BISTÅNDSHANDLÄGGARE – ETT (O)MÖJLIGT UPPDRAG€¦ · En helhetsbild av den komplexa...

BISTÅNDSHANDLÄGGARE

– ETT (O)MÖJLIGT UPPDRAG

En översikt av aktuell forskning om biståndshandläggarnas yrkesroll

och organisering

Eva Norman Pär Schön

Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2005:4 ISSN 1401-5129

Förord Biståndshandläggare är ett förhållandevis nytt yrke, i Stockholms stad 12-13 år gammalt. Biståndshandläggning inom äldreomsorgen är något äldre, det infördes i socialtjänstlagen 1982. Under denna korta tid har såväl biståndsbedömningen som biståndshandläggning som profession utvecklats och förändrats. I budget för 2004 gav kommunfullmäktige i Stockholm kommunstyrelsen i upp-drag att göra en kunskapsinventering. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har fått i uppdrag att bistå med denna. Syftet med denna rapport är att göra en översikt av forskningen om biståndshandläggarnas yrkesroll och biståndshand-läggningens organisering. Akademiska avhandlingar, vetenskapliga artiklar och rapporter från större forskningsprojekt i Sverige men även andra skandinaviska länder utgör basen för rapporten. Ett tema i översikten är hur de organisatoriska ramarna ser ut för arbetet. Ett annat tema är hur de äldres önskemål och ansökan om insatser tillgodoses i bistånds-handläggningen och hur detta kan hanteras givet det utbud och de ekonomiska ramar som finns. Ett tredje tema är vilka metoder som används vid biståndsbe-dömningen. I rapporten beskrivs biståndshandläggarnas komplexa yrkesroll samt hur de organisatoriska villkoren påverkar yrkesrollen och arbetssituationen. I rap-porten redovisas även några exempel på hur diskussioner förs om förenklad bi-ståndshandläggning. Vidare ges även en bild av hur yrkesrollen utvecklas. Rapporten har författats av utredarna Eva Norman och Pär Schön. Vetenskapligt ansvarig har varit professor Mats Thorslund. Arbetet har följts av en referens-grupp bestående av Birgitta Charlez, enhetschef beställarenheten äldreomsorg, Norrmalms stadsdelsförvaltning Ulla Hirsch, äldreomsorgsinspektör Stockholms stad, Ingrid Hjalmarson, utredare Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, Marie Rönnerfält, universitetsadjunkt, Stockholms universitet, Institutionen för socialt arbete, Gun-Britt Trydegård, fil.dr. Stockholms universitet, Institutionen för soci-alt arbete och Sven Erik Wånell, direktör, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecent-rum. Stockholm 2005-06-23 Sven Erik Wånell direktör

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD

SAMMANFATTNING..........................................................................................1

INLEDNING ..........................................................................................................4

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ..............................................................5

RAPPORTENS UPPLÄGGNING .......................................................................5

BISTÅNDSHANDLÄGGARNA ..........................................................................6 VILKA HANDLÄGGER BESLUT OM BISTÅND INOM ÄLDREOMSORGEN?...................6

Integrerade och specialiserade handläggare ..................................................6 BISTÅNDSHANDLÄGGARNAS VILLKOR OCH FÖRUTSÄTTNINGAR ...........................7

Juridiska utgångspunkter.................................................................................7 Riktlinjer ..........................................................................................................8 Ekonomiska resurser och prioriteringar .........................................................8 Behov ...............................................................................................................9 Rättssäkerhet..................................................................................................10 Skälig levnadsnivå .........................................................................................11

YRKESROLLENS UTVECKLING .............................................................................12 KORSTRYCKSSITUATION .....................................................................................13 BISTÅNDSHANDLÄGGARNAS DILEMMAN, ROLLER OCH ROLLKONFLIKTER..........14 HUR BESKRIVER BISTÅNDSHANDLÄGGARNA SJÄLVA SIN YRKESROLL?...............15 EN YRKESROLL I FÖRÄNDRING............................................................................17

Biståndshandläggarnas roll i kundvalsmodellen...........................................17 Biståndshandläggarens position inom organisationen..................................18 Att konstruera en klient..................................................................................18 Myndighetsutövning och makt .......................................................................20

SAMMANFATTNING.............................................................................................20

ORGANISATION................................................................................................22

ORGANISATIONSFORMEN STYR YRKESROLLEN ...................................................22 Traditionell organisation...............................................................................22 Delad organisation ........................................................................................23 Handläggarnas erfarenheter av de båda organisationsmodellerna..............24

