BLP Form- 20 Jan 2009

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

Borang BLP

Nama Syarikat:

Nombor Pendaftaran Syarikat (ROC Number):

PERINGATAN

1. Borang hendaklah diisi dengan lengkap/bertaip/bertandatangan dan mempunyai cop syarikat. 2. Permohonan yang tidak lengkap dan tidak mengikut format permohonan pelesenan / pendaftaran akan ditolak. 3. Permohonan BARU: Sila isi maklumat di mukasurat 1-17 dan 20-23 Permohonan PEMBAHARUAN: Sila isi maklumat di mukasurat 1-19 dan 21-23

4. Sila kemukakan dokumen yang diperlukan seperti yang dinyatakan dalam Panduan Am-lampiran II. Sila pastikan tiada sebarang lampiran diletakkan diantara muka surat borang ini. Lampiran -lampiran tersebut hendaklah disusun mengikut senarai susunan didalam lampiran II dan diasingkan dengan kertas pembahagi ('separator with tab') yang dilabelkan. Pastikan permohonan tidak dijilid bagi melicinkan urusan memproses permohonan.

5. Sila alamatkan permohonan yang lengkap kepada :

PENGURUS JABATAN PELESENAN DAN PENDAFTARAN BAHAGIAN PENGURUSAN RANGKAIAN BEKALAN KUMPULAN ARAS 65, MENARA 1, MENARA BERKEMBAR PETRONAS KUALA LUMPUR CITY CENTRE 50088 KUALA LUMPUR.

6. Sila tandakan ( / ) jenis permohonan .

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

1.0 Butir-Butir Syarikat.

1.1 Alamat dan Perhubungan. a)

Alamat Ibu Pejabat

b) Alamat Surat Menyurat Untuk

Perhatian / Nama Untuk c)

dihubungi d) Nombor

Telefon

e) Nombor Telefax Alamat e-mail / laman web

f)

(sekiranya ada)

1.2 Lain-lain Maklumat Syarikat.


1.3 Sekiranya mempunyai cawangan ditempat lain, sila senaraikan dibawah dan gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi.

2.0 Pendaftaran dengan lain-lain Kementerian/Jabatan/Agensi Kerajaan ( contoh : LEMBAGA PEMBANGUNAN INDUSTRI PEMBINAAN MALAYSIA (LPIPM),KEMENTERIAN KEWANGAN MALAYSIA (KKM) dan lain-lain.

a) Sila senaraikan nama kementerian/jabatan/agensi kerajaan yang syarikat tuan berdaftar seperti di bawah.


b)Sila lampirkan salinan sijil seperti yang tersenarai di 2.0 a). c)Sila pastikan salinan sijil pendaftaran tersebut masih lagi berkuatkuasa (tidak luput) dan telah disahkan salinannya oleh Pengarah Syarikat tuan.

PERINGATAN. 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

3.0 Maklumat Struktur / Modal (Seperti yang didaftarkan dengan Pendaftar Syarikat).

Modal Berbayar Modal Dibenarkan

i) Saham Biasa (Ordinary ) Modal Berbayar * ii) Saham Keutamaan (Preference )

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 syarikat tuan tidak memenuhi syarat minima

*Jumlah minima Modal Berbayar bagi LESEN = RM 100,000.00 modal berbayar bagi Lesen/Pendaftaran, permohonan akan

*Jumlah minima Modal Berbayar bagi PENDAFTARAN=RM 10,000.00 di TOLAK

3.1 Penyertaan Ekuiti / Modal Berbayar.

a)Komposisi Ekuiti Pemegang Saham Jumlah Unit

Harga Seunit Saham Jumlah Nilai Saham (RM) Peratus %

a) Bumiputera (BM) b) Bukan

Bumiputera(NB) c) Asing (FG)

Jumlah

Kegunaan Pejabat. ffd8ffe000104a4649460001020100c800c80000ffe20c584943435f50524f46494c4500010100000c484c696e6f021000006d6e74725247422058595a2007ce00020009000600310000616

