ổ bụng: CT, VT bụng tổn thương tạng đặc hoặc các mạch máu lớn.

- Chảy máu trong koang màng phổi: CT, VT thấu ngực có tràn máu KMP.

- Chảy máu sau phúc mạc: gãy xương chậu, CT, VT thận.

- Chảy máu giữa các vách cơ và dưới da: gãy kín xương lớn có tổn thương mạch máu.

Các nguyên nhân gây chèn ép tim:

- Tràn khí màng phổi áp lực do CT hoặc VT thấu ngực có tổn thương nhu mô phổi, khí phế

quản.

- Tràn máu, tràn khí màng phổi nặng trong CT hoặc VT ngực.

- Tràn máu màng ngoài tim do CT hoặc VT tim.

- Mảng sườn di động.

c. Rối loạn tri giác:

Rối loạn tri giác ở BN đa chấn thương có thể do chấn thương sọ não hoặc do tổn thương

não mà nguyên nhân là sốc hoặc suy hô hấp và cũng có thể do kết hợp những nguyên nhân

trên.

9

- Do chân thương sọ não được giải thích theo nhưng cơ chế sau:

Do tổn thương sợi trục lan tỏa làm cắt đường dẫn truyền giữa vỏ não và gian não, thân

não trong bán cầu não. Chấn thương có thể phá hủy neuron, nhưng cũng có thể chỉ làm

rối loạn chức năng neuron và có thể hồi phục.

Do tang áp lực nội sọ: là hậu quả của máu tụ nội sọ, dập não, phù não sau chấn thương.

Tăng áp lực nội sọ gây ra tổn thương lan tỏa ở bán cầu do giảm áp lực tưới máu não và

lưu lượng máu não, gây thiếu máu thậm chí hoại tử.

- Do tình trạng thiếu oxy não thứ phát:

Sau các rối loạn hooh ấp hoặc tuần hoàn, thường gặp trong bệnh cảnh sốc đa chấn thương

có hoặc không có chấn thương sọ não kết hợp. Mức đọ rối loạn tri giác phản ánh độ nặng

của các rối loạn hô hấp hoặc tuần hoàn ở BN đa chấn thương có chấn thương sọ não, thì

chính tụt HA, thiếu oxy do rối loạn tuần hoàn và hô hấp là nhưng nguyên nhân nguy hiểm

nhất gây tổn thương não thứ phát.

2. Cận lâm sàng

Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán:

a. XQ: Cần chụp XQ tại giường đối với những bệnh nhân nặng không thể di chuyển. Để sang

lọc các tổn thương có nguy cơ dân tới tình trạng tuần hoàn không ổn định, cần chụp lồng

ngực, cột sống cổ - lưng, chụp xương chậu.

b. Siêu âm: Ngoài ra, phải nhanh chóng kiểm tra bằng siêu âm xem có tình trạng ép tim hay

không, có đọng dịch trong túi Morison, túi Douglas và trong ổ bụng hay không. Cho dù lúc

đầu không nận thấy thì sau một thời gian vẫn phải đánh giá lại. Nhờ phương pháp chẩn

đoán có tính chất hỗ trợ này, ta có thể phán đoán được nguyên nhân của sốc phát sinh từ

điểm nào của tổn thương để nhanh chóng xử trí. Việc kiếm tra tổn thương các cơ quan nội

tạng bằng siêu âm có thể thực hiện sau khi xử trí hồi sưc và đánh giá ban đầu.

c. Xét nghiệm: Tiến hành lấy máu và nhanh chóng làm các xét nghiệm như xét nghiệm sinh

hóa bao gồm công thức máu, đọng máu, điện giải máu, glucose máu, nồng độ rượu trong

máu, SGOT/SGPT, amylase, CK, nhớm máu, các phản ứng chéo để truyền máu. Nên làm

khí máu động mạch cho một số bệnh nhân nhất định nếu thấy cần để đánh giá hô hấp và

toan máu.

III. ĐIỀU TRỊ - THEO DÕI

Các bước theo dõi và xử trí đa chấn thương:

1. Điều trị ngoại trú

Công tác đánh giá phân loại cấp cứu trước bệnh viện

Mục đích của đánh gia, phân loại trược bệnh viện là phát hiện nhưng bênh nhân có tổn thương

cần được cấp cưu, đảm bảo oxy và các chức năng sống theo thứ tự ưu tiên, sau đó là khảo sát đầy

đủ các tổn thương và điều trị phù hợp.

Cần có sự liên lạc hữu ích giữa đơn vị cấp cứu ngoại viện và đờn vị nhận bênh nhân đến. giai

đoạn này cần đảm bảo đường thở, kiểm soát sự chảy máu và tình trạng choáng, bất động bệnh

nhân và chuyển an toàn đến bệnh viện. Mục đích là đúng bệnh nhân, đúng bệnh viện và kịp thời

gian.

Các biện pháp cấp cứu trước bênh viện có 2 mức độ:

- Cấp cưu không xâm nhập: hô hấp nhân tạo, ép tim ngoài lồng ngực, cố định xương gãy và

vận chuyển.

- Cấp cưu xâm nhập: đặt nội khí quản, đặt catheter tĩnh mạch, tiêm thuốc…

2. Điều trị nội trú

Các bược đánh giá cấp cứu, điều trị tại bệnh viện:

a. Đánh giá ban đàu và hồi sinh

10

Nhằm phát hiện và đánh giá mức độ tổn thương đang trực tiếp đe dọa tính mạng. Những thương

tổn nếu không xử trí kịp thời BN sẽ tử vong. Hệ thống tiếp cân ABCDE là biện pháp được áp dụng

phổ biến.

A- Kiểm soát đường thở (Airway)

- Đây là công việc đàu tiên, trong đa chấn thương tắc nghẽn đương thở có thể do các tổn

thương:

Chấn thương cột sống cổ.

Chấn thương vùng hàm mặt, có máu, dị vật trong đường thở.

Chấn thương sọ não.

Bỏng hô hấp, mặt, cổ.

Chấn thương vùng cổ có hoặc không tổn thương khí quản.

Chấn thương, vết thương ngực.

- Biện pháp: Để đảm bảo lưu thông đường thở có thể bắt đầu bằng biện pháp đơn giản như

đặt tư thế đầu BN, ưỡn cổ, nâng hàm, cố đinh trong tổn thương cột sống cổ, lấy dị vật

đường thở, lau hút đờm dãi trong miệng và khí quản. có thể thực hiện các kỹ thuật kiểm

soát đường thở như: đặt ống nội khí quản, mở màng sụn giáp nhẫn hoặc mở khí quản nếu

có chỉ định

B- Đàm bảo thông khí (Breathing)

Các tổn thương ngực đe dọa tính mạng BN cần được chẩn đoán kịp thời bằng các triệu

chứng lâm sang và phải xử trí khẩn cấp đó là:

- Tràn khí mang phổi áp lực và tràn khí màng phổi nặng.


- Tràn máu màng phổi.

- Vết thương ngực hở.

- Chèn ép tim cấp do tràn máu màng tim.

C- Đánh giá tình trạng tuần hoàn và cầm máu (Circulation)

- Phải đánh giá được BN có sốc không, nếu sốc phải xác định được thể loại và nguyên nhân

của sốc.

- Tiến hành các biện pháp:

Lập 2 đườn truyền TM: TM ngoại vi và TM trung ương.

Nhanh chóng xác định các chỉ số huyết động (mạch, HA, ALTMTW) lấy máu làm XN.

Đặt thông bang quang theo dõi nước tiểu 24h, thiết lập hệ thống theo dõi mạch, HA, độ

bão hòa oxy.

Chống chảy máu ngoài: bang bó, kẹp mạch, garo.

Nhanh chóng khôi phục máu lưu hành: lượng máu, dịch cần bù phụ thuộc vào lượng máu

mất và các chỉ số huyết động.

D- Đánh giá chức năng hệ thần kinh (Disability)

Đánh giá chức năng thần kinh trung ương trong giai đoạn cấp cứu bước đầu bằng thang điểm

Glasgow và tình trạng đồng tử

E- Bộc lộ và đánh giá toàn diện (Exposure)

BN phải được cởi bỏ quần áo và bộc lộ hoàn toàn, khi đó BN phải được giữ ấm, nhiệt đô phải

được kiểm soát càng sớm càng tốt.

- Đánh giá đảm bảo đường thở và kiểm soát tổn thương cột sống cổ.

Đám bảo sực thông thoáng đường hô hấp.

Bất động vững chắc cột sống cổ.

Chỉ định đúng các phương pháp khai thông hô hấp.

- Đánh giá và đảm bảo hô hấp

11

Phát hiện và xử trí ngay các tổn thương trong khoang ngực ảnh hưởng thông khí đe dọa

tính mạng.

Đảm bảo nhịp thở về bình thường hoặc gần bình thương, lồng ngực di đọng tốt, bệnh nhân

hết tím, SpO2 >95%.

Sau khi làm thông thaonf đương thở, cần nhanh chóng đánh giá tình trạng thông khí của bệnh

nhân: quan sát thở tự nhiên, di động lồng ngực một hoặc hai bên, phát hiện sớm dấu hiệu mảng

sườn di động.

Đếm tần số thở, nghe tiếng thở, đo bão hòa oxy SpO2 nếu có điều kiện. Gõ lồng ngực và nghe

phổi 2 bên để phát hiện tràn khí tràn dịch màng phổi.

Hai thăm dò cơ bản, quan trọng cần làm ngay tại chỗ để giúp cho chẩn đoán: XQ ngực thẳng

và siêu âm định hướng chân thương khi nghi ngờ.

- Đánh giá, đảm bảo huyết động và cầm máu.

Đánh giá tình trạng tưới máu và thể tích lòng mạch.

Khôi phục thể tích lòng mạch nếu có giảm thể tích lòng mạch.

Kiểm soát chảy máu, theo dõi và định kì đánh giá lại.

Ghi ECG để đánh giá nhịp tim.

Để giúp tìm kiếm nguồn gốc mất máu trong, có thể làm siêu âm định hướng nhanh (FAST),

ngoài ra còn có thể chụp XQ phổi, XQ khung chậu, chụp CT Scan bụng (nếu bệnh nhân ổn định).

Hầu hết các truognw hợp sốc trong chấn thương đều là sốc giảm thể tích do chảy máu. Nếu

phát hiện có điểm chảy máu hoặc có rối loạn hoặc nguy cơ rối loạn huyết động cần:

Ấn mạnh vào nơi có chảy máu ngoài (trên đường đi của mạch máu), bang ép có trọng điểm,

bất động các xương gãy.

Đặt 2 đường truyền ngoại biên đường kính lơn, thương được đặt vào các tĩnh mạch lớn

vùng khuỷu hoặc mặt trước cánh tay, nếu cần có thể đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Đói

với trẻ em, nếu lấy đường truyền ngoại biên khó khan, có thể nên đặt đường truyền tĩnh

mạch hiển lớn.

Nếu bênh nhân chấn thương bị sốc mất máu mà không kiểm soạt được thì sẽ phải chuyển

nhanh vào phòng mổ để mổ cấp cứu cầm máu.

- Kiểm soát tình trạng thần kinh và các thuốc đã dung.

Đánh giá nhanh tình trạng ý thức và tình trạng thần kinh ngay sau kh kiểm soát sơ bộ được

dường thở, thông khí và tuần hoàn bằng thang điểm AVPU:

A (Alert): Bệnh nhân có tỉnh không?

V (Responding to Verbal stimuli – đáp ứng với lời nói): gọi hỏi có biết không?

P (Responding to Painful stimuli – đáp ứng với đau): có đáp ứng với đau không?

U (unresponsive): không đáp ứng.

Thang điểm này được đánh giá như sau:

+ A/AVPU: 13-15 điểm Glasgow

+ V/AVPU: 9-12 điểm Glasgow

+ P/AVPU: 7-8 điểm Glasgow

+ U/AVPU: <5 điểm Glasgow

Khám đồng tử (kích thước và phản xạ đồng tử với ánh sang).

Đánh giá và theo dõi thang điểm Glasgow.

12

Bảng điểm Glasgow người lớn

15 điểm: bình thường.

9-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ.

6-8 điểm: rối loạn ý thức nặng

4-5 điểm: hôn mê sâu

Bảng điểm Glasgow trẻ em

3 điểm: đe dọa không hồi phục

3 điểm: tiên lượng xấu

3-5 điểm: nguy cơ tử vong cao nhất là khi phối hợp với đồng tử mất phản xạ ánh sang hoặc

mất phản xạ mắt tiền đình hoặc tang áp lực nội sọ.

>7 điểm: cơ hội hồi phục tốt.

15 điểm: tiên lượng tốt.

Tiến hành đánh giá thần kinh chi tiết sẽ thực hiện sau khi đã đánh giá ban đầu và xử trí hồi sức

ổn định tình trạng bệnh nhân. Cho dù có bị tổn thương ý thức cũng không nên chụp CT scan

não ngay mà cần đợi cho tới khi thực hiện xong xử trí, tình trạng tuần hoàn và hô hấp của bệnh

nhân đã tạm thời ổn định.

13

Khi tới bênh viện dù ý thức bệnh nhân còn tốt nhưng vẫn có nhưng trương hợp đọt nhiên xấu

đi, phải đánh giá lại mức độ ý thức nhiều lần, nếu tình trạng ý thức trở nên suy đồi đi, cần chụp

CT Scan để xem xét lại tổn thương.

Khai thác tiền sử dụng dụng các chất kích thích, chất ma túy và các thuốc đã dùng trước khi

đến viện….

- Bộc lộ để quan sát toàn than và kiểm soát môi trương, thân nhiệt.

Cởi bỏ quần áo để dễ dàng cho thăm khám, tránh bỏ sót tổn thương.

Nếu bênh nhân tỉnh và ổn đinh: có thể cởi bỏ nhẹ nhàng quần áo nhưng phải giữ cột sống

thẳng trục.

Sau khi cởi bỏ quần áo cần đắp bệnh nhân bằng chăn ấm hoặc các tấm ga để tránh mất

nhiệt và đảm bảo kín đáo.

Cần chú ý theo dõi thân nhiệt thương xuyên.

Sau khi bệnh nhân được cởi bỏ uần áo hoàn toàn phải quan sát bệnh nhân từ trước ra sau,

từ trên xuống dưới và thăm khám một cách cẩn thận tránh bỏ sót tổn thương.

Đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu và tình trạng tổn thương đường tiết niệu

Cho bênh nhân chụp tim phổi, chụp khung chậu, chụp cốt ống nghiên ở những bệnh nhân

chấn thương kín, chọc dò ổn bụng hoặc siêu âm bụng khi cần.

b. Đánh giá bước 2

Là công việc cấp cứu tại bệnh viên được thực hiện sau khi công tác đánh giá bước đầu và hồi

sinh tổng hợp hoàn thành.

Mục đích: khám xét toàn diện để xác định tổn thương, đánh giá mức độ, xác định chiến thuật

và phương pháp điều trị. Nội dung của dánh giá bước 2 bao gồm:

- Khám xét lâm sang toàn diện từ đàu đến chân: sọ não, cột sống cổ, ngực, bụng, xương

chậu, chi thể.

- Chỉ định và thực hiện các kĩ thuật cận lâm sàng để chẩn đoán.

c. Theo dõi và đánh giá lại

Đánh giá lại là việc làm thương xuyên trong suốt quá trìn cáp cứu và điều trị đa chấn thương.

Tiến hành đánh giá lại sau quá trình đánh giá lần 2 là để khẳng định không bỏ sót tổn thương

nào trước khi điều trị.

Sauk hi đã tạm ổn định các chức năng sống, cần nhanh chóng hỏi bệnh và đánh giá một cách

hệ thống các tổn thương trước khi đưa ra chiến lược điều trị cụ thể.

- Hỏi bệnh

Nhanh chóng khai thác bệnh sử (trong khi thực hiện các bước ABCDE, nếu vẫn còn thời gian

và có đủ nhân lực thì có thể vừa làm vừa tranh thủ hỏi chi tiết bệnh sử của bênh nhân nhưng

vẫn phải ưu tiên vào kiểm soát các chức năng sống). Những người bị chấn thương đa phần đều

không có khả năng nói chuyện được nên cần cố gắng lấy thông tin từ đội cấp cứu, người chứng

kiến và người nhà.

- Thăm khám

Cố gắng đánh giá đầy đủ các tổn thương, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là tổn thương ở phía

sau: chẩm, gáy, cột sống, lưng.

Nên tuân thủ trình tự thăm khám: nhìn, sờ, gõ, nghe và lần lượt từ đầu đến chân, từ trước ra

sau, tuân thủ thăm khám một cách hệ thống theo trình tự sẽ giúp giảm thiểu khả năng bỏ sót

tổn thương.

Đầu, hàm mặt

Mời bác sĩ chuyên khoa khi có tổn thương đàu và hàm mặt.

Cổ - cột sống cổ

Giữ bất động và bảo vệ cột sống cổ. Mời bác sĩ chuyên khoa khi nghi ngờ có tổn thương.

Ngực:

14

+ Chỉ định chọc hút bằng kim giải áp khoang màng phổi hay dẫn lưu màng phổi (nếu có chỉ

định). Nối ống dẫn lưu màng phổi vào bình dẫn lưu màng phổi kín một chiều (có nước).

+ Bít kín vết thương ngực hở.

+ Chọc hút màng tim (nếu có chỉ định).

+ Mời bác sĩ chuyên khoa nesu có nghi ngờ tổn thương lồng ngực.

Bụng:

+ Siêu âm bụng: dịch ổ bung, hơi tự do, các tổn thương tạng đặc.

+ Chụp khung chậu.

+ Chỉ định chụp cắt lớp điện toán bụng (CT Scan) nếu huyết động ổn định.

+ Cố định bằng nẹp hơi quanh xương chậu được chỉ định để ép khung chậu và kiểm soát chảy

máu từ khung chậu. mời bác sĩ chuyên khoa khi có nghi ngờ tổn thương tạng trong ổ bụng.

Trực tràng/ đáy chậu – tầng sinh môn:

+ Băng ép cầm máu các vết thương đang chảy máu hoặc đặt meche cầm máu tạm thời hậu môn

trực tràng, âm đạo.

+ Mời bác sĩ chuyên khoa hội chẩn.

Các chi – cơ xương khớp:

+ Quan sát chi trên, chi dưới tìm vết thương điểm hay xuyên, đụng dập, rách và biến dạng,

máu chảy có váng mỡ không.

+ Ấn chẩn phát hiện sung căng, tiếng lạo xạo, cử đọng bất thường và đánh giá cảm giác.

+ Bắt tất cả các mạch ngoại biên ghi nhận còn hay mất và so sánh 2 bên.

+ Khám khung chậu tìm dấu hiệu gãy xương, chảy máu. Khi có gãy xương phải xác định gãy

vững hay không vững.

+ Chụp XQ khung chậu để xác định chẩn đoán.

+ Chụp XQ chi khi có dấu hiệu gãy xương.

Xử trí:

+ Nẹp hơi cố định ở khung chậu (kiểm soát chảy máu do gãy xương chậu).

+ Đặt nẹp cố định xương gãy.

+ Tiên lương khả năng có chèn ép khoang.

+ Khám đầy đủ thần kinh và mạch máu của chi.

+ Ngừa uốn ván.

+ Cho thuốc giảm đau.

+ Mời hội chẩn bác sĩ chuyên khoa.

Lưng và cột sống:

+ Khi thăm khám cột sống lưng, phải đảm bảo giữ thẳng trục cột sống cổ.

+ Phát hiện các vết thương hở vùng lưng và dọc cột sống tìm các điểm bầm tím hai bên hố thắt

lưng và dọc cột sống.

+ Hai hố thắt lưng có gồ lên hay không.

+ Có tụ máu dưới da lan rộng từ vùng cánh chậu lên vùng lưng hay không.

+ Có bập bềnh cánh chậu không.

+ Các điểm đau dọc cột sống.

+ Các điểm gù dọc cột sống, sự dãn rộng của các gai sau. Luôn giữ thẳng trục cột sống cổ khi

thăm khám cột sống.

Xử trí:

+ Băng cầm máu các vết thương.

+ Bất động cột sống hoặc khung chậu nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống.

+ Siêu âm bụng phát hiện tổn thương thận.

+ Chụp cột sống và khung chậu khi thấy bất thường.

15

+ Mời bác sĩ chuyên khoa khi nghi ngờ có tổn thương cột sốn, xương chậu hoặc thận.

d. Điều trị phẫu thuật

Điều trị đa chấn thương là giai đoạn xử trí các tổn thương theo các bước của chiến thuật điều

trị. Chiến thuật điều trị đa chấn thương chính là việc xác định thứ tự ưu tiên và cách thức xử trí

các tổn thương. Theo thứ tự ưu tiên tổn thương trong đa chấn thương gồm:

Ưu tiên số 1: PT cấp cứu khẩn cấp

- Tắc nghẽn đường thở.

- Tràn khí, tràn máu khoang màng phổi nặng.


- Chèn ép tim.

Ưu tiên số 2: PT cấp cứu không trì hoãn

- Chảy máu trong ổ bụng.

- Chấn thương ngực có thương tổn mạch máu lớn cần mở ngực.

- Máu tụ nội sọ, lún sọ.

- Vết thương nhãn cầu.

- Tổn thương tạng rỗng.

Ưu tiên số 3: PT trì hoãn

- Gãy không vững cột sống.

- Thương tổn vùng mặt không chảy máu nhiều.

- Gãy kín xương chi.

- Tổn thương phần mềm.

16

Lược đồ

Mời BS chuyên khoa có cơ quan bị tổn thương hoặc chuyển viện theo

chuyên khoa

Cận lâm sàng:

- XQ tại giuòng

- Siêu âm: ngực, bụng…

- XN: CT<, nhóm máu, TQ, TCK…

- CT Scan, MRI

Đánh giá bước 2:

- Xác định tổn thương toàn diện: sọ não, cột sống, ngực, bụng,

xương gãy

- Đánh giá mức độ tổn thương

- Xác định chiến thuật, phương pháp điều trị

Đánh giá lâm sàng:

- Rối loạn hô hấp

- Rối loạn tuần hoàn

- Rối loạn tri giác

Đánh giá ban đầu và hồi sinh:

- Kiểm soát đường thở

- Đảm bảo thông khí

- Kiểm soát cầm máu và khôi phục thể tích tuần hoàn

- Đánh giá chức năng hệ TK: Thang điểm Glasgow, đồng tử

- Bộc lộ đánh giá toàn diện

Đa chấn thương

- 2 tổn thương nặng trở lên

- Có ít nhất 2 cơ quan bị tổng thương

Đánh giá bước 3

- Đánh giá liên tục trong quá trình điều trị

- Đảm bảo không bỏ sót tổn thương

- Đánh giá một cách hệ thống các tổn thương

- Băng ép, cầm máu các vết thương đang chảy máu

- Bất động, nẹp cố định xương gãy

- Thuốc giảm đau, truyền dịch, kháng sinh, SAT

-Thực hiện các bước ABCDE

-Thăm khám: đầu, hàm mặt, cột sống cổ, ngực bụng, tằng

sinh môn, cơ xương khớp

-Ghi nhận mội thông tin liên quan đến chấn thương

-Theo dõi sát bằng Monitor

Phẫu thuật cấp cứu:

-Chảy máu trong ổ bụng

-Chấn thương ngực, cần mở ngực

-Máu tị nội sọ, lún sọ

-Vết thương nhãn cầu

-Tổn thương tạng sống

Phẫu thuật khẩn cấp, ưu tiên:

-Tắc nghẽn đương thở

-Tràn khí, tràn máu khoang

màng phổi nặng

-Chèn ép tim

Phẫu thuật trì hoãn:

- Gãy không vững cột sống

- Tổn thuong vùng mặt

- Gãy xương chi

- Tổn thuong phần mềm

17


HỘI CHỨNG TẮC MẠCH MÁU DO MỠ

I. ĐỊNH NGHĨA

Hội chứng tắc mạch máu do mỡ (FES: Fast Embolism Syndrome) là một tình trạng lâm sàng

hiếm gặp trong đó các hạt mỡ di chuyển làm nghẽn mạch máu dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ

quan. Thuyên tắc mạch máu do mỡ xảy ra ở tất cả các bệnh nhân bị gãy xương dài nhưng chỉ có

một số bệnh nhân bị rối loạn hệ thống, đặc biệt là bộ ba: da, não và phổi.

Tỉ lệ FES xảy ra khoảng 1-3% sau gãy xương.

