BİLİNÇ BOZUKLUKLARIBilinç nedir? Consciouness “conscio” ... Rostral pons ve mezensefalondaki...
Transcript of BİLİNÇ BOZUKLUKLARIBilinç nedir? Consciouness “conscio” ... Rostral pons ve mezensefalondaki...
BİLİNÇ BOZUKLUKLARI
Dr. Ayşe Kocaman
Bilinç nedir?
Consciouness “conscio”
“cum” “scio”
“Bireyin kendisi ve çevresiyle paylaşılan bilgi”
Bilinç üzerine filozofik görüşler
• “Akıl ve ruh düşüncesi” MÖ 300-400 Plato ve Aristotle
• “Cogito ergo sum” “bilince içgörü”
Descartes 1600
• “Dış dünya ve birey tarafından algılanması”
Kant 1700
Bilincin fiziksel açıklanabilirlik
olasılığı!!
19. yy ortalarında gelişen deneysel psikoloji
ve psikofizik çalışmaları;
“Bilinç; dikkat, amaca yönelik hareket ve kendi benliğinin farkında olmak gibi işlevleri içeren devamlı beyin aktivitesidir.”
William James
Bilincin güncel düşüncesi
• Bilinç; nöronlar ve moleküler düzeyde nöronal
devrelerden oluşmaktadır.
• Henüz tam olarak açıklanamasa da, bilinci
oluşturan tüm kavramlar (akıl, ruh, duygulanım)
madde temeline dayanmaktadır.
• “İnsan bilinci tümüyle “sintaktik” olan bilgisayara benzetilemez, “semantik” yönü halen gizemini korumaktadır.” J. Searle
Bilincin bileşenleri
• Uyanıklık ve uyarılabilirlik
• Algısal farkındalık
• Amaca yönelik tutum
Uyanıklık ve uyarılabilirlik
Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri
cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS);
– Talamusun IL ve CM nükleusları
– Bazal ön beyin,
– Hipotalamus,
– Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır.
Prefrontal/premotorasosiyasyon korteksi
Paryetal ve temporalasosiyasyon korteksi
Bazal ganglion(kortiko-striatopallidal-talamokortikal bağlantı
İntralaminar talamus-------------------------------
İlgili nonspesifik nükleuslar
Mezensefalik RF
Beyin sapı ve subkortikaluyanıklık sistemleri
Mesial/ orbitofrontal korteks
Nukleus retikülaris
Yaygın subkortikalprojeksiyonlar
Primer duysal korteks
Duysal talamus-----------------------Motor talamus
Kortiko-striato-pallidal-
talamokortikallup
UYANIKLIK VE KAPI-KONTROL SİSTEMLERİ
Özetle;
• Normal uyku-uyanıklık döngüsü
• Kendinin ve çevrenin farkındalık
• Dış uyaranlara ve iç gereksinimlere
amaca yönelik yanıtlılık
Bilinçlilik
Akut beyin hasarı
Koma
Kilitlenme sendromu Bitkisel yaşam Kronik koma Beyin ölümü
Minimal bilinçli durum
Konfüzyonel durum
Bilinç açık, bağımsız yaşam
Daimi bitkisel yaşam
Ölüm
Akinetik/
Hiperkinetik mutizm
BİLİNÇ BOZUKLUKLARI
Normal
bilinç
Koma
Uyku
Anestezi Bitkisel
Yaşam
Locked-in
Sendromu
Minimal
Bilinçli
Durum
uya
nık
lık
fark
ınd
alık
uya
nık
lık
uya
nık
lık
uya
nık
lık
uya
nık
lık
fark
ınd
alık
fark
ınd
alık
fark
ınd
alık
fark
ınd
alık
BİLİNÇ BOZUKLUKLARINDA UYANIKLIK FARKINDALIK
Sere
bra
l M
eta
boliz
ma (
%)
Bilinç bozukluklarında genel özellikler-I
Koma Bitkisel
yaşam
Akinetik
mutizm
Hiperkinetik
mutizm
Uyanıklık - + + +
Dikkat - - + -
Farkındalık - - -/? -/?
Maksatlı
tutum- - - +/?