373704d5346540000000049454320735247420000000000000000000000000000f6d6000100000000d32d485020200000000000000000000000000000000000000000000000000000000

0000000000000000000000000000000000000001163707274000001500000003364657363000001840000006c77747074000001f000000014626b707400000204000000147258595a000

00218000000146758595a0000022c000000146258595a0000024000000014646d6e640000025400000070646d6464000002c400000088767565640000034c0000008676696577000003d

4000000246c756d69000003f8000000146d6561730000040c0000002474656368000004300000000c725452430000043c0000080c675452430000043c0000080c625452430000043c0000

080c7465787400000000436f70797269676874202863292031393938204865776c6574742d5061636b61726420436f6d70616e7900006465736300000000000000127352474220494543

36313936362d322e31000000000000000000000012735247422049454336313936362d322e31000000000000000000000000000000000000000000000000000000Maklumat Struktur

Modal Keseluruhan Maklumat Struktur Modal

Tidak memenuhi Keseluruhan.

F.O.A.R Terkini : keperluan LULUS KIV

Keputusan F.24 Terkini :

F.32A Terkini :

b) Maklumat Pemegang Saham. -Individu i) Senaraikan pemegang saham berdasarkan Borang ' Annual Return' dan Borang 24 yang terkini serta telah disahkan oleh setiausaha syarikat atau pejabat pendaftar syarikat.


ii) Sila lampirkan Borang Annual Return / Borang 24 dan Borang 32A (jika ada) yang terkini serta telah disahkan oleh setiausaha syarikat atau pendaftar syarikat.

PERINGATAN. Kegagalan pihak tuan melampirkan salinan dokumen tersebut diatas akan menyebabkan permohonan anda ditolak.


c) Maklumat Pemegang Saham. -Korporat (sekiranya pemegang saham adalah sebuah syarikat)


syarikat. Sila sertakan "Form Annual Return" bagi setiap syarikat sekiranya struktur pegangan ekuiti syarikat dipegang oleh syarikat

lain e) Sekiranya pemegang saham korporat melebihi dari satu syarikat, sila sertakan lampiran tambahan. PERINGATAN. Kegagalan pihak tuan melampirkan salinan dokumen tersebut diatas akan menyebabkan

permohonan anda ditolak.


3.2 Ahli Lembaga Pengarah Syarikat Maklumat berdasarkan "Latest Form Of Annual Return" dan Form 49 yang telah disahkan oleh Setiausaha

Syarikat atau Pendaftar Syarikat 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

BM= Bumiputera NB= Bukan Bumiputera FG= Asing


3.3 Sila isytiharkan semua pemegang saham dan ahli lembaga pengarah yang mempunyai kepentingan atau hubungan dengan syarikat-syarikat lain yang sedang BERLESEN atau BERDAFTAR dengan PETRONAS.


3.4 a) Carta Organisasi dan Kakitangan Pengurusan Syarikat.


Borang BLP ini diberi PERCUMA / Free Copy

Nama Syarikat: 3.4 b) Sila senaraikan nama-nama kakitangan PENGURUSAN yang bekerja sepenuh masa (permanent staff) yang bertanggungjawab menguruskan perjalanan syarikat.

Bil Nama

Jawatan No Keahlian KWSP

Gaji Pokok Caruman KWSP

Borang BLP ini diberi PERCUMA / Free Copy

Nama Syarikat: 3.4 b) Sila senaraikan nama-nama kakitangan PENGURUSAN yang bekerja sepenuh masa (permanent staff) yang bertanggungjawab menguruskan perjalanan syarikat.

Bil Nama

Jawatan No Keahlian KWSP

Gaji Pokok Caruman KWSP


3.4 c) Sila sertakan maklumat ( C.V ) yang lengkap bagi kakitangan pengurusan dan teknikal. Sampel borang "C.V" adalah seperti berikut:

BUTIR-BUTIR PERIBADI ( C.V )

:Nama

:No. Kad Pengenalan

:No. KWSP

:A) Kelulusan

B) Jawatan dan Tugas Utama i)

Jawatan sekarang : ii) Tugas-Tugas Utama :

C) Pengalaman

:i) Jawatan

ii) Tugas-Tugas Utama :

:iii) Tahun

:iv) Syarikat

Kegunaan Pejabat.