FES thương xảy ra sau gãy xương lớn như: xương đùi, xương chậu, xương chày, hay sau phẫu

thuật như: đóng đinh nội tủy, kết hợp xương vùng chậu, phẫu thuật thay khớp. Một số nguyên

nhân ít gặp hơn gồm: chấn thương mô mềm nhiều, bỏng nặng, sinh thiết tủy xương, ghép tủy

xương, hồi sức tim phổi, hút mỡ.

Các yếu tố nguy cơ:

- Nam

- Tuổi trẻ (10-39 tuổi)

- Gãy xương kín

- Gãy nhiều xương

- Gãy xương dài, đặc biệt là xương đùi và xương chày

- Đóng đinh nội tủy, đặc biệt là khoan lòng tủy nhiều

- Thay khớp


1. Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau 24-72 giờ sau chấn thương, thường rõ nhất sau 48 giờ.

Ba dấu hiệu chính của FES là: suy hô hấp, rối loạn thần kinh và đốm xuất huyết da niêm.

- Khó thở

- Thở nhanh

- Ral nổ

- Tụt huyết áp

- Rối loạn nhịp tim

- Đau đầu

- Hôn mê

- Lơ mơ

- Co giật

- Đốm xuất huyết ở ngực, cổ, cánh tay, vai, niêm mạc miệng và kết mạc mắt.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Gurd và Wilson.

Tiêu chuẩn chính:

- Đốm xuất huyết

- Suy hô hấp

- Các triệu chứng thần kinh

Tiêu chuẩn phụ

- Nhịp tim nhanh >120 lần/ phút

- Sốt > 39 độ

- Thay đổi ở võng mạc

- Vàng da

- Các triệu chứng ở thân

18

- Giảm tiểu cầu >50%

- Thiếu máu

- Tốc độ lắng máu cao

- Macroglobinemia fat

FES được chẩn đoán khi có 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hay 2 tiêu chuẩn chính và

2 tiêu chuẩn phụ.

2. Cận lâm sàng

- Khí máu động mạch

- Xét nghiệm sinh hóa

- Công thức máu

- Xét nghiệm nước tiểu

- XQ ngực

- CT Scan/ MRI não

- CT Scan ngực

III. ĐIỀU TRỊ - THEO DÕI – TÁI KHÁM


Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán tắc mạch máu do mỡ đều phải được nhập viện và

điều trị tại khoa ICU.


a. Chỉ định, phương pháp điều trị

FES tự giới hạn, không có điều trị đặc hiệu.

Điều trị hỗ trợ bao gồm:

- Đảm bảo khí máu động mạch tốt: thở oxy liều cao, thở máy…..

- Cố định xương sớm trong các bệnh nhân gãy xương dài, đặc biệt là gãy nhiều xương.

- Hạn chế khoan lòng tủy nhiều.

- Duy trì thể tích nội mạch.

b. Thuốc sử dụng

- Thuốc: Steroid liều cao, heparin và Dextran: còn bàn cãi.

- Truyền Albumin.

- Dịch, cao phân tử, vận mạch…

c. Theo dõi

Bệnh nhân cần được theo dõi sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2) bằng monitor.

Thời gian điều trị nội trú tùy vào đáp ứng của bệnh nhân cũng như chấn thương đi kèm.

IV. BIẾN CHỨNG

Tỉ lệ tử vong từ FES là 5%-15%.

Suy hô hấp và/hoặc hiện tượng tác mạch có thể làm bệnh nhân tử vong trong vòng vài

giờ. Nếu bệnh nhân có tuổi cao, nhiều vấn đề sức khỏe tiềm ẩn sẽ có tiên lượng kém hơn.

Thời gian kéo dài của FES khó dự đoán và có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần. nhưng

trong ARDS, các di chứng phổi thương phục hồi gần như hoàn toàn trong vòng một năm. Di

chứng của rối loạn thần kinh có thể là: thay đổi nhân các, giảm trí nhớ, rối loạn chức năng nhận

thức.

Lược đồ:

20

Tắc mạch máu do mỡ

Xác định chẩn đoán

1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ

2 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ

Làm các cận lâm sàng cần thiết: PaO2,

XN sinh hóa, CTM, XN nước tiểu, XQ

phổi, CT Scan, MRI não, CT Scan ngực

Điều trị

Thở oxy liều cao, thở máy

Bất động xương gãy

Duy trì thể tích nội mạch

Thuốc Noticod, Heparin

Albumin, dung dịch cao phân tử, vận mạch

Theo dõi tiếp:

Mạch, HA, nhịp thở, SpO2 băng Monitor

21


THUYÊN TẮC PHỔI

I. ĐỊNH NGHĨA

Thuyên tắc phổi là sự tắc nghẽn một phần của hệ thống mạch máu phổi, thương được gây ra bởi

sự hình thành cục huyết khối mà nó di chuyển từ xa tới trong những tĩnh mạch lớn ở trên đầu gối.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

- Đau ngực, khó thở, thở nhanh nông, TM cổ phồng, tim nhanh, T2 mạn, không ran phổi,

HA bình thường hoặc tụt HA.

- Hoàn cảnh thuận lợi: viêm TM chi dưới, hậu phẫu, bất động lâu ngày, thuốc ngừa thai.

- TTP nặng (massive PE)

HA thấp: HATT < 90mmHg hoặc giảm > 40mmHg kéo dài >15 phút.

Hoặc sốc: Kém tưới máu tổ chức và giảm oxy máu: RL ý thức, thiểu niệu, hoặc chi lạnh

ẩm.

- TTP không nặng (nonmassive PE)

HĐH ổn nhưng có RLCN thất phải hoặc bị giảm động tren SA (TTP trung bình, submassive

PE), có dự hậu nặng hơn TTP ko nặng và ko có RLCN thất phải.

2. Cận lâm sàng

- ECG: Nhịp xoanh nhanh, trục chuyển P, block nhánh P, S1 – Q3 – T3.

- XQ ngực thẳng: Bình thường hoặc tang sang vùng, 1 ĐM phổi dãn…

- CT scan ĐMP.

- Siêu âm tim và SA tim qua thực quản.

- Xạ hình thông khí – tưới máu.

- Khí máu ĐM: PCO2 giảm, PO2 giảm.

- Men tim có thể tang.

- D-dimer giá trị loại trừ.

3. Điều trị

Điều trị kịp thời nhằm ổn định ban đầu:

- Oxi mũi 3-8l/p hoặc thông khí hỗ trợ nếu PaO2<50mmHg với O2 mũi hoặc có sốc.

- Heparin không phân đoạn (UFH) khi có kế hoạch điều trị tiêu huyết khối: TM 80đv/Kg

bolus sau đó TMM liên tục 18đv/Kg.

Hoặc khi không dự định điều trị THK thì sử dụng Heparin PTL thấp:

Enoxaparine, TDD 1mg/Kg x 2 lần/ngày hoặc 1.5mg/Kg x 1 lần/ngày.

Những biện pháp trị liệu khác:

- Trị liệu qua catheter.

- Trị liệu phẫu thuật.

- Nitric oxide hít.

Điều trị sau giai đoạn cấp: Điều trị dự phòng tái phát: Chọn thuốc và thời gian điều trị tùy vào

bệnh nền và nguy cơ xuất huyết.

- Heparin PTL thấp.

- Thuốc kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol…): Giữ INR 2-3 (2.5).

22

Lược đồ

Sơ đồ 1: Tiếp cận chẩn đoán TTP với huyết động ổn định

Sơ đồ 2: tiếp cận chẩn đoán TTP với huyết động không ổn định

Nghi ngờ TTP (không có shock hay tụt HA)

Lượng giá nguy cơ lâm sàng của TTP

Điều trị

Không điều trị hoặc

theo dõi thêm

Nghi ngờ TPP (có shock hay tụt HA)

CT scan mạch máu phổi ngay tức thì (nếu có thể)

Không có chụp CT Có chụp CT

Siêu âm tim*

Quá tải thể tích thất P

(-) (+)

Tìm NN khác

gây rối loạn

huyết động

Không thể làm

them các CLS

khác hoặc BN

không ổn định

CT Scan mạch máu

phổi nếu có thể và BN

ổn định

Kết quả CT scan: thuyên tắc phổi

Điều trị đặc

hiệu TTP: tái

tưới máu tức thì

Tìm nn khác

gây loạn huyết

động

(+) (-)

Nguy cơ cao

Điều trị

(-) (+)

CT scan mạch máu phổi

Nguy cơ thấp - TB

D-dimer

(-) (+)

CT scan mạch máu phổi

Không điều trị

(-) (+)

23

* Siêu âm tim tại giường tìm dãn thất phải, dãn nhĩ phải, huyết khối, tăng áp phổi…

Cần loại trừ sốc tim, tổn thương van nặng, chèn ép tim, bóc tách ĐMC. Nếu khoogn CTscan

ngực được, có thể chấp thuận chẩn đoán TTP dựa trên kết qua siêu âm tim.

24


TẮC MẠCH MÁU LỚN DO CHẤN THƯƠNG, GÃY XƯƠNG

I. CHẨN ĐOÁN SỚM

1. Triệu chứng cơ năng

- Đau vùng chấn thương, mức độ đau nhiều có thể hạn chế vận động chi.

- Bệnh nhân than đau tê, chi lạnh hơn bình thường.

- Có khi mệt mỏi, đôi lúc kèm theo những chấn thương khác: chấn thương sọ não, chấn

thương bụng, chấn thương ngực.

2. Triệu chứng thực thể

- Vùng chi chấn thương có thể sưng bầm hoặc có vết thương vùng chi gãy xương.

- Sờ mạch máu ngoại biên không có mạch hoặc khó bắt, kèm lạnh nên so sánh với chi bình

thường để đánh giá.

- Nhấp nháy đầu ngón chi: dưới 2 giây hồng lại hoặc không hồng lại.

- Mất vận động của chi nếu có, mất cảm giác.

- Tình trạng chấn thương khác kèm theo sốc làm cho tình trạng thiếu máu chi ngoại biên

ngày càng thêm nặng.

- Đánh giá chỉ số MESS.

- Thiếu máu ngoại biên cấp tính: 6p.

● Mất mạch (pulselessness).

● Đau (pain).

● Màu sắc (colour).

● Tê dại (paresthesia).

● Liệt (paralysis).

● Lạnh chi (perishing cold).

II. NGUYÊN NHÂN

- Trật khớp gối.

- Gãy xương.

- Co thắt mạch máu.

- Đâm xuyên: nhẹ.

- Đụng giập: nặng.

III. XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG

- Siêu âm doppler: nhanh, đơn giản trong cấp cứu.

- Những trường hợp không rõ ràng, dấu hiệu tổn thương thiếu máu ngoại biên nặng cần xem

xét những xét nghiệm như MSCT, DSA.

IV. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

- Tình trạng thiếu máu cục bộ ngoại biên cần can thiệp phẫu thuật sửa chữa mạch máu.

- Thời gian thiếu máu ngoại biên không quá 6 giờ hoặc tối đa 8 giờ (thời gian vàng).

- Đánh giá tình trạng chất lượng cơ (5c) là tiêu chí quan trong bảo tồn chi hay cắt cụt.

● Màu sắc cơ (colour).

● Co cơ (contractibility).

● Lạnh (cold).

25

● Trương lực cơ (consistency).

● Máu chảy (capacity of bleeding) quan sát từ mạch máu nhỏ.

V. CHỐNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT SỬA CHỮA MẠCH MÁU

- Những trường hợp đa chấn thương có chỉ số mess >7 điểm.

- Bệnh nhân đa chấn thương có kèm theo tổn thương mạch máu lớn của chi.

- Bệnh nhân có rối loạn yếu tố đông máu.

VI. THEO DÕI HẬU PHẪU SAU SỬA CHỮA MẠCH MÁU

- Tuần hoàn chi

● Tốt: mạch đập rõ, chi ấm hồng.

● Khá: mạch đập rõ, chi sưng nề.

● Trung bình: mạch đập yếu, mạch không có, chi sưng nề, nhợt nhạt, cảm giác giảm.

● Kém: chi lạnh tím, có thể có mảng tím hoại tử.

- Theo dõi SpO2

● Phát hiện sớm sau phẫu thuật nối ghép mạch máu về tình trạng bất thường lưu thông máu.

● SpO2 >90%: phẫu thuật đạt, cho phép.

● SpO2 >95%: thường sau 2 tuần sửa chữa mạch máu.

VII. ĐIỀU TRỊ

- Phương pháp mổ: trình tự mổ kết hợp xương trước rồi sửa chữa mạch máu.

- Kỹ thuật sửa chữa:

● Khâu vá lỗ rách.

● Nối tận - tận mạch máu.

- Điều trị sau phẫu thuật sửa chữa mạch máu.

● Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, tình trạng thiếu máu sau mổ.

● Giảm đau.

● Thuốc kháng đông

● Thuốc giảm ngưng tập tiểu cầu

● Thuốc giãn mạch

● Dung dịch cao phân tử

● Kháng sinh: nên sử dụng phối hợp 2 loại kháng sinh ngay từ đầu, đường tĩnh mạch.

● Khi có bất thường cần can thiệp, xử trí sớm.

- Tập vật lý trị liệu

● Tập cử động các ngón thường xuyên, tập gồng cơ.

VIII. BIẾN CHỨNG SỚM

- Tắc lại sau khâu nối do: cục máu đông

- Nhiễm trùng.

IX. BIẾN CHỨNG MUỘN

- Hạn chế tầm vận động khớp nơi chi tổn thương.

- Viêm xương.

- Không lành xương, chậm lành xương, chênh lệch chiều dài chi.

26

❖ Lược đồ:

Trật khớp, gãy xương khớp lớn

ĐM ngoại biên (+)

Doppler (+)

ĐM ngoại biên (-)

mạch khó bắt

ĐM ngoại biên (-)

mạch khó bắt Doppler(±) Phẫu thuật điều trị guyên

nhân = PTV CTCH Bảo tồn

<6 giờ <6 giờ

MESS>7 MSCT, DSA

Chống chỉ

định phẫu

thuật, nếu

MESS>7,

đa chấn

thương,

rối loạn

máu

Phẫu

thuật sửa

chữa

mạch

máu =

PTV

mạch

máu

Đoạn

chi

cao

Điều trị bảo tồn

Bất động KS, kháng

đông, giảm đau

Biến chứng

muộn: viêm

xương, liệt

TK MAC,

không lành

xương

Không

biến chứng

Biến chứng sớm:

DHST, dấu hiệu tại

chỗ, mạch máu tắc

lại

Đoạn

chi

Phẫu thuật

lần 2 ± đoạn

chi

VLTL

27


CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH

I. ĐỊNH NGHĨA

Chèn ép khoang (CEK) cấp tính chỉ tình trạng tăng áp lực mô trong một khoang kín giải phẫu

làm gián đoạn lưu thông máu hệ thống mao mạch dẫn đến rối loạn chức năng cơ, thần kinh. Lưu

thông máu ở các trục mạch máu chính vẫn bình thường.

Do các nguyên nhân:

Các nguyên nhân làm giảm bớt thể tích khoang giải phẫu

- Băng bột hoặc nẹp quá chặt các chi

- bỏng rông và sâu

- khâu kín cân mạc quá căng tức

- hội chứng vùi lấp

Các nguyên nhân làm tăng dung tích trong khoang

- Chấn thương phần mềm đụng dập cơ nhiều.

- Gãy xương chấn thương: kể cả gãy xương hở có vết thương da nhỏ.

- Mọi phương pháp điều trị gãy xương đều có thể bị CEK cấp tính.

● Điều trị bảo tồn.

● Cố định ngoài.

● Phẫu thuật KHX bên trong.


1. Lâm sàng

Tiêu chuẩn chẩn đoán CEK cấp tính trên lâm sàng chủ yếu dựa vào triệu chứng đau và dấu

hiệu thần kinh.

Not B (?)

● Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất, quan trọng nhất

● Đau dữ dội ngày càng tăng.

● Đau khi sờ lên mặt da căng bóng.

● Đau tăng thêm khi kéo căng thụ động các cơ trong khoang bị chèn ép (test căng khoang).

- Dầu hiệu thần kinh

● Rối loạn cảm giác: cảm giác tê bì, kiến bò, giảm cảm giác. Phải phát hiện sớm thì điều trị

mới có hy vọng phục hồi.

● Rối loạn vận động: phát hiện rối loạn vận động là quá muộn, ít hy vọng phục hồi hoàn toàn.

2. Cận lâm sàng: đo áp lực khoang

Đối với các trường hợp nạn nhân là trẻ em, hôn mê, nạn nhân đa thương, không hợp tác,..khi

đó không còn có khả năng xác định chính xác các dấu hiệu lâm sàng chủ quan nữa. Đo áp lực

khoang (ALK) và ∆P là bằng chứng khách quan để chẩn đoán sớm và quyết định can thiệp phẫu

thuật kip thời nhằm tránh các di chứng cho bệnh nhân. ∆P = HA tâm trương - ALK, ∆P<30mmHg

quyết định can thiệp phẫu thuật giải áp khoang.

III. ĐIỀU TRỊ - THEO DÕI - TÁI KHÁM

1. Điều trị

a. Điều trị bảo tồn

- Chỉ định khi thời gian CEK ≤ 6 giờ và chỉ có dấu hiệu đa,

28

- Tháo bỏ các phương tiện gây chèn ép bên ngoài: băng bột, băng thun, cắt chỉ các trường

hợp khâu kín cân mạc.

- Tư thế chi dưới bị CEK: nên để chi ngang mức tim là phù hợp nhất.

- Thuốc giảm đau: NSAID, Acetaminophen, Pethidin.

- Tiếp tục theo dõi tiến triển mỗi giờ một lần.

b. Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật rạch mở cân mạc cấp cứu ngay tức thì khi có một trong các dấu hiệu sau:

- CEK quá 6 giờ, dù dấu hiệu lâm sàng nào kể trên.

- Xuất hiện dấu hiệu thần kinh (phải phát hiện sớm ngay khi mới chỉ có rối loạn cảm giác).

- ∆P ≤30mmHg

c. Tái khám

Bệnh nhân chỉ được xuất viện khi đã ổn định về CEK nên không cần tái khám về CEK.

- Hội chứng Volkmann.

- Liệt cơ.

- Suy thận, dẫn đến tử vong.

❖ Lược đồ.

CHẨN ĐOÁN CHÈN ÉP KHOANG

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Thời gian CEK ≤6 giờ

Tháo bỏ bột, băng thun và

các yếu tố gây chèn ép

Kê cao chân trong CEK chi

dưới

Thuốc giảm đau

Theo dõi tiến triển 1 lần/giờ

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

CEK quá 6 giờ

Xuất hiện dấu hiệu thần

kinh: tê bì, mất cảm giác…

∆P ≤30mmHg

Chuyên lên trại theo chuyên khoa theo dõi điều trị tiếp

29


GÃY XƯƠNG HỞ

I. ĐỊNH NGHĨA

Gãy xương hở là gãy xương có kèm theo vết thương da hay niêm mạc và có sự thông

thương của ổ gãy với môi trường bên ngoài qua vết thương đó.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

- Có dấu hiệu chứng minh 2 sự việc:

● Có gãy xương và có vết thương.

● Vết thương thông vào ổ gãy.

- Biểu hiện

● Vết thương

+ Có thể gần hoặc xa ổ gãy.

+ Có máu váng mỡ chảy ra từ vết thương.

● Gãy xương

+ Dấu hiệu không chắc chắn: đau, sưng, bầm tím, mất cơ năng….

+ Dấu hiệu chắc chắn: biến dạng, cử động bất thường, tiếng lạo xạo.

2. Hình ảnh học

- XQ:

● Thực hiện tối thiểu 2 bình diện (thẳng và nghiêng).

● Chụp lấy đủ 2 khớp của thân xương dài.

● Chụp thêm các tư thế khác nếu cần.

- Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan): thực hiện khi có gãy xương phức tạp, đặc biệt như một

số trường hợp gãy vùng khớp…

3. Phân loại

Thường sử dụng phân loại của tác giả GUSTILO.

- Độ I

● Da rách <1cm.

● Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do gãy hở từ trong ra.

● Đụng giập cơ tối thiểu.

● Đường gãy xương là đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn.

- Độ II

● Tổn thương phần mềm rộng, có thể là tróc da còn cuốn hoặc tróc hẳn vạt da.

● Vết rách da >1cm.

● Cơ đụng giập từ nhẹ đến vừa, có khi làm nên chèn ép khoang.

● Xương gãy với đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ.

- Độ III

Tổn thương phần mềm rộng bao gồm cả cơ, da và cấu trúc thần kinh mạch máu. Tốc độ tổn

thương cao đưa tới giập nát phần mềm nhiều và hợp hành chèn ép dữ dội. Loại này gồm 3 nhóm:

● IIIA: vết rách phần mềm rông tương xứng với vùng xương gãy hoặc vết thương trong

tầm đạn bắn gần.

30

● IIIB: vết rách phần mềm rộng, với màng xương bị tróc ra và đầu xương gãy lộ ra ngoài,

vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều.

● IIIC: vết thương giập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu cần phải

phục hồi.


- Trước hết phải xử trí các tổn thương có nguy cơ đe dọa tính mạng nếu có nhu các biến

chứng sốc chấn thương, tắc mạch máu do mỡ, chèn ép khoang, tổn thương mạch máu,

thần kinh và các phủ tạng….

- Xử trí ban đầu

● Cổ định tạm ổ gãy bằng nẹp gỗ 3 thanh, hoặc nẹp bột.

● Dịch truyền, thuốc giảm đau, kháng sinh, SAT,...

- Đối với gãy xương hở thì phẫu thuật cắt lọc là cần thiết dù là độ I.


- Phương pháp điều trị: phẫu thuật.

● Cắt lọc vết thương: da và mô dưới da, cân, cơ, gân, mạch máu, thần kinh, xương gãy…

● Xử trí các biến chứng: chèn ép khoang, tổn thương thần kinh, mạch máu, nhiễm trùng…

● Nắn và bất động xương gãy

● Dùng kháng sinh hỗ trợ

+ Vật tư tiêu hao: dao, chỉ, gạc, dẫn lưu, các loại đinh, nẹp, ốc...

- Thuốc sử dụng

● Các thuốc thường sử dụng:

+ Dịch truyền: NaCl0.9%, Lactate Ringer, Glucose 5%...

+ Các chế phẩm của máu.

+ Thuốc giảm đau: Acetaminophen.

+ NSAIDs.

+ Kháng sinh: nguyên tắc sử dụng như đã nêu trên.

● Hàm lượng: theo nhà sản xuất.

● Thời gian dùng: trong thời gian nằm viện.

● Chống chỉ định: dị ứng thuốc.

2. Theo dõi

- Các dấu hiệu cần theo dõi:

● Tổng trạng, sinh hiệu, diễn tiến của các biến chứng nếu có.

● theo dõi tình trạng vết mổ, dẫn lưu.

● Nếu có dùng các loại nẹp hoặc bột hỗ trợ thì phải theo dõi nguy cơ chèn ép.

● Hình ảnh học sau mổ.

- Thời gian theo dõi: trong thời gian nằm viện.

3. Tái khám

- Thời điểm tái khám: sau 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần….

- Cận lâm sàng và thuốc cần thiết trong mỗi lần tái khám.

● XQ, huyết đồ, VS, CRP…

● Thuốc: Acetaminophen, NSAIDs, Pethidin kháng sinh...

IV. BIẾN CHỨNG

31

- Choáng chấn thương.

- Hội chứng tắc mạch máu do mỡ.

- Hội chứng chèn ép khoang.

- Tổn thương mạch máu.

- Tổn thương thần kinh ngoại biên.

- Gãy xương hở và nhiễm trùng.

- Hội chứng rối loạn dinh dưỡng.

❖ Lược đồ

Bệnh sử, cơ chế chấn thương, tuổi

Dấu hiệu gãy xương

Có vết thương thông vào ổ gãy

Xử lý ban đầu:

Xử trí các biến chứng đe dọa tính mạng

Cố định tạm ổ gãy

Dịch truyền, giảm đau, kháng sinh,

SAT….

XQ

+/- CT Scan

Biến chứng Choáng chấn thương

Hội chứng tắc mạch máu do mỡ

Hội chứng chèn ép khoang

Tổn thương mạch máu

Tổn thương thần kinh ngoại biên

Gãy xương hở và nhiễm trùng

Hội chứng rối loạn dinh dưỡng

Điều trị nội trú

Phẫu thuật: Cắt lọc vết thương

Nắn và bất động xương gãy

Xử lí các biến chứng: chèn ép khoang,

tổn thương thần kinh, mạch máu

Dùng kháng sinh hỗ trợ

32


GÃY XƯƠNG KÍN

I. ĐỊNH NGHĨA

Gãy xương là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học.