Bilinç bozukluklarında genel özellikler-II
Serebral
metabolizma
EEG Prognoz
Koma % 50 ve daha
fazla
Polimorfik teta
veya delta
Nedene bağlı
değişken
Süregen
bitkisel
yaşam
% 50 ve daha
fazla
Polimorfik teta
veya delta,
nadiren alfa
Kalıcı seyir ya
da ağır sekelli
düzelme
Akinetik
mutizm
? Bazen
yavaşlama
Düzelme ender
Koma skorları
Glasgow koma skoru
Four score
Hepatik koma skalası
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye Movement Verbal
4 6 5
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyar
5-Ağrıyı lokalize eder
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortikasyon
2-Deserebrasyon
1-Yanıt yok
5-Oriente
4-Dezoriente
3-Uygunsuz cevap
2-Homurtu
1-Yanıt yok
Four Score
GÖZ YANITI
4=Gözler açık ya da açılır, emir
ile izleme ya da göz kırpma
3=Gözler açık ancak izlem yok
2=Gözler kapalı, yüksek sesle
uyarıyla açılır
1=Gözler kapalı, ağrılı uyaran
ile açılır
0=Gözler ağrılı uyaran ile
açılmaz
Four Score
MOTOR YANIT4=Basit motor emirleri yerine
getirir
3=Ağrıyı lokalize eder
2=Ağrı ile fleksiyon yanıtı
1=Ağrı ile ekstansiyon yanıtı
0=Ağrılı uyarana yanıtı yok ya
da jeneralize myokloniler
Four Score
BEYİN SAPI REFLEKSLERİ
4=Pupilla ve kornea refleksi var
3=Bir pupilla geniş ve fikse
2=Pupilla ya da kornea refleksi
yok
1=Pupilla ve kornea refleksi yok
0=Pupilla, kornea ve öksürük
refleksi yok
Four Score
SOLUNUM4=Entübe değil, düzenli
solunum paterni
3=Entübe veya değil, Cheyne-Stokes solunumu
2=Entübe veya değil, düzensiz solunum
1=Ventilatör hızından yüksek hızda solunum
0=Ventilatör hızında solunum ya da apne
Hepatik koma skalası
Evre 1: Davranış, düşünce değişikliği, EEG normal
Evre 2: Konfüzyon, uykuya eğilim. Asteriksis, refleks
artışı, plantar yanıt pozitif olabilir, EEG anormal
Evre 3: Belirgin konfüzyon, hareketlerde bozulma,
ağrılı uyarana yanıt var
Evre 4: Koma, reflekslerde azalma
Koma nedenleri
• Anatomik nedenler
• Metabolik, toksik, sistemik nedenler
Anatomik nedenler
Supratentöryel;
– Bilateral hemisferik lezyon
– Unilateral hemisferik lezyon
• Herniasyon
• Diaşizis
Subtentöryel;
– Pontomezensefalik ARAS etkilenmesi
Koma nedenlerinin genel özellikleri-I
Supratentöryel kitle etkili lezyonlar;– Başlangıçta fokal serebral disfonksiyon
– Motor bulgularda asimetri
– Bulgularda rostrokaudal ilerleme
Subtentöryel lezyon;– Öyküde beyin sapı disfonksiyon bulgusu veya ani
koma
– Beyin sapına ait lokalize edici bulgular
– Solunum şeklinde değişiklik
Koma nedenlerinin genel özellikleri-II
Metabolik koma;
– Motor bulgulardan önce konfüzyon, stupor
– Motor bulgular genellikle simetrik
– Pupil reaksiyonlarında korunma
– Asteriksis, myoklonus, tremor, nöbet
– Hipo/hiperventilasyon, asit-baz denge bzk.
Psikiyatrik yanıtsızlık;
Lokalizan değeri olan klinik bulgular
İskelet kası motor yanıtları
Pupillerin çapı ve reaktivitesi
Göz hareketleri ve okülovestibüler
yanıtlar
Solunum şekli
Motor yanıtlar
Hemisferik Lezyon
Üst Mezensefalon Hasarı
Üst Pontin Hasar
Pupiller
metabolik ansefalopati:
küçük, reaktif
diensefalik:
küçük, reaktif
pretektal:
büyük, fikse,hippus
III KS(unkal):
dilate, fikse,
mezansefalik:
orta büyüklük, fikse
pons:
pinpoint
Pupiller
Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil
Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat
Hipoksi
Hipotermi
İleri miyotik pupil
Opiate intoksikasyonu
Göz hareketleri
• Hemisferik;– Horizontal konjuge bakış bozuklukları
– Gezici göz hareketleri
• Üst beyin sapı;– Vertikal konjüge bakış parezileri
– Konverjans retraksiyon nistagmus
– 3.KS nükleer, fasiküler tutuluşu
– İNO, disosiye vertikal nistagmus
– Superior oblique myokimi
Göz hareketleri
• Pons;
– Horizontal konjüge bakış bozuklukları
– İNO, BİNO
– Oküler bobbing
– Skew deviyasyon (lokalizan değeri yok)
– 6.KS tutuluşu
• Meduller;
– Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat nistagmus
– Torsiyonel/seesaw nistagmus
– Sakkadik dismetri
– Okuler lateropulsiyon
Vestibülo-oküler refleksler
Vestibülo-oküler refleksler
Vestibülo-oküler refleksler
Komada solunum
Bulgularda rostro-kaudal ilerleme
Bitkisel yaşam
İlk klinik tanımlama;
“Diffüz beyin hasarı sonucunda ortaya çıkan, kognitif işlevlerin kaybı ve uyku-uyanıklık döngüsünün varlığı ile karekterize kronik süreç..”
