blok 21 kel
-
Upload
sisilia-sianturi -
Category
Documents
-
view
33 -
download
0
description
Transcript of blok 21 kel
Grave DiseaseMelinda
Sisilia Dina Mariana (102009147)
Lanny Ardianny (102011425)
Angelia Marchely Felicita (102012075)
Edison (102012106)
Tiffany Cindy Claudia A.P (102012197)
Calvin Affendy (102012262)
Elizabeth Angelina (102012354)
Erly Furhana Furny binti Saharudin (102012476)
Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta
Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731
PENDAHULUAN
Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif menghasilkan
suatu jumlah yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid yang beredar dalam darah. Dikenal juga
sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh
terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan.Keadaan ini dapat timbul spontan atau
adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi
hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar dan membentuk struma.
Pada kasus ini terjadi gangguan terhadap pelepasan hormon terhadap organ tiroid yang
memperlihatkan adanya pembesaran kelenjar tiroid (struma). Struma atau goiter didefinisikan sebagai
pembesaran kelenjar tiroid atau gondok yang terlihat di leher. Penyakit ini dapat disertai dengan
pembesaran kelenjar tiroid dengan fungsi yang meningkat (hipertiroid), menurun (hipotiroid), ataupun
normal (eutiroid). Berdasarkan dari morfologinya, struma dibedakan atas struma toksik dan struma
non toksik. Dikatakan struma toksik apabila menghasilkan hormon tiroid yang berlebih-lebihan
sehingga gejala dan keluhan yang timbul pada pasien bergantung pada banyak atau sedikitnya
kelebihan dari hormon tiroid tersebut. Di samping dari fungsinya, perlu juga ditemukan penyebab
pembesaran kelenjar tiroid, oleh karenanya penatalaksanaan masing-masing kelainan akan berbeda-
beda.1
Skenario yang di dapat adalah seorang wanita berusia 35 tahun berobat ke poliklinik karena
1
ANAMNESIS
Pada Kasus ini dengan keluhan sering berdebar debar, sesak, keringat banyak terutama di
leher, kepala, punggung meskipun pasien berada di ruangan berAC, banyak makan tapi berat
badannya menurun perlu ditanyakan antara lain
Menanyakan apakah berat badan naik/turun
Menanyakan apakah leher terasa membesar ,lama pembesaran,saiz pembesaran
Menanyakan apakah pembengkakan leher terjadi dengan cepat sekali atau sangat lambat
Menanyakan apakah bengkakan terasa nyeri atau tidak
Menanyakan apakah ada banyak keringat dan berasa kepanasan
Menanyakan apakah penglihatan kabur/double
Menanyakan pakah terasa cepat lelah
Riwayat pembengkakan kaki di pretibia: sejak kapan, nyeri tekan atau tidak
Riwayat makan obat sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga seperti kurus, irritable, banyak keringat, nervous, palpitasi dan
hipertoni simpatikus (ciri Struma toksik)
Riwayat keluarga gemuk, banyak tidur, gangguan pertumbuhan (struma non toksik)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Yang dinilai adalah:
Nadi : Meningkat.
Tekanan darah : Meningkat
Frekuensi pernafasan
Suhu dan kelembapan kulit : Kulit basah dan dingin,tremor halus1
Status lokalis
i. Inspeksi
Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita posisi duduk dengan kepala sedikit
fleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m. sternokleidomastoideus relaksasi
sehingga tumor tiroid mudah dievaluasi. Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu
diperhatikan beberapa komponen berikut :
Lokasi : lobus kanan, lobus kiri, ismus
Ukuran : besar/kecil, permukaan rata/noduler
Jumlah : uninodusa atau multinodusa
Bentuk : apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler lokal
Gerakan : pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut bergerak
Pulsasi : bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan
2
ii. Palpasi
Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di
belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan. Beberapa hal yang
perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi :
Perluasan dan tepi . Batas :
- Atas : Kartilago tiroid
- Bawah : incisura jugularis
- Medial : garis tengah leher
- Lateral : M. Sternokleidomastoideus
Gambar 1.Palpasi tiroid
Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat diraba
trachea dan kelenjarnya.