1. Các cấu trúc xương gồm:

- Màng xương và hệ thống các mạch máu của màng xương.

- Xương (xương cứng và xương xốp).

- Ống tủy (tủy xương, hệ thống mạch máu trong ống tủy).

2. Các mô mềm bao quanh xương

Chủ yếu là các cơ là nguồn cung cấp mạch máu màng xương.


1. Lâm sàng

- Dựa vào bệnh sử, cơ chế chấn thương, tuổi giới để có gợi ý ban đầu về tình trạng chấn

thương.

- Tìm các dấu hiệu gãy xương:

● Dấu hiệu không chắc chắn: đau, sưng, bầm tím, mất cơ năng…

● Dấu hiệu chắc chắn: biến dạng, cử động bất thường, tiếng lạo xạo.


- XQ

● Thực hiện tối thiểu 2 bình diện (thẳng và nghiêng).

● Chụp lấy đủ 2 khớp của thân xương dài.

● Chụp thêm các tư thế khác nếu cần. (VD: chụp phim chếch trong gãy kín thân xương đòn

để xác định mức độ di lệch…).

● Phim XQ cho phép xác định những chi tiết sau: vị trí gãy, đường gãy, các di lệch, các đặc

điểm hình ảnh mô mềm kèm theo.

- Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan): thực hiện khi có gãy xương phức tạp, đặc biệt như một

số trường hợp gãy vùng khớp…


Trước hết phải xử trí các tổn thương có nguy cơ đe dọa tính mạng nếu có nhu các biến

chứng sốc chấn thương, tắc mạch máu do mỡ, chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh

và các phủ tạng….

Cố định tạm ổ gãy bằng nẹp nếu cần.



- Thương áp dụng cho trường hợp gãy xương ít di lệch có thể nắn và giữ vững bằng những

phương tiện cố định bên ngoài. Bệnh nhân không có biến chứng do gãy xương, hoặc bị đa

chấn thương.

- Các phương tiện cố định xương gãy: đại, nẹp vải, nẹp bột, bó bột...

b. Thuốc sử dụng

Các thuốc thường sử dụng:

- Acetaminophen.

- NSAIDs.

33

- Thời gian dùng: thường uống 1-2 tuần sau chấn thương.

- Chống chỉ định: dị ứng thuốc.

c. Theo dõi

Các dấu hiệu cần theo dõi:

- Các dấu hiệu chèn ép do bột hay nẹp.

- Theo dõi sự lỏng của đai, nẹp bột, hoặc bị hư bột.

- Theo dõi xương gãy: có được cố định vững hay di lệch thứ phát.

Thời gian theo dõi tại nhà: trong tuần đầu trước khi đi tái khám.

d. Tái khám:

- Thời điểm tái khám: sau 1 tuần, sau 2 tuần, sau 4 tuần….

- Cận lâm sàng và thuốc cần thiết trong mỗi lần khám:

● XQ.

● Thuốc: acetaminophen, NSAIDs, Canxi….



- Bảo tồn

● Bệnh nhân có biến chứng của gãy xương, hoặc bị đa chấn thương hoặc chấn thương nặng

cần theo dõi nội viện. Gãy xương ít di lệch có thể nắn và giữ vững bằng những phương

tiện cố định bên ngoài.

● Các phương tiện cố định xương gãy: đai, nẹp vải, nẹp bột, bó bột...

- Phẫu thuật

● Gãy xương nặng, di lệch nhiều, không vững, không giữ được băng những phương tiện cố

định bên ngoài, hoặc có biến chứng do gãy xương cần giải quyết bằng phẫu thuật.

● Phương pháp phẫu thuật

+ Kết hợp xương bằng cố định ngoài, nẹp ốc, đinh nội tuỷ, khớp nhân tạo…

+ Xử trí các biến chứng: chèn ép khoang, tổn thương thần kinh, mạch máu…

● Vật tư tiêu hao: dao, chỉ, gạc, dẫn lưu, các loại đinh, nẹp, ốc...

- Thuốc sử dụng

● Các thuốc thường sử dụng:

+ Dịch truyền: NaCl0.9%, Lactate Ringer, Glucose 5%...

+ Các chế phẩm của máu.

+ Thuốc giảm đau: Acetaminophen, NSAID, Pethidine

+ Kháng sinh dự phòng phẫu thuật thường dùng kháng sinh phổ rộng..

● Thời gian dùng: trong thời gian nằm viện.

● Chống chỉ định: dị ứng thuốc.

b. Theo dõi

- Các dấu hiệu cần theo dõi:

● Tổng trạng, sinh hiệu, diễn tiến của các biến chứng nếu có.

● theo dõi tình trạng vết mổ, dẫn lưu.

● Nếu có dùng các loại nẹp hoặc bột hỗ trợ thì phải theo dõi nguy cơ chèn ép.

● Hình ảnh học sau mổ.

- Thời gian theo dõi: trong thời gian nằm viện.

34

c. Tái khám

- Thời điểm tái khám: sau 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần….

- Cận lâm sàng và thuốc cần thiết trong mỗi lần tái khám.

● XQ, huyết đồ, VS, CRP…

● Thuốc: Acetaminophen, NSAIDs, Pethidin, kháng sinh...

IV. BIẾN CHỨNG

- Choáng chấn thương.

- Hội chứng tắc mạch máu do mỡ.

- Hội chứng chèn ép khoang.

- Tổn thương mạch máu.

- Tổn thương thần kinh ngoại biên.

- Gãy xương hở và nhiễm trùng.

- Hội chứng rối loạn dinh dưỡng.

❖ Lược đồ

Bệnh sử, cơ chế chấn thương, tuổi

Dấu hiệu gãy xương

Xử trí ban đầu:

Xử trí các biến chứng đe dọa tính mạng

Cố định tạm ổ gãy

XQ

+/- CTScan, MRI

Gãy vững, ít di lệch (không có đa

chấn thương hay biến chứng)

Điều trị ngoại trú: đai, nẹp, bột…

Bệnh nhân chấn thương nặng, đa chấn

thương, có biến chứng kèm theo

Điều trị nội trú Biến chứng

Choáng chấn thương

Hội chứng tắc mạch máu do

mỡ

Tổn thương mạch máu

Tổn thương thần kinh ngoại

biên

Gãy xương hở và nhiễm trùng

Gãy vững, ít di

lệch, không có

biến chứng cần

điều trị phẫu

thuật: bảo tồn

(đai, nẹp, bột…)

Gãy không vững, di lệch nhiều,

phẫu thuật (đinh, nẹp ốc, ốc cố

định ngoài….)

Có biến chứng cần điều trị bằng

phẫu thuật

35


VẾT THƯƠNG VÀ TỔN THƯƠNG PHẦN MỀM

TRONG CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG

I. ĐỊNH NGHĨA VẾT THƯƠNG VÀ TỔN THƯƠNG PHẦN MỀM TRONG CHẤN

THƯƠNG

- Các tổn thương phá huỷ cấu trúc bình thường của: da, mô liên kết dưới da, mô mỡ, cân,

cơ, gân được xem là vết thương hoặc tổn thương phần mềm.

- Các vết thương phần mềm đặc biệt khi có sự kết hợp với các tổn thương sau:

● Gãy xương → Gãy xương hở.

● Thông với ổ khớp → vết thương thấu khớp.

● Tổn thương mạch máu, thần kinh đòi hỏi phải phục hồi.

● Tổn thương mất mô mềm che phủ xương, khớp, thần kinh và mạch máu lớn mất da búp

ngón, tổn thương kiểu lột găng, tổn thương kiểu mài mòn vùng gối, cổ chân…

● Tổn thương dập nát chi (crush injury).

● Tổn thương còn dị vật.

● Tổn thương do hoả khí.

- Tổn thương phần mềm trong chấn thương (không có vết thương da)

● Đứt kín gân cơ: gân gót, gân cơ nhị đầu, nơi bám tận gân duỗi ngón tay.

● Lóc da ngầm.

● Nhiễm trùng tụ mủ hoặc viêm tấy mô tế bào.

II. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa vào: khám lâm sàng + hình ảnh học + xét nghiệm.

1. Khám lâm sàng

Đối với tất cả các vết thương hay tổn thương mô mềm đòi hỏi phải khám kĩ và ghi nhận tỉ

mỉ các vấn đề sau: dấu hiệu sinh tồn, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2, tri giác.

- Vị trí tổn thương.

- Kích thước, hình dạng, bờ mép vết thương.

- Các thương tổn có thể thấy được ở vết thương như: dị vật, dịch tiết máu váng mỡ, gân, cơ,

xương, khớp, giả mạc….

- Mùi của vùng tổn thương.

- Các bất thường của vùng mô liên quan như: màu sắc da (bầm tím, nóng đỏ…), sưng nề,

bóng nước ở bề mặt da, hạch vùng có đau.

- Khám mạch máu: bắt mạch, nhấp nháy móng của phần dưới tổn thương.

- Khám thần kinh: vận động và cảm giác ở vùng dưới tổn thương.

- Các biến dạng, cử động bất thường của chi tổn thương.

- Kích thước vùng mô phập phồng do tụ dịch, máu hoặc mủ.

- Đánh giá chỉ số MESS với các tổn thương dập mô mềm của chi.


- XQ vùng chi tổn thương đúng và đủ tư thế là bắt buộc với các tổn thương, vết thương mô

mềm trong chấn thương nhằm:

● Xác định, tránh bỏ sót các tổn thương xương, khớp kèm theo.

36

● Xác định các dị vật cản quang trong vết thương (kim loại, đá, kiếng…)

- Siêu âm: cần thiết khi cần xác định các dấu nghi ngờ khi thăm khám lâm sàng như có tổn

thương mạch máu, tụ dịch….

- Chụp Động mạch có cản quang (MSCT hoặc DSA): khi lâm sàng + siêu âm có nghi ngờ

và tình trạng bệnh nhân cho phép.

3. Xét nghiệm

- Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm thường quy khi nhập viện qui định.

- Các xét nghiệm chức năng gan, thận, đường huyết, đông máu khi lâm sàng + tiền sử có dấu

hiệu nghi ngờ.

- Cấy và thử kháng sinh đồ với các tổn thương nhiễm trùng hoặc nghi ngờ có nhiễm trùng.

III. PHÂN LOẠI

1. Khẩn cấp (ngay tức thì)

- Vết thương có tổn thương mạch máu lớn gây mất máu nhiều, xáo trộn huyết động học và

đe dọa tính mạng, hoặc tổn thương mất chi.

- Vết thương thấu bụng, thấu ngực.

2. Cấp (từ 2-4 giờ)

- Đối với tất cả các vết thương.

- Các nhiễm trùng tụ mủ nặng đe dọa nhiễm độc, nhiễm trùng huyết.

3. Bán cấp (từ 4 - 24 giờ)

- Các vết thương nhiễm trùng, tụ mủ, viêm mô tế bào chưa có dấu hiệu đe dọa sinh mạng.

- Các đứt kín gân cơ, lóc da ngầm.

IV. ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

1. Nguyên tắc

Tất cả các vết thương, tổn thương phần mềm theo như định nghĩa đòi hỏi phải nhập viện

để mổ, dùng kháng sinh và theo dõi.

2. Các bước tiến hành

- Thiết lập chẩn đoán lâm sàng.

- Băng vô trùng lên vết thương + bất động nếu cần.

- Chích ngừa SAT + VAT.

- Chích kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch.

- Đặt tối thiểu một đường truyền tĩnh mạch với dịch truyền LactateRinger.

- Cho giảm đau, ưu tiên dùng dạng chích.

- Hình ảnh học gồm: XQ, siêu âm,..

- Xét nghiệm máu.

- Thiết lập lại chẩn đoán xác định.

- Khám tiền mê.

- Giải thích với người bệnh, người nhà về nguy cơ cuộc mổ, biến chứng, các dụng cụ có thể

đặt vào người bệnh, các di chứng nếu có thể có.

- Hoàn tất chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.

Quy trình mổ cắt lọc vết thương phần mềm

- Vô cảm: chủ yếu là gây tê, có thể gây mê.

- Garo hơi vùng chi mổ.

37

- Rửa + sát trùng vùng mổ.

- Trải khăn mổ vô trùng.

- Cắt lại mép vết thương và mô mềm bề mặt vết thương.

- Mở rộng vết thương vào trong: đánh giá, ghi nhận các tổn thương thực thể.

- Cắt lọc kỹ loại bỏ toàn bộ dị vật, mô dập, máu tụ.

- Cầm máu kỹ.

- Khâu phục hồi các phần mềm bị tổn thương, cố định bằng nẹp (bột, nhựa, vải).

- Mở garo cầm máu lại.

- Dẫn lưu vết thương nếu cần.

- Đóng cân cơ và da che phủ vết thương.

- KHÔNG đóng kín vết thương đối với các tổn thương do hỏa khí hoặc nhiễm trùng.

- Đối với các tổn thương mất mô mềm: kéo cơ che xương khớp lộ và đắp gạc ấm.

- Ghi nhận lại chẩn đoán sau mổ vào hồ sơ.

- Ghi nhận và mô tả kỹ tổn thương và quá trình việc mổ vào tường trình phẫu thuật.

- Đối với các tổn thương nhiễm trùng cần phải cấy dịch, mủ thử kháng sinh đồ. Nếu có dấu

nghi ngờ có thể thử giải phẫu bệnh.

3. Thuốc sử dụng

a. Kháng sinh

Dùng phổ rộng trừ khi có bằng chứng di ứng thuốc hoặc có kháng sinh đồ. Có thể kết hợp với

Gentamycine 5mg/kg TB hoặc TMC,

- Dùng kháng sinh điều trị từ 2-5 ngày:

b. Giảm đau

Chủ yếu dùng đường chích để giam đau nhanh và chờ mổ.

- Paracetamol (Perfalgan) 1g truyền ™ trong 15p lặp lại sau 4-6 giờ sau.

- Diclofenac (Voltaren) 75mg TB 1-2 ống/ngày.

- Meloxicam (Mobic) 15mg/1.5mL tiêm bắp 1-2 ống/ngày.

- Pethidine 100mg/1ml tiêm bắp ½ ống x 2/ ngày

V. THEO DÕI - TÁI KHÁM

- Khám lại vết thương mỗi ngày/ 7 ngày đầu.

- Thay băng ngày 1-2 lần.

- Dùng kháng sinh 5-7 ngày.

- Tái khám sau xuất viện 1 tuần/lần đến khi ổn định.

VI. BIẾN CHỨNG

- Tai biến gây mê.

- Nhiễm trùng.

- Hoại từ da, cơ do thiếu máu nuôi.

- Mất sự cố định ban đầu: đứt lại gân cơ, lỏng, gãy đinh nẹp ốc….

❖ Lược đồ

38

Đánh giá chẩn đoán lâm sàng

Hồi sức tình trạng đe dọa sinh mang

Cầm máu - đặp gạc vô trùng

Chích SAT - Kháng sinh - Cố định tạm

Lập đường truyền + hồ sơ nhập viện

XQ - Siêu âm

Khám đánh giá sau nhập viện

Thiết lập chẩn đoán xác định và các thương tổn kèm theo

Mổ khẩn cấp (tức thì) Hồi sức và hoàn tất các thủ

tục trong phòng mổ

Vừa hồi sức vừa mổ

Cần phối hợp các chuyên

khoa khác

Mổ cấp 2 - 4 giờ sau

nhập viện

Mổ bán cấp 4 - 24 giờ sau

nhập viện

Ổn định sinh hiệu sau mổ

Chuyển lên trại theo chuyên khoa,

theo dõi điều trị tiếp

VẾT THƯƠNG, TỔN THƯƠNG PHẦN MỀM

39


VẾT THƯƠNG LÓC DA

I. ĐỊNH NGHĨA VẾT THƯƠNG LÓC DA

Da lóc rời khỏi tổ chức dưới da, có thể lóc da rời hoặc lóc da có cuống, có thể lóc da kín

hoặc lóc da hở.

II. PHÂN LOẠI - ĐÁNH GIÁ VẠT DA LÓC

1. Vết thương lóc da có cuống.

2. Vết thương lóc da hoàn toàn.

3. Lóc da hở.

4. Lóc da ngầm (lóc da kín)

5. The Hindalgo chia vết thương thành 3 loại:

- Loại I: vêt thương lóc da nhỏ (≤ 10 cm2).

- Loại II: vết thương lóc da rộng (> 10 cm2).

- Loại III: là loại có vết lóc da thương liên quan đến những vùng đặc biệt như:

● Bàn chân (lóc da gót, lóc da mu chân).

● Da đầu.

→ Những loại này thường yêu cầu sự cấy ghép vạt da mới.

III. Điều trị

- Đặc điểm của vết thương lóc da là nhiễm trùng và hoại tử vạt da bị lóc.

- Mục đích chính của điều trị là:

● Chống nhiễm trùng.

● Phục hồi giải phẫu.

● Khôi phục chức năng của phần mềm và che phủ các thành phần quan trọng như: mạch

máu, thần kinh, xương, gân.

1. Sơ cứu

- Với mục đích phòng sốc: giữ ổn định sinh hiệu của bệnh nhân.

- Hạn chế mất máu: băng ép cầm máu tại vạt da lóc.

- Hạn chế nhiễm trùng dùng kháng sinh chích phổ rộng và SAT.

2. Phẫu thuật

- Đánh giá tình hình chung

● Đánh giá vạt da bị lóc còn sống được hay không: vạt da có cuống có thể sống được nếu

chiều dài của vạt da bằng chiều rộng của cuống da và mạch máu lưu thông vùng da phải

tốt.

● Nếu quyết định giữ lại vạt da thì phải tiến hành cắt lọc, tiết kiệm lớp da còn sống và cố

gắng bảo vệ các mạch máu nuôi da.

● Vết thương lóc da hoàn toàn: nếu để lộ mạch máu, thần kinh, gân và xương thì sau khi cắt

lọc phải che các thành phần trên bằng cách rạch đối bên hoặc xoay vạt da kế bên.

- Nguyên tắc

● Đối với vết thương đến sớm: xử lý càng sớm càng tốt (tốt nhất là trong 6 giờ đầu).

● Vết thương đến muộn cần thận trọng đối với vết thương ở giai đoạn viêm tấy: dùng kháng

sinh phổ rộng kết hợp với nhóm kìm khuẩn, khi đã có dấu hiệu nhiễm trùng thì phải dẫn

lưu vết thương.

40

- Kỹ thuật cắt lọc vết thương

● Mục đích: biến vết thương dập nát thành vết thương sạch gọn.

● Yêu cầu: mở rộng vết thương khám sát toàn bộ độ rộng và chiều sâu (bề dày của vạt da).

● Cắt lọc hết các tổ chức chết và mô mỡ dưới da dập nát nhưng phải tiết kiệm da sống tối đa

(cố gắng loại bỏ dị vật bám vào lớp mô dưới da).

● Da

+ Rạch vết thương rộng theo hướng trục dọc của chi, cắt mép da khoảng từ 2-5mm sao cho

thật sắc gọn, phải luôn nhớ tiết kiệm da sống.

+ Các mô dưới da là thành phần dễ bị dị vật bám vào nên phải cắt lọc và rửa nhiều lần.

+ Đục nhiều lỗ dạng mắt cáo trên bề mặt da và khâu phục hồi vết thương.

- Bất động vết thương

● Làm nẹp (bột, nhựa, vải) để bất động vết thương.

3. Theo dõi

- Nếu vết thương lành thì sẽ cắt chỉ sau 7-10 ngày.

- Nếu vết thương nhiễm trùng thì cắt bỏ chỉ sớm để hở da.

- Nếu vạt da bị chết thì phải phẫu thuật lần 2: cắt lọc lại vết thương và cắt bỏ da hoại tử sau

đó đắp gạc vaselin đợi mô hạt mọc tốt để xử lý tiếp theo.

IV. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG DO CHẾT VẠT DA LÓC

- Vá da mỏng tự do kiểu Riverdin: lấy vạt da gần hết lớp thượng bì, cắt thành từng mảnh

nhỏ rồi đặt rải rác lên vết thương.

- Vá da mỏng tự do kiểu Thiersch: lấy hết lớp thượng bì, đặt gần kín vết thương và khâu

bằng các mũ chỉ rời.

- Vá da dày tự do kiểu Wolkrause: lấy vạt da toàn phần cắt lớp mỡ và cắt tổ chức da dư,

khâu kín vết thương.

- Vá da dày có cuống tại chỗ: lấy vạt da toàn phần bên cạnh vetes thương để lại một cuống

dính với phần hành, xoay vạt da che kín vết thương rồi khâu cố định bằng các chỉ rời.

- Vá da dày có cuống kiểu Filatov.

V. DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG VÀ VẬT TƯ TIÊU HAO

1. Thuốc

- Kháng sinh phổ rộng và kết hơp

- Thời gian dùng: 1 tuần hoặc hơn nửa tháng tùy theo diễn tiến của vết thương.

- Thuốc giảm đau: Paracetamol, NSAIDs, Pethidine tùy theo mức độ đau của bệnh nhân

- Thời gian dùng: dưới 5 ngày, điều trị xuống thang.

2. Băng bông - gòn - gạc

Tùy từng bệnh nhân

3. Nước rửa

NaCl 0.9%, Oxy già, Povidine - Iodine (Betadine): (cố gắng rửa vết thương càng nhiều

càng tốt) 5-10 lít NaCl 0.9%.

41

❖ Lược đồ

Vết thương lóc da

Cắt lọc lại vết thương để mô

hạt sạch (7-10 ngày)

Ghép da mỏng

Xoay vạt da

Vết thương lóc da hoàn

toàn, mất da

Cắt lọc vết thương nhiều lần

Cắt mép da tiết kiệm, rửa nhiều lần với

NaCl 0.9%

Vết thương lóc

da còn cuống

Lộ thần kinh, mạch máu,

gân xương

Xoay vạt da che kín các

thành phần trên

Không lộ thần kinh,

mạch máu, gân xương

Vết da có

khả năng

sống chiều

rộng cuống≥

chiều dài vạt

da

Vạt da

không còn

khả năng

sống

Đắp gạc

Vaselin

Cắt lọc mô mỡ dưới

da, tạo vạt da mỏng

che thần kinh mạch

máu, gân xương

Vạt da

chết

Vết thương lành

Cắt chỉ sau 10

ngày

Cắt bỏ và xử

trí tương tự

như vết

thương lóc da

hoàn toàn

Đục lộ dạng mắt cao

theo trục dọc của da và

khâu vạt da

Vạt da xoay

sống cắt

chỉ vết

thương 10

ngày

Biến

chứng

vạt da

chết

Biến chứng

chết vạt da

Vết thương

lành: cắt chỉ

sau 10-14 ngày

42


GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ

I. ĐỊNH NGHĨA

Gãy xương bánh chè là sự mất liên tục của xương bánh chè sau một chấn thương vùng gối,

nguyên nhân thường gặp nhất là do một lực tác động trực tiếp vào trước gối, thường là gãy hở.

Nguyên nhân gây ra bởi lực tác động gián tiếp ít gặp hơn, do gối co đột ngột, chống lại nhóm cơ

tứ đầu đùi đang co, thường là gãy kín.


1. Lâm sàng

a. Bệnh sử: Đau cấp tính vùng trước gối, dữ dội, gối sưng, có thể kèm sưng nề phần mềm quanh

khớp.

b. Khám lâm sàng:

Tình trạng da, phần mềm trước gối có vết thương, có thông vào ổ gãy không.

Sờ xác định chổ khuyết dưới các mảnh bánh chè gãy, điểm đau chói, tiếng lạo xạo, cử động

bất thường.

Khi gãy xương bánh chè di lệch nhiều, bệnh nhân không thể duỗi chủ động gối được: cho

bệnh nhân nằm ngửa, gối thẳng, nhấc cao gót không được.

2. Cận lâm sàng

XQang thường quy: phim thẳng, phim nghiêng, phim tiếp tuyến bánh chè. Cho chẩn đoán xác

định gãy xương bánh chè, mức độ di lệch, phân loại gãy. Phim nghiêng thấy rõ nhất trường

hợp gãy ngang, gãy nhiều mảnh.

Bánh chè có dị tật hai mảnh: trên phim thẳng thấy một mảnh nhỏ có vỏ xương rõ ở góc trên

ngoài bánh chè, dễ nhầm với gãy xương cực trên bánh chè, gặp ở 8% dân số, hầu như bị hai

bên. Nên chụp phim thẳng bên đối diện để chẩn đoán loại trừ.