Petunjuk:

KWSP Carta Organisasi

Surat / Dilampirkan

Tawaran X Tidak dilampirkan

Baucer Gaji Kerja

3.5 Jumlah Keseluruhan Kakitangan Syarikat. a) Sila senaraikan bilangan kakitangan berdasarkan pecahan ketegori di bawah. Bilangan kakitangan termasuk diperingkat pengurusan yang dinyatakan di bahagian 3.4 a) dan 3.4 b).


Bilangan pekerja hendaklah sama dengan bilangan pekerja yang terkandung di dalam penyata KWSP Sila sertakan dokumen-dokumen yang berikut: Salinan penyata caruman KWSP syarikat bagi 3 bulan terakhir yang dikeluarkan

oleh KWSP (borang 'A') berserta resit. Salinan baucer gaji / elaun pengurusan untuk ahli lembaga pengarah / pekerja yang tidak

mencarum dengan KWSP ATAU Surat Tawaran Jawatan bagi setiap pekerja yang belum mencarum KWSP (untuk kakitangan

baru sahaja).

PERINGATAN : Sekiranya salah satu dokumen yang berkaitan di atas gagal dikemukakan permohonan akan DITOLAK.

Kegunaan Pejabat.

Petunjuk:

KWSP Carta Organisasi

Surat / Dilampirkan

Tawaran X Tidak dilampirkan

Baucer Gaji Kerja

3.5 Senarai keseluruhan Kakitangan Syarikat. b) Sila senaraikan semua nama kakitangan secara terperinci dibawah. 4.0 Kedudukan Kewangan

4.1 Laporan Kewangan Tahunan yang telah diaudit. (Hanya Laporan Tahunan Kewangan yang telah diaudit dan TIDAK MELEBIHI 18 BULAN daripada tarikh tutup akaun syarikat akan diterima-pakai. Bagi syarikat yang baru diperbadankan kurang daripada 18 bulan,Laporan Kewangan Tahunan tidak perlu disertakan).

Sila kemukakan salinan penyata laporan di atas. Kegagalan berbuat demikian akan menyebabkan permohonan DITOLAK. a) Laporan Kewangan Tahunan yang

telah diaudit bagi tahun berakhir:....................................... (Tidak melebihi 18 bulan daripada tarikh tutup akaun syarikat) i) Keuntungan/ (Kerugian) terkumpul. RM

ii) "Share Premium" RM iii) "Reserve ( Distributable )" RM iv) Modal Berbayar. RM b) Dana Pemegang Saham (Shareholders' funds) RM

*[ i + ii + iii + iv]

*Sekiranya Dana Pemegang Saham (Shareholders' funds) adalah negatif ( -ve ), permohonan akan DITOLAK.

c) Penandatangan akuan bersumpah seperti dalam Laporan Kewangan Tahunan ( Sila tandakan ( / ) untuk status )

Nama :..................................................................................... BM NB FG


4.2 Kawalan Kewangan a) Sila isytiharkan semua akaun bank yang

digunakan untuk urusan syarikat. 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

*Sila sertakan salinan penyata bank bagi 3 bulan terakhir.

Modus Operandi (sepertimana resolusi syarikat mengenai operasi akaun bank). Tarikh :____________________

Disahkan oleh :__________________________

i) ii) iii) Surat ini hendaklah disempurnakan dan disahkan oleh bank berkenaan. Nyatakan status samada Bumiputera,Bukan Bumiputera,Asing dan sebagainya. Jika melebihi dari satu bank,sila buat salinan. Kegunaan Pejabat. 1) Disahkan oleh pihak bank: Ya Tidak

2) Komposisi bilangan penandatangan cek. (List of cheque signatories) BM NB FG 3) Modus Operandi: 4) Kawalan Kewangan Bumiputera Sepenuhnya (Fully) Bersama (Jointly) Terhad Tiada

4.2 Kawalan Kewangan

b) Sila lampirkan senarai penandatangan cek-cek syarikat yang telah disahkan oleh pihak bank bagi setiap bank akaun. Sampel borang penandatangan cek adalah seperti di bawah.