Mengukur lingkar leher jika terdapat pembesaran
Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan
Hubungan dengan m.sternocleidomastoideus (tiroid letaknya lebih dalam daripada
musculus ini.
Limfonodi dan jaringan sekitar
iii. Auskultasi
Pada auskultasi perlu diperhatikan adanya bising tiroid yang menunjukkan adanya
hipertiroid.2
Pemeriksaan mata :
Exopthalmus
Stelwag Sign : Jarang berkedip
Morbus Sign : Sukar konvergensi
Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi
Ressenbach Sign : Temor palpebra jika mata tertutup
Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke
bawah.
Pemeriksaan khusus :
Pamberton sign :(+) Apabila muka pasien merah apabila mengangkat kedua tangan
3
Tremor kasar :(+)Apabila terdapat tremor kasar apabila kedua tangan didepakan2
Pemeriksaan jantung:
Auskultasi : Terdengar bunyi sistolik jantung di apeks jantung akibat palpitasi (rasa yang tidak
nyaman yangdiakibatkan denyut jantung yang tidak teratur/lebih keras).
Pengukuran berat badan, tinggi badan / Indeks Massa Tubuh
Untuk memastikan apakah terdapat ketidakseimbangan antara berat dan tinggi tubuh
badan pasien
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Pemeriksaan TSHs serum :
Kadar TSH didapatkan rendah pada keadaan hiperfungsi kelenjar tiroid.
Pemeriksaan FT3 dan FT4 :
Kadar FT3 dan FT4 akan meninggi pada pasien tersangka hipertiroidisme.
Pemeriksaan TSH Rab (TSH reseptor antibodies) :
Pada morbus Graves biasanya positif
Pemeriksaan antitiroglobulin dan antimikrosomal antibodi :
Meningkat pada morbus Grave3
b. Radiologi
Thorax -- adanya deviasi trakea, retrosternal struma, coin lesion (papiler), cloudy
(folikuler).
Leher AP lateral -- evaluasi jalan nafas untuk intubasi pembiusan.
c. USG
Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis
belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat
atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum
halus.
d. USG orbita
Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid oftalmopati, dan kekhasan reflektivitas
internal otot-ototekstraokular dari sedang sampai tinggi, sama halnya dengan pembesaran
perut otot. Perlekatan dari ototekstraokular dapat digambarkan dengan mudah. Pasien dengan
tiroid oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah dan percepatan end-diastolic yang dapat
dinilai dengan pencitraan Doppler.
e. Scanning tiroid (pemeriksaan sidik tiroid)
Memakai uptake I131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid.
Normalnya uptake 15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake > normal disebut hot area, sedangkan
jika uptake < normal disebut cold area (pada neoplasma).
4
f. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)
Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara pemeriksaan ini
berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun benigna.
Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel
ganas.3
DIAGNOSA KERJA
Graves Disease
Definisi
Penyakit Graves dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak diketahui.
Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien Graves mempunyai keluarga dekat
dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit Graves mempunyai auto
antibodi tiroid yang beredar di darah.3
Gambar 2 Pembesaran kelenjar tiroid
Diagnosis Graves
Dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan gejala klinik yang ditunjukkan, pasien
mengalami hipertiroid disebabkan graves disease. Anamnesis yang teliti dapat membantu dalam
menentukan penyebab hipertirioidisme. Pasien mengeluh sering berdebar-debar, nafas berat/sesak,
berkeringat banyak di leher, kepala, dan punggung diakibatkan peningkatan penghasilan hormon
tiroid oleh tubuh yang menyebabkan kadar metabolisme tubuh meningkat sehingga merasakan
kurus biarpun makan banyak.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah yang tinggi juga menunjukkan adanya
riwayat hipertensi, kelopak mata kanan tidak menutup dan selalu bergetar menandakan adanya
eksoftalmus akibat retensi cairan abnormal di belakang bola mata dan penonjolan mata dengan
diplopia, serta pembesaran lingkar leher menunjukkan pasien mengalami hiperplasia kelenjar
tiroid/goiter.