Chụp tiếp tuyến bánh chè để thấy rõ vị trí gãy trên rãnh ròng rọc ở đầu dưới xương đùi, gãy

dọc xương bánh chè, gãy khuyết xương sụn bánh chè.

CT Scan: ít khi cần thiết.

Chụp cộng hưởng từ: có thể giúp xác định gãy bong cực dưới bánh chè, giúp chẩn đoán đứt

gân tứ đầu, đứt gân bánh chè một phần khi khám lâm sàng và XQuang không giúp chẩn đoán

được.

3. Phân độ

Cách phân loại đơn giản có ba kiểu:

Gãy ngang thân bánh chè, gãy ngang cực trên, cực dưới.

43

Gãy ngang nhiều mảnh.

Gãy dọc.

III. ĐIỀU TRỊ - THEO DÕI-TÁI KHÁM


a. Chỉ định-phương pháp điều trị:

Gãy kín, di lệch <3mm, cấp kênh mặt khớp <2mm.

Gãy di lệch kèm bệnh nội khoa nặng, nhu cầu hoạt động ít.

Phương pháp: đặt nẹp gối 4-6 tuần; bệnh nhân không hợp tác tốt thì làm nẹp ống.

b. Thuốc sử dụng:

Thuốc giảm đau:

Acetaminophen

Paracetamol + Tramadol

Paracetamol + Codein

Thuốc giảm đau kháng viêm NSAIDs (dạng chích và uống): Meloxicam, Ibuprofen,…

Giảm phù nề: Chymotrypsin (Alpha Choay): 2x3-4 lần/ngày (uống/ngậm dưới lưỡi).

Thuốc khác: Calci…

c. Theo dõi:

Nêu rõ các dấu hiệu cần theo dõi; thời gian theo dõi tại nhà. Theo dõi chèn ép bột, nẹp.

d. Tái khám:

Theo dõi dấu hiệu lành xương dựa trên lâm sàng và XQuang 6-12 tháng.

e. Tập phục hồi chức năng chân bệnh, hoạt động trị liệu và tái tạo sức lao động cho người bệnh.


a. Chỉ định-phương pháp điều trị (vật tư tiêu hao):

Bảo tồn: nội trú theo dõi bó bột. Khi xuất viện điều trị theo dõi ngoại trú.

Phẫu thuật:

Chỉ định

Gãy kín di lệch >3mm, cấp kênh mặt khớp > 2mm.

Gãy hở.

Phương pháp:

Neo ép: dùng kim Kirschner xuyên dọc trục hay bắt vít néo ép số 8 bằng chỉ thép, có thể tăng

cường thêm vòng chỉ thép quanh bánh chè, đặc biệt đối với trường hợp gãy nát.

Phương pháp khác:

Lấy bỏ một phần bánh chè: chỉ định trong một số gãy nát phạm khớp hay gãy nát cực trên hay

cực dưới khó kết hợp xương. Lấy bỏ các mảnh nhỏ phần gãy nát, giữ lại phần gãy mảnh lớn,

44

kết hợp xương lại như gãy ngang thân xương bánh chè. Trường hợp gãy nát ở bờ bánh chè,

mảnh xương nhỏ nên lấy bỏ để ngăn sinh chồi xương, phần dây chằng hay gân còn lại được

khâu lại.

Lấy bỏ toàn bộ xương bánh chè: trường hợp gãy nát nhiều và phạm khớp, kết hợp xương khó

khăn, có thể lấy bỏ toàn bộ xương bánh chè là biện pháp xử lý tốt nhất. Sau đó tái tạo lại gân

cho bộ máy duỗi: khâu trực tiếp gân gân có thể áp dụng được cho trường hợp vùng khuyết

khoảng 3-4cm. Nếu khâu không được có thể tạo hình gân gân hình chữ V ngược.

Sau phẫu thuật bất động thêm bên ngoài bằng nẹp vải hay nẹp bột đùi bàn chân.

Vật tư tiêu hao:

Gạc vô trùng cầm máu băng vết thương loại lớn và nhỏ. Băng thun, nẹp vải hay bó bột.

Kim Kirschner, chỉ thép bánh chè liền kim, vít xốp 4.0, vít vỏ 3.5……

b. Thuốc sử dụng:

Kháng sinh: dùng 1 trong các loại thuốc sau hoặc phối hợp 2 loại diệt vi trùng gram (-) hay

gram (+).

Nhóm Aminoglycosid

Nhóm Celphalosporin thế hệ I, II, III

Nhóm Penicillin + ß-Lactamase Inhibitors

Nhóm Quinolone

Nhóm Cloramphenicol

Nhóm Glycopeptide

Nhóm Imidazole

Nhóm Lincosamide

Nhóm Penicillin

Nhóm Macrolide

Thuốc giảm đau kháng viêm: Dùng một trong các loại sau hay phối hợp:


Acetaminophen



Nhóm Opioid: Pethidine,…



3. Theo dõi

45

Sự lành vết thương, nhiễm trùng sau mổ.

4. Tái khám

Theo dõi lành xương trên lâm sàng và Xquang 6-12 tháng.

5. Phục hồi chức năng

Giúp bệnh nhân phục hồi chức năng chân bệnh, tái tạo sức lao động.

IV. BIẾN CHỨNG

Nhiễm trùng.

Gãy đinh Kirschner, vít, đứt chỉ thép, gãy lại.

Vết thương khó lành, hoại tử da trước xương bánh chè.

Viêm túi hoạt dịch trước bánh chè do dụng cụ kích thích.

Bánh chè lên cao: làm giới hạn gấp gối.

Không lành xương: tương đối hiếm.

Còn di lệch.

Viêm khớp sau chấn thương.

Mất tầm vận động khớp gối.

Thoái hóa khớp gối.

Bánh chè phì đại.

Lược đồ:

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

GÃY XƯƠNG BÁNH

CHÈ

Di lệch xa <3mm, cấp kênh mặt khớp

<2mm

Bệnh lý nội khoa

Chống chỉ định phẫu thuật

Di lệch xa >3mm, cấp kênh

mặt khớp >2mm

Gãy hở

Điều trị bảo tồn Phẫu thuật

Thất bại

46

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH 2018 PHẦN

HAI.

47


GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

I. ĐỊNH NGHĨA

Gãy hai xương cẳng chân là gãy dưới khớp gối 5cm và trên khớp cổ chân 5cm.

II. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

Đau, sưng nhiều vùng xương gãy.

Mất cơ năng cẳng chân.

Cẳng chân di lệch gập góc, ngắn hơn chân lành.

Cẳng chân xoay ngoài đổ xuống giường.

Sờ thấy đầu xương gãy dưới da.

Khám thần kinh, mạch máu và các tổn thương đi kèm như cột sống, sọ não, xương chậu.

2. Cận lâm sàng

Xquang thẳng, nghiêng, lấy luôn khớp gối và khớp cổ chân.

CT Scan.

III. PHÂN LOẠI

1. Theo tổn thương phần mềm

a. Gãy kín: Ổ gãy không thông ra ngoài, chia làm 4 độ (theo Tscherne)

Độ 0: Chấn thương gián tiếp, tổn thương phần mềm không đáng kể.

Độ 1: Chấn thương trực tiếp, xây xát da.

Độ 2: Dập cơ nhiều, nguy cơ chèn ép khoang.

Độ 3: Lóc da ngầm rộng, dập cơ nhiều, có khi tổn thương mạch máu và chèn ép khoang.

b. Gãy hở: 4 độ (theo Gustilo)

Độ 1: Vết thương <1cm, tổn thương mô mềm nhẹ.

Độ 2: Vết thương >1cm, dập cơ vừa phải, nguy cơ nhiễm trùng vừa phải.

Độ 3: Vết thương >10cm, dập cơ nhiều, lóc da rộng, nguy cơ nhiễm trùng cao.

3A: Đủ phầm mềm che xương.

3B: Không đủ phần mềm che xương.

3C: Kèm tổn thương mạch máu, thần kinh.

2. Theo tổn thương xương

Phân loại OTA

48

IV. BIẾN CHỨNG

1. Tổn thương mạch máu, thần kinh

Cần thăm khám kỹ mạch chày trước, chày sau, màu sắc chi.

Khám vận động gấp, duỗi cổ chân và ngón chân, cảm giác tê bì các ngón.

Siêu âm mạch máu, chụp DSA nếu thấy nghi ngờ tổn thương.

Đo EMG để phát hiện tổn thương thần kinh chày, mác.

2. Shock do đau, mất máu

3. Chèn ép khoang

V. ĐIỀU TRỊ

1. Sơ cứu ban đầu

Nẹp bất động chi gãy.

Lập đường truyền, phòng chống Shock do mất máu.

Giảm đau bằng cách gây tê ổ gãy hoặc bằng thuốc giảm đau NSAIDs (Celecoxib, Ibuprofen,

Meloxicam,…), Paracetamol truyền tĩnh mạch.

2. Điều trị ngoại trú: đối với gãy xương kín, đơn giản, ít di lệch.

Bó bột đùi bàn chân, đi 2 nạng không chịu lực, 4-6 tuần.

49

Thay bột Sarmiento đi nạng chịu lực 1 phần trong 2 tuần, sau đó chịu lực hoàn toàn.


Acetaminophen

Paracetamol + Tramadol (Ultracet)

Paracetamol + Codein (Efferalgan Codein)


Thuốc tiêu máu bầm: Chymotrypsin (Alpha Choay): 2x3-4 lần/ngày (uống/ngậm dưới lưỡi).

Sau mỗi lần chụp Xquang theo dõi di lệch thứ phát trong 4 tuần đầu, sau đó chụp lại mỗi 4

tuần.

Tập phục hồi chứng năng.

Theo dõi sự lành xương trên lâm sàng và Xquang trong 12-16 tháng.

3. Điều trị nội trú: đối với những trường hợp chỉ định phẩu thuật kết hợp xương.

a. Gãy kín:

Kháng sinh trước mổ: Celphalosporin I, II, III, nhóm Penicillin + ß-Lactamase inhibitors.

Đối với loại gãy đơn giản, vững: đóng đinh nội tủy có chốt hoặc không chốt, nắn kín hoặc

mở ổ gãy có kiểm tra C-Arm.

50

Đối với loại gãy nhiều mảnh, phức tạp: mở ổ gãy, nắn cố định vững chắc bằng nẹp vít thường

hoặc khóa, hoặc dùng nẹp khóa bắc cầu ổ gãy làm dưới C-Arm.

b. Gãy hở:

Sử dụng kháng sinh phổ rộng như Celphalosporin III: Ceftazidim (Fortum),…Chích ngừa uốn

ván, có thể phối hợp kháng sinh diệt khuẩn kị khí Aminoglycosid (Gentamicin, Amikacin,…).

Các nhóm kháng sinh có thể sử dụng:

Nhóm Aminoglycosid



Nhóm Quinolone


Nhóm Glycopeptide

Nhóm Imidazole

Nhóm Lincosamide

Nhóm Penicillin


Acetaminophen






Mổ cắt lọc sạch vết thương, để hở da đối với vết thương rộng, dập nát nhiều.

51

Sau khi cắt lọc sạch có thể KHX bên trong bằng đinh nội tủy có chốt hoặc nẹp vít thường hoặc

khóa (nẹp vít thân xương, đầu xương). Nếu vết thương tương đối sạch, mô mềm còn tốt, dẫn

lưu vết thương.

Đối với vết thương rộng nguy cơ nhiễm trùng cao, sau khi cắt lọc cần che phủ xương, cố định

ổ gãy bằng bất động ngoài (AO, Muller,Orthofix,…).

Vết thương mất da nhiều thì cần xoay vạt da che phủ thì 2.

Nếu có tổn thương thần kinh, mạch máu thì cần khâu nối phục hồi tuần hoàn cẳng chân.

4. Điều trị ngoại trú sau phẫu thuật

Tiếp tục sử dụng kháng sinh 5-7 ngày, theo dõi tình trạng nhiễm trùng sau mổ.

Kháng viêm, chống phù nề, bổ sung Calci, Vitamin B, C giúp lành xương và vết thương sau

mổ.

Đi 2 nạng chịu lực 1 phần trong 4 tuần, chịu lực hoàn toàn sau 8 tuần.

Chụp XQuang theo dõi lành xương, di lệch sau mổ mỗi 4 tuần, 18-24 tháng.

Tập phục hồi chức năng sớm sau mổ.

Vật tư tiêu hao:

Găng tay, gạc vô trùng, Betadin, chỉ tan chậm, chỉ Nylon khâu da.

C-Arm hỗ trợ trong mổ.

Nẹp vít, nẹp vít khóa, đinh nội tủy, đinh nội tủy có chốt, bất động ngoài.

Chỉ khâu mạch máu nếu có khâu nối mạch máu.

5. Phục hồi chức năng

Giúp phục hồi chức năng và tái tạo sức lao động.

Lược đồ:

52

TÀI LIỆU THAM KHẢO


HAI.


GÃY XƯƠNG BÀN CHÂN I. ĐỊNH NGHĨA

Xương bàn chân gồm 5 xương, mỗi xương chia làm 3 phần chỏm, thân và nền.


1. Lâm sàng

Đau, sưng, biến dạng bàn chân.

Ấn đau chói ổ gãy, tiếng lạo xạo xương, thấy ổ gãy hoặc váng mỡ trong trường hợp gãy hở.

2. Cận lâm sàng

Xquang bàn chân thẳng, nghiêng, tư thế chịu lực trong trường hợp nghi ngờ.

CT-Scan kiểm tra mặt khớp nếu gãy phạm khớp.

MRI nếu nghi ngờ tổn thương dây chằng.

3. Phân độ

Chia 3 độ:

53

A: không phạm khớp, B: phạm khớp một phần, C: phạm khớp hoàn toàn, theo kiểu đường

gãy chia làm A1, 2, 3; B1, 2, 3; C1, 2, 3; tùy mức độ gãy nát nhiều mảnh mà chia thêm

A1.1, A2.1; B2.1, 2.2; C1.1, 1.2,…

54

III. ĐIỀU TRỊ-THEO DÕI-TÁI KHÁM


a. Chỉ định:

Gãy kín không di lệch, phần mềm không sưng nhiều.

b. Phương pháp:

Bó bột cẳng bàn chân.

Thuốc: giảm đau, kháng viêm, giảm sưng, bổ sung Calci, Vitamin thúc đẩy quá trình lành

xương. Kháng viêm: nhóm NSAIDs (Meloxicam, Ibuprofen,…)

c. Theo dõi: chèn ép bột, di lệch thứ phát, dị ứng bột.

d. Tái khám: Sau 1 tuần kiểm tra tình trạng lỏng bột, di lệch thứ phát. Cần chụp Xquang kiểm

tra, thuốc giảm đau, kháng viêm, giảm sưng, Calci, Vitamin D, tập vật lý trị liệu. Tiếp tục tái

khám mỗi 2 tuần trong 2 tháng, thay bột nếu lỏng bột, sau đó mỗi 4-6 tuần cho đến khi có cận

lâm sàng thì bỏ bột, thay bằng nẹp vải cẳng bàn chân, tập vật lý trị liệu.


a. Chỉ định:

Gãy nhiều xương, di lệch nhiều, chèn ép khoang, gãy phạm khớp, gãy xương kèm trật khớp.

Gãy hở.

Điều trị bảo tồn thất bại.

b. Phương pháp:

Bảo tồn:

Nắn, bó bột cẳng bàn chân.

Phẩu thuật:

Mổ nắn kết hợp xương bằng nẹp vít khóa, vít xốp, đinh Kirschner, bất dộng ngoài tùy từng

loại gãy, mức độ nặng nhẹ.

Mổ giải ép khoang nếu có chèn ép.

Tăng cường nẹp bột cẳng bàn chân.

Thuốc:

Kháng sinh: Dự phòng trước mổ 1 giờ và sau mổ: Amoxicillin + Clavulanic acid (Augmentin),

Cefuroxim (Zinnat), claminat 1.2g,...


Acetaminophen




55

Thuốc kháng viêm NSAIDs (dạng chích và uống): Meloxicam, Ibuprofen,…


c. Theo dõi: tình trạng chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ sớm trong thời gian 5-7 ngày.

d. Tái khám:

1 tuần sau mổ, sau đó mỗi 2 tuần trong 2 tháng tiếp theo và mỗi 4 tuần trong những tháng sau

nữa.

Mỗi lần tái khám cần chụp lại phim Xquang đánh giá ổ gãy (can xương, chậm lành, khớp

giả…).

Tiếp tục sử dụng thuốc nếu bệnh nhân còn đau, sưng nề chi gãy.

Hướng dẫn bệnh nhân tập vật lý trị liệu sớm sau mổ.

IV. BIẾN CHỨNG

1. Sớm

Di lệch thứ phát sau bó bột hoặc sau mổ: nắn bó bột lại, Xquang kiểm tra sau nắn, hoặc mổ

kết hợp xương lại nếu di lệch quá mức độ cho phép, cố định không vững chắc.

Nhiễm trùng: mổ cắt lọc sạch nhiều lần, cấy mủ làm kháng sinh đồ, dùng kháng sinh phổ rộng

như Ceftriaxone (Rocephin) 1g, Cefoperazone (Cefobid) 1g, Imipenem + Cilastatin (Tienam)

1g, Vancomycin,…hoặc theo kháng sinh đồ.

2. Muộn

Chậm lành xương, không lành xương: mổ thay thế dụng cụ hay phương pháp vững chắc hơn

(đinh nội tủy chốt, nẹp vít khóa…), ghép xương tăng cường ổ gãy.

Rối loạn dinh dưỡng: tập vật lý trị liệu, vận động sớm.

\Lược đồ:

GÃY XƯƠNG BÀN

CHÂN

Gãy kín Gãy hở

Không hoặc ít

di lệch

Di lệch

Bó bột botte Mổ nắn KHX

Mổ cắt lọc,

KHX

Nhiễm trùng Cấy mủ, kháng sinh

đồ, cắt lọc sạch

56



HAI.


CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM I. ĐỊNH NGHĨA

Các chấn thương phần mềm bao gồm các chấn thương ở cơ, gân và dây chằng (không phải là

ở xương).

Gân là các dải xơ giữ các cơ với xương. Tổn thương ở cơ hay gân do quá căng được gọi là

“căng cơ”.

Dây chằng là các dải xơ giữ các xương với nhau. Các dây chằng giãn quá mức được gọi là

“bong gân”. Bong gân và căng cơ có thể xảy ra với các kết quả khác nhau, với mọi người ở

tất cả các độ tuổi.

II. LÂM SÀNG

Khi các phần mềm bị tổn thương, thường có hiện tượng đau, sưng và thường bầm tím. Sưng

nhiều quá có thể làm chậm lại quá trình lành chấn thương.

Ở các chấn thương trầm trọng còn có thể có xương bị gãy (gãy, rạn xương). Có thể cần chụp

Xquang để kiểm tra xem có gãy, rạn xương hay không.

Chấn thương phần mềm thường gặp nhất là dạng bong gân.

57

1. Cơ chế chấn thương

Tìm hiểu hướng lực tác động và tư thế bệnh nhân khi bị chấn thương có thể giúp chẩn đoán

dây chằng bị tổn thương. Ví dụ: bệnh nhân bị đá ở phía ngoài khớp gối ở tư thế đang đứng,

khe khớp bên trong sẽ bị toác mạnh, như vậy tổn thương dây chằng sẽ ở nửa khớp bên trong.

Nếu khi bệnh chấn thương, bệnh nhân có thể nghe tiếng “rắc” thì đấy là dấu hiệu của tổn

thương dây chằng độ 3.

2. Dấu hiệu lâm sàng

Chủ yếu là đau, với biểu hiện theo 3 thì:

Cảm giác đau chói ngay sau khi bị chấn thương.

Tiếp theo là cảm giác tê bì, hết đau.

Sau đó lại thấy đau nhức mặc dù đã để yên không cử động khớp.

Cảm giác đau nhói khi xuất hiện vào vùng chấn thương hay khi cử động khớp. Nếu tổn thương

dây chằng độ 3 thì khi khám có thể thấy cử động bất thường của khớp (dấu hiệu lỏng lẻo

khớp).

3. Dấu hiệu Xquang

Trong bong gân độ 1, độ 2 và phần lớn là độ 3 dấu hiệu Xquang xương khớp hoàn toàn bình

thường. Tổn thương chỉ thấy trên Xquang ở một số trường hợp bong gân độ 3 như sau:

Nếu tổn thương dây chằng ở điểm bám vào xương sẻ thấy hình ảnh mảnh xương mẻ (chẳng

hạn mẻ gai mâm chày là dấu hiệu đứt dây chằng chéo trước khớp gối).

Với bong gân độ 3 có thể thấy khe khớp toác rộng hơn phía bên khớp lành đối diện nếu cùng

chụp theo một quy cách.

III. CÁCH XỬ LÝ BAN ĐẦU KHI BỊ CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM (4 BƯỚC NÊN LÀM,

4 ĐIỀU NÊN TRÁNH)

Chấn thương phần mềm có thể gây ra những tổn thương các thành phần sau đây:

Tổn thương cơ.

Tổn thương dây chằng (phần tạo kết nối xương với xương).

Tổn thương gân (phần tạo kết nối giữa xương và cơ).

Tổn thương các thành phần khác như da, mỡ, bao khớp và các tổ chức liên kết khác.

Khi phần mềm bị tổn thương, các mạch máu nuôi tổ chức đồng thời cũng bị tổn thương, gây

chảy máu, dẫn đến tình trạng đau, phù nề, làm giảm hoặc mất chức năng vận động của chi. Máu

chảy tại vị trí tổn thương càng nhiều, tổ chức càng sưng nề, đau càng tăng. Do đó, trong xử lý chấn

thương phần mềm cấp tính, mục đích quan trọng là giảm chảy máu tại vị trí tổn thương. Nếu chấn

thương ban đầu được xử lý đúng cách, triệu chứng sẽ giảm tức thì, tổn thương nhanh chóng hồi

phục.

58

Trong thời gian 48-72 giờ đầu, phải thực hiện được 4 bước nên làm (R.I.C.E) và 4 điều nên

tránh (H.A.R.M).

1. Bốn bước nên làm (R.I.C.E)

Rest: Nghỉ ngơi ngay sau chấn

thương, càng sớm càng tốt

để tránh chảy máu, giảm

phù nề. Hạn chế vận động,

di chuyển. Tốt nhất là bất động chi bằng bột hoặc nẹp.

Ice: Chườm đá giúp giảm đau, giảm co thắt, giảm sưng nề và giảm chảy máu. Chườm đá mỗi

lần 20-30 phút, cách nhau 2-3 giờ. Đá nên bọc trong khăn ẩm, chườm trực tiếp lên vùng bị

tổn thương.

Compression: Băng ép hạn

chế chảy máu và giảm phù nề.

Tốt nhất là dùng băng thun,

băng tại vị trí tổn thương, băng rộng lên phía trên và xuống phía dưới vùng thương tổn.

59

Elevation: Kê chi cao (cao hơn mức tim) nhằm tạo thuận lợi cho máu trở về tim dễ dàng, giảm phù

nề, giảm chảy máu. Với chi dưới, kê cao chân ở tư thế nằm, với chi trên, treo tay bằng đai treo tay.

Bốn điều nên tránh (H.A.R.M)

Heat: Chườm nóng sẽ làm tăng chảy máu. Tránh bất kỳ một tác động nhiệt nóng nào vào vùng

tổn thương như chườm

khăn nóng, rửa vòi nước

ấm…

Alcohol: Đắp cồn hoặc

rượu cũng tăng chảy máu,

tăng phù nề và làm cho vùng tổn thương lâu hồi phục.

Running: Chạy hay tập luyện trong vòng 72 giờ đầu sẽ làm tiến triển nặng hơn.

Massage: Xoa bóp sẽ làm tăng chảy máu, tăng phù nề và làm tổn thương nặng lên. Tránh xoa

bóp ít nhất trong 72 giờ đầu sau chấn thương.

Sau khi chấn thương phần mềm được xử lý ban đầu bằng “4 bước nên làm” và 4 điều nên

tránh”, người bệnh nên đến bệnh viện càng sớm càng tốt để được bác sĩ chẩn đoán, nhận định mức

độ tổn thương phần mềm, từ đó đưa ra phương pháp điều trị đúng đắn, kịp thời, thì vùng chấn

thương mới mau hồi phục.

IV. ĐIỀU TRỊ BONG GÂN

1. Xử lý ngay sau khi chấn thương

Hạn chế sưng nề tối đa tại vùng chấn thương: có thể dùng băng thun để băng ép vùng bong

gân, nếu bên trong có đệm mút thì càng tốt, giữ băng ít nhất 48 giờ.

Chườm lạnh ngoài băng trong suốt 4 giờ đầu tiên theo mức độ cứ cách 20-30 phút chườm một

lần, có tác dụng giảm đau và gây co mạch làm ngưng chảy máu và hạn chế phù nề.

Giữ chi bị bong gân bất động ở tư thế kê cao ngọn chi, thời gian và mức độ tùy thuộc mức độ

tổn thương.

Dùng thuốc giảm đau.

60

Chống chỉ định:

Không đươc xoa bóp hoặc chườm nóng (kể cả dầu nóng) vùng bong gân ít nhất trong vòng

48-72 giờ đầu tiên, tuy có tác dụng giảm đau nhưng làm giãn mạch nên có thể gây chảy máu

tiếp và tăng mức độ sưng nề.

Không uống rượu trong thời gian này vì rượu cũng gây giãn mạch giống như chườm nóng.

Không tiêm bất kỳ thuốc gì kể cả thuốc tê vì gây tăng sưng nề do khối lượng thuốc tiêm.

2. Điều trị bảo tồn

Đối với bong gân độ 1 chỉ cần bất động khớp như trên trong 2-3 ngày khi hết đau thì có thể

tập vận động khớp.

Điều trị bảo tồn đối với bong gân độ 2-3 quan trọng nhất là cố định khớp bằng nẹp bột trong

khoảng 6-8 tuần. Trong thời gian băng bột, bệnh nhân nên tập lên gân các cơ bị bất động và

tập vận động các khớp không bị cố định.

Sau thời gian băng bột, cho bệnh nhân tập vận động khớp nhẹ nhàng không gây đau, tập tăng

dần từ nhẹ đến mạnh, chú ý tập tăng lực cả các cơ quanh khớp.

3. Điều trị phẩu thuật

Cách điều trị tốt nhất đối với bong gân độ 3 khi dây chằng bị đứt hoàn toàn là phẩu thuật khâu

áp khít hai đầu đứt rồi bất động vùng tổn thương 4-6 tuần, sau đó cho tập vận động sớm có

kiểm soát với mức độ tăng dần.

Điều trị phẩu thuật được chỉ định phổ biến đối với bệnh nhân là vận động viên thể thao dưới

40 tuổi và thường được tiến hành vào tuần lễ thứ 3 sau chấn thương, khi máu tụ và phù nề đã

hết sẽ cho kết quả tốt.

4. Di chứng

Các loại bong gân độ 2 và nhất là độ 3 nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách

sẽ để lại di chứng dai dẳng đau nhức, hạn chế vận động khớp và sưng nề bao khớp kéo dài.

Đó là chứng viêm bao khớp vô khuẩn mạn tính sau chấn thương do dây chằng liền bằng mô

liên kết lỏng lẻo không chịu đựng được sức co kéo bình thường.

Với bong gân độ 3 dây chằng sẽ kéo dài hơn bình thường gây di chứng lỏng khớp mạn tính,

khớp hoạt động yếu không vững chắc, lâu dần sụn mặt khớp bị mài mòn gây nên chứng hư

khớp, các gai xương phát triển dần dần hạn chế vận động khớp và gây đau đớn.

61

Lược đồ:



HAI.

62


GÃY MẮT CÁ CHÂN

I. ĐỊNH NGHĨA

˗ Gãy hai mắt cá là gãy đầu dưới xương mác và mấu trâm chày kèm đứt hoặc không dây chằng

mác dưới.

˗ Gãy mắt cá ngoài + toác gọng chày mác.

˗ Gãy bờ sau mặt khớp chày sên của đầu dưới xương chày gọi là gãy mắt cá thứ ba.

˗ Phác đồ này đề cập loại gãy xương mắt cá đơn thuần ở người lớn không do gãy bệnh lý, gãy

mệt.

˗ Phác đồ này cập nhật từ thực tế điều trị gãy mắt cá tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình.

II. PHÂN LOẠI

Giúp định hướng điều trị tiên lượng, tổng kết nghiên cứu.

1. Phân loại theo Weber và Danis

a. Loại A: gãy 2 mắt cá dưới dây chằng chày mác (không tổn thương dây chằng chày mác dưới).

b. Loại B: gãy 2 mắt cá ngang dây chằng chày mác dưới (có tổn thương dây chằng chày mác

dưới hoặc không).

c. Loại C: gãy 2 mắt cá, trong đó mắt cá ngoài gãy trên dây chằng chày mác dưới. Tổn thương

dây chằng mác dưới và màng gian cốt.

2. Loại gãy 3 mắt cá của VOLKMANN (1952)

Là gãy mặt sau mặt khớp chày sên đầu dưới xương chày + gãy hai mắt cá.

3. Gãy hở mắt cá

III. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

63

˗ Phục hồi cấu trúc giải phẩu mắt cá, đảm bảo độ vững chắc của gọng chày mác cổ chân.

˗ Đảm bảo xương lành tốt không nhiễm trùng.

˗ Phục hồi chức năng khớp cổ chân và toàn thân.

1. Sơ cứu

˗ Đau sưng biến dạng sau chấn thương vùng cổ chân: cố định tạm chuyển bệnh viện.

˗ XQuang: xác định gãy xương mắt cá.

2. Điều trị: dựa vào phân loại trên.

a. Gãy hở: Cắt lọc-KHX.

b. Gãy kín:

˗ Loại A và B: nắn bột cẳng bàn chân.

XQuang kiểm tra tốt: giữ bột 6-8 tuần. Tập vận động trong bột.

XQuang sau nắn không tốt: mổ KHX.

˗ Loại C: mổ KHX. Chú ý phục hồi dây chằng chày mác dưới.

˗ Loại gãy 3 mắt cá: diện tích khớp đầu dưới xương chày (theo diện trước sau) lớn hơn 1/3 thì

mổ KHX.

c. Thuốc:

Kháng sinh: Dự phòng trước mổ 1 giờ và sau mổ: Amoxicillin + Clavulanic acid

(Augmentin), Cefuroxim (Zinnat), claminat 1.2g...


Acetaminophen






Các phương tiện KHX: nẹp vít, vít xốp, chỉ thép, kim Kirschner.

˗ XQuang kiểm tra sau nắn không tốt là khi:

Khe khớp không đều hoặc toác rộng gọng chày mác.

Kênh mặt khớp >3mm.

Chèn mảnh gãy trong khe khớp.

Chèn dây chằng, bao khớp vào ổ gãy không nắn sửa xương tốt được.

˗ Tập vật lý trị liệu

˗ Tập vận động trong bột-sau 4 tuần có thể đi chống chân chịu phần sức nặng trong bột.

˗ Tiếp tục vận động cổ chân sau khi bó bột.

64

˗ Ca mổ KHX tập vận động cổ chân sớm.

Lược đồ:



HAI.

66


GÃY MÂM CHÀY

Luôn thăm khám kỹ để phát hiện biến chứng: tổn thương động mạch khoeo, chèn ép khoang

hay tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài.

I. ĐẠI CƯƠNG

Gãy mâm chày là gãy vùng hành xương của đầu trên xương chày phạm khớp.

Gãy mâm chày là thử thách cho người thầy thuốc vì có nhiều hình thức và nhiều khi cùng

một loại gãy lại cho kết quả điều trị khác nhau.Mâm chày ngoài thường bị tổn thương (55-70%);

tổn thương thường gặp là mặt khớp toác ra hoặc xẹp xuống một phần (trước, sau, giữa) hay toàn

phần mâm chày. Hậu quả là khớp bị đau hoặc lỏng lẻo khi di chuyển (30%).Tổn thương dây chằng

chéo thường kèm theo (20-30%) và da thường nổi bóng nước sau 1, 2 ngày làm điều trị phẩu thuật

khó khăn (phải chở vết thương da tốt mà sau 3 tuần thì xương mâm chày đã dính khá nhiều).

Gãy mâm chày xảy ra nhiều ở nước ta do tai nạn giảo thông; khớp gối vừa chịu lực nặng từ

trên xuống vừa bị đụng từ phía bên làm xẹp hay tách mâm chày.


1. Lâm sàng

Bệnh sử: cần khai thác cơ chế chấn thương giúp biết được hướng lực gây tổn thương giúp ích

tiên lượng tổn thương phần mềm đi kèm. Ví dụ: lực tác đôngh vào mặt ngoài gối làm gối vẹo ngoài

có thể kèm tổn thương dây chằng bên trong của khớp gối. Trong khi đó hướng lực gây tổn thương

làm gối duỗi quá mức thường kèm tổn thương dây chằng chéo và tổn thương mạch máu. Lực tác

dụng dọc trục cẳng chân với gớp gối ở tư thế duỗi có thể làm tổn thương mặt sụn nhiều và phần

mềm sung nề nhiều.

67

Tuổi và chất lượng xương cũng ảnh hưởng xương gãy. Một bệnh nhân tuổi vị thành niên hệ

xương chưa trưởng thành có kèm tổn thương sụn tiếp hợp. Ở người lớn tuổi, chất lượng xương

kém thường kèm gãy nát.

Bệnh lý kèm theo: đái tháo đường, bệnh lý mạch máu, suy tim… hay thói quen: hút thuốc lá,

nghiện rượu đều ảnh hưởng đến sự lành xương và lành vết thương.

Khám lâm sàng

Cần khám tìm các dấu hiệu đe dọa tính mạng bệnh nhân hoặc đe dọa sự sống còn của chi

bị tổn thương và xử trí ngay. Tỷ lệ tổn thương động mạch khoeo tăng kèm theo tổn thương khớp

gối nặng cần được phát hiện và can thiệp phẫu thuật cấp cứu để cứu chi bị tổn thương.

Cần lưu ý các vết thương quanh gối, sung, biến dạng, mất vững, tiếng lạo xạo.

Bắt mạch mu hoặc mạch chày sau, tình trạng sung. Căng của các khoang vùng cẳng chân

để giiusp phát hiện tổn thương mạch máu hay có biến chứng chèn ép khoang.

Các dấu hiệu chắc chắn gãy xương: biến dạng, cử động bất thường, tiếng lạo xạo vùng

mâm chày.

Các dấu hiệu không chắc chắn: sung, đau, bầm tím.

Khám thần kinh về cảm giác và vận động, có thể khám lặp đi lặp lại nhiều lần để phát hiện

tổn thương thần kinh đi kèm hay dấu hiệu thần kinh của chèn ép khoang.

2. Cận lâm sàng

XQuang quy ước: tư thế thẳng trước sau, tư thế nghiêng vùng gối cho chẩn đoán gãy mâm

chày.

Chụp gối tư thế xoay trong hay xoay ngoài giúp thấy rõ hơn tổn thương sụn ở mặt trước

hay mặt sau của mỗi mâm chày.

Chụp CT: thấy rõ mức độ gãy nát, gãy lún thường không thấy rõ trên XQuang thường quy.

Hình ảnh tái tạo không gian ba chiều càng giúp thấy rõ hình ảnh giải phẩu đại thể xương gãy.

Siêu âm mạch máu và động mạch đồ: chỉ định khi có nghi ngờ tổn thương động mạch cần

phục hồi.

3. Phân độ

SCHATSKER I: gãy tách mâm chày ngoài.

SCHATSKER II: gãy tách và lún mâm chày ngoài.

SCHATSKER III: gãy tách mâm chày trung tâm.

SCHATSKER IV: gãy tách mâm chày trong.

SCHATSKER V: gãy tách và lún 2 mâm chày.

68

SCHATSKER VI: gãy 2 mâm chày + những đường gãy kéo dài đến hành xương và đến

ngang trụ giữa.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Ngoại trú

Chỉ định: gãy mâm chày không di lệch hoặc di lệch ít, cấp kênh mặt khớp <2mm.

Nẹp bột dày đùi bàn chân, nẹp Zimmer.

Nằm kê cao chân 3-7 ngày tại cơ sở y tế.

Sau 7 ngày bó bột đùi bàn chân tư thế gối co 100, rạch dọc bột.

Hướng dẫn bệnh nhân: cách đi 2 nạng không chống chân đau, tập gồng cơ trong bột, tập

vận động khớp hông.

Sau 6 tuần bó bột Sarmiento tập đi chịu lực tăng dần, tập lấy tầm vận động khớp gối.

Bó bột 12-16 tuần tùy thuộc dấu hiệu lành xương trên Xquang.

Tái khám hàng tuần ít nhất trong 2 tuần đầu tiên: phát hiện tắc mạch khoeo muộn.

Thuốc kháng viêm, giảm đau, chống phù nề, bổ sung Calci, Vitamin.

2. Nội trú (đối với trường hợp có chỉ định phẩu thuật)

a. Chỉ định:

Gãy hở

Chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh.

Gãy di lệch mặt khớp >5mm.

Trục xương di lệch >50 hoặc có di lệch xoay.

Đưa bệnh nhân sớm trở laị với đời sống xã hội.

b. Phân loại

SCHATSKER I: gãy tách mâm chày ngoài, nắn kín dưới C-Arm hoặc mổ mở, KHX bằng

vít xốp 6.5mm.

69

SCHATSKER II: gãy tách và lún mâm chày ngoài: mổ nắn nâng mâm chày, KHX bằng

nẹp khóa hoặc nẹp vít ± ghép xương mào chậu.

SCHATSKER III: gãy lún mâm chày trung tâm Nâng mâm chày bằng: mổ mở dưới C-

Arm hoặc nội soi. Bắt buộc phải ghép xương: ghép xương tự thân, đồng loại hay xương nhân tạo,

cố định bằng nẹp vít hay vít xốp.

SCHATSKER IV: gãy tách mâm chày trong.Loại này hay kèm theo tổn thương mạch máu

do mâm chày trong cứng hơn mâm chày ngoài nên đòi hỏi lực chần thương mạnh. Mổ KHX bằng

nẹp vít, nẹp khóa ± ghép xương, nếu có tổn thương mạch máu, phải mổ một chân ghép mạch máu.

70

SCHATSKER V: gãy tách và lún 2 mâm chày. Do lực tác động mạch và ổ gãy chảy máu

nhiều nên rất dễ có tổn thương lóc da ngầm và chèn ép khoang đi kèm => Rạch giải ép, rút máu tụ

trong khớp gối. Mổ KHX bằng khung cố định ngoài kiểu Ilizarov hay nẹp vít, nẹp khóa ± ghép

xương.

Trong trường hợp gãy mâm chày có tổn thương động mạch khoeo thì không dùng cố định

ngoài.

c. Thuốc:

Kháng sinh: Dự phòng trước mổ 1 giờ và sau mổ: Amoxicillin + Clavulanic acid (Augmentin),

Cefuroxim (Zinnat), claminat 1.2g,...


Acetaminophen




71



3. Điều trị ngoại trú sau phẫu thuật và tập vật lý trị liệu

Săn sóc vết thương, theo dõi nhiễm trùng vết thương sau mổ, kê cao chân gãy.

Tập vận động khớp gối, mục tiêu đạt ROM 1200 sau 4 tuần.

Tập đi không chống chân đau hoặc chống nhẹ chân đau sau 6-8 tuần.

Ở tuần thứ 8 cho chịu một phần sức nặng cơ thể.

Theo dõi lành xương trên lâm sàng và Xquang 12 tháng.

Thuốc kháng viêm, giảm đau, chống phù nề, bổ sung Calci, Vitamin.

Dụng cụ trang thiết bị:

Máy nội soi, C-Arm.

Khung bất động ngoài loại Ilizarov không cản quang.

Nẹp khóa, nẹp vít nâng đỡ kèm vít theo nẹp, vít xốp 6.5mm.

Chỉ khâu sụn chêm dây chằng khâu phần mềm, chỉ khâu mạch máu nều phẫu thuật.

Gạc vô trùng cầm máu khâu vết thương loại lớn và nhỏ. Băng thun, nẹp vải, bột bó.

Thuốc:

Kháng sinh: dùng 1 trong các loại thuốc sau hoặc phối hợp 2 loại diệt vi trùng gram (-) hay

gram (+).

Nhóm Aminoglycosid



Nhóm Quinolone


Nhóm Glycopeptide

Nhóm Imidazole

Nhóm Lincosamide

Nhóm Penicillin

Nhóm Macrolide

Thuốc giảm đau kháng viêm: Dùng một trong các loại sau hay phối hợp:


Acetaminophen



72



Lược đồ:



HAI.

73


THOÁI HÓA KHỚP GỐI

I. ĐỊNH NGHĨA

Thoái hóa khớp gối là bệnh lý do sự mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại mô sụn và xương

dưới sụn của các khớp hoạt dịch, khớp gối là khớp thường bị ảnh hưởng nhất trong cơ thể. Đặc

trưng bởi sự mất tiến triển của sụn khớp (mòn sụn khớp), hình thành chồi xương và xơ xương dưới

sụn-gây đau, biến dạng và mất chức năng khớp gối. Có thể do nguyên phát (lão hóa) hoặc thứ phát

(chấn thương, bệnh lý,…).

II. CHẨN ĐOÁN (dựa trên triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học)

1. Triệu chứng lâm sàng

Đau khớp gối là dấu hiệu than phiền chính yếu của bệnh nhân. Đau mặt trước hoặc trong khớp

gối, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, đặc biệt khi chuyển tư thế từ ngồi sang đứng.

Gia đoạn đầu đau âm ỉ, không liên tục, xuất hiện khi thực hiện một số động tác đặc biêt như

lễn xuống bậc thang, ngồi xỏm, quỳ gối. Giai đoạn muộn, đau tăng và kéo dài liên tục.

Hạn chế vận động, khó khăn khi thực hiện động tác gấp, duỗi gối. Có thể có tiếng “lạo xạo”

trong khớp gối khi cử động.

Khớp cứng và khó cử động sau khi bất động lâu, hoặc vào buổi sáng khi bắt đầu vận động,

thường cải thiện nhanh sau khi nguời bệnh cố gắng cử động.

Khớp gối có thể sưng to, có nươc nhưng hiếm khi có dấu hiệu viêm nặng. Có thể có khối u

vùng khoeo mặt sau khớp gối do thoát vị màng hoạt dịch khớp gối.

Teo cơ ở mặt trước đùi do không vận động.

Biến dạng: chân bị lệch trục, dần dần đưa đến tình trạng mất chức năng vận động.

2. Cận lâm sàng

Hình ảnh học

Xquang quy ước: Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp cảu Kellgren và Lawrence

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn.

Siêu âm khớp: đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độ dày sụn

khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện các mảnh sụn thoái hóa bong vào trong ổ khớp.

74

Chụp cộng hưởng từ (MRI)): phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách

đầy đủ trong không gian ba chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng

hoạt dịch.

Nội soi khớp: phương pháp nội soi khớp quan sát trực tiếp được các tổn thương thoái hoá của

sụn khớp ở các mức độ khác nhau (theo Outbright chia bốn độ), qua nội soi khớp kết hợp sinh

thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoánphân biệt với các bệnh lý khớp khác.

Các xét nghiệm khác:

Xét nghiệm máu và sinh hoá: Tốc độ lắng máu bình thường.

Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp < 1000 tế bào/1mm3.

3. Chẩn đoán xác định: có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Mỹ-ACR

(American College of Rheumatlogy):

Có gai xương ở rìa khớp (trên Xquang).

Dịch khớp là dịch thoái hoá.

Tuổi trên 38.

Cứng khớp dưới 30 phút.

Có dấu hiệu lục khục khi cử động khớp.

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5.

4. Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán phân biệt khi chỉ tổn thương tại khớp gối, đặc biệt khi chỉ

biểu hiện ở một khớp: tình trạng viêm tại khớp và các biểu hiện viêm sinh học rõ (tốc độ máu lắng

tăng, CRP tăng...) và có thể có yếu tố dạng thấp dương tính.

Thường được chẩn đoán qua nội soi và sinh thiết màng hoạt dịch.

II. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

Giảm đau trong các đợt tiến triển.

Phục hồi chức năng vận động của khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp.

Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp

ở người cao tuổi.

Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

2. Điều trị nội khoa (ngoại trú)

Chỉ định:

Thoái hóa khớp giai đoạn sớm, đau vùng gối chưa ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, tự đi lại

được, không giới hạn tầm vận động khớp, Xqang chưa biến dạng thoái hóa khớp nhiều.

Phương pháp điều trị nội khoa:

75

Nguyên lý cơ bản: phối hợp nhiều phương thức điều trị, cả không dùng thuốc và dùng

thuốc. Khởi đầu:

Thông tin, giáo dục cho bệnh nhân: diễn tiến tự nhiên của bệnh, ảnh hưởng của hành vi-thói

quen sinh hoạt hằng ngày đến bệnh, mục đích điều trị,…

Giảm cân (nếu thừa cân, BMI ≥ 25): để bảo vệ sụn khớp.

Tập luyện thể dục thể thao phù hợp: đi bộ dưới nước, tập cơ tứ đầu đùi và tầm độ cử động

khớp, aerobic,…

a. Vật lý trị liêụ:

Nhiệt điều trị: Các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng,

bùn có hiệu quả cao.

b. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh: chỉ định khi có đau khớp.


Paracetamol.

Đôi khi cần chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2: Paracetamol phối hợp với Tramadol.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): chỉ định giảm đau, kháng viêm tạm thời đối với

bệnh nhân. Nếu sử dụng nhóm thuốc này lâu dài, phải theo dõi lâm sàng, tác dụng phụ như

loét dạ dày, tá tràng và các ảnh hưởng trên chức năng gan, thận,…Cần tiến hành xét nghiệm

máu theo dõi chức năng gan, thận định kỳ mỗi 3 tháng. Cẩn thận khi sử dụng đối với bệnh

nhân có tiền căn bệnh lý tim mạch, hen phế quản.

Meloxicam, Ibuprofen, Voltaren...

Thuốc bôi ngoài da: bôi tại khớp đau 2-3 lần/ ngày. Các loại gel như: Voltaren Emugel.. có

tác dụng giảm đau đáng kể và rất ít tác dụng phụ.

Đường tiêm nội khớp

Hydrocortison acetat: Mỗi đợt tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 3 mũi tiêm mỗi đợt.

Không tiêm quá 3 đợt trong một năm.

Các chế phẩm chậm: Methylprednisolon, Betamethasone dipropionate tiêm mỗi mũi cách

nhau 6-8 tuần. Không tiêm quá 3 đợt một năm vì thuốc gây tổn thương sụn khớp nếu dùng

quá liều.

Acid hyaluronic (AH) dưới dạng hyaluronate: 1 ống/1 tuần x 3-5 tuần liền.

c. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMARDs):

Đây là nhóm thuốc điều trị cơ bản có tác dụng chậm (thường sau 2-4 tuần sau khi sử dụng

mới có tác dụng) nhưng hiệu quả điều trị được duy trì cả sau khi dừng điều trị (sau vài tuần

đến 2-3 tháng). Tuy nhiên, thường phải dùng kéo dài từ 1-2 tháng hoặc hơn mỗi đợt và cần

nhắc lại liệu trình điều trị sau một thời gian nghỉ. Dung nạp thuốc tốt, dường như ít có tác

76

dụng phụ. Các thuốc thường dùng gồm các loại như Glucosamin sulfate, Chondroitin sulfate

hoặc dạng phối hớp hai thuốc.

Piascledine (cao toàn phần không xà phòng hóa quả bơ và đậu nành).

Glucosamine sulfate.

Acid hyaluronic kết hợp Chondroitin sulfate.

Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein.

3. Điều trị ngoại khoa

a. Chỉ định:

Được chỉ định ở các trường hợp bệnh nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa, bệnh

nhân đau nhiều, làm giảm nhiều chức năng vận động và ảnh hưởng đến sinh hoạt.

b. Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi:

Cắt lọc, bào, rửa khớp.

Khoan kích thích tạo xương (microfrature).

Cấy ghép tế bào sụn.

Đục xương sửa trục: ở bệnh nhân trẻ thoái hoá khoang trong gối vẹo trục. Tiến hành cắt xương

đùi, mâm chày rồi sửa trục.

Phẫu thuật thay khớp: đối với bệnh nhân lớn tuổi, thoái hóa nặng đau nhiều, gối vẹo trục, ảnh

hưởng tới sinh hoạt. Thường thực hiện thay khớp gối toạn bộ có xi măng loại fix bearing hoặc

mobile bearing. Nếu sụn khớp bánh chè mất nhiều có thể tiến hành thay bánh chè.

Sử dụng kháng sinh dự phòng: cả phẫu thuật nội soi, đục xương sửa trục hay thay khớp gối

đều mổ chương trình loại mổ sạch còn gọi là loại I-Phẫu thuật sạch. Thông thường sẽ tiêm

trước rạch da khoảng 30-45 phút thùy phẫu thuật viên duy trì thêm sau mổ (Penicillin +ß-

lactamase inhibitors, Celphalosporin thế hệ I-II-III).

Thuốc dự phòng chống thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: cần theo dõi thử xét nghiệm TQ,

TCK, INR khi dùng.

Dabigatran Etexilate (Pradaxa).

Rivaroxaban (Xarelto).

Enoxaparine (Lovenox).

c. Săn sóc, phục hồi chức năng sau phẫu thuật:

Giai đoạn sớm (1-2 tuần đầu): phòng ngừa biến chứng, giảm sưng đau, khôi phục dần tầm vận

động khớp, tập vận động nhẹ và an toàn.

Theo dõi tổng trạng, sinh hiệu, huyết đồ.

Sử dụng thuốc kháng sinh, kháng đông, giảm đau sau mổ.

77

Săn sóc vết mổ, phát hiện sớm nhiễm trùng vết mổ nếu có.

Kiểm tra dẫn lưu, lượng dịch, tính chất dịch, rút ra sau 24-48 giờ từ thời điểm phẫu thuật.

Chườm lạnh chổ mổ.

Tập vận động sớm, nhẹ nhàng ngay sau mổ để giảm sưng, giảm nguy cơ huyết khối, chống

dinhs cứng khớp và cải thiện tầm vận động khớp.

Tập các bài tập làm tăng sức cơ và vận động khớp: tập cơ mông, tập khép và dạng háng, tập

cơ tứ đầu đùi, cơ hamstring, duỗi gối tối đa, gập nhẹ gối, tập khớp cổ chân.

Tập chống chân đi lại với nạng hoặc khung đỡ.

Gia đoạn từ tuần thứ 3: tiếp tục khôi phục tầm vận động khớp, cải thiện dáng đi, hòa nhập dần

với các sinh hoạt hằng ngày.

Tiếp tục các bài tập vận động khớp, khôi phục tầm vận động khớp gối từ 0-1100.

Bỏ dụng cụ hỗ trợ, tập đi lại hoàn toàn bằng chân mới mổ, cải thiện dáng đi.

Tập các bài tập làm tăng cường sưc cơ như trên, ngoài ra có thể tập đạp xe, đi bộ, leo cầu

thang,…

Tham gia dần dần vào các sinh hoạt thường ngày.


Acetaminophen





Thuốc tiêu máu bầm: Chymotrypsin: 2x3-4 lần/ngày (uống/ngậm dưới lưỡi).

d. Biến chứng:

Chảy máu vết thương, gây mất mấp cấp sau mổ.

Thuyên tắc phổi gây hội chứng suy hô hấp cấp.

Nhiẽm trùng cấp.

Thuyên tắc tĩnh mạch sâu.

Tổn thương động mạch khoeo, thần kinh hông khoeo ngoài.

Biến chứng muộn: lỏng khớp, trật khớp, mòn khớp, nhiễm trùng,…

78

Lược đồ:



HAI.

79


BỆNH GOUT

I. ĐẠI CƯƠNG

Gout là tình trạng tăng acid uric hay muối urat trong cơ thể, dẫn đến ứ động các tinh thể

monosodium urat mono-hydrat (MSU) trong nhiều mô khác nhau (khớp, mô liên kết, thận).

Tăng acid uric trong máu là điều kiện cần để tạo ứ động các tinh thể MSU nhưng cần phân biệt

với hội chứng lâm sàng là Gout.

Bệnh Gout dẫn đến tình trạng viêm cấp tính và mạn tính liên quan đến những thay đổi trong

cấu trúc của khớp và xung quanh khớp.

Viêm khớp do Gout chiếm tỉ lệ 1-2% ở người lớn, thường gặp nhiều hơn ở nam giới.

1. Phân loại tăng acid uric máu

a. Tăng acid uric máu nguyên phát:

Tình trạng bão hoà acid uric máu tăng mà không có bệnh lý hoặc thuốc làm thay đổi sự

sản xuất hay bài tiết acid uric.

b. Tăng acid uric máu thứ phát:

Tình trạng sản xuất acid uric quá mức hoặc giảm thải acid uric tại thận là do hậu quả của

bệnh, tác dụng phụ khi sử dụng thuốc điều trị hay do độc tố.

2. Nguyên nhân gây tăng acid uric máu thứ phát

a. Sản xuất acid uric quá mức:

Thiếu hụt enzym có tính di truyền (như thiếu enzym Hypoxanhthine-guanine

photphorivosyltransferase).

Các rối loạn lâm sàng (bệnh tăng sinh tuỷ, rối loạn tăng sản Lympho, bệnh ác tính, vẩy nến,

hội chứng Down).

Gây ra do chế độ ăn, sử dụng thuốc, độc tố (như Ethanol, chế độ ăn nhiều purin, fructose,

thiếu Vitamin B12, acid nicotinic, thuốc độc tế bào, Warfarin,…).

b. Giảm độ thanh thải của thận:

Suy thận mạn, giảm thể tích tuần hoàn (như suy tim, mất dịch), béo phì, nhiễm ke-toacid, đái

tháo đường hoặc do đói, tăng acid lactic máu, cường tuyến cận giáp, suy giáp, Sarcoidosis.

Gây ra do chế độ ăn hoặc thuốc (như Aspirin, thuốc lợi tiểu, Cyclosporine, Tacrolimus,

Ethambutol, Pyrazinamide, Ethanol, Levodopa).

3. Các giai đoạn lâm sàng của bệnh Gout

a. Bệnh Gout cấp:

Thường biểu hiện như đợt viêm 1 khớp cấp tính, tự giới hạn ở một số bệnh nhân.

Khớp ở chân bị nhiều hơn khớp ở tay.

80

Khớp thường gặp nhất bao gồm khớp bàn ngón chân cái, khớp bàn chân, cổ chân, đầu gối,

cổ tay, khuỷu tay và khớp ngón tay.

Có thể ảnh hưởng 1 số vị trí ngoài khớp (như bao hoạt dịch mỏm khuỷu và gân Achilles).

Cơn cấp xảy ra và kéo dài trong vòng vài ngày đến 2-3 tuần, tất cả dấu hiệu viêm rồi sẽ tự

khỏi.

Giai đoạn sớm: <12 giờ sau khi khởi phát.

Giai đoạn toàn phát: 12-36 giờ sau khi khởi phát.

Gia đoạn muộn: >36 giờ sau khởi phát.

Mức độ nặng của cơn viêm khớp do Gout cấp (theo đánh giá đau của BN)

Nhẹ: ≤ 4

Trung bình: 5-6

Nặng: ≥ 7

Bệnh Gout không triệu chứng: giai đoạn giữa các cơn cấp, bệnh nhân không có triệu

chứng.

b. Bệnh Gout mạn tính:

Sau các cơn Gout cấp tính tái phát (> 3 đợt cấp/năm) và suy giảm, giai đoạn mạn bắt đầu.

Tình trạng sưng đỏ xảy ra ở nhiều khớp của viêm khớp do Gout thường gây ra ăn mòn và biến

dạng xương.

Yếu tố bao gồm tổn thương đa khớp, nông độ acid uric trong huyết thanh > 0.54mmol/L

(9mg/dL) cơn đầu tiên xuất hiện ở độ tuổi ≥ 40.

Giai đoạn Gout mạn tính có Tophi:

Đặc trưng bởi viêm đa khớp và có sự hình thành các hạt Tophi (là những hạt màu trắng xuất

hiện do sự lắng đọng của muối monosodium urat).

Hạt Tophi thường không đau, cứng, dạng nốt hay dạng khối hình thoi, nằm dưới da.

Mức độ nặng của bệnh:

Nhẹ: bệnh khớp do Gout mạn tính có hạt Tophi, tổn thương 1 khớp ổn định.

Trung bình: bệnh khớp do Gout mạn tính có hạt Tophi, tổn thương 2-3 khớp ổn định.

Nặng: bệnh khớp do Gout mạn tính có hạt Tophi, tổn thương >4 khớp hoặc từ ≥ 1 hạt Tophi

nặng ở khớp, có biến chứng hoặc không ổn định.

Có tình trạng bệnh do urat hay sỏi thận Urat.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Tiêu chuẩn phân loại bệnh Gout

Được thiết lập bởi Hội khớp Hoa Kỳ (ACR) và Liên đoàn Chống Thấp khớp châu Âu

(EULAR) năm 2015.

81

Tiêu chuẩn mới dựa trên sự hiện diện của tinh thể MSU, hình ảnh học và thông số lâm sàng.

Cung cấp một hệ thống mới tính điểm cho giai đoạn có triệu chứng của bệnh nhân bất kể giai

đoạn lâm sàng.

Tổng số điểm ≥ 8 xác định chẩn đoán bị bệnh Gout.

Tiêu chuẩn đầu vào được xác định khi: có ít nhất một đợt sưng đau ở khớp ngoại biên hay bao

hoạt dịch.

Tiêu chuẩn đủ bao gồm sử hiện diện của tinh thể urat ở khớp hay bao hoạt dịch có triệu chứng

hoặc có hạt Tophi.

Tiêu chuẩn phân loại nên được sử dụng đủ nếu không đạt điều kiện đủ.

Điều kiện cần Biểu hiện sưng, đau, sờ đau khớp hoặc túi nhờn. Có

Không

Tiêu chuẩn đủ

(nếu có, thì chẩn đoán không

cần tiêu chuẩn dưới)

Có tinh thể urat ở khớp có triệu chứng hoặc túi

nhờn (…dịch khớp)

Có

Không

Yêu cầu từ 8 điểm Biểu hiện Điểm

Biểu hiện triệu chứng

khớp/túi nhờn: sưng, đau, sờ

đau.

Khớp không là khớp cổ chân, midfood, MTP 1

Khớp cổ chân hoặc midfood

Khớp MTP 1

0

1

2

Biểu hiện triệu chứng

1. Đỏ da vùng khớp

2. Sờ, ấn đau

3. Khó khăn đi lại

1 biểu hiện

2 biểu hiện

3 biểu hiện

1

2

3

Tiến trình thời gian:

≥ 2, bất chấp điều trị KV

1.Đau đến cực điểm <24 giờ

2.Hết TC ≤ 14 ngày

3.TC giữa các đợt không còn

Không ĐH

1 hồi

Tái phát

0

1

2

Hiện diện Tophi lâm sàng,

nhìn thấy được

Không hiện diện

Hiện diện

0

4

Uric máu

Tốt nhất khi chưa điều trị

ULT, giai đoạn trung gian.

<4mg/dL(0.24mM)

4-<6

6-<8

8-<10

≥ 10

-4

0

2

3

4

82

Yêu cầu từ 8 điểm Biểu hiện Điểm

Dịch khớp; túi nhờn (kinh

nghiệm)

Không TH

MSU (-)

0

-2

Siêu âm; DECT (+) (-)

(+)

0

4

Xquang

Hình ảnh khuyết xương bàn

tay; bàn chân

(-)

(+)

0

4

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

Những xét nghiệm đặc hiệu dùng để chẩn đoán xác định viêm khớp do Gout.

a. Xét nghiệm dịch khớp:

Phát hiện tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc dịch hút ra từ hạt Tophi giúp chẩn đoán xác

định bệnh Gout.

Tinh thể MSU có hình kim và CPS tính lưỡng chiết mạnh dưới ánh sáng phân cực.

Khuyến cáo nên tìm tất cả tinh thể MSU ở tất cả các mẫu dịch khớp lấy được từ những khớp

viêm chưa chẩn đoán.

Xác định tinh thể MSU từ các khớp không triệu chứng cho phép chẩn đoán bệnh ở giai đoạn

không triệu chứng.

b. Nồng độ acid uric máu:

Tăng acid uric được định nghĩa là nồng độ acid uric máu >6,8-7mg/dL.

Mặc dù tăng acid uric máu là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong bệnh Gout nhưng không

dùng để xác định hay loại trừ Gout.

Nhiều bệnh nhân tăng acid uric máu không bị Gout.

Trong đợt cấp, nồng độ acid uric có thể bình thường trong khoảng 10% trường hợp.

Tốt nhất nên xét nghiệm nồng độ acid uric máu 2-3 tuần sau đợt cấp.

Giới hạn trên nồng độ acid uric máu là:

Nữ mãn kinh và nam: 0.42mmol/L hay 7mg/dL.

Nữ tiên mãn kinh: 0.36mmol/L hay 6mg/dL.

c. Chẩn đoán hình ảnh:

Chụp Xquang khớp thẳng:

Thông thường, Xquang trong viêm khớp do Gout cấp sẽ bình thường, mặc dù có thể thấy hình

ảnh sưng mô mềm quanh khớp.

Trong bệnh khớp mãn tính có hạt Tophi, hình ảnh điển hình bao gồm ăn mòn bờ xương xơ

hoá và lồi bờ xương hay Calci hoá trong vài hạt Tophi.

Hình ảnh bờ lồi, mỏng, Calci hoá gợi ý nhiều đến bệnh Gout.

83

Khe khớp thường được bảo tồn cho đến giai đoạn muộn của bệnh.

Siêu âm: có thể phát hiện tinh thể trên mặt sụn cũng như các hạt Tophi và hình ảnh ăn mòn

điển hình.

Chụp CT:

Cho phép nhìn rõ các hạt Tophi.

Có thể giúp phân biệt hạt Tophi với các nốt dưới da khác.

Chụp MRI:

Kết quả không đặc hiệu cho chẩn đoán bệnh Gout nhưng giúp phát hiện sớm các hạt Tophi và

sự ăn mòn.

Phương pháp giúp xác định mức độ bệnh Gout giai đoạn có hạt Tophi và cung cấp thông tin

về sự lắng đọng và lan rộng của các tinh thể MSU.

d. Xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ phát hiện các bệnh lý đi kèm liên quan ở bệnh nhân bị Gout:

Phát hiện các yếu tố nguy cơ về bệnh lý đi kèm là một phần quan trọng trong kiểm soát bệnh

Gout.

Công thức máu được sử dụng trong loại trừ nhiễm trùng tăng sản Lympho hoặc rối loạn tăng

sinh tuỷ.

Ure/Creatinine máu để loại trừ bệnh thận gây tăng acid uric máu hay phát hiện bệnh thận thứ

phát do tăng urat hoặc sỏi urat thận.

Đường huyết để biết bệnh đái tháo đường/đề kháng isulin.

Lipid máu để phát hiện tăng triglyceride máu và giảm HDL-cholesterol.

Tổng phân tích nước tiểu để phát hiện máu hoặc protein có thể thấy rối loạn trong thận.

Tầm soát HLA-B 5801 bằng PCR để phát hiện bệnh nhân có nguy cơ có cho phản ứng quá

mẫn nặng với allopurinol.


Viêm khớp nhiễm trùng

Quan trọng là phải loại trừ viêm khớp nhiễm trùng vì nếu không chẩn đoán sớm có thể dẫn

tới phá hủy khớp nhanh làm tăng tỷ lệ đến bệnh tật và tử vong.

Ngay cả khi ở bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp có tinh thể MSU vẫn cần phải loại trừ

viêm khớp nhiễm trùng vì những tình trạng viêm này có thể xảy ra đồng thời.

Viêm khớp dạng thấp.

Chấn thương.

Bệnh thấp khớp thoáng qua.

Bệnh giả Gout.

Viêm khớp phản ứng.

84

Sốt thấp khớp cấp.

3. Các bệnh đi kèm liên quan đến bệnh Gout

Bệnh mạch vành.

Đái tháo đường loại 2.

Suy thận.

Hội chứng chuyển hóa.

Sỏi thận.

Đánh giá: các yếu tố nguy cơ bệnh Gout và các bất thường chuyển hóa vó liên quan.

Yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh Gout:

Tăng uric máu: yếu tố nguy cơ quan trọng để hình thành Gout.

Nam giới.

Chế độ ăn nhiều purin (thịt, hải sản).

Uống rượu bia.

Thuốc lợi tiểu.

Bất thường chuyển hóa liên quan đến bệnh Gout:

Tăng huyết áp.

Tăng đường huyết và đề kháng với insulin.

Béo phì.

Rối loạn lipid máu.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Không dùng thuốc

a. Giáo dục bệnh nhân:

Giáo dục bệnh nhân thay đổi lối sống thích hợp là yếu tố quan trong trong kiểm soát bệnh.

Thay đổi thói quen sống có thể giúp cải thiện quá trình chuyển hóa tổng quát của bệnh nhân.

Cải thiện sự hiểu biết và tuân thủ của bệnh nhân được thực hiện lúc bắt đầu điều trị.

b. Thay đổi lối sống: giúp phòng ngừa các cơn Gout cấp và biến chứng, cũng như các bệnh lý đi

kèm.

c. Chỉ số khối cơ thể (BMI):

Mục tiêu là có cân nặng lý tưởng bằng cách giảm cân từ từ (0.5-1kg/tuần), hạn chế caloride

và tập thể dục.

Tránh ăn kiêng nhanh và chế độ giàu protein/ít carbohydrat vì có thể gây tình trnagj tăng Ceton

máu, dẫn đến tăng uric máu.

Khuyến khích vận động nhẹ hằng ngày hoặc ít nhất 45 phút x 4 lần/tuần (đi bộ, đạp xe,

bơi lội,…) hay tập thể dục nhịp điệu.

85

d. Dinh dưỡng:

Giảm thức ăn có nhiều purin (như óc, gan, thận, cá cơm biển, cá mòi, cá thu, hảo sản)

<200mg/ngày.

Giảm ăn thịt đỏ (bò, cừu, heo).

Ăn nhiều hạt, đậu, đạm thực vật làm giảm nguy cơ Gout (giảm acid uric máu).

Uống 2 phần sữa ít béo hay sữa gầy mỗi ngày.

Hạn chế ước ngọt có gas và nước giải khát chứa fructose.

Giới hạn 4 tách cà phê mỗi ngày.

Cân nhắc bổ sung thêm Vitamin C (500mg/ngày).

Hạn chế rượu, <21 đơn vị/tuần đối với nữ.

Tránh uống bia, rượu vang, rượu mạnh.

Có ít nhất 3 ngày không uống rượu trong tuần.

Tránh uống rượu khi có đơitj Gout thường xuyên hoặc khi triệu chứng Gout chưa được kiểm

soát tốt.

Khuyến khích ngưng hút thuốc hoàn toàn.

Khuyến khích uống đủ nước (khoảng 2-3lít/ngày).

e. Vật lý trị liệu:

Nghỉ ngơi, kê cao khớp bị tổn thương.

Không mặc quân áo ngủ quá chật.

Chườm túi đá và. ở môi trường mát.

1. Sử dụng thuốc

a. Điều trị viêm khớp do Gout cấp: giảm đau nhanh, ức chế viêm nhanh nhất có thể sau khi khởi

phát Gout đến sau khi hết đợt cấp (1-2 tuần).

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs):

Như Ibuprofen, Naproxen,...

Được xem là các thuốc điều trị hàng đầu cho viêm khớp cho Gout cấp.

Sử dụng ngắn hạn các NSAIDs tác dụng ở liều tối đa để giảm triệu chứng cho viêm khớp do

Gout cấp khi không có chỉ định giúp giảm đau, giảm viêm.

Thuốc ức chế bơm proton (Esomeprazole, Lansoprazole, Omeprazole, Pantoprazole) hay ức

chế thụ thể H2 (Niratin, Famotidine) có thể giúp phòng ngừa loét dạ dày ở ruột ở bệnh nhân

sử dụng NSAIDs.

Cân nhắc điều trị thuốc thay thể ở bệnh nhân có tiền căn loét dạ dày, tăng huyết áp, suy

thận/suy tim.

Thuốc ức chế COX-2:

86

Điều trị thay thế cho bệnh nhân có nguy cơ loét dạ dày, không dung nạp với NSAIDs không

chọn lọc hay ở bệnh nhân có đợt Gout cao, kéo dài vài ngày.

Sử dụng thận trọng trên bệnh nhân suy thận, suy tim, tăng huyết áp và đang loét dạ dày.

Colchicine:

Thuốc đầu tay điều trị viêm khớp do cơn Gout cấp, dự phòng cơn Gout cấp.

Cần điều chỉnh liều thích hợp cho bệnh nhân suy thận mạn.

Là thuốc thay thế cho trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với NSAIDs, bao gồm cả thuốc

ức chế COX-2.

Dung nạp kém ở người già do tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.

Nguy cơ độc tính cao, nhiều tác dụng phụ: buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy nặng,…(thường gặp

hơn ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc gan). Khuyến cáo liều dùng là 500mcg mỗi

6-12h để phong ngừa các tác dụng phụ gây độc.

Một nghiên cứu cho thấy chế độ liều colchicine thấp hoặc cho hiệu quả tương đương với liều

cao hơn.

Có thể sử dụng liều thấp để phòng ngừa các đợt cấp khi bắt đầu điều trị giảm acid uric máu.

Corticosteroid:

Cân nhắc sử dụng điều trị trong thời gian ngắn ở bệnh nhân là người lớn tuổi, có bệnh suy

gan, suy thận, suy tim, loét dạ dày, quá mẫn hoặc kháng với NSAIDs hay colchicine và các

thuốc khác.

Có thể dùng tại chổ như tiêm tỏng khớp hay đường toàn thân bằng đường uống hoặc đường

tiêm.

Đối với trường hợp viêm 1 khớp đơn độc, có thể hút dịch khớp và tiêm vào trong khớp

corticosteroid tác động kéo dài sẽ có hiệu quả kéo dài hơn trong việc chầm dứt đợt cấp.

An toàn và dung nạp tốt, tác dụng phụ hiếm gặp do sử dụng trong thời gian ngắn.

Không nên sử dụng ở bệnh nhân viêm khớp do Gout có viêm khớp nhiễm tùng đồng thời.

Chất ức chế Interleukin-1 (IL-1) sinh học: như Anakinra, Canakinumab.

Lựa chọn điều trị ở bệnh nhân có đợt viêm khớp do Gout cấp nặng mà kháng với các thuốc

khác.

Anakinra giúp giảm các triệu chứng và ưu tiên dùng trong các đợt Gout cấp vì thời gian bán

hủy ngắn.

Canakinumab là kháng thể đơn dòng tác dụng kéo dài, có thể dùng cho bệnh nhân có tiền căn

có nhiều đợt cấp và kháng với các loại thuốc khác.

b. Điều trị lâu dài cho bệnh nhân viêm khớp do Gout mạn: điều trị giảm acid uric máu.

Chỉ định trong các trường hợp sau:

87

Các đợt viêm khớp do Gout xảy ra thường xuyên (≥ 2-3 cơn/năm).

Dấu hiệu trên lâm sàng và Xquang có viêm khớp do Gout mạn.

Hiện diện các hạt Tophi.

Bệnh thận do Urat/sỏi Urat ở thận.

Sắp phải dùng hóa trị độc tế bòa cho bệnh nhân ung thư hạch bạch huyết hay bệnh bạch cầu.

Sử dụng thuốc lợi tiểu kéo dài hoặc có bệnh thận mạn.

Mục tiêu điều trị là thúc đẩy sự hòa tan các tinh thể và phòng ngừa hình thành tinh thể mới

bằng cách dy trì nồng độ acid uric máu <0.36mmol/L (hay <6mg/dL); có thể cần <5mg/dL để

kiểm soát các dợt cấp.

Chỉ nên bắt đầu sau khi đã kiểm soát tốt được đợt cấp (khoảng 2 tuần sau khởi phát) để phòng

ngừa đợt cấp kéo dài hoặc tái phát.

Một khi bắt đầu thì cần duy trì một liều cố định, ngay cả khi trong đợt cấp tiếp theo

Điều trị giảm acid uric máu là liệu pháp lâu dài, quan trọng là cần thay đổi lối sống để hỗ trợ

điều trị.

Thuốc ức chế men Xanthine Oxidase: như Allopurinol và Febuxostat là thuốc ức chế sản

xuất Urat từ Hypoxanthine và Xanthine.

Allopurinol được khuyến cáo là thuốc đầu tay trong điều trị giảm acid uric máu.

Febuxostat có thể thay thế Allopurinol nếu điều trị thất bại sau khi đã chỉnh liều và bất dung

nạp với Allopurinol.

Khởi đầu điều trị dài hại trong trường hợp bệnh Gout tái phát không biến chứng.

Cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận.

Nên sử dụng Colchicine hoặc NSAIDs liều thấp để giảm tần suất đợt cấp khi bắt đầu điều trị

với Allopurinol cho đến khi bệnh nhân hoàn toàn không còn xuất hiện các đợt cấp trong 6

tháng hoặc đạt được nồng độ acid uric mục tiêu trong 1 tháng.