NAMA BANK:. NO. DAN JENIS AKAUN:. NAMA SYARIKAT / URUSAN:.

Adalah disahkan bahawa penama-penama berikut telah diberikuasa oleh syarikat berkenaan untuk menandatangani cek-cek daripada akaun yang tersebut di atas:-


Modus Operandi (sepertimana resolusi syarikat mengenai operasi akaun bank). Tarikh :____________________

Disahkan oleh :__________________________

i) ii) iii) Surat ini hendaklah disempurnakan dan disahkan oleh bank berkenaan. Nyatakan status samada Bumiputera,Bukan Bumiputera,Asing dan sebagainya. Jika melebihi dari satu bank,sila buat salinan. Kegunaan Pejabat. 1) Disahkan oleh pihak bank: Ya Tidak

2) Komposisi bilangan penandatangan cek. (List of cheque signatories) BM NB FG 3) Modus Operandi: 4) Kawalan Kewangan Bumiputera Sepenuhnya (Fully) Bersama (Jointly) Terhad Tiada

5.0 Bahagian ini hendaklah diisi oleh permohonan PEMBAHARUAN sahaja.

5.1 Bidang-bidang pelesenan/pendaftaran yang telah dipohon. a) Sila sertakan salinan lampiran bidang-bidang LESEN atau

PENDAFTARAN yang telah diluluskan terdahulu. b) Sila senaraikan latihan/kursus yang telah diberikan oleh prinsipal bagi meningkatkan keupayaan syarikat dalam mengendalikan tugas-tugas penyeliaan/penyelenggaraan, pemasaran produk atau khidmat sokongan selepas jualan. Sila sertakan sijil-sijil yang berkaitan (jika ada).

c) Sila senaraikan bidang-bidang yang hendak dibatalkan (Jika ada )


Kegunaan Pejabat. Salinan disertakan Ya Tidak

Nama Syarikat:

5.2 Prestasi Dan Keupayaan Syarikat a) Sila senaraikan kontrak/tender yang disertai dengan

PETRONAS untuk tempoh 2 tahun lepas.

6.0 Bahagian ini hendaklah diisi oleh permohonan BARU sahaja.

6.1 Bidang-bidang pelesenan/pendaftaran yang ingin dipohon.

a) Syarikat digalakkan hanya memohon bidang perkhidmatan yang mana syarikat mempunyai keupayaan khusus dalam bidang tersebut.

b) Sila senaraikan bidang-bidang yang hendak dipohon (tidak lebih dari 5 bidang sahaja) mengikut "Standardised Work & Equipment Categories " (SWECs) PETRONAS. Contoh Bidang -SM1 -Maintenance Services < ('Primary Category')

SM1 -02 Electrical Maintenance < ('Secondary Category') SM1 -02.1 Industrial Facilities / Equipment < ('Tertiary Category')


Nota : SILA SERTAKAN LAMPIRAN SEKIRANYA RUANG TIDAK MENCUKUPI. * Kod yang dipohon mestilah berpandukan kepada 'Standardised Work & Equipment Categories' yang dikeluarkan oleh PETRONAS. ** A=Agent M=Manufacturer D=Dealer F=Fabricator S=Self Operated O=Operator OP=Owner Operator AS=Assembler SI=System

Integrator CB= Chemical Blender

c) Sila sertakan dokumen-dokumen berikut: i) Salinan surat perlantikan agensi yang eksklusif untuk sektor "oil & gas" daripada prinsipal berserta risalah teknikal yang berkaitan untuk permohonan bidang Lesen (L) bagi bidang yang melibatkan produk dan perkhidmatan. Disamping itu, profil syarikat (Prinsipal) hendaklah disertakan bersama. ii) Senarai peralatan & kelengkapan yang digunakan bagi bidang-bidang perkhidmatan. Bagi pengilang / pembuat, syarikat hendaklah menyertakan Lesen Pengilang serta senarai peralatan, kelengkapan dan kemudahan pengilangan yang digunakan. iii) Butir-butir peribadi yang lengkap bagi kakitangan teknikal yang berkaitan. iv) Salinan sijil pendaftaran daripada lain-lain Jabatan (contoh: CIDB, KKM, LJM dan lain-lain) untuk permohonan bidang yang berkaitan.

d) Sila pastikan yang syarikat anda telah memenuhi syarat-syarat minima bidang yang dipohon di atas berdasarkan syarat sepertimana yang dinyatakan di dalam SWECs. Kegagalan memenuhi syarat tersebut akan mengakibatkan bidang yang dipohon tidak akan dipertimbangkan.

Nama Syarikat:

6.2 a) Sila senaraikan pengalaman kerja yang diperolehi dengan syarikat-syarikat lain bagi tempoh 3 tahun yang lepas. Bil Butir-Butir Pengalaman Alamat Tarikh Tawaran Tarikh Disiapkan Nilai Kontrak Sub

7.0 Penganugerahan / Merit a) Sila nyatakan anugerah /

penghargaan syarikat yang diperolehi. 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

b) Sila sertakan salinan sijil untuk anugerah yang dinyatakan di atas

8.0 Kemudahan Kilang/Bengkel/Stor

8.1 Nyatakan kemudahan kilang/bengkel seperti berikut : `

(a) Alamat kilang/bengkel/stor :

(b) Keluasan persegi :

(c) Bentuk pemilikan [ tandakan ( / ) ]

milik sendiri disewa (nyatakan nama

pemilik dan alamat)

(d) Lesen pengilang dari MIDA/Majlis Tempatan (lampirkan lesen tersebut)

11 10 987654321

No Laporan kewangan tahunan syarikat terbaru yang telah diaudit

Carta organisasi syarikat Butir-butir peribadi

Salinan penyata bank bagi 3 bulan terakhir Kuasa, hak dan syarat-syarat menandatangani cek-cek syarikat

‘Form 32A’ (jika ada) Tarikh: ‘Form 49’ yang terkini Tarikh: ‘Form 24’ yang terkini Tarikh:

‘Form of Annual Return’ yang terkini Tarikh: Salinan Perakuan Perbadanan Syarikat (Borang 9) dan ‘Memorandum of Articles and Association’ bagi syarikat Sdn Bhd dan Bhd

Borang permohonan yang sudah ditandatangani dan mempunyai cop syarikat Dokumen

- Hanya Laporan Kewangan Tahunan (“Annual Audited Report”) yang telah diaudit dan ditandatangani oleh Pesuruhjaya Sumpah dan tidak melebihi 18 bulan dari tarikh tutup akaun syarikat akan diterima pakai. Dana pemegang saham hendaklah positif. - Menunjukkan nama, gaji dan jawatan bagi kakitangan-kakitangan penting. - Syarikat dikehendaki mengikut format di bahagian 3.4(a) borang permohonan BLP.

- Bagi kakitangan-kakitangan penting termasuk Pengerusi Eksekutif, Pengarah Eksekutif/Urusan, Pengurus Besar, Pengurus dan lain-lain kakitangan teknikal yang utama. - Menunjukkan kelulusan dan pengalaman.- Syarikat dikehendaki mengikut format di bahagian 3.4(c) borang permohonan BLP. - Daripada semua akaun yang aktif untuk tujuan perniagaan.- Menunjukkan syarikat aktif beroperasi.

- Menerangkan cara cek-cek syarikat ditandatangani sebagaimana yang diperakui oleh Lembaga Pengarah. - Spesimen tandatangan yang asal perlu ditunjukkan. - Mempunyai pengesahan asal daripada pihak bank.- Syarikat dikehendaki mengikut format di bahagian 4.2(b) borang permohonan BLP. - Menunjukkan pemindahan saham (jika ada) kepada pemegang saham yang terkini.- Dimatikan setem dan disahkan oleh setiausaha syarikat yang bertauliah. Hanya dokumen yang mengandungi pengesahan asal sahaja yang diterima pakai.