5
Diagnosis Penyakit graves dapat ditegakkan melalui pemeriksaan morfologi dan
faal struma. Morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis struma difusa toksik yang
diketahui dengan palpasi adalah bentuk dari struma difusa yaitu batas pembesaran yang tidak jelas
dan konsistensinya yang biasanya kenyal dan lebih kearah lembek.
Gambar 3 .mikroskopis kelenjar tiroid
Pada kasus penyakit Graves yang tipikal, kelenjar tiroid membesar secara difus akibat
adanya hipertrofi dan hiperplasia difus sel epitel folikel t iroid kelenjar biasanya lunak
dan licin, dan kapsulnya utuh. Secara mikroskopis, sel epitel folikel pada kasus yang
tidak diobati tampak tinggi dan kolumnar serta lebih banyak daripada biasanya. 4 , 5 , 6
DIAGNOSA BANDING
a. Struma uninoduler toksik (morbus Plummer)
Morbus Plummer merupakan gangguan kelenjar tiroid dan pertama kali dibedakan dari
Morbus Gravesoleh Plummer. Pada permulaan gangguan tidak timbul gejala-gejala hiperfungsi
tetapi mulai usia dewasa muda, akan muncul sebagai suatu struma yang non toksik. Bila tidak
diobati, dalam jangka waktu 15-20 tahun dapat menjadi toksik. Dibedakan dengan morbus
Graves karena anggota keluarga mempunyai riwayat penyakit yang sama sedangkan pada
morbus Plummer tidak ada riwayat keluarga yang menghidap.
Morbus Plummer merupakan suatu noduler yang non toksik dalam jangka waktu antara
15-20 tahun dapat menjadi struma noduler toksik dengan keluhan seperti sukar menelan, batuk,
gangguanpernafasan, dan suara serak. Hal ini dapat terjadi mungkin karena pengaruh nodul
tiba-tiba menjadiotonom sendiri, sesudah operasi, karsinoma, pemberian hormon tiroid/yodium
dari luar atau pemberianyodium radioaktif sebagai pengobatan. Gejala hiperfungsi yang bersifat
lebih ringan dari Graves, yang menonjol adalah seperti payah jantung, atrial fibrilasi, labilitas
emosionil, dan myasthenia (kelemahan dankelelahan cepat dari setiap otot diluar kendali akibat
kerusakan pada komunikasi normal antara saraf dan otot).5
b. Karsinoma tiroid(Ca tiroid)
Karsinoma tiroid yang jinak lebih sering ditemukan pada wanita dan pada orang yang
telah berusia lebih dari 40 tahun. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda
6
keganasan tiroid, terutama jenis karsinoma yang tak berdiferensiasi (anaplastik). Nodul dapat
mengaburkan sel kanker yang sedangtumbuh. Pada nodul tunggal lebih besar kemungkinan
menjadi ganas dibanding multinoduler. Laki-laki umumnya lebih berisiko untuk mendapat
kanker tiroid dan juga pada yang pernah mendapatkan radiasi didaerah kepala dan leher turut
mendapat risiko yang sama tinggi. Pada penderita sering terjadi paralise pita suara yang bersifat
unilateral. Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh
adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea.
c. Simple goiter / goiter sederhana
Goiter sederhana biasanya terjadi ketika kelenjar tiroid tidak mampu menghasilkan
hormon tiroid yang mencukupi untuk memenuhi kebutuhan tubuh tanpa disertai oleh gangguan
fungsi baik hiperfungsi maupun hipofungsi. Kelenjar tiroid akan mengatasi kekurangan hormon
tiroid dengan memperbesar jaringan tiroid, seringkali pada defisiensi yang ringan. Goiter jenis
ini juga tidak berhubungan denganproses inflamasi/keganasan dan tidak terdapat di daerah
endemis. Goiter sederhana diklasifikasikankepada goiter endemik (koloid) dan goiter sporadik
(non toksik). Goiter endemik berlaku pada kelompokmasyarakat yang tinggal di kawasan yang
kurang yodium selalunya yang terletak jauh dari pantai.