Thuốc tăng thải acid uric trong nước tiểu: như Probenecid, Benzbromarone,

Sulfinpyrazole.

Probenecid là thuốc điều trị giảm acid uric máu thay thế trong trường hợp chống chỉ định hay

bất dung nạp với Allopurinol và/hoặc Febuxostat, không sử dụng cho bệnh nhân có độ thanh

thải Creatinine <50mL/phút.

Probenecid và Sulfinpyrazole có thể dùng thay thế Allopurinol khi chức năng thận bình

thường nhưng không dùng ở bệnh nhân bị sỏi thận đồng thời.

Có thể sử dụng benzbromarone ở bệnh nhân suy thận nhẹ-trung bình, nên xem xét nguy cơ

gây độc gan thấp.

Thuốc thủy phân acid uric: như Pegloticase.

88

Peloticase được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân Gout mạn tính có hạt Tophi kháng trị, bất

dung nạp với điều trị giảm acid uric máu thông thường.

Khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân Gout mạn tính có hạt Tophi mức độ nặng, kèm ăn mòn

khớp.

Là một Polyethylen Glycol kết hợp có tác dụng giảm acid uric máu bằng cách xúc tác quá

trình chuyển acid uric thành hợp chức allantoin tan được trong nước.

Thuốc kiềm hóa nước tiểu: như Potassium Citrate.

Tăng pH nước tiểu để phòng ngừa tạo sỏi và hòa tan sỏi, mục tiêu là pH từ 6.5-7.

2. Phẫu thuật

Trong giai đoạn Gout mạn tính có hạt Tophi, chọn lựa phẫu thuật được chọn lựa cân nhắc

trong các trường hợp sau:

Ứ đọng hạt Tophi gây phá hủy các khớp chính.

Mất vận động khớp, bị tổn thương liên quan tới đau nặng.

Ứ đọng các hạt Tophi gây nên các triệu chứng do chèn ép (Hội chứng ống cổ tay).

Lóet các hạt Tophi.

Thẩm mỹ (loét các hạt Tophi ở dái tai).

a. Cắt lọc:

Tổn thương loét trên các hạt Tophi có thể cần cắt lọc tùy theo tình trạng vết loét và/hoặc nếu

có nhiễm trùng thứ phát.

Cắt các mô tổn thương có thể cần thực hiện nhiều lần và băng bó thường xuyên.

b. Tán sỏi ngoài cơ thể hoặc phẫu thuật lấy sỏi thận qua da: để điều tị sỏi trong thận có kích

thước 5-15mm họăc sỏi san hô.

89

Lược đồ:

90



HAI.

91


LOÃNG XƯƠNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Loạn xương là một bệnh rối loạn chuyển hóa của bộ xương, đặc trung bởi giảm khối lượng

xương và suy giảm vi cấu trúc của mô xương dẫn tới yếu xương và dễ gãy xương.

Độ chắc cảu xương bị suy giảm (phản ánh cả về mật độ và chất lượng xương) do đó làm tăng

nguy cơ loãng xương.

Gãy xương thường xảy ra ở hông, cột sống, cổ tay, trong đó gãy xương hông chiếm tỷ lệ cao.

Biểu hiện thường gặp: đau lưng, gãy xương do chấn thương nhẹ, giảm chiều cao, tăng gù lưng.

1. Yếu tố nguy cơ gãy xương và loãng xương: càng có nhiều yếu tố nguyu cơ, khả năng gãy

xương càng cao.

a. Nguy cơ không thể thay đổi:

Tiền sử gãy xương khi đã trưởng thành.

Tiền sử gãy xương hông do loãng xương ở người thân thế hệ thứ nhất.

Lớn tuổi (cân nặng thấp, tuổi cao (OSTA)).

Sức khỏe yếu kém.

Nhóm chủng tộc (người Châu Á nói chung có nguy cơ thấp hơn so với người da trắng).

Mãn kinh tự nhiên sớm hoặc mãn kinh do phẫu thuật xảy ra trước 45 tuổi, vô kinh, tiền mãn

kinh kéo dài trên 1 năm.

Bệnh di truyền: xơ nang, bệnh tạo xương bất toàn, Ehler-Danlos, bệnh thừa sắt, hội chứng

Marfan.

b. Nguy cơ có thể thay đổi được:

Té ngã nhiều lần.

Giảm trọng lượng cơ thể (<58kg).

Giảm thị lực.

Bệnh lý: viêm khớp dạng thấp, thiếu hụt estrogen, thiếu hụt Vitamin D do ít tiếp xúc với ánh

nắng mặt trời hoặc chế độ ăn chứa ít Vitamin D, cường giáp hoặc vùng Levo-thyroxine kéo

dài.

Hút thuốc lá.

Uống nhiều rượu bia (≥ 3đơn vị cồn/ngày) và thức uống chứa nhiều cafein.

Chế độ ăn chứa ít Calci, chế độ ăn chứa quá nhiều muối.

Chế độ ăn chứa nhiều Vitamin A.

92

Dùng glucocorticoid tương đương ≥ 5mg Prednisolone/ngày trong >3 tháng.

Lối sống thiếu vận động thể chất.

Loãng xương thứ phát.

c. Các yếu tố nguy cơ ở nam giới:

Gãy xương không do chấn thương ở hông, đốt sống hay cổ tay.

Gãy xương do loãng xương xảy ra trước 50 tuổi.

Suy tuyến sinh dục, thiếu hụt hormone tăng trưởng.

Tăng Calci niệu vô căn.

Cường tuyến cận giáp.

Viêm khớp dạng thấp.

Lympho, đau tủy.

Cường giáp

Dùng Glucocorticoid đường uống tương đương ≥ 5mg Prednisolone/ngày trong ≥ 3 tháng.

Không hoạt động thể chất.

Chỉ số khối cơ thể thấp.

Thuốc chống co giật.

Hút thuốc, uống rượu bia (≥ 3đơn vị cồn/ngày).

d. Các yếu tố liên quan gãy xương do steroid:

Mật độ xương thấp.

Liều steroid tích lũy.

>65 tuổi.

BMI ≤ 20kg/m2.

Hút thuốc, uống nhiều rượu bia.

Bệnh lý liên quan đến mật độ xương thấp (viêm khớp dạng thấp, viêm đường ruột), thiếu hụt

hormone sinh dục, tiền sử gia đình bị loãng xương, tiền sử gãy xương, nằm bất động.

2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ

Chỉ định đo mật độ khoáng xương (BMD):

Tất cả phụ nữ ≥ 65 tuổi hoặc phụ nữ ≤ 65 tuổi có ≥ 1 yếu tố nguy cơ và nam giới >50 tuổi

có tiền sử loãng xương/gãy xương hoặc sử dụng công cụ tư vấn tự đánh giá loãng xương dành

cho người Châu Á (OSTA) để đánh giá nguy cơ và sự cần thiết cảu BMD.

Tất cả nam giới >70 tuổi, nam giới trong khoảng 50-70 tuổi có các yếu tố nguy cơ và nam

giới >50 tuổi có tiền sử gãy xương lúc trưởng thành.

Liệu pháp cortisteroid tương đương > 5mg Prednisolone/ngày trong ≥ 3 tháng.

93

Chỉ số BMI thấp, giảm chiều cao, gù ngực.

Có biểu hiện thiếu hụt Estrogen (như vô kinh thứ phát kéo dài, suy tuyến sinh dục, mãn kinh

do tự nhiên sớm hoặc mãn kinh do phẫu thuật trước 45 tuổi).

Xuất hiện các tình trạng liên quan đến loãng xương như (cường giáp, cường tuyến cận giáp,

biếng ăn tâm lý, kém hấp thu, hội chứng cushing, nằm bất động lâu ngày, viêm khớp dạng

thấp).

Hình ảnh Xquang cho thấy thiếu xương hoặc dị dạng cột sống.

Phụ nữ đang cân nhắc điều trị loãng xương và nếu BMD hỗ trợ đưa ra quyết định điều trị.

Phụ nữ sau mãn kinh có bất kỳ lần gãy xương nào sau 50 tuổi.

Một số tổ chức khuyến cáo bệnh nhân trên 65 tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ thường bị gãy

xương do loãng xương thì nên được bắt đầu điều trị loãng xương mà không cần đo BMD.

Mô hình đánh giá nguy cơ loãng xương của WHO:

Được phát triển để tính nguy cơ 10 năm của gãy xương do loãng xương, có hoặc khôgn có giá

trị BMD, dựa trên các yếu tố cá nhân (gãy xương trước đó, điều trị bằng glucocorticoid , tình

trạng hút thuốc, uống rượu bia, viêm khớp dạng thấp, chỉ số BMI thấp).

Mức độ xác suất gãy xương thay đổi giữa các quốc gia.

Hội loãng xương Malaysia khuyến cáo sử dụng thuật toán của người Singapore cho đến khi

có thêm dữ liệu cho người Malaysia.

Hứu ích trong việc xác định sớm nhóm bệnh nhân thiếu xương mà có yếu tố gãy xương cao

hơn.

Những hạn chế của FRAXTM, thiếu chi tiết về số yếu tố nguy cơ (gãy xương trước đó, điều trị

bằng glucocorticoid , tình trạng hút thuốc) không bao gồm các yếu tố đã biết trước (chất đánh

dấu sinh học, té ngã).

II. CẬN LÂM SÀNG

1. Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán

a. Đo BMD:

Đo BMD phản ánh chính xác khối lượng xương và giúp chẩn đoán xác định tình trạng

loãng xương. BMD là một chỉ số rất tốt để dự đoán nguy cơ gãy xương trong tương lai.

Các phương pháp đo:

Hấp thụ năng lượng tia X kép (Dual energy X-ray absorptiometry (DXA)) của xương hông và

cột sống.

Tiêu chuẩn vàng.

Chẩn đoán loãng xương dựa trên BMD cảu xương hông (theo quy ước).

Theo dõi đáp ứng điều trị dựa trên BMD.

94

Chỉ số T-Score của BMD:

Các giá trị theo khuyến cáo cảu WHO để chẩn đoán loãng xương

T-Score của BMD (SD) Kết quả

T ≥ -1 Bình thường

-2.5 < T < -1 Thiếu xương (khối lượng xương

thấp)

T ≤ -2.5 Loãng xương

T ≤ -2.5 + gãy xương loãng xương nặng

b. Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative CT Scan (QCT)):

Sử dụng thay thế khi không có DXA.

c. Chỉ số xương xốp (Trabecular Score (TBS)):

Đánh giá cấu trúc vi thể của xương.

Có độ nhạy cao trong dự đoán nguy cơ loãng xương.

d. Các phương pháp tầm soát (không dùng cho chẩn đoán hay theo dõi):

Hấp thụ năng lượng tia X kép ngoại vi.

Phương pháp đánh giá dựa trên CT: QCT ngoại vi.

Đo mật độ qua siêu âm định lượng (QUS) xương gót chân, xương chày, xương bánh chè và

các vị trí xương ngoại vi khác.

Nếu có gãy xương: nên tiến hành khám lâm sàng, xét nghiệm và chụp Xquang để loại trừ các

bệnh lý tiềm ẩn mà có thể giống, làm nặng thêm hoặc gây gãy xương (như loãng xương thứ

phát).

2. Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị

a. Xét nghiệm:

Công thức máu, tốc độ lắng hồng cầu.

Chức năng thận.

Điện giải.

Creatinine, Albumin, Phosphatase kiềm.

Phân tích nước tiểu.

Các chỉ dấu chu chuyển xương.

Xác định bệnh nhân có nguy cơ cao bị loãng xương.

Dùng để đánh giá hiệu quả và sự tuân thủ điều trị đối với phương pháp hiện tại.

95

Như: C-Telopeptide (CTX) huyết thanh, OsteoCalcin, Propeptide Procollagen Type 1 tận

cùng bằng amino (P1NP), kháng thể stranglutamin ở mô (IgA và IgG) điện di Protein huyết

thanh (SPEP).

Xét nghiệm khác (chức năng tuyến giáp theo chỉ định, hormone cận giáp).

b. Chụp Xquang, xạ hình xương: chụp Xquang mặt bên vùng ngực thắt lưng hoặc hông (khi có

chỉ định).

Hình ảnh cột sống được khuyến cáo cho các trường hợp:

Nữ ≥ 70 tuổi và nam ≥ 80 tuổi với T-Score của BMD ≤ -1.0 ở cột sống, toàn bộ hông hoặc

cổ xương đùi.

Nữ 65-69 tuổi và nam 70-79 tuổi với T-Score của BMD ≤ -1.5 ở cột sống, toàn bộ hông hoặc

cổ xương đùi.

Nữ sau mãn kinh và nam lớn tuổi có gãy xương do chấn thương nhẹ khi đã trưởng thành,

chiều cao hiện tại giảm ≥ 3.8cm so với chiều cao đỉnh điểm ở tuổi 20, chiều cao hiện tại giảm

≥ 2cm so với chiều cao ghi nhận gần đây và/đã hay đang điều trị bằng glucocorticoid kéo dài.

Không có các phương pháp đo BMD khác.

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Gãy xương bệnh lý.

Loãng xương thứ phát, nguyên nhân gây loãng xương thứ phát:

Bệnh nội tiết như hội chứng cushing, suy tuyến sinh dục (chủ yếu ở nam giới).

Thuốc (glucocorticoid, Heparin, thuốc chống co giật, thuốc ức chế miễn dịch, uống nhiều rượu

bia,…).

Bệnh mãn tính (suy thận, xơ gan, kém hấp thu).

Nguyên nhân khác (dinh dưỡng kém, bệnh ác tính).

IV. ĐIỀU TRỊ


a. Dinh dưỡng:

Calci và Vitamin D:

Phòng ngừa loãng xương:

Cung cấp Calci đủ tỏng suốt cuộc đời có liên quan khối lượng xương đỉnh ở mức cao hơn,

giúp làm giảm nguy cơ loãng xương, gãy xương về sau.

Nhu cầu Calci được khuyến cáo như sau: 1000mg/ngày đối với nam 50-70 tuổi; 1200mg/ngày

đối với nữ ≥ 51 tuổi và nam 71 tuổi.

Nguồn cung cấp Calci chủ yếu là các sản phẩm từ sữa, rau (bông cải, bắp cải) cũng là nguồn

cung cấp Calci rất tốt.

96

Vitamin D giúp cho quá trình hấp thu Calci ở ruột và giúp khoáng hóa xương.

Nhu cầu Vitamin D được khuyến cáo cho bệnh nhân ≥ 50 tuổi: 800-1000UI/ngày.

Nồng độ 25 (OH) Vitamin D trong máu >20mg/mL là một chỉ số tốt cho thấy dữ trữ Vitamin

D đầy đủ và bộ xương khỏe mạnh.

Nguồn cung cấp Vitamin D chủ yếu từ việc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời (>15phút/ngày),

sữa bổ sung dưỡng chất, ngũ cốc, lòng đỏ trứng, gan, cá nước mặn.

Điều trị loãng xương:

Bổ sung Calci và Vitamin D có thể bổ trợ cho các thuốc khác.

Giúp tăng BMD, có thể làm giảm nguy cơ gãy xương ở phụ nữ sau mãn kinh và ở nam giới

bị loãng xương.

Loãng xương do sử dụng Glucocorticoid:

Vitamin D, Calci được khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa và điều trị, có chứng cứ cho thấy

làm giảm hiện tượng mất xương.

Dinh dưỡng tốt.

Ăn kiêng quá mức và cân nặng thấp có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ gãy xương.

Khuyến cáo BMI ≥ 19kg/m2.

Duy trì cung cấp đủ năng lượng và protein rất quan trọng.

b. Điều chỉnh lối sống

Tập thể dục:

Thường xuyên tập các bài tập chịu sức nặng và bài tập tăng sức cơ có thể cải thiện tính dẻo

dai, mạnh mẽ, tư thế và sự thăng bằng, từ đó giúp phòng tránh té ngã.

Chạy bộ, đi bộ nhanh, thái cực quyền, tập tạ.

Lựa chọn bài tập tùy thuộc vào tuổi và thể lực của bệnh nhân.

Có thể làm tăng mật độ xương vừa phải (miễn là có tập thể dục).

Tránh hút thuốc, uống nhiều rượu bia: cả 2 có liên quan việc tăng nguy cơ gãy xương do

loãng xương.

Phòng tránh té ngã:

Một số thuốc (thuốc an thần, thuốc điều trị tăng huyết áp), tình trạng thần kinh, rượu bia, thị

lực và thính giác kém có thể dẫn đến té ngã.

Biện pháp phòng ngừa té ngã (đặt thanh vịn, sàn nhà không được trơn, đủ ảnh sáng).

Đai bảo vệ hông có thể giúp làm giảm tác động lên hông khi bị té ngã.

Thiết bị hỗ trợ:

Như nẹp, đai thắt lưng thiết bị hỗ trợ luyện tư thế.

97

Được khuyến cáo cho bệnh nhân gãy đốt sống cấp hoặc gãy nhiều đốt sống có liên quan mãn

tính.

Giúp giảm đau đáng kể bằng cách giảm tải trên vị trí bị gãy và tái sắp xếp khung cột sống.


Khởi đầu điều trị: xem xét điều trị cho phụ nữ sau mãn kinh và nam giới ≥ 50 tuổi có yếu tố

sau:

Gãy xương hông, gãy đốt sống hay gãy cổ tay do chấn thương nhẹ.

T-score ≤ -2.5 vùng ở cổ xương đùi, toàn bộ xương hông hoặc thắt lưng bằng phương pháp

DXA.

Khối lượng xương thấp (-2.5<T <-1 ở vùng cổ xương đùi hoặc thắt lưng đo bằng phương pháp

DXA, thiếu xương) và xác suất gãy xương 10 năm đánh giá bằng mô hình FRAX ≥3% ở

xương hông hoặc 20% đối với các xương chính liên quan loãng xương trong 10 năm.

a. Bisphosphonate:

Là thuốc điều trị hàng đầu cho bệnh nhân loãng xương.

Ức chế hoạt động của hủy cốt bào và là chất ức chế mạnh quá trình hủy xương.

Không có tác dụng trên các triệu chứng mãn kinh.

Không nên dùng cho bệnh nhân tiền mãn kinh.

Gây hai tác dụng ngoại ý: gãy hông xương đùi không điển hình và hoại tử xương hàm (ONJ).

Acid Alendronic

Dùng trong phòng ngừa và điều trị loãng xương trong mãn kinh.

Tăng BMD, dễ nguy cơ gãy xương hông, cột sống và xương ngoài đốt sống.

Được phê duyệt để điều trị loãng xương ở nam giới.

Tăng BMD, dễ nguy cơ gãy xương cột sống.

Được phê duyệt để phòng ngừa (nguyên phát và thứ phát) và điều trị loãng xương do sử dụng

glucocorticoid.

Giảm nguy cơ gãy cột sống.

Acid Ibandronic

Dùng trong phòng ngừa và điều trị loãng xương sau mãn kinh.

Tăng BMD, giảm nguy cơ gãy xương đốt sống.

Acid Risedronic

Được phê duyệt để phòng ngừa sau mãn kinh.

Tăng BMD, dễ nguy cơ gãy xương hông, cột sống và xương ngoài đốt sống.

Có thể dùng để điều trị loãng xương ở nam giới.

98

Tăng BMD.

Giảm nguy cơ gãy xương hông ở nam giới bị đột quỵ kèm loãng xương.

Giảm nguy cơ gãy xương cột sống ở nam giới loãng xương vô căn.

Dùng trong phòng ngừa (nguyên phát và thứ phát) và điều trị loãng xương do sử dụng

glucocorticoid ở nam và nữ, giảm nguy cơ gãy xương cột sống.

Acid Zoledroinic

Dùng trong phòng ngừa và điều trị loãng xương trong mãn kinh. Tăng BMD, dễ nguy cơ gãy

xương hông, cột sống và xương ngoài đốt sống.

Cũng được chỉ định trong phòng ngừa gãy xương mới trên lâm sàng ở bệnh nhân gãy xương

hông do chấn thương nhẹ gần đây.

Cũng được khuyến cáo để phòng ngừa và điều trị loãng xương ở bệnh nhân nữ được điều trị

với Glucocorticoid trong ít nhất 2 tháng.

b. Liệu pháp nội tiết:

Chử yếu được chỉ định để điêu trị các triệu chứng mãn kinh vừa-nặng (như: teo âm đạo, triệu

chứng vận mạch) cho phụ nữ khỏe mạnh ở giai đoạn tiền mãn kinh hoặc mãn kinh và để phòng

ngừa loãng xương.

Tăng BMD ở đốt sống thắt lưng, cổ xương đùi, giảm nguy cơ gãy xương hông, xương đốt

sống và xương ngoài đốt sống.

Bác sĩ và bệnh nhân phải cân nhắc những nguy cơ và lợi ích trước khi sử dụng liệu pháp nội

tiết như là liệu pháp bước 1 để phòng ngừa loãng xương ở phụ nữ có các triệu chứng mãn

kinh, trước tiên, nên cân nhắc các phương pháp điều trị khác.

Khi dùng để điều trị loãng xương, nên dùng liệu pháp nội tiết ở liều thấp nhất có hiệu quả

trong thời gian ngắn nhất; không nên ngưng điều trị đột ngột.

Estrogen không được khuyên dùng trong phòng ngừa gãy xương ở bệnh nhân không có các

triệu chứng mãn kinh.

Hormone cận giáp (PTH)

Teriparatide (PTH ở người tái tổ hợp)

Được phê duyệt để điều trị loãng xương sau mãn kinh và nam giới có nguy cơ cao bị gãy

xương và loãng xương nặng hoặc loãng xương không đáp ứng với các liệu pháp điều trị khác.

Tăng BMD giảm nguy cơ gãy xương cột sống và xương ngoài cột sống.

Đã được phê duyệt để được sử dụng trong tối đa 24 tháng.

Được chỉ định để làm tăng BMD ở nam giới loãng xương nguyên phát hoặc loãng xương do

suy sinh dục mà có nguy cơ gãy xương.

99

Có thể dùng trong phòng ngừa và điều trị loãng xương do sử dụng glucocorticoid, tăng BMD,

giảm nguy cơ gãy xương đốt sống.

Kích thích tạo xương mới ở xương đặc và xương xốp.

Có tác dụng đồng hóa trên xương.

Có thể dùng sau điều trị với Bisphosphanate để duy trì hoặc tăng BMD.

Calcitonin

Là hormon chứa 32 Amino Acid, tiết bởi tế bào C của tuyến giáp.

Thường được xem là liệu pháp bước 2 cho bệnh nhân không thể dùng thuốc điều trị loãng

xương khác.

Được phê duyệt cho điều trị loãng xương.

Tăng BMD giảm nguy cơ gãy xương sống.

Trong điều trị loãng xương do sử dụng glucocorticoid chỉ cân nhắc dùng cho bệnh nhân không

dung nạp với Bisphosphonate đường uống/tiêm hoặc Teriparatide.

Ức chế hoạt động hủy cốt bào và giảm hủy xương.

Có tác dụng giảm đau cấp trong gãy xương do loãng xương.

Vitamin D đã hoạt hóa

Dùng trong điểu trị loãng xương sau mãn kinh. Cải thiện BMD và giảm tỷ lệ gãy xương đốt

sống.

Dùng trong phòng ngừa (nguyên phát và thứ phát) và điều trị gãy xương do sử dụng

glucocorticoid. Cải thiện BMD những không có dữ liệu chứng minh tác dụng giảm gãy đốt

sống.

Điều hòa quá trình cân nặng của Calci và sự tạo xương.

Tibolone

Được phê duyệt cho cả phòng ngừa sau mãn kinh.

Dữ liệu cho thấy giảm gãy đốt sống và cải thiện BMD.

Các thuốc tổng hợp có hoạt tính Estrogen và Testosterone thấp.

Giảm các triệu chứng mãn kinh nhưng không kích thích mô vú hay tử cung.

Testosterone

Đề nghị cho nam giới có nguy cơ gãy xương cao với nồng độ Testosterone <200mg/dL mà đi

kèm các dấu hiệu hoặc triệu chứng thiếu hụt Androgen hoặc suy sinh dục thể tạng.

Nhiều nghiên cứu cho thấy liệu pháp thay thể giúp làm tăng BMD ở nam giới suy sinh dục,

tuy nhiên tác dục làm giảm gãy xương thì chưa rõ ràng.

c. Chất ức chế RANKL: như Denosumab.

100

Được phê duyệt cho điều trị loãng xương ở nam giới và phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao

bị gãy xương.

Giảm biếm cố gãy xương đốt sống, xương ngoài đốt sống và xương hông và cải thiện BMD.