BESTÄLLAR- UTFÖRARMODELLEN ......................................................................25 En kameleontartad reform.............................................................................25 Uppföljningar av beställar- utförarmodellen ................................................26

FUNKTIONSINDELAD ORGANISERING ..................................................................28 Biståndshandläggare specialiseras ytterligare .............................................28 Helsingborg ...................................................................................................28 Norrmalms stadsdelsförvaltning i Stockholm................................................29

FÖRENKLAD ELLER AVSKAFFAD BISTÅNDSBEDÖMNING? ....................................30 Generell service kräver politiskt beslut .........................................................31 Generell service och individuellt bistånd ......................................................32 Hemtjänst med förenklad biståndsbedömning i Stockholms stad..................33 Linköpingsmodellen - serviceavtal ................................................................33

SAMMANFATTNING.............................................................................................34

METODER FÖR BISTÅNDSHANDLÄGGNING ..........................................35

Systematisk behovsbedömning - systematiska och standardiserade bedömningsformulär......................................................................................35 Hembesök.......................................................................................................35 Behovsbedömningssamtal..............................................................................36 Vårdplanering................................................................................................37 Handläggningsmodell och insatser för anhörigstöd .....................................37

TILLSYN OCH GRANSKNING AV BISTÅNDSHANDLÄGGNING .................................38 STUDIER OM GRANSKNING AV BISTÅNDSHANDLÄGGNING ..................................40

Aktgranskning ................................................................................................41 Uppföljning av beslut och genomförande......................................................42 Nämnden följer upp biståndsbeslut................................................................43

SAMMANFATTNING.............................................................................................43

VAD STYR BISTÅNDSHANDLÄGGARNAS ARBETE? .............................45

Lagar, riktlinjer och rättsäkerhet ..................................................................45 Hur hanterar biståndshandläggarna kraven? ...............................................46

NÅGRA AVSLUTANDE REFLEKTIONER...................................................48

REFERENSER.....................................................................................................51

SAMMANFATTNING Det övergripande syftet med denna studie är att göra en översikt av aktuell forsk-ning om biståndshandläggarnas yrkesroll. Ett annat syfte är att beskriva och granska olika modeller för, och sätt att organisera biståndsbedömning som finns redovisade i utvecklingsprojekt och forskning. Under senare år har flera doktorsavhandlingar och ett antal utredningar berört olika delar av biståndsbedömningsprocessen och yrkesrollen. Det samlade in-trycket är att dagens biståndshandläggare har att hantera en komplicerad verklig-het med förväntningar och krav från olika håll. Biståndshandläggarna är de tjänstemän som står för myndighetsutövningen inom den kommunala äldreomsorgen. Titulaturen och utbildningsbakgrunden varierar stort. Biståndshandläggarnas arbete regleras av flera lagar. I flera avhandlingar och rapporter konstateras det att många kommuner har någon form av riktlinjer om hur beslut om äldres behov ska fattas. Dessa riktlinjer är inte alltid politiskt beslutade och är sällan offentliga. Prioriteringar inom äldreomsorgen pressas långt ned i organisationerna. Biståndshandläggarna har ofta ett stort kostnadsansvar och därmed ett indirekt ekonomiskt ansvar. Behovsbedömning handlar därför också om att bedöma resurser. Biståndshandläggarnas yrkesroll beskrivs som ytterst komplex. De befinner sig i en korstryckssituation där de utsätts för påtryckningar och förväntningar från olika håll. I arbetet ingår den konfliktfyllda uppgiften att med knappa resurser fullfölja ledningens mål att tillgodose de äldres behov. Biståndshandläggarnas arbete blir kravfullt, ifrågasatt, utsatt och splittrat. Tyngdpunkten i arbetet har kommit att hamna på kunskap kring de formella regelverken och administrativ skicklighet. Det uppstår ofta dilemman i yrkesutövningen då det inte alltid går att förena hän-synen till den rättsliga regleringen, den egna arbetsorganisationen och den egna organisationens regler. Arbetet utförs i gränslandet mellan privatliv och offentlig verksamhet. Biståndshandläggarna har en hög arbetsbelastning, med ett stort antal klienter/omsorgstagare. Uppföljningar av beslut är svåra att hinna med och är en eftersatt del i arbetet. Komplexiteten i biståndshandläggarnas arbete kan sägas ha ökat i takt med välfärdstatens förändringar. Biståndshandläggarens yrkesroll skiftar beroende på organisationsmodell. De vanligaste organisationsformerna är dels den traditionella organisationen som innebär att tjänstemännen är både biståndshandläggare och arbetsledare, samt den delade organisationen, även kallad beställar- utförarmodellen (BUM) där bi-ståndshandläggaren endast svarar för myndighetsutövningen. Den delade organi-sationen har införts helt eller delvis i sammanlagt 237 kommuner (81,7 procent). Utvärderingar av den delade organisationen (BUM) visar att denna har medfört en ökad formalisering av biståndshandläggningsprocessen. Detta har inneburit att biståndshandläggarnas administrativa arbete har ökat.