Jennet ve Plum, 1972
Tanı Kriterleri
Bireyin kendisinden ve çevresinden haberdar olduğuna ya da iletişime girdiğini gösteren bir bulgu olmaması
Görsel, işitsel, taktil ya da ağrılı uyaranlara amaçlı, sürekli, istemli davranışsal yanıtın varlığını gösteren bir bulgu olmaması
Lisan işlevlerinin tümüyle kaybı
Uyku-uyanıklık döngüsünün varlığı
İdrar, gaita inkontinansı
Kranial ve spinal reflekslerin kısmen veya tamamen
korunmuş olması.
Bitkisel yaşam süreci
• Geçici “transient”
30-60 gün
• Süregen “persistant”
9-12-19 ay
• Kalıcı “permenant”
Bitkisel yaşam nedenleri
Akut travmatik veya nontravmatik beyin
hasarı
Dejeneratif veya metabolik hastalıklar
Ağır konjenital malformasyonlar
Patoloji
Serebral korteks, derin beyaz cevher,
talamus, bazal ganglionlar ve üst beyin
sapında;
– Diffüz laminar nekroz
– Diffüz aksonal yıkım
Hipotalamus ve orta-alt beyin sapı
yapılarında göreceli korunma
Patoloji
Tanısal testler
EEG
Uyartılmış potansiyeller
Nörogörüntüleme
PET, SPECT
Serebral kan akım çalışmaları
Laurey S et al , Lancet Neurol 2004; 3:537-46
Prognoz
• 4 farklı seri; 251 hasta
– Akut beyin hasarı sonrası bitkisel yaşama
giren olguların;
• % 82’ si 3. yıl sonunda,
• % 95’ i 5. yıl sonunda exitus
• Ortalama beklenen yaşam süresi 4-5 yıl
• 15 yıl üzeri yaşam şansı 1/ 7 500-15 000
Prognoz
Sayı Eksitus Bitkisel Bilinçli
1 ay
Travmatik 540 % 28 % 18 % 54
Non-trav. 214 % 47 % 39 % 14
3 ay
Travmatik 268 % 31 % 30 % 39
Non-trav. 108 % 36 % 58 % 6
6 ay
Travmatik 151 % 28 % 53 % 19
Non-trav. 80 % 18 % 81 % 1
Koma
Beyin sapı refleksleri yok
Kardiyak arrest sonrası komada prognoz
1. gün: status myoklonikus
1-3. gün: SEP elde edilemiyor
1-3.gün: Serum NSE>33µg/l
3. gün: Pupil ve kornea refleksi yok
Beyin ölümü testleri
Kötü prognoz
Wijdicks EFM, Neurology 2006;67:203-210
Tedavi
Yüksek teknolojili yaşam destek tedavileri;
– (mekanik ventilasyon, diyaliz, CPR)
Medikal tedaviler
– (Antibiyotikler, pozitif inotroplar)
Oksijenasyon, hidrasyon, nütrisyon
Hijyenik hemşire bakımı
– (pasif egzersiz, aspirasyon, sonda değişimi)
Etik-yasal sorunlar
“karar basamakları”
• Bitkisel yaşam tanısını koymak,
• Bu durumun geri dönüşümsüz olduğuna karar vermek,
• Aileyi bilgilendirmek,
• Tedavinin sürdürülmesi konusunda hekimin
tutumu, ailenin görüşü, yasal hakları,
sorumlulukları
Etik-yasal sorunlar
“karar basamakları”
• Doğal ölüm hakkına saygı
– Pasif ötenazi ?
• Önceden organ bağışı yapmış ve doğal
ölüm hakkını talep etmiş bireylerde
tedavinin (nutrisyon ve hidrasyon)
sonlandırılması sorunları
– Aktif ötenazi ?