Pada pemeriksaan laboratorium yang mengukur aktivitas hormon, didapatkan hasil
kesemuanya normal. Beberapa faktor yang berpengaruh pada gangguan pembentukan hormon
adalah :
(i) kekurangan yodium ringan
(ii) masuknya bahan makanan yang bersifat goitrogenik yang berpengaruhterhadap
pembentukan tiroksin dalam kelenjar (kubis, kol, singkong,lobak)
(iii) kelainan biosintesis herediter
(iv) penggunan yodium dalam dosis besar dan waktu lama, mungkin karena suatu
escape effect atau ada defek intra tiroid sebelumnya6
7
Anamnesis Pem.Fisik Penunjang
OS P, 42th, tirotoksikosis,
gg.mata, ↓BB
Leher membesar difus, Tidak dilakukan
Struma difusa toksik P>L, 20-50 th,
tirotoksikosis
Leher mbesar difus,
oftalmopati,dermopati,akropaki
T3 T4 ↑, TSH↓, hot
nodul, antibodi TSH-R
+
Struma difusa non
toksik
Pasien dr daerah
endemik goiter, gg
kosmetik
Leher membesar difus T3 T4 ↓, TSH ↑
Struma multinodosa
toksik
Os >40 th,multinodul
sdh lama,
tirotoksikosis
Struma multinodul T3↑, T4 x
mencolok,TSH ↓
Adenoma toksik Os >40 th,nodul sdh
lama, tirotoksikosis
Nodul batas jelas T3 T4 ↑, TSH↓, hot
nodul
Tiroiditis subakut Panas, malaise, nyeri
di leher, tirotoksikosis
Tanda inflamasi pd kel.tiroid T3 T4 ↑, TSH↓, x ada
antibodi tiroid
Ca tiroid Anak2, dws md, riw ca
klrg
Nodul tunggal keras,
limfadenopati
Biopsi-ganas
Diabetes Mellitus Polidipsi, poli uri,
polifagi, BB↓, lemah
Gg mata, gg jantung,
neuropati, nefropati
Gdp ≥ 126 mg/dl
Gds ≥200 mg/dl
ETIOLOGI
a. Penyakit Graves
Penyakit Graves, yang disebabkan oleh suatu aktivitas yang berlebihan dari kelenjar tiroid
yang disama ratakan, adalah penyebab yang paling umum dari hipertiroid. Pada kondisi ini,
kelenjar tiroid biasanya adalah pengkhianat, yang berarti ia telah kehilangan kemampuannya
untuk merespon pada kontrol yang normal oleh kelenjar pituitari via TSH. Penyakit Graves adalah
diturunkan/diwariskan dan adalah sampai lima kali lebih umum diantara wanita-wanita daripada
8
pria-pria. Penyakit Graves diperkirakan adalah suatu penyakit autoimun, dan antibodi-antibodi
yang adalah karakteristik-karakteristik dari penyakit ini mungkin ditemukan dalam darah.
Antibodi-antibodi ini termasuk thyroid stimulating immunoglobulin (TSI antibodies), thyroid
peroxidase antibodies (TPO), dan antibodi-antibodi reseptor TSH. Pencetus-pencetus untuk
penyakit Grave termasuk:
stres
merokok
radiasi pada leher
obat-obatan dan
organisme-organisme yang menyebabkan infeksi seperti virus-virus.
