8/18/2019 Blanko Pendaftaran PKL 1

1/2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYAFAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

BLANKO BIODATA MAHASISWA

PESERTA PEMBEKALAN PRAKTEK KERJA LAPANG

SEMESTER GANJIL/GENAP 20 /20

N a m a :………………………………………………………………

N I M :………………………………………………………………

 Jurua! :………………………………………………………………

 Ja"ur Mau# $ %R&'u"&r, N(! R&'u"&r, B)*)# M))+

A"ama- *) Ma"a!' :………………………………………………………………

 ………………………………………………………………

T&"./HP :………………………………………………………………

Nama Ora!'-ua :………………………………………………………………

A"ama- Ora!'-ua :………………………………………………………………

…………………………………………………………………

T&"./HP :………………………………………………………………

 ………………………………………………………………

D(&! P&m)m)!' PKL :

………………………………………………………………

Malang, ………………………

Form 04.02.01

8/18/2019 Blanko Pendaftaran PKL 1

2/2

(Nama Mahasiswa)NB : *) Coret yang tidak perlu

Isian blanko di ketik Bagi mahasiswa Bidik Misi Harap di print di kertas warna

biruMelampirkan transkrip dengan mencantumkan mata kuliahP! " ##

Melampirkan $otocopy slip pembayaran P!%ntuk yang mengulang melampirkan slip pembayaran P!

&"'