Bläschen - infektiologie.co.atDermatitis exfoliativa neonatorum (Ritter-von-Rittershain) v.a....
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Wolfgang BauerUniversitätsklinik für Dermatologie, MUW
Bläschen...(1)
Bläschen...
Bläschen (Vesicula) Blase (Bulla)
<1cm >1cm
Effloreszenzen
Effloreszenzen
(3)
(4)
(4)
Ursachen
subcorneal intra-epidermal
KCUntergang
intra-epidermal
spongiotisch
intra-epidermal
ballonierendeDegeneration
intra-epidermal
Akantholyse
sub-epidermal
ohneZellen
sub-epidermal
mit n.Gr.
sub-epidermal
mit Eos
sub-epidermal
mit Lyz
Miliaria Friktion Ekzem HSV Herpes Friktion DHD BP EEM
SSSS EpidermolytischeHyperkeratosen
Insektenstiche
VZV Pemphigus PCT bullöser LE fixes AZME
bullöseImpetigo
Grover EBA LAD
Friktion Hailey-Hailey BP BP
PF Darier Ischämie Sweet Syndrom
Erythema toxicumneonatorum
DM Vaskulitis
(4)
Ursachen: Infektionen
subcorneal intra-epidermal
KCUntergang
intra-epidermal
spongiotisch
intra-epidermal
ballonierendeDegeneration
intra-epidermal
Akantholyse
sub-epidermal
ohneZellen
sub-epidermal
mit n.Gr.
sub-epidermal
mit Eos
sub-epidermal
mit Lyz
Ekzem HSV Herpes EEM
SSSS VZV PCT
bullöseImpetigo
EBA
BP
Vaskulitis
(4)
Ursachen: Arzneimittelreaktionen
subcorneal intra-epidermal
KCUntergang
intra-epidermal
spongiotisch
intra-epidermal
ballonierendeDegeneration
intra-epidermal
Akantholyse
sub-epidermal
ohneZellen
sub-epidermal
mit n.Gr.
sub-epidermal
mit Eos
sub-epidermal
mit Lyz
EEM
fixes AZME
Vaskulitis
(4)
Ursachen: Autoimmunerkrankungen
subcorneal intra-epidermal
KCUntergang
intra-epidermal
spongiotisch
intra-epidermal
ballonierendeDegeneration
intra-epidermal
Akantholyse
sub-epidermal
ohneZellen
sub-epidermal
mit n.Gr.
sub-epidermal
mit Eos
sub-epidermal
mit Lyz
DHD BP
Pemphigus bullöser LE
EBA LAD
BP BP
PF
(4)
I
(5)
(5)
(5)
▪ infektiös:
– viral (HSV, CMV, Coxsackie,..)
– bakteriell (Syphilis, Tbc, akute nekrotisierende Stomatitis,..)
▪ traumatisch
▪ habituelle Aphten
▪ Autoimmunerkrankung (SLE, AIBD, erosiver LRP,..)
▪ CED: M.Crohn
▪ M.Behcet
▪ Malignom
▪ Aktinische Cheilitis
Differentialdiagnosen
▪ typische Klinik: gruppierte Bläschen auf erythematösem Grund
Diagnose
→ Gingivostomatis herpetica
▪ Tzanck Test
(6)
▪ PCR: HSV-1 pos.