Penyakit Graves dapat didiagnosis dengan suatu scan tiroid dengan obat nuklir yang
standar yang menunjukkan secara panjang lebar pengambilan yang meningkat dari suatu
yodium yang dilabel dengan radioaktif. Sebagai tambahan, sebuah tes darah mungkin
mengungkap tingkat-tingkat TSI yang meningkat.
Gambar 4. Gejala khas penyakit Graves
Penyakit Grave' mungkin berhubungan dengan penyakit mata (Graves' ophthalmopathy)
dan luka-luka kulit (dermopathy). Ophthalmopathy dapat terjadi sebelum, sesudah, atau pada
saat yang sama dengan hipertiroid. Pada awalnya, ia mungkin menyebabkan kepekaan terhadap
cahaya dan suatu perasaan dari "ada pasir didalam mata-mata". Mata-mata mungkin menonjol
keluar dan penglihatan ganda (dobel) dapat terjadi. Derajat dari ophthalmopathy diperburuk pada
mereka yang merokok. Jalannya penyakit mata seringkali tidak tergantung dari penyakit tiroid,
dan terapi steroid mungkin perlu untuk mengontrol peradangan yang menyebabkan
ophthalmopathy. Sebagai tambahan, intervensi secara operasi mungkin diperlukan. Kondisi kulit
9
(dermopathy) adalah jarang dan menyebabkan suatu ruam kulit yang tanpa sakit, merah, tidak
halus yang tampak pada muka dari kaki-kaki.7,8
b. Pemasukkan hormon-hormon tiroid yang berlebihan
Mengambil terlalu banyak obat hormon tiroid sebenarnya adalah sungguh umum. Dosis-
dosis hormon-hormon tiroid yang berlebihan seringkali tidak terdeteksi disebabkan kurangnya
follow-up dari pasien-pasien yang meminum obat tiroid mereka. Orang-orang lain mungkin
menyalahgunakan obat dalam suatu usaha untuk mencapai tujuan-tujuan lain seperti menurunkan
berat badan. Pasien-pasien ini dapat diidentifikasikan dengan mendapatkan suatu pengambilan
yodium berlabel radioaktif yang rendah (radioiodine) pada suatu thyroid scan.
c. Pengeluaran abnormal dari TSH
Sebuah tmor didalam kelenjar pituitari mungkin menghasilkan suatu pengeluaran dari
TSH (thyroid stimulating hormone) yang tingginya abnormal. Ini menjurus pada tanda yang
berlebihan pada kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon-hormon tiroid. Kondisi ini adalah
sangat jarang dan dapat dikaitkan dengan kelainan-kelainan lain dari kelenjar pituitari. Untuk
mengidentifikasi kekacauan ini, seorang endocrinologist melakukan tes-tes terperinci untuk
menilai pelepasan dari TSH.
d. Pemasukkan Yodium yang berlebihan
Kelenjar tiroid menggunakan yodium untuk membuat hormon-hormon tiroid. Suatu
kelebihan yodium dapat menyebabkan hipertiroid. Hipertiroid yang dipengaruhi/diinduksi oleh
yodium biasanya terlihat pada pasien-pasien yang telah mempunyai kelenjar tiroid abnormal
yang mendasarinya. Obat-obat tertentu, seperti amiodarone (Cordarone), yang digunakan
dalam perawatan persoalan-persoalan jantung, mengandung suatu jumlah yodium yang besar dan
mungkin berkaitan dengan kelainan-kelainan fungsi tiroid.
e. Tiroiditis (peradangan dari tiroid)
Peradangan dari kelenjar tiroid mungkin terjadi setelah suatu penyakit virus (subacute
thyroiditis). Kondisi ini berhubungan dengan suatu demam dan suatu sakit leher yang seringkali
sakit pada waktu menelan. Kelenjar tiroid juga lunak jika disentuh. Mungkin ada sakit-sakit leher
dan nyeri-nyeri yang disama ratakan. Peradangan kelenjar dengan suatu akumulasi sel-sel darah
putih dikenal sebagai lymphocytes (lymphocytic thyroiditis) mungkin juga terjadi.
Pada kedua kondisi-kondisi ini, peradangan meninggalkan kelenjar tiroid "bocor",
sehingga jumlah hormon tiroid yang masuk ke darah meningkat. Lymphocytic thyroiditis adalah
paling umum setelah suatu kehamilan dan dapat sebenarnya terjadi pada sampai dengan 8 % dari
wanita-wanita setelah melahirkan. Pada kasus-kasus ini,fase hipertiroid dapat berlangsung dari 4
sampai 12 minggu dan seringkali diikuti oleh suatu fase hipotiroid (hasil tiroid yang rendah) yang
dapat berlangsung sampai 6 bulan. Mayoritas dari wanita-wanita yang terpengaruh kembali ke
suatu keadaan fungsi tiroid yang normal. Tiroiditis dapat didiagnosis dengan suatu thyroid scan.4 ,6
10
PATOFISIOLOGI
Graves disease menandakan adanya suatu gangguan autoimun; pada gangguan tersebut
terdapat beragam antibodi dalam serum. Antibodi ini mencakup antibodi terhadap reseptor TSH,
perisoksom tiroid dan tiroglobulin. Dari ketiganya reseptor TSH adalah antigen terpenting yang
menyebabkan terbentuknya antibodi. Efek antibodi yang terbentuk berbeda-beda tergantung pada
epitop reseptor TSH mana yang menjadi sasarannya. Sebagai contoh, salah satu antibodi yang disebut
thyroid growth-stimulating immunoglobulin (TSI), mengikat reseptor TSH untuk merangsang jalur
adenilat siklase/AMP siklik yang menyebabkan peningkatan pembebasan hormon tiroid.
Golongan antibodi lain yang juga ditujukan pada reseptor TSH dilaporkan menyebabkan
proliferasi epitel folikel tiroid (thyroid growth-stimulating immunoglobulin atau TGI). Ada juga
antibodi lain yang disebut TSH-binding inhibitor immunoglobulin (TBII), yang menghambat
pengikatan normal TSH ke reseptornya pada sel epitel tiroid. Dalam prosesnya sebagian bentuk TBII
bekerja mirip dengan TSH sehingga terjadi stimulasi aktifitas sel epitel tiroid sementara bentuk yang
lain menghambat fungsi sel tiroid. Tidak jarang ditemukan secara bersamaan immunoglobulin yang
merangsang dan menghambat dalam serum pasien yang sama. Temuan ini menjelaskan mengapa
sebagian pasien morbus Graves dengan struma diffusa toksik secara spontan mengalami episode
hipotiroidisme.
Sekresi antibodi oleh sel B dipicu oleh sel T helper CD4+ banyak di antaranya terdapat di
dalam kelenjar tiroid. Sel T helper intratiroid juga tersentisisasi ke reseptor dan akan mengeluarkan
factor larut seperti interferon-γ dan faktor nekrosis tumor (TNF). Faktor ini pada gilirannya akan
memicu ekspresi molekul HLA kelas II dan molekul konstimulatorik sel T pada sel epitel tiroid yang
memungkinkan antigen tersaji ke sel T lain. Kemungkinan besar autoantibodi terhadap reseptor TSH
berperan dalam timbulnya oftalmopati infiltrate yang khas untuk morbus Graves. Mekanisme serupa
diperkirakan bekerja pada dermopati Graves dengan fibroblas pretibia yang mengandung reseptor
TSH mengeluarkan glikosaminoglikan sebagai respon terhadap stimulasi autoantibodi dan sitokin.
11
MANIFESTASI KLINIK
Pada penyakit Graves terdapat dua gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal.
Keduanya mungkin tidak tampak. Ciri- ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan
hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan.
Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang
berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas,
12
kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu makan meningkat, palpitasi,
takikardi, diare, dan kelemahan serta atrofi otot.
Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya
terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar,
kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), dan
kegagalan konvergensi. Jaringan orbita dan dan otot-otot mata diinfltrasi oleh limfosit, sel mast dan
sel-sel plasma yang mengakibatkan eksoltalmoa (proptosis bola mata), okulopati kongestif dan
kelemahan gerakan ekstraokuler. 5,6,7
Gambar 5 Pembesaran leher dan exopthalmus
Tabel 2: Indeks Wayne8
Indeks Wayne
NoGejala Yang Baru Timbul Dan
Atau Bertambah BeratNilai
1 Sesak saat kerja +1
2 Berdebar +2
3 Kelelahan +2
4 Suka udara panas -5
5 Suka udara dingin +5
6 Keringat berlebihan +3
7 Gugup +2
8 Nafsu makan naik +3
9 Nafsu makan turun -3
10 Berat badan naik -3
11 Berat badan turun +3
No Tanda Ada Tidak Ada
13
1 Tyroid teraba +3 -3
2 Bising tyroid +2 -2
3 Exoptalmus +2 -
4 Kelopak mata tertinggal gerak bola mata +1 -
5 Hiperkinetik +4 -2
6 Tremor jari +1 -
7 Tangan panas +2 -2
8 Tangan basah +1 -1
9 Fibrilasi atrial +4 -
10
Nadi teratur
< 80x per menit
80 – 90x per menit
> 90x per menit
-
-
+3
-3
-
-
Hipertyroid jika indeks ≥ 20
EPIDEMIOLOGI
Wanita terkena kira-kira 5 kali lebih banyak daripada pria. Penyakit ini dapat terjadi pada
segala umur, dengan insiden puncak pada kelompok umur 20-40 tahun . Bisa timbul secara edemik
yaitu hampir > 10% penduduk dan didapatkan didaerah yang mengalami kekuranga yodium.
Gambaran sporodis kemungkinan semua sebabnya adalah multifactor.
Factor resiko :
- Jenis kelamin perempuan
- Riwayat struma dalam keluarga
PENATALAKSANAAN
A. Medika mentosa
Obat anti-tiroid
Mekanisme kerja dari obat antitiroid adalah menghambat proses inkorporasi yodium
pada residu tirosil dan tiroglobuli dan juga menghambat penggabungan residu yodotirosil ini
untuk membentuk tirosin. Bekerjanya dengan menghambat enzim peroksidase sehingga
oksidasi ion yodida dan gugus yodotirosil terganggu. Obat antitiroid yang yang sering
digunakan adalah:
a. Propiltiourasil (PTU)
14
Diberikan dosis 3x 100 mg/hari tiap 8 jam sampai tercapai eutiroid. Bila menjadi eutiroid
dilanjutkan dengan dosis maintenance 2 x 5 mg/hari selama 12-18 bulan.
b. Metimazol
Dosis dianjurkan 30mg sekali sehari.
c. Karbimazol :
Tablet 5mg dan 10mg. Dosis sama dengan metimazol.
Beta adrenergic antagonis
Propanolol
Obat lain untuk mengatasi gejala hipertiroid yang bekerja mengendalikan gejala-
gejala adrenegik seperti takikardi dan hipertensi. Disamping mengurangi dampak hormone
tiroid kepada jaringan, Bila hipertensi di mana penyekat beta saja tidak mampu,
maka diberikan bersama kaptopril (ACE inhibitor).
Yodium radioaktif
Menggunakan I131, biasanya diberikan pada pasien yang telah diterapi dengan obat
anti-tiroid dan telah menjadi eutiroid. Radioterapi merupakan kontraindikasi bagi wanita
hamil dan anak-anak. Sediaan larutan Natrium Yodida 131-I dapat diberikan oral dan IV
sedangkan kapsul Natrium Yodida 131-I tersedia untuk pemberian oral. Indikasi:
Hipertiroidisme usia lanjut atau dengan penyakit jantung.
penyakit Graves yang menetap atau kambuh setelah tiroidektomi subtotal atau
setelah memakai obat antitiroid dalam jangka waktu lama.