Cũng được điều trị mất xương ở phụ nữ điều trị ung thư vú đang được điều trị với thuốc ức

chế Aromatase, mất xương ở nam giới có nguy cơ cao bị gãy xương.

d. Thuốc chủ động/đối kháng Estrogen (trước đây gọi là thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen

(SERM)):

Raloxifene

Cân nhắc dùng điều trị sau kém dung nạp với liệu pháp bước 1.

Được phê duyệt cho phòng ngừa lẫn điều trị loãng xương sau mãn kinh.

Tăng BMD giảm nguy cơ gãy xương đốt sống nhưng không giảm nguy cơ gãy xương ngoài

đốt sống.

Giảm nguy cơ ung thư vú ở nam lẫn phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương.

Strontium ranelate

Dùng điều trị loãng xương nặng cho phụ nữ sau mãn kinh khi không có các thuốc điều trị khác

do chống chỉ định hoặc không dung nạp.

Giảm nguy cơ loãng xương đốt sống và xương ngoài đốt sống.

Giảm nguy cơ gãy xương hông ở nữ ≥ 74 tuổi có BMD T-Score <-3.

Phòng ngừa mất xương và gãy xương đốt sống ở phụ nữ bị thiếu xương.

Được xem là thuốc thay thế dùng đường uống cho bệnh nhân chống chỉ định hoặc không dung

nạp với Bisphosphonate đường uống.

Kích thích tạo mô xương mới và giảm hủy xương đã được chứng minh in vitro và qua các thử

nghiệm động vật và các nghiên cứu lâm sàng dài hạn.

Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch trước khi điều trị và nên theo dõi mỗi 6-12 tháng.

Nên ngưng điều tị nếu bệnh nhân tiến triển bệnh mạch máu não, thiếu mãu cơ tim, tăng huyết

áp chưa được kiểm soát hoặc bệnh động mạch ngoại biên.

e. Các thuốc khác:

Natri flourice

Kích thích tạo xương.

Cần các nghiên cứu sâu hơn để chứng minh hiệu quả làm giảm nguy cơ gãy xương của Natri

flourice.

Genistein

Chất ức chế Tyrosin Kinase, điều trị các triệu chứng mãn kinh.

101

Cần các nghiên cứu sâu hơn để chứng minh lợi ích của Genistein trên sức khỏe xương và nguy

cơ gãy xương.

3. Theo dõi: mục tiêu là để tăng sự tuân thủ điều trị và đánh giá đáp ứng đối với điều trị.

a. Đo BMD:

Nên thực hiện khi bắt đầu điều trị và mỗi 2 năm sau đó.

Phương pháp DXA để đo vị trí trung tâm của cột sống hoặc xương hông là tiêu chuẩn vàng

để đánh giá BMD. Nên thực hiện mỗi 2 năm.

Sự thay đổi BMD liên quan đến tuổi và bệnh lý và quá trình đầu điều trị có thể theo dõi bằng

BMD của xương xốp đo bằng phương pháp chụp cắt lớp định lượng.

b. Chất đánh dấu xương:

Chất đánh dấu của quá trình xương tạo xương có thể đo trước khi khởi đầu quá trình điều trị

và 3 hoặc 6 tháng sau đó. Chất đánh dấu của quá trình tạo xương có thể đo trước khi khởi đầu

điều trị và 6 tháng sau đó.

Nồng độ chất đánh dấu của quá trình tạo xương cao có liên quan tới sự gia tăng nguy cơ gãy

xương do loãng xương. Chất đánh dấu hủy xương có thể dùng để đánh giá nguy cơ gãy xương

ở 1 số bệnh nhân khi BMD và các yếu tố nguy cơ trên lâm sàng không đủ để ra quyết định

điều trị.

c. Liệu pháp theo dõi ở nam giới loãng xương:

Bệnh nhân có thể được theo dõi đo BMD như khuyến cáo dành cho phụ nữ mãn kinh. Có thể

sự hạn chế sử dụng đo BMD ở cột sống bằng phương pháp DXA trên nam giới lớn tuổi do

ảnh hưởng của gai xương và vôi hóa mạch máu khi đo ở cột sống.

d. Hình ảnh đốt sống:

Chụp lại đốt sống được chỉ định cho những bệnh nhân sau:

Giả chiều cao đã ghi nhận.

Có đau đốt sống.

Thay đổi hình dáng cơ thể.

Chụp Xquang ngực cho kết quả bất thường. Đến thời điểm đánh giá lại có thể xem xét ngưng

điều trị.

Có gãy đốt sống trong khoảng thời gian ngưng điều trị.

4. Phẫu thuật

Tạo hình đốt sống gãy bằng xi măng sinh học, tạo hình gù.

Xử trí gãy xương do loãng xươngnên bao gồm liệu pháp dùng thuốc để điều trị loãng xương,

xử trí đau và chỉ phẫu thuật nếu cần thiết.

Xem xét khi điều tị gãy đốt sống cấp có triệu chứng mà không đáp ứng với điều trị bảo tồn.

102

Một số nghiên cứu cho thấy có cải thiện triệu chứng đau lưng sau khi điều tị bằng tạo hình đốt

sống tăng cường xi măng sinh học.

Tạo hình gù có thể giúp phục hồi một phần biến dạng đốt sống và giúp giảm đau.

103

Lược đồ:

106



HAI.

107


THOÁI HÓA KHỚP

I. ĐẠI CƯƠNG

Thoái hóa khớp (THK) là một hội chứng lâm sàng của đau khớp, có giới hạn chức năng vận

động ở các mức độ khác nhau, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. THK là dạng bệnh

thường gặp nhất khi viêm khớp. Vị trí thường xảy ra là ở tay (các đầu ngón tay và ngón tay cái),

cột sống (vùng cổ và thắt lưng), đầu gối và hông.

Nguyên nhân có thể không phải thứ phát do tuổi tác và không tự động tiến triển. Cơ chế gây

bệnh là do quá trình mềm hóa từ từ hay mất sụn khu trú kèm với điều chỉnh chuyển hóa không đầy

đủ.

Dựa vào nguyên nhân hoặc yếu tố tiền đề là chủ yếu, phân thành hai loại là THK nguyên phát

và THK thứ phát.

Thoái hóa khớp (THK) nguyên phát là dạng thường gặp nhất và không rõ nguyên nhân.

THK thứ phát là bệnh có thể xác định nguyên nhân nhưng về bệnh học thì tương tự với

THK nguyên phát. Nguyên nhân thường gặp là: các bệnh chuyển hóa (ví dụ: bệnh thừa sắt, bệnh

to đầu chi), các nguyên nhân về giải phẫu (ví dụ: trật khớp háng tiến triển), chấn thương (phẫu

thuật khớp, gãy trong khớp, tổn thương sụn chêm hoặc dây chằng, liền xương sai lệch), hoặc biến

chứng của một rối loạn viêm (viêm khớp nhiễm trùng, viêm cột sống dính khớp).

1. Các yếu tố nguy cơ

a. Tuổi: Hơn 80% số người trên 75 tuổi bị tổn thương khớp; thường ít gặp ở bệnh nhân dưới 40

tuổi trừ khi có tiền sử chấn thương.

b. Nữ giới: Nguy cơ thoái hóa khớp gối cao hơn sau mãn kinh do giảm Estrogen.

c. Di truyền: Ảnh hưởng của yếu tố di truyền thay đổi trong các phân nhóm khác nhau của THK,

tỷ lệ từ 40-70%.

d. Béo phì:

Làm tăng nguy cơ THK tiến triển.

Tăng nguy cơ thoái hóa khớp gối do tăng áp lực trên các đầu khớp.

Tăng cứng khớp ở các xương dưới sụn và dễ vỡ sụn.

e. Chấn thương khớp:

Gãy THK phát triển nhanh hoặc bắt đầu quá trình THK có triệu chứng về sau.

Các môn thể thao lặp đi lặp lại với độ va chạm cao có liên quan đến tổn thương khớp, từ đó

tăng nguy cơ THK ở chân.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán THK của Hội khớp học Hoa Kỳ

108

a. Thoái hóa khớp bàn tay:

Đau, hay cứng khớp bàn tay trong nhiều ngày hoặc nhiều tháng trước cộng với ít nhất 3 đặc

điểm sau:

Mô cứng giãn rộng trên ≥ 2 khớp chọn lọc ( khớp gian đốt ngón xa của ngón 2 hoặc ngón 3,

khớp gian đốt ngón gần của ngón 2 hoặc ngón 3 hai bên hoặc các khớp cổ tay – ngón tay đầu

tiên).

Mô cứng giãn rộng trên ≥ 2 khớp gian đốt xa.

< 3 khớp xương đốt bàn tay sưng.

Biến dạng ít nhất 1 khớp chọn lọc (khớp gian đốt ngón xa ngón 2 hoặc ngón 3, khớp gian đốt

ngón gần của ngón 2 hoặc ngón 3 hai bên hoặc các khớp cổ tay – ngón tay đầu tiên).

Với độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 87%.

b. Thoái hóa khớp háng:

Đau khớp háng trong nhiều ngày hay nhiều tháng, cộng với ít nhất 2 đặc điểm sau đây:

Tốc độ lắng máu (ESR) <20mm/giờ.

Có sự hiện diện của các gai xương ở ổ cối xương đùi trên X-Quang.

Có hẹp khe khớp giữa và/hoặc trục, khe khớp trên X-Quang.

Với độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 91%.

c. Thoái hóa khớp gối:

Đau gối cộng với 1 trong các triệu chứng sau:

Bệnh nhân >50 tuổi

Lạo xạo khớp

Cứng khớp <30 phút

Gai xương trên X-Quang

Với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 86%.

II. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng dựa trên tiền sử và thăm khám thực thể, các xét nghiệm Xquang và cận

lâm sàng được yêu cầu để loại trừ các chẩn đoán khác.

Các đặc điểm chủ yếu của THK gồm: đau, cứng khớp, giảm vận động, viêm, lạo xạo khớp và

không có các dấu hiệu, triệu chứng toàn thân như sốt.

Đau do THK thường nặng hơn khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi. Tình trạng đau thường

hiếm khi xảy ra vào ban đêm hoặc khi nghỉ ngơi nhưng có thể gặp ở các bệnh nhân vận động

khớp nhiều giờ, THK tiến triển và ở các trường hợp viêm khớp đỏ da cấp tính.

Cứng khớp xảy ra vào buổi sáng, sau thời gian nghỉ ngơi hoặc vào buổi tối và thường hết trong

vòng 10 phút vận động.

109

1. Khám thực thể

Khám bình thường không loại trừ được THK.

Các đặc điểm gợi ý THK gồm có:

Đau khớp.

Đau khi cử động thụ động.

Có tiếng lạo xạo khi cử động khớp.

Biến dạng khớp (ví dụ: gập góc ở các khớp ngón tay vẹo vào trong, vẹo ra ngoài).

Cử động hạn chế.

Khớp không ổn định.

Xương nở rộng ở vùng khớp ngón tay (ví dụ các nốt Heberden hoặc Bouchard).

Yếu cơ quanh khớp.

2. Cận lâm sàng

a. Hình ảnh học:

Hỗ trợ chẩn đoán THK.

Góp ý sử dụng đối với bệnh nhân ≥ 45 tuổi, kèm đau khớp đặc biệt lúc cử động và kèm cứng

khớp gối buổi sáng kéo dài >30 phút.

Xquang toàn bộ:

Xquang dùng để xác nhận chẩn đoán THK, độ nặng của bệnh và theo dõi tiến triển của bệnh.

Những dấu hiệu trầm trọng trên Xquang không liên quan đến mức độ nặng của bệnh, triệu

chứng hay sự hiện diện của tàn phế về chức năng.

Không có đặc điểm trên Xquang không loại trừ THK.

Có thể được dùng để loại trừ các chẩn đoán khác (ví dụ: chấn thương).

Hầu hết luôn luôn đủ để chẩn đoán THK.

Các đặc điểm trên Xquang chỉ định THK nhưng có thể không được quan sát thấy trong giai

đoạn sớm của bệnh bao gồm những đặc điểm sau đây:

Khe khớp hẹp, thường không đều đặn hoặc đối xứng.

Xơ cứng dưới sụn, biểu hiện bằng sự tăng mật độ xương dưới sụn.

Tăng sinh xương kèm theo sự hiện diện của gai xương

Có hình ảnh nang gai xương trong tủy xương dưới sụn liền kề hoặc đôi khi từ khớp thường

được quan sát thấy trong những trường hợp muộn.

Thay đổi của mô mềm (chụp ở tư thế đứng trước sau và tư thế nghiêng; kết hợp với biểu hiện

lâm sàng của bệnh nhân).

Dịch, hóa vôi và sưng mô mềm.

110

CTScan

Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI):

Được dùng để nghiên cứu đồng thời các khớp, sụn, xương dưới sụn và mô hoạt dịch.

Có thể dùng để nghiên cứu các nguyên nhân thứ phát gây THK (ví dụ: rách sụn chêm, tổn

thương dây chằng chéo hoặc xác định bất kỳ thể bất thường trong khớp).

Siêu âm:

Có thể có ích khi xem xét sự thay đổi trong cấu trúc khớp và để hướng dẫn tiêm steroid trong

khớp (không nên dùng thường xuyên).

b. Xét nghiệm cận lâm sàng:

Không nên dùng để chẩn đoán THK.

Có thể giúp loại trừ những chẩn đoán khác và theo dõi việc điều trị bằng thuốc.

Thông thường kết quả sẽ bình thường, ngoại trừ có thể tăng tốc độ lắng máu (ESR) và thiếu

máu, là hai hiện tượng thường gặp ở người già.

Nên cân nhắc công thức máu toàn phần (CBC), xét nghiệm chức năng gan (LTF), Creatinine

(Cr) trước khi điều trị NSAIDs, đặc biệt ở người già và bệnh nhân có bệnh mạn tính khác.

Hút hoạt dịch có thể được dùng để loại trừ chẩn đoán khác như viêm khớp nhiễm trùng, Gout,

giả Gout.

Dịch thường trong, nhầy và số lượng bạch cầu <2000/m3.


a. Viêm khớp dạng thấp: các đặc điểm phân biệt: cứng khớp buổi sáng, yếu tố thấp dương tính,

Anti-CCP dương tính, tăng ESR và CRP.

b. Viêm khớp nhiễm trùng: cấy hoạt dịch dương tính.

c. Viêm khớp huyết thanh âm tính:

Các bệnh khớp do ảnh hưởng >1 khớp.

viêm các cột sống dính khớp.

viêm khớp phản ứng.

Tiền sử mới bị nhiễm trùng (thường là nhiễ trùng đường niệu) trước khi đau khớp.

Viêm khớp vảy nến.

Các bệnh vảy nến.

d. Các bệnh viêm khớp tinh thể: Gout, tăng nồng độ acid huyết thanh, giả Gout.

III. ĐIỀU TRỊ


111

Các mục tiêu điều trị bệnh nhân THK gối hoặc khớp háng bao gồm: giảm đau khớp và cứng

khớp, duy trì và vận động khớp, giảm suy yếu thể lực, cải thiện cuộc sống, hạn chế tiến triển

tổn thương khớp và giúp bệnh nhân hiểu bản chất của bệnh, quản lý bệnh.

Được áp dụng điều trị song song với điều trị thuốc để giảm đau, cải thiện chức năng và chất

lượng cuộc sống.

a. Giáo dục bệnh nhân:

Giáo dục bệnh nhân về tình trạng bệnh và khuyến khích họ tham gia vào các chương trình

quản lý bệnh.

Nhằm làm tăng tuân thủ điều trị và giải quyết những ảnh hưởng về tâm lý xã hội của bệnh như

lo âu, trầm cảm hoặc không tự lo liệu được.

Giáo dục bệnh nhân về việc tăng nguy cơ té ngã và làm thế nào để phòng ngừa hoặc giảm

thiểu té ngã.

Khuyến khích bệnh nhân gắn kết với điều trị bởi biện pháp không dùng thuốc.

b. Luyện tập:

Tăng mạnh cơ tứ đầu đùi, tập luyện kháng lực, thể dục nhịp điệu hoặc các bài tập luyện dẻo

dai.

Tập môn thể dục thể thao ít ảnh hưởng tỳ đè trên khớp.

c. Giảm cân

d. Vật lý trị liệu:

Sử dụng sức nóng và lạnh để điều trị triệu chứng.

Liệu pháp lạnh có hiệu quả nhất trong giai đoạn đau dữ dỗi của THK nhờ làm giảm viêm và

đau, ức chế các xung động thần kinh và tình trạng co cứng cơ bám vào khớp.

Áp vào vùng bị tổn thương trong 20 phút, 5 ngày/tuần trong 2 tuần.

Liệu pháp nóng áp dụng trong 15-20 phút có thể làm giảm đau và cứng khớp nhờ làm giãn

cơ, làm khớp mềm dẻo và tăng luồng máu đến khớp.

2. Biện pháp can thiện cơ học

a. Sử dụng thiết bị hỗ trợ:

Các loại nẹp gối:

Có thể làm tăng tính ổn định, nâng đỡ cho các cơ và khớp yếu và tái phân bố trọng tải lên

khớp.

Cũng có thể giúp làm giảm nguy cơ té ngã.

Đế lót chêm:

Có thể sử dụng để giảm đau và cải thiện khả năng đi bộ ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.

Đế lót chêm ở giữa được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân THK 1 bên.

112

Đế lót chêm khớp dưới sên có đai da một bên được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân

THK ở giữa.

Dụng cụ hỗ trợ đi bộ: dùng cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối hoặc khớp háng.

b. Liệu pháp thay thế:

Châm cứu: có thể áp dụng để hỗ trợ giảm đau và cải thiện chức năng gối bằng cách kích thích

sản sinh opioid nội sinh.

Kích thích thần kinh bằng điện qua da (TENS):

Là liệu pháp không xâm lấn, giảm đau nhờ ức chế sự dẫn truyền kích thích đau.

Giảm đau ngắn hạn trong THK gối, giảm cứng khớp và cải thiện phạm vi vận động.

Tác dụng kéo dài 4 tuần.


Dùng thuốc giảm đau để phối hợp hiệu quả nhất khi phối hợp liệu pháp không dùng thuốc.

Xử trí triệu chứng hiệu quả với các thuốc giảm đau giúp cải thiện tình trạng chức năng và suy

yếu.

a. Thuốc giảm đau đường uống:

Paracetamol:

Thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân đau nhẹ-vừa do tính hiệu quả và an toàn.

Nên xem xét ưu tiên hàng đầu trước khi sử dụng NSAID hoặc Opioid.

Là lựa chọn giảm đau ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận.

Là thuốc giảm đau được ưa chuộng để sử dụng lâu dài, nhưng nên thận trọng ở bệnh nhân suy

gan.

Chỉ giảm đau đơn thuần, không kèm theo đặc tính làm thay đổi bệnh trạng.

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): Ibuprofen, Naproxen,…

Dùng điều trị đau cấp tính nhờ tác dụng kháng viêm và chống thụ cảm đau.

Được thêm vào hoặc thay thế cho Paracetamol hoặc NSAIDs tại chổ khi các thuốc này không

hiệu quả và không đủ mạnh để giảm đau do THK.

Lựa chọn thứ 2 để sử lý đau do THK vì thuốc có động tính tương đối.

Opioids:

Dihydrocodein, Oxycodone, Tramadol.

Đau cấp tính thường có thể được xử trí mà không cần dùng tới Opioid; Opioid thường được

kê toa ≤3 ngày và không quá 7 ngày.

Opioid không gây nghiện có thể phối hợp với Paracetamol cho hiệu quả giảm đau tương tự.

Nếu dùng trong đau cấp, nên dùng các Opioid dạng phóng thích tức thì với liều thấp nhất có

hiệu quả và với liều lượng chính xác.

113

Các Opioid gây nghiện có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ hoặc bị

chống chỉ định với các thuốc giảm đau khác.

Có thể gây ức chế hệ thần kinh trung ương hoặc gây nghiện và thiếu các đặc tính thay đổi

bệnh trạng.

Thuốc trị đau thần kinh:

Duloxetine.

Kem Capsaicin gây tiêu hủy Neuropeptide P làm giảm cảm giác đau tại chổ.

Các sản phẩm có chứa Sailicylate có lợi ích ngắn hạn làm gỉảm cảm giác đau nhờ tăng luồng

máu tại chổ đau.

b. Các thuốc tiêm trong khớp: chỉ được chỉ định nếu các liệu pháp không dùng thuốc và liệu

pháp toàn thân thất bại hoặc bị chống chỉ định.

Corticosteroid:

Được chỉ định để giảm nhanh và ngắn hạn triệu chứng đau và sưng khớp.

Chất hoạt dịch được hút ra trước để giảm sưng và làm cho nồng độ thuốc cao hơn ở vị trí tác

dụng với nguy cơ tác dụng ngoại ý toàn thân thấp hơn.

Không được tiêm >3 lần/năm vào các khớp lớn và >4 lần/năm vào các khớp nhỏ.

Khoảng thời gian giữa các lần tiêm vào cùng 1 khớp không nên dưới 3 tháng.

Acid hyaluronic:

Chất xuất hiện tự nhiên góp phần vào tính đàn hồi và bôi trơn của hoạt dịch và sụn trong các

khớp.

Được sử dụng chủ yếu vì tác dụng giảm cường độ đau dài hạn và cải thiện vận động khớp.

Nghiên cứu cho thấy lợi ích hơn so với Corticosteroid đối với bệnh nhân THK gối từ 8 tuần

cho đến 26 tuần.

c. Các thuốc khác tác động trên hệ cơ xương:

Chondroitin và Glucosamin.

Diacerhein:

Được chuyển hóa thành Rhein, chất này kích thích tổng hợp Protaglanding E2 và ức chế sản

xuất Interleukin-1.

Tác dụng vừa phải trên lâm sàng nhưng cải thiện có ý nghĩa thống kê triệu chứng đau do THK

gối và khớp háng.

Thành phần không xà phòng hóa của dầu bơ và dầu đậu nành:

Là tổng hợp của 1/3 dầu trái bơ và 2/3 dầu đậu nành, được dùng như thực phẩm bổ sung.

Có thể giảm đau, giảm cứng khớp trong khi đi bộ và trong các hoạt động hàng ngày, cải thiện

chức năng khớp của bệnh nhân THK.

114

4. Phẫu thuật

Bệnh nhân THK có triệu chứng nặng nhưng không cải thiện với điều trị nội khoa và hạn

chế hoạt động hằng ngày.

a. Phẫu thuật nội soi:

Một vài nghiên cứu cho thấy có giảm triệu chứng ngắn hạn, nhưng không hiệu quả trên chức

năng khớp và tình trạng cứng khớp.

Có thể có ích ở bệnh nhân có tiền sử bị kẹt khớp hoặc lỏng lẻo khớp có thể do rách sụn chêm

hoặc các thể trong khớp trên Xquang.

b. Phẫu thuật thay khớp:

Được khuyến cáo cho bệnh nhân đau và suy giảm chức năng trầm trọng, thất bại với điều trị

bảo tồn và dùng thuốc.

Có thể được đề nghị ngay khi có dấu hiệu đầu tiên của hạn chế chức năng và có biểu hiện đau

nặng.

Hiệu quả trong giảm đau, giúp chỉnh hình biến dạng và cải thiện cuộc sống.

Nên dựa trên mức độ đau và thương tật, tuổi và các bệnh mắc đồng thời.

c. Phẫu thuật thay thế 1 lồi cầu/ 1 ngăn khớp gối:

Được sử dụng khi 1 trong 2 ngăn chính của khớp gối bị ảnh hưởng trầm trọng.

Những thuận lợi so với thay thế toàn bộ khớp gối:

Ít mất xương phẫu thuật.

Dễ điều chỉnh lại khi cần thiết.

Thời gian phẫu thuật và thời gian hồi phục thường ngắn hơn.

d. Thủ thuật cắt xương sửa trục:

Thủ thuật cắt xương sửa trục là biện pháp thay thế ở bệnh nhân trẻ có THK- làm chậm

nhu cầu thya khớp trong 10 năm và tỉ lệ thất bại 25% sau 10 năm.

5. Theo dõi

Đánh giá lại hàng năm được khuyến cáo cho những bệnh nhân sau đây:

Đau khớp ảnh hưởng chất lượng cuộc sống.

Đang điều trị THK.

>1 khớp bị tổn thương.

Kèm theo >1 bệnh mắc đồng thời.

Lược đồ:

115



HAI.

BỆNH VIỆN QUẬN 9

Documents

Transcript of BỆNH VIỆN QUẬN 9