Herpes simplex Viren
2 Serotypen: HSV-1, HSV-2
Prävalenz: HSV-1: 40-87% (bis 90% in sub-Sahara Afrika, Lateinamerika)HSV-2: 7-32%
Übertragung: Tröpfcheninfektion, Schmierinfektion, enger Schleimhautkontakt
Primärinfektion meist asymptomatisch (nur in 20-25% der Fälle Beschwerden)
Latenz (sensorische Ganglien)
symptomatische oderasymptomatische Reaktivierung / Ausscheidung (3,6-25% bei HSV-1)
Rezidivneigung bei HSV-2 höher (im ersten Jahr bis zu 6x)
Johnson RE, et al. NEJM 1989Gupta, Lancet 2007
Komplikationen: bakterielle Superinfektion
Komplikationen
Komplikationen: Ekzema herpeticatum
orolabialer Herpes: Therapie
nur bei Symptomen !rascher Therapiebeginn (<72h)
systemisch Dosierung Primärinfektion Rezidiv
Aciclovir Susp. 15-20mg/kg KG 7-10d
Aciclovir Ftbl 5x200mg oder3x400mg/d
7-10d
Aciclovir iv 3x5mg/kg i.v. 7-10d -
Valaciclovir 2x1000mg p.o. 7-10d 1d
Famciclovir 3x500mg p.o. 7-10d 1d
lokale Therapie:
symptomatisch
Herpes genitalis
Herpes genitalis: Therapie
wie bei orolabialem Herpes
+ symptomatische Therapie
Vorgehen:
• floride Läsionenbei Geburt: Sectio unter Aciclovir Therapie
• Frau mit neuem Ulcus in SSW: blinde Therapie mit Aciclovir 400mg 3xtgl
• Frauen mit H.genitalis in SSW: Therapie um Geburtstermin mit Aciclovir 400mg 3xtgl
• komplizierte Infektionen: Aciclovir 5-10mg/kg KG iv 3xtgl
Herpes genitalis: Schwangerschaft
Aciclovir: gute Erfahrungslage in der Schwangerschaft: sicher !→ Aufklärung, gemeinsame Therapieentscheidung
1. + 2. Trimester: Therapie mit Aciclovir
3. Trimester / Geburt:
cave neonataler Herpes!Haut, Augen, MSH, Meningoenzephalitis, disseminierte InfektionenRisiko: primäre Infektion: -40% (keine Abs, mehr Virusshedding)
Reaktivierung: -3%
Gupta, Lancet 2007Workowski KA et al MMWR Recomm Rep. 2015
II
III
Anamnese I
▪ 31 Jahre alte Patientin
▪ keine Komorbiditäten
▪ seit 6 Monaten wegen rezidivierender Symptomatik
in dermatolog. Betreuung
Differentialdiagnosen
▪ EEM (Erythema exsudativum multiforme)
▪ infektiös
▪ Arzneimittel
▪ virales Exanthem
▪ fixes Arzneimittelexanthem
Anamnese II
▪ seit 6 Monaten rezidivierender Herpes labialis
▪ zwei ähnliche Episoden, assoziiert mit H. labialis und
ebenfalls mit Schleimhautbeteiligung
→ Rezidivprophylaxe mit 500mg Valaciclovir tgl.
▪ keine weitere medikamentöse Therapie
▪ Aussetzen der Rezidivprophylaxe für eine Woche
→ erneut H. labialis und foudroyanter Beginn der jetzigen
Symptomatik im Oropharynx
Histologie
Diagnose
Erythema multiforme
(=Erythema exsudativum multiforme)
Majorvariante
Erythema exsudativum multiforme
HV VerteilungSH -
Beteiligung
system.
SymptomeAuslöser
EM
minor
Extremitäten
+/- -HSV
Infekte
EM
major atyp. papulös
selten bullös
Extremitäten,
Gesicht+ +
HSV
Infekte
drugs
adapted from Bolognia, 2nd ed., 2008
Bastuji-Garin, Arch Derm 1993
Therapie
▪ Aciclovir (Zovirax®) 10mg/kg, 3xtgl. i.v. für 8d
▪ Infektionsprophylaxe:
Ceftriaxon (Rocephin®) 4g, 1xtgl., i.v. für 7d
Nystatin (Mykostatin®) orale Suspension
▪ Methylprednisolon (Urbason®) initial 1,5 mg/kg
▪ Schmerztherapie:
Tramadol, Novalgin
▪ intensive Lokaltherapie
→ Fortführung der Rezidivprophylaxe
bei > 6 Rezidiven / Jahr
bei entsprechendem Leidensdruck / Klinik
Herpes simplex: Rezidivprophyaxe
systemisch Dosierung Dauer
Aciclovir Ftbl 4x200mg od.3x400mg/d
> 6 Mo
Valaciclovir 1x500mg/d
Famciclovir 2x250mg/d
Suppressionstherpie senkt Rezidivrate, vermindert aber Virusauscheidung nicht vollständig
IV
Anamnese
▪ Frau A.D., 49 Jahre
▪ seit einigen Tagen zunehmendes Exanthem → NF
schießscheibenartig
(Kokarde, Iris)
Differentialdiagnosen
▪ Erythema exsudativum multiforme
▪ infektiös
▪ Arzneimittel
▪ makulo-papulöses Arzneimittelexanthem
▪ virales Exanthem
Anamnese / Befunde / Verlauf
keine Beteiligung der Schleimhäute
▪ seit ca. 14 Tagen Therapie mit Diclofenac
▪ kein infektiöser Auslöser eruierbar (anamnest, Serologie)
Arbeitshypothese: EEM, arzneimittelinduziert
→ Diclofenac ex
→ Antihistaminika
→ Methylprednisolon 1mg/kg
→ lokales Steroid
stat. Aufnahme von Patientin verweigert !
2 Tage später
Histologie
Verlauf
→ neuerlich stationäre Aufnahme angeboten !
→ neuerlich abgelehnt !
2 Tage später
Verlauf
→ Fieber, weitere Ausbreitung
→ Patientin willigt in stationäre Aufnahme ein !
Methylprednisolon 2mg/kg
Antihistaminika
lokales Steroid 2xtgl. im SLT
→ Abheilung der Hautveränderungen,
Entlassung nach einer Woche möglich
Herr H., 96a,
Einnahme von Allopurinol
Großflächiges Erythem
Erosionen an den Konjunktiven und oral
schwere Hautreaktionen durch Arzneimittel
Erythema exsudativum multiforme (EEM)
Stevens – Johnson Syndrom (SJS)
Toxische Epidermale Nekrolyse (TEN)
„Herpes Iris“, aus „Atlas d Hautkrankheiten“ Stevens, Johnson: „New eruptive fever“ (Am.J.Dis.Child, 1922)
DD: EEM-SJS-TEN
HV VerteilungSH -
Beteiligung
system.
SymptomeAuslöser
EM
minor
Extremitäten
+/- -HSV
Infekte
EM
major atyp. papulös
selten bullös
Extremitäten,
Gesicht+ +
HSV
Infekte
drugs
SJS
atyp. makulös
bullös
<10% BSA
Stamm,
generalisiert + + drugs
SJS-
TEN
atyp. makulös
bullös
10-30% BSA
Stamm,
generalisiert + + drugs
TEN>30% BSA Stamm,
generalisiert + + drugs
Konflu
enz
adapted from Bolognia, 2nd ed., 2008
Bastuji-Garin, Arch Derm 1993
SCORTEN
prognost. Faktor Punkte
Alter >40a 1
HF >120/min 1
Malignom 1
BSA, d1, >10% 1
BUN >10mM/l 1
Bicarbonat < 20mM/l 1
BZ > 14mM/l 1
SCORTEN Mortalität
0-1 3,2
2 12,1
3 35,8
4 58,3
>=5 90
Bastuji-Garin, JID, 2000
Therapie
Sofortiges Absetzen des auslösenden Medikamentes
Intensivmedizinische Betreuung (Verbrennungseinheit)
Supportive, multimodale Therapie:
Aufrechterhaltung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts
cave Sepsisgefahr!
Konservative Therapie der erosiven Areale
augenärztliche Mitbetreuung
Systemische Steroide: kontrovers diskutiert
High-dose IVIG (Immunglobuline)
weitere Therapieoptionen: Ciclosporin A und Cyclophosphamid
Danger Signale
• Schneller Beginn und Ausbreitung des Exanthems
• Progression trotz Absetzen des Medikaments
• Wiederaufflammen ohne Wiedereinleiten des Medikaments
• Allgemeinsymptome wie Fieber, Abgeschlagenheit, Lymphadenopathie,
Arthralgien
• pos. Nikolski Zeichen (Haut lässt sich auf Unterlage verschieben)
• Schleimhautbeteiligung
Differentialdiagnosen
Verbrennung (Combustio)
Staphylococcal Scalded Skin-Syndrom
(SSSS)
Dermatitis exfoliativa neonatorum (Ritter-von-Rittershain)
v.a. Kleinkinder betroffen (<6a), 8-45:1.000.000
bei Erwachsenen nur in Situationen der Immunkompromittierung (zB CNI, DM)
Infektion mit exotoxinbildenden Staph.aureus Stämmen (ca 5% aller Stämme):
Exfoliatives Toxin A + B (ETA, ETB)
Serin-Proteasen: spalten Desmoglein-1
Staphylococcal scalded skin syndrome
Dermatitis exfoliativa neonatorum (Ritter-von-Rittershain)
v.a. Kleinkinder betroffen (<6a), 8-45:1.000.000
bei Erwachsenen nur in Situationen der Immunkompromittierung (zB CNI, DM)
Infektion mit exotoxinbildenden Staph.aureus Stämmen (ca 5% aller Stämme):
Exfoliatives Toxin A + B (ETA, ETB)
Serin-Proteasen: spalten Desmoglein-1
beliebige Primärinfekte möglich
-> hämatogene Dissemination der Toxine
Inkubationszeit: 1-10d
Prodromalsymptome: Fieber, Malaise
Schmerzen der Haut, Erythem, Ablösung
Therapie: i.v.