1

Med en s.k. funktionsindelad organisering har biståndshandläggarna specialiserats ytterligare. Myndighetsutövningens olika delar fördelas mellan biståndshand-läggarna, vilket innebär att särskilda handläggare ansvarar för exempelvis vård-planeringar eller handläggning av särskilda boendeformer. I litteraturen redovisas några olika modeller för förenklad biståndsbedömning och modeller där man avskaffat den traditionella biståndsbedömningen. System för service i hemmet utan särskild behovsbedömning enligt den s.k. Linköpings-modellen modifieras och prövas i flera kommuner. Problemet med dessa modeller är huruvida de följer lagen eller inte. Flera överklaganden har satt stopp för in-förandet av service utan behovsbedömning runt om i landet. Sammanlagt har 41 kommuner utvecklat någon form av serviceinsatser som den enskilde själv kan utnyttja efter eget beslut och utan biståndsbedömning. Metoder och arbetssätt i biståndsbedömningsprocessen beskrivs sparsamt i litte-raturen, till skillnad från den formella delen av handläggningsprocessen som uppmärksammats i såväl avhandlingar som olika FoU-projekt och övriga utveck-lingsprojekt. Den metod som främst används vid granskning av biståndshand-läggarnas arbete är aktgranskning. Resultaten av aktgranskningarna visar en täm-ligen samstämmig bild i de olika studierna. Kvaliteten på utredningarna varierar inom de granskade kommunerna, utredningarna skiftar i omfattning och aktualitet. Uppföljningen av biståndsbedömningen inom äldreomsorgen genomförs av läns-styrelsen och revisorer/inspektörer i kommunerna. Tillsynen av biståndshandlägg-ningen tycks vara begränsad och varierar över landet. Länsrätten har allt mer fått en kontrollerande och korrigerande uppgift när det gäller kommunala ompröv-ningar. Länsrätterna spelar en viktig roll genom att klargöra rättsläget för kommu-nerna. Slutsatser Mycket är okänt om biståndshandläggarna. Biståndshandläggarna är svårdefinierade som yrkesgrupp. Deras titulatur och ut-bildningsbakgrund varierar stort. Det tycks inte finnas några uttalade krav på vil-ken formell kompetens handläggare inom äldreomsorgen ska ha. Det finns inte ens någon officiell statistik över hur många de är. Detta sammantaget gör att mycket om biståndshandläggarna är okänt. En helhetsbild av den komplexa yrkesrollen saknas. I litteraturen ges en samstämmig bild av biståndshandläggarnas yrkesroll som ytterst komplex. Den bild som växer fram är att det inte är varje enskild faktor som gör arbetet svårhanterligt, utan det är kombinationen av dessa faktorer som gör arbetet problematiskt. Flera av dessa faktorer behandlas var för sig, men de är sällan studerade i relation till varandra. Den formella handläggningsprocessen är väl beskriven. Tyngdpunkten i forskningen ligger huvudsakligen på de formella regelverken och den administrativa tillämpningen av dessa. Vad som är mindre belyst i forsk-

2

ningen är biståndshandläggarnas möte med de äldre. Inte heller uppmärksammas biståndshandläggarnas roll som viktiga informationsbärare. Möjliga utvecklingstrender? Med en funktionsindelad organisation går biståndshandläggarna mot ytterligare specialisering. Specialiseringen sker inom begränsade områden som t ex vård-planeringar. Mer sällan sker specialiseringen av särskilda handläggare med inrikt-ning mot exempelvis olika funktionsnedsättningar. Kommer den framtida biståndshandläggaren vara specialist inom begränsade områden eller generalist och behärska samtliga delar? Olika modeller för förenklad respektive avskaffad biståndsbedömning prövas i kommunerna runt om i landet. Modellernas för- och nackdelar måste utvärderas och jämföras med den traditionella biståndsbedömningen som görs idag.