- Menunjukkan struktur Lembaga Pengarah yang terkini sebagaimana yang diisytiharkan dalam borang permohonan.- Disahkan di setiap mukasurat oleh setiausaha syarikat yang bertauliah atau Pendaftar Syarikat. Hanya dokumen yang mengandungi pengesahan asal sahaja yang diterima pakai. - Menunjukkan struktur pegangan saham yang terkini sebagaimana yang diisytiharkan dalam borang permohonan. - Disahkan di setiap mukasurat oleh setiausaha syarikat yang bertauliah atau pendaftar syarikat. - Sekiranya terdapat pertambahan modal berbayar, ‘Form 24’ perlu disahkan oleh Pendaftar Syarikat. Hanya dokumen yang mengandungi pengesahan asal sahaja yang diterima pakai. - Syarikat yang diperbadankan kurang daripada setahun adalah dikecualikan. - Menunjukkan struktur pegangan saham dan Lembaga Pengarah yang terkini sebagaimana yang diisytiharkan dalam borang permohonan.- Disahkan di setiap mukasurat oleh setiausaha syarikat yang bertauliah atau Pendaftar Syarikat. Hanya dokumen yang mengandungi pengesahan asal sahaja yang diterima pakai.

- Menunjukkan syarikat adalah diperbadankan di Malaysia. - Menerangkan aktiviti syarikat, kuasa dan hak pemegang saham, Lembaga Pengarah dan lain-lain termasuk syarikat.- Disahkan oleh setiausaha syarikat yang bertauliah atau Pendaftar Syarikat. - Sebagai menandakan permohonan rasmi daripada syarikat.

Keterangan ???????????

B / P Lesen

(a) ???????????

B / P Pendaftaran

(b)

‘Checklist’ syarikat (c)

Untuk kegunaan pejabat (d)

No.Lesen:

Tempoh Pendaftaran:

8.2 Sila senaraikan (Nyatakan samada kepunyaan sendiri atau di sewa) a)

Peralatan/kelengkapan ( sebagai contoh : mesin, jentera, instrument dll)

b) Kemahiran ( sebagai contoh : jurutera, juru teknik, pakar khas, pengalaman dll)

NOTA: Sila sertakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi.

9.0 PENGAKUAN

9.1 Saya / Kami mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan yang di lampirkan adalah benar. Saya / Kami dengan ini MEMBENARKAN PETRONAS UNTUK MERUJUK / MENYEMAK MANA-MANA KETERANGAN DI DALAM BORANG INI ATAU YANG DI LAMPIR DENGAN PIHAK SAYA / KAMI ATAU MANA MANA PIHAK KETIGA YANG BERKAITAN.

9.2 Saya / Kami membenarkan wakil pihak PETRONAS membuat lawatan pemeriksaan ke premis / syarikat Saya / Kami dan menyemak dokumen -dokumen serta menemubual pihak-pihak yang berkaitan.

9.3 Saya / Kami membuat pengakuan bahawa syarikat tidak mempunyai Pemilik dan Pengarah yang sama dilesenkan / didaftarkan dengan PETRONAS dalam bidang yang sama.

9.4 Saya / Kami juga faham bahawa kegagalan mematuhi mana-mana perkara di atas akan membolehkan PETRONAS menolak permohonan syarikat Saya / Kami ini atau menarik balik Lesen / Pendaftaran mengikut:

o syarat-syarat khas di lampiran lesen atau pendaftaran. o peraturan-peraturan am dan khas (jika ada) yang tercatit di muka belakang lesen/pendaftaran yang dikeluarkan PETRONAS. o peraturan-peraturan tambahan yang dikenakan dari semasa ke semasa.

Tandatangan : Tarikh :

Nama Pemohon : Cop Syarikat :

NoK.P :

Jawatan :

11 10 987654321













B / P Lesen

(a) ???????????

B / P Pendaftaran

(b)



Lampiran II

SENARAI DOKUMEN BAGI BORANG BLP

11 10 987654321













B / P Lesen

(a) ???????????

B / P Pendaftaran

(b)



12

- Salinan penyata caruman syarikat (Borang A) bagi 3 bulan terakhir yang dikeluarkan oleh Kumpulan Wang Simpanan Pekerja (KWSP) beserta resit pembayaran atau sekiranya pembayaran melalui bank, sila sertakan salinan slip bank DAN - Salinan baucer gaji/elaun pengurusan untuk ahli lembaga pengarah/pekerja yang tidak mencarum dengan KWSP ATAU - Salinan baucer gaji ATAU - Surat tawaran jawatan bagi setiap pekerja yang tidak mencarum. ? ?

13

? ?

14

? ?

15

- Pusat Khidmat Kontraktor (PKK) - Lembaga Jurutera Malaysia (LJM) - Kementerian Kewangan Malaysia (KKM) - Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia (LPIPM) - Jurukur Tanah/Bahan - Lembaga Arkitek Malaysia (LAM) - Kementerian Kebudayaan, Kesenian Dan Pelancongan Malaysia (KKKP) - Kementerian Hal Ehwal Dalam Negeri (KHEDN) - Pejabat Kewangan Perolehan Perbadanan Malaysia - Jabatan Alam Sekitar (JAS) - Permit Pembawa ‘A’ - Sijil pendaftaran bertaraf Bumiputera (jika ada) - Lesen Lembaga Pelesenan Tenaga Atom Malaysia (LPTA) - Lesen Pengilang atau lesen daripada pihak berkuasa tempatan - Lesen mesin cetak - Lesen kedai dobi - Lain-lain (sila nyatakan): __________________________________________________ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

16 Senaraikan kemudahan, jentera, peralatan dan kelengkapan yang dimiliki / disewa

- Peralatan yang dimiliki dan disewa menunjukkan keupayaan syarikat mengendalikan bidang perkhidmatan yang dipohon. - Contoh peralatan adalah seperti alat-alat kejuruteraan mekanikal, elektrikal dan lain-lain. - Contoh kelengkapan adalah seperti bengkel, ‘fabrication yard’ dan lain-lain. - Syarikat dikehendaki mengikut format seperti di Lampiran B. ? ?

17 Sistem Pengurusan Kesihatan, Keselamatan dan Persekitaran (KKP) - Sila rujuk penerangan lanjut di Lampiran D di dalam Panduan Am.

? ?

Nama Syarikat: Alamat Syarikat: Nama untuk dihubungi: Telefon: Jenis Permohonan: Baru / Pembaharuan Lesen / Pendaftaran (pilih yang mana berkenaan)

Nota:

i.

Bagi ruangan (a) dan (b) tanda B bermaksud ‘Baru’ dan P bermaksud ‘Pembaharuan’.

ii.

Bagi ruangan (a) dan (b) tanda √ bermaksud diperlukan manakala X bermaksud tidak diperlukan.

iii.

Pihak tuan hanya perlu mengisi ruangan (c) sahaja, tanda √ bermaksud dokumen disertakan manakala X bermaksud dokumen tidak disertakan.

iv.

Bagi ruangan (d) tanda √ bermaksud dokumen diterima manakala X bermaksud dokumen tidak disertakan/tidak memenuhi keperluan untuk tujuan pemprosesan.

v.

Tanda ‘N/A’ bermaksud tidak berkenaan.

vi.

Sila susun dokumen-dokumen mengikut susunan senarai ini dan asingkan dengan kertas pembahagi (“separator”) yang berlabel. Pastikan permohonan tidak dijilid bagi melicinkan urusan memproses permohonan.

vii.

Dokumen-dokumen serta borang permohonan baru/pembaharuan lesen/pendaftaran yang lengkap hendaklah dihantar menggunakan fail PVC ‘2-ring’ berwarna putih. Sila nyatakan perkara berikut pada fail tersebut:

BLP Form- 20 Jan 2009

Documents

Transcript of BLP Form- 20 Jan 2009