• penicillinasefeste Penicilline (zB Flucloxacillin)
• Cephalosporine 1., 2. Gen. (zB Cefazolin)
• ev + Clindamycin
• supportive Therapie
Staphylococcal scalded skin syndrome
Eintrittspforte
bullöse Impetigo
oberflächliche Infektion mit
Exfoliatin-produzierenden S.aureus
Impetigo
oberflächliche Infektion mit S.aureus oder b-hämolysierenden Streptokokken (meist Gruppe A)
Therapie:
• Lokaltherapie: Mupirocin Salbe, (Baneocin Salbe)
• systemische Therapie: Cefalexin, (Penicillin V, Clindamycin)
• (Antihistaminika)
Exkurs: Pemphigus
Exkurs: Pemphigus: Autoantigene
Dsg3/Dsg1
– Pemphigus vulgaris
• P. vegetans
Dsg1
– Pemphigus foliaceus
• P. seborrhoicus
• P. erythematosus
• Fogo Selvagem
Periplakin, Envoplakin, Desmoplakin I/II, Desmocollin, Dsg1/3, Plektin, BP230 (hemidesmosomal), A2ML1 (a-2-Makroglobulin like 1-protein)
– Paraneoplastischer Pemphigus
V
Enno Schmidt , Detlef Zillikens; The Lancet 381: 320 – 332, 2013
Exkurs: Pemphigoid: Autoantigene
Enno Schmidt , Detlef Zillikens; The Lancet 381: 320 – 332, 2013
Exkurs: Pemphigoid: Autoantigene
IIF auf Salt Split Skin (SSS)
bullöses Pemphigoid
selten: ca 20/1.000.000
Inzidenz steigt mit dem Lebensalter
selten Medikamentenassoziiert (DDP4-Inhibitoren)
Autoantikörpertiter korrelieren zur Krankheitsaktivität→ eignen sich zur Verlaufskontrolle
Therapie:
1. lokales Steroid ! im Schmierleintuch
2. Antiinfektiva: Tetracycline, Dapson
3. systemische Immunsuppressiva: Glucocorticoide, MMF, Azathioprin,...
VI
Anamnese
▪ 29 jährige Patientin
▪ 21. SSW, 2. Schwangerschaft
▪ seit 2 Wochen stark juckende Flecken am Bauch
▪ FK: multiple Sklerose (IVIG)
Differentialdiagnosen
▪ PUPP (pruritic urticarial papules of pregnancy)
▪ Pemphigoid gestationis
▪ Ekzem
▪ AZME
▪ virales Exanthem
▪ lineare IgA Dermatose
Anamnese / Befunde
▪ keine Medikamenteneinnahme
▪ kein Krankheitsgefühl
▪ keine Allergien bekannt
▪ BB, Chemie: unauffällig
▪ ges IgE: 160kU/l,
▪ Hausstaubmilbe: RAST Kl1
▪ BP 180/230 ELISA: negativ
Histologie
DD: PUPP – Pemphigoid gest.
PUPP Pemphigoid
gestationis
Klinik Erstgebärende
Periumbilikalregion frei mitbetroffen
ELISA (BP180) neg pos
DIF (C3) neg pos
C3
Direkte Immunfluoreszenz (DIF)
Diagnose / Therapie
→ Pemphigoid gestationis
▪ Methylprednisolon 1mg/kg, langsame Reduktion
▪ Methylprednisolon (Advantan® Milch) lokal
▪ Diphenydramin Drg
▪ regelm. gynäkologische Kontrollen
DD: PUPP – Pemphigoid gest.
PUPP Pemphigoid
gestationis
Pathogenese ? (Multipara?) IgG1 anti-Col XVII(bindet auch amniot. BM)
anti-HLA Abs
Klinik Erstgebärende
selten Rezidiv kann rezidivieren
Periumbilikalregion frei mitbetroffen
flare um Geburt
flare bei Einnahme von
Kontrazeptiva / Menses
ELISA (BP180, NC16A) neg pos
DIF: C3
IgG
neg
neg
pos
schwach pos. (-> iIF +
Komplement)
Kind keine Auswirkungen 10% Neugeborenes
betroffen
Untergewicht
Frühgeburt
VI
DIF
C3
IgA
IIF auf SSS
IgA am Blasendach
IgA: 100%
C3: 50%, IgG: 30%
Direkte Immunfluoreszenz
• IgA als primärer Auto-AK gegen LAD-1 (BP180)
• Inzidenz: ca. 1/1 Mio/Jahr
• 2 Krankheitsgipfel: Kindheit und Erwachsenenalter
• Im Kindesalter häufigste AIBD (Beginn vor 5 . LJ)
• Klinik: pralle Bläschen perioral und aurikulär, Kapillitium und anogenital, „juwelenartig“
• Juckende, elevierte Erytheme
• In 80% der Fälle: Befall der MSH
• Vernarbung bei Befall der Konjunktiven möglich
Lineare IgA Dermatose
• Verlauf: in Kindheit selbstlimitiert, bei Erwachsenen häufig chronisch
• Therapie: einschleichend Dapson 1,5mg/kg KG/d, evtl in Kombination mit
topischem oder systemischem Glukokortikosteroid
Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel ausschließen!!
Lineare IgA Dermatose
VII
▪ seit ca. 1 Woche orale Ulcera
▪ seit ca. 1 Jahr rezidivierende Flecken u. Blasen
im Bereich der Oberschenkel
▪ seit 2d Clindamycin (vom Zahnarzt)
▪ b. Bd. Mefenaminsäure (Parkemed®), seit 5d regelmäßig
Anamnese II
▪ Rachenspülflüssigkeit: kein Nachweis von Herpesviren
▪ Abstrich: kein Wachstum von Bakterien
▪ Histologie: Interphasendermatitis
Befunde
Diagnose
multilokuläres
fixes Arzneimittelexanthem
▪ Mefenaminsäure abgesetzt
▪ Methylprednisolon beginnend mit 1,5mg/kg KG
Therapie
▪ 1-2 Wo nach 1. Exposition
▪ ca 24h bei wiederholter Exposition
▪ mit jedem Rezidiv können neue Stellen mitbetroffen werden
▪ häufigste Auslöser: Sulfonamide, NSAIDs, Barbiturate,
Tetrazykline, Carbamazepin
▪ Test: patch Test an ehemals betroffener Stelle („in loco“)
fixes AZME
VIII
Anamnese
▪ Herr F., ein 29-jähriger Mann
▪ Hautveränderungen und Brennen seit 2 Wochen an der Unterlippe
▪ FK: keine
▪ Meds: keine
▪ Nikotin: 20/d
Sie erinnern sich?
Differentialdiagnosen
▪ infektiöses Ulcus:
– viral (HSV, CMV, Coxsackie,..)
– bakteriell (Syphilis, Tbc, akute nekrotisierende
Stomatitis,..)
▪ traumatisches Ulcus
▪ Malignom
▪ Habituelle Aphte
▪ Aktinische Cheilitis
▪ Lupus, AIBD, erosiver LRP, M.Crohn, M. Behçet
Diagnostik I
▪ Herpes PCR negativ
▪ Bakterien+Pilzabstrich negativ
▪ Routineblute unauffällig
▪ HIV- und Hepatitisserologie unauffällig
▪ DSG- + BP-ELISA negativ
Diagnostik II
▪ Syphilis-Serologie
− IgM ELISA reaktiv
− TPPA reaktiv
− FTA-ABS reaktiv
− VDRL quantitativ 1:16
Frische Syphilis Infektion
Diagnostik III
▪ Dunkelfeldmikroskopie aus Exsudat des Ulcus: vereinzelt Spirochäten
Diagnose
SYPHILIS I
Extragenitale Schanker in 5-12% (2/3 oral+perioral)
Therapie
Benzathin Penicillin G
2,4 Mio I.E. einmalig i.m.
alternativ: Doxycyclin 100mg 1-0-1 für 14d
IX
Anamnese
▪ 3 jähriges Mädchen
▪ seit 6d Exanthem
Befunde
▪ Tzanck Test: positiv
▪ Varicella zoster PCR: positiv
▪ FK: vor 3 Wochen fieberhafter Infekt
Varicellen im Alter von 7 Monaten
sonst gesund
Familienanamnese unauffällig
(Mutter hatte keine Varicella zoster Infektion während
Schwangerschaft)
Diagnose / Therapie
→ Herpes zoster Th 3 re.
→ Aciclovir (Zovirax®) Saft 20mg/kg, 4xtgl., 7d
→ Puder / Watte Verband
→ Paracetamol Suppositorien 250mg b.Bd. bis 3xtgl.
→ rasches Ansprechen der Patientin
Abklärung (angeborener / erworbener) Immundefekt
immunologische Ambulanz der Kinderklinik, AKH Wien
▪ pathologische Infektanfälligkeit (Erreger, Lokalisation, Verlauf,
Intensität, Summe/Anzahl = ELVIS)
▪ granulomatöse Entzündungen, Autoimmunerkrankungen, rez.
Fieber, Ekzeme, lymphoproliferative Erk., chron. entz.
Darmerkrankungen (= GARFIELD)
▪ Gedeihstörung, Familienanamnese, Labor
Immundefekt ?
Klin Padiatr. 2011 Nov;223(6):378-85 Interdisciplinary AWMF Guideline for the Diagnostics of Primary Immunodeficiency
H.zoster im Kindesalter?
▪ Inzidenz: ~ 0,45/1000
bei ansonsten gesunden Kindern meist spontane komplikationslose
Abheilung
Feder HM Jr, Hoss DM. Pediatr Infect Dis J 2004;23:451–7.
RKI 2018
Lebendimpfung
nicht kostenfrei
ab 1.Lj, 2malig empfohlen (Mindestabstand 6 Wochen)
Erwachsene: empfohlen: allen nicht immunen Erwachsenen, im Besonderen allen Frauen im gebarfahigen Alter
• seronegative Frauen im gebarfahigen Alter• seronegatives Personal im Gesundheitswesen• Personal in Gemeinschaftseinrichtungen (zB: Schule, KiGa, )• Kinder bei geplanter Immunsuppression wegen schwerer Autoimmunerkrankung, • vor Organtransplantation, • bei schwerer Niereninsuffizienz, • mit schwerer Neurodermitis und die im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen
• Kinder mit Leukamie oder Malignomen(unter Berucksichtigung der Immunitatslage fur eine Lebendimpfung
(z.B. im Therapie-Intervall, mit > 1.200/μl Lymphozyten) )
Varicellen: Impfung
nicht für Kinder zugelassen
für alle Erwachsene ab dem 50.Lj empfohlen
2 Impfstoffe zugelassen
1. Zostavax: attenuierter Lebendimpfstoff:
Herpes zoster: Impfung
Morrison VA et al. Clin Infect Dis. 2015 Mar 15
nicht für Kinder zugelassen
für alle Erwachsene ab dem 50.Lj empfohlen
2 Impfstoffe zugelassen
1. Zostavax: attenuierter Lebendimpfstoff: verliert leider nach wenigen Jahren an Wirksamkeit, KI bei Immunndefizienz: nicht mehr empfohlen
2. Shingrix: Totimpfstoff (rekombinantes Glykoprotein E mit Adjuvans AS01B): hohe, langepersistierende Wirksamkeit gegen Zoster und Neuralgie, auch altersunabhängig
Herpes zoster: Impfung
vielen Dank!
(1) Frank Liebig creator QS:P170,Q29586018 (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Seifenblasen_EO5P3371-2.jpg), „Seifenblasen EO5P3371-2“,https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/de/legalcode
(2) Walter, C. der junge zahnarzt (2015) 6: 12. https://doi.org/10.1007/s13279-015-5235-5
(3) Aumuller et. al., Duale Reihe Anatomie, Thieme, 2014
(4) G. Rassner: Atlas der Dermatologie u. Venerologie, 2. Aufl.; Munchen 1983
(5) MUW, Universitatsklinik fur Dermatologie
(6) Sauerbrei A. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016;76(12):1310-1317.;
References