3

INLEDNING Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har fått i uppdrag av Äldreomsorgs-beredningens kansli, Stockholms stad att göra en översikt över aktuell forskning om biståndshandläggarnas yrkesroll. I budget för 2004 för Stockholms stad ges kommunstyrelsen i uppdrag ”att göra en kunskapsinventering över andra sätt att arbeta med en förändrad biståndsbedömning eller med en biståndsbedömning med mer inriktning på uppföljning och vårdplanering”. Den svenska äldreomsorgen har genomgått en rad förändringar. Nya vård- och omsorgsformer har kommit och i vissa fall även försvunnit. De demografiska för-ändringarna har varit dramatiska – antalet 80 år och äldre har t ex fördubblats se-dan 1980 utan att resurserna har ökat i samma utsträckning. Detta har inneburit allt fler och allt svårare beslut och prioriteringar av de begränsade resurserna inom äldreomsorgen. Gapet mellan den äldre befolkningens behov av vård och omsorg och de tillgäng-liga resurserna har ökat. Det är svårare för äldre att få plats på särskilt boende och sannolikheten att får hemtjänst har minskat. Sammantaget har andelen med någon form av äldreomsorg (plats i särskilt boende eller hemtjänst) i befolkningen 80 år och äldre minskat från 62 till 43 procent (Szebehely, 2000). Sannolikt har också gapet mellan befolkningens förväntningar på vad äldreomsorgen ska kunna till-godose och vad resurserna faktiskt räcker till också ökat. De äldre möter kommunens äldreomsorg genom handläggarna som utreder och bedömer omsorg efter behov. Även denna funktion har förändrats över tid. Från att ha varit en del i arbetet som ansvarig för äldreomsorgen i ett geografiskt om-råde som även inkluderat arbetsledning för personal, till dagens yrkeskår av biståndshandläggare som är specialiserade på att göra behovsbedömningar och fatta beslut. Biståndshandläggarna möter de enskilda pensionärerna och deras anhöriga med uppgift att hjälpa dem att tillgodose individuella behov av vård och omsorg. Biståndshandläggarna möter pensionärer i mycket skiftande behov av vård och omsorg. Kontakten kan variera från att endast ge information till att hjälpa den enskilde med att konkret utföra olika uppgifter, t ex förmedla kontakter med andra myndigheter. Arbetet bedrivs i en miljö där olika förväntningar är i kollisionskurs. En komplicerande faktor är att biståndshandläggaren ska hantera biståndet inom det ekonomiska utrymme kommunen faktiskt har (Hjalmarson, 2004). Under senare år har forskningen inom äldreomsorgen ökat. Flera doktorsavhand-lingar har berört olika delar av biståndsbedömningsprocessen och yrkesrollen. Även ett antal utredningar har redovisat erfarenheter och resultat rörande denna funktion inom den offentligt finansierade och kontrollerade äldreomsorgen. Det samlade intrycket är att dagens biståndshandläggare har att hantera en komplice-rad verklighet med förväntningar och krav från olika håll.

4

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien är att:

• göra en översikt av aktuell forskning om biståndshandläggarnas yrkesroll. • beskriva och granska olika modeller för, och sätt att organisera bistånds-

bedömning som finns redovisade i utvecklingsprojekt och forskning. De frågeställningar vi söker svar på är:

• Hur beskrivs biståndshandläggarnas yrkesroll? • Vilka organisatoriska former och biståndsbedömningsmetoder/modeller

finns idag för att utreda, bedöma och följa upp bistånd inom äldreom-sorgen?

• Hur tillämpas de olika modellerna? • Vilka fördelar respektive nackdelar har modellerna? • Hur har metoderna/modellerna bedömts lagmässigt? • Hur har begreppet rättssäkerhet avseende biståndsbedömning inom äldre-

omsorgen studerats och beskrivits i litteraturen?

RAPPORTENS UPPLÄGGNING Det övergripande syftet med denna rapport är att göra en översikt av forskningen om biståndshandläggarnas yrkesroll och biståndshandläggningens organisering. Vi avser även att belysa begreppet rättssäkerhet avseende biståndsbedömning. Vår ambition är att beskriva både vad man vet och vad man inte vet om bistånds-handläggarna. Översikten avgränsas till de utvecklingsprojekt och den forskning som publicerats under den senaste 10-årsperioden, dvs. 1995 eller senare. Detta innebär att en del av resultaten är baserade på situationen i början av 1990-talet och inte alltid speglar dagens situation fullt ut i en verksamhet som är starkt föränderlig. Ytterligare en avgränsning bör klargöras: Det har inte varit möjligt att inom pro-jektet göra en fullständig kartläggning av alla aktuella forsknings- