การตรวจมวลกระดูก

ประชมุวิชาการ 2556

Osteoporosis

• WHO : โรคกระดกูท่ีเกิดขึน้ทัว่ร่างกาย (systemic skeletal disease) ซึง่มีมวลกระดกูต ่า (low bone mass) ร่วมกบัการเสือ่มของโครงสร้างระดบัจลุภาพของกระดกู (microarchitecturedeterioration) สง่ผลให้กระดกูมีความเปราะบางและหกัง่าย

• NIH USA : โรคของกระดกูท่ีมีความแข็งแกร่งของกระดกู (bone strength) ลดลง สง่ผลให้เพิ่มความเส่ียงตอ่กระดกูหกั โดยความแข็งแกร่งของกระดกู (bone strength) ในนิยามนีป้ระกอบด้วย 2 สว่นหลกั ได้แก่ ความหนาแน่นของกระดกู (bone density) และคณุภาพของกระดกู (bone quality)

Prevalence in Thailand

• Female (2544) : screening 1935 patients

L1-4 19.8 %

neck of femur 13.6 %

• Male (2549) : screening 412 patients

L2-4 4.6 %

neck of femur 12.6 %both 3.9 %

Social impact

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Hip fracture CA breast

45% 46%

68%

34.30%

5 year-survival 10 year-survival

ข้อมลู จาก จงัหวดัเชียงใหม่

ข้อมลู จาก สถาบนัมะเร็งแห่งชาติ

Medical costs

3384

1756

520 2250

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

hip fracture direct cost heart disease pulmonarydisease

median total annual cost (USD)

Woratanarat et al. Cost analysis of osteoporotic hip fracture. J med Assoc Thai, 2005; 88 (Suppl 5): S96-104

Bone Mineral Density

• Bone mass = Bone tissue

• Bone mineral

Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians (OSTA)

• น้อยกวา่ -4 หมายถึง ความเสี่ยงสงู

• ระหวา่ง -4 ถึง -1 หมายถึง ความเสี่ยงปานกลาง

• มากกวา่ -1 หมายถึง ความเสี่ยงต ่า

OSTA = 0.2 X (น ้ำหนกั-อำย)ุ

Khon Kaen Osteoporosis Study Score (KKOS)

•การค านวณ KKOS ให้น าคา่คะแนนจากอาย ุ(ปี) และน า้หนกั (กิโลกรัม) มาบวกกนั

•KKOS < -1 หมายถึง ความเสี่ยงสงูในการเกิดโรคกระดกูพรุน •KKOS > -1 หมายถึง ความเสี่ยงต ่าในการเกิดโรคกระดกูพรุน

FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=th)

DEXA scan

• Dual Energy X-ray Absortiometry

• 2 dimension densitometer

• Central DEXA gold standard “WHO”

• Precision 1-2 % , less CV

• The best in BMD measurement today

Basic components of an X-ray

absorptiometer

Principle of DPA and DXA. The high energy absorption profile is multiplied by R which

accounts for differences in high- and low-energy absorption of soft tissue [see Eq. (5.15)].

et al. Journal of the ICRU 2009;9:37-58

© International Commission on Radiation Units and Measurements 2009

DEXA scan

Strength

• Most accuracy and precise

• Strongest available predictor of initial fracture risk

• BMD increase correlatewith fracture risk reduction **

Weakness

• Impact of change in BMD on fracture risk is not bidirectional **

• Lack of uniformity

• Many factor other than BMD impact on fracture risk

Clinical use of DEXA

• Diagnosis of osteoporosis

• Prognostic tool fracture risk

• Monitor treatment

Who should have a DXA measurement?

1. ผู้หญิงอายตุัง้แต ่65 ปีขึน้ไป และผู้ชายอายตุัง้แต ่70 ปีขึน้ไป 2. หมดประจ าเดือนก่อนอาย ุ45 ปี (early menopause) ซึง่หมาย

รวมถึงผู้ ท่ีถกูตดัรังไขท่ัง้สองข้าง 3. มีภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen deficiency) ก่อนเข้าสู่

วยัหมดประจาเดือน ตอ่เน่ืองนานกวา่ 1 ปี ยกเว้นกรณีตัง้ครรภ์และให้นมบตุร

4. ได้รับยากลโูคคอร์ตคิอยด์เป็นระยะเวลานาน (เพรดนิโซโลนขนาดตัง้แต ่5มก.ตอ่วนัขึน้ไปหรือเทียบเท่าเป็นเวลานานกวา่ 3 เดือน)

5. มีประวตัิบิดาหรือมารดากระดกูสะโพกหกัในผู้หญิงวยัหมดประจ าเดือน หรือผู้ชายอายตุัง้แต ่50 ปีขึน้ไป

6. ผู้หญิงวยัหมดประจ าเดือนท่ีมีดชันีมวลกายน้อยกวา่ 19 กิโลกรัมตอ่ตารางเมตร

7. ตรวจพบภาวะกระดกูบางหรือกระดกูสนัหลงัผิดรูปจากการถ่ายภาพรังสีเอ็กซ์(radiographic osteopenia and / or vertebral deformity by x-ray)

8. มีประวตัิกระดกูหกัจากภยนัตรายแบบไม่รุนแรงหลงัอาย ุ40 ปี 9. มีประวตัิสว่นสงูลดลงมากกวา่ 4 เซนติเมตร หรือวดัได้ลดลงมากกว่า 2

เซนตเิมตรตอ่ปี 10. อยูใ่นกลุม่ที่มีความเสี่ยงปานกลางขึน้ไปจากการตรวจคดักรองด้วย OSTA

score, KKOS score หรือโอกาสเสี่ยงจากโนโมแกรม (nomogram probability) ตัง้แต ่0.3 ขึน้ไปสาหรับผู้หญิง วยัหมดประจ าเดือน

3 STEPS TO

INTERPRETEDXA

R.M. Lorente Ramos et al. Radiologia. 2012;54(5):410---423

1. See the spine

•Alignment•Degenerative ?•Artifact ?•Area of interest•Fracture ?•Previous surgery ?•L1 – L4•Least BMD level

LGI study

spondylosis

2. See the hip

GE Lunar R

Hologic R

• Position of acetabulum

• Position of femur : lesser trochanter

• Ward’s angle should not be interpreted

• Use “femoral neck” and “total hip”

• Check artifact such as clip, metallic FB

3. See the details

• Name

• Age

• Sex

• T – score, Z – score

• Age less than 50 years look at Z – score

• Z – score < -2.0 “low bone mass for age”

• Fracture + -2.5 < T – score < -1.0 “ Z – score”

PRACTICE

ตัง้ frame ไมต่รง

•ตัง้ frame ผิด level•มี spondylosis

Metallic button on L4

Scoliosis and osteophyte at L3–L4

Post-laminectomy

Femoral head หายไป ไมอ่ยูใ่น frame

Lesser trochanterเห็นชดัเกินไป

Abnormal bone density (post-osteosynthesis)

Treatment

• Calcium 1000-1500 mg/day

• Vit. D 400-800 IU/day

• Anti-resorption Bisphosphanate : Alendronate*, Risedronate**, Etidronate*** Zoledronate(IV)**** etc.

• Stimulate bone formation PTH : Teriparatide

• Both action : Strontium ranelate

Take home messages

• เราสามารถค านวณความเสี่ยงของโรคกระดกูพรุนได้หลายวิธี

• แตถ้่าจ าเป็นต้องตรวจ BMD ให้สง่ตรวจ axial DXA scan

• การอา่นผลให้ด ูspine กบั hip แตถ้่ามีผลของ distal radiusมาด้วยก็ให้บอกผู้ ป่วยวา่ถ้าล้มมือยนัพืน้กระดกูข้อมืออาจหกัได้ง่าย

• อยา่ลืมวิธีอา่นผลท่ีสอนไปเพราะวา่ถ้าอา่นผิด อาจเกิดการmalpractice โดยไมต่ัง้ใจได้ (lack of knowledge)

• ในการรักษาโรคกระดกูพรุน อยา่ลืมวา่ไมใ่ช่เป็นการป้องกนักระดกูหกัได้ 100% จ าเป็นจะต้องมีการดแูลอย่างอ่ืนร่วมด้วย