Goiter nodular toksik
Goiter multinodular non-toksik yang disertai gejala kompresi
Karsinoma tiroid
Sebagai alat diagnostik fungsi tiroid
B. Non medika mentosa
Operatif ( Tiroidektomi )
Prinsip umum tiroidektomi adalah operasi baru dikerjakan kalau pasien dalam keadaan
eutiroid, klinis maupun biokimiawi. Plumerisasi diberikan 3kali,5tetes solusio lugor fortiori 7-10
jam preoperative,dengan maksud mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan
tiroidektomi subtotal dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari atau lobektomi total termasuk
ismus dan tiroidektomi subtotal lobus lain, Tiroidektomi total biasanya tidak perlu kecuali bila
pasien mempunyai oftalmopati progresif yang berat. Hipoparatiroidisme dan perlukaan
nervus laringeus rekuren terjadi sebagai komplikasi pembedahan pada kira- kira 1%
kasus.Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan
yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. 4,5
15
PENCEGAHAN
Edukasi kepada masyarakat
Diet seimbang
Tidak merokok atau berhenti merokok
Bagi yang mempunyai riwayat penyakit tiroid dilakukan screening awal
PROGNOSIS
Hipertiroid yang telah dinyatakan sembuh sering menimbulkan gejala-gejala ringan dengan
relaps selalu bisa timbul lagi. Bahaya yang paling besar adalah timbul krisis tiroid dan pada penderita
yang umurnya lebih dari 40 tahun prognosa sangat bergantung dari keadaan jantungnya.
KOMPLIKASI
Penyakit jantung hipertiroid
Gangguan pada jantung terjadi akibat dari perangsangan berlebihan pada jantung oleh
hormon tiroid danmenyebabkan kontratilitas jantung meningkat dan terjadi takikardi sampai
dengan fibrilasi atrium jika menghebat. Pada pasien yang berumur di atas 50 tahun, akan lebih
cenderung mendapat komplikasi payah jantung.
Oftalmopati Graves
Oftalmopati Graves seperti eksoftalmus, penonjolan mata dengan diplopia, aliran air mata
yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia dapat mengganggu kualitas hidup pasien
sehinggakan aktivitas rutin pasien terganggu.
Dermopati Graves
Dermopati tiroid terdiri dari penebalan kulit terutama kulit di bagian atas tibia bagian
bawah (miksedemapretibia), yang disebabkan penumpukan glikosaminoglikans. Kulit sangat
menebal dan tidak dapat dicubit.
Hipotiroidisme
Akibat pengangkatan total kelenjar tiroid6
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Jonathan G. History and examination at a glance. Penerbit Erlangga; 2007 .h.140-2.
2. Burnside,McGlynn. Adams diagnosis fisik.Edisi 17. Jakarta: Penerbit buku kedokteran;
2000.h.155-65.
3. Ronald AS,Richard AM. Pemeriksaan laboratorium . Edisi 11. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran ECG ;2002.h.229-33.
4. Gardjito.Widjoseno et al(editor) . Sistem endokrin.Buku Ajar Ilmu bedah. Jakarta ; penerbit
EGC;2001.h.925-45.
5. Aru WS, Bambang S, Idrus A, editor. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5 Jilid 3. Jakarta:
Departemen IPD FKUI ; 2009.h.2003-7.
6. Hadley, Mac E. Endocrinology. 5th edition. New Jersey: Prentice Hall.inc;2000.h.156-72.
7. Emanuel OB. Thyroid disease. New Jersey :Humana Press Inc ;2005.h.9-21
8. Diffuse toxic goiter . MedScape references. 25 Juli 2011. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/120140-overview . 5 November 2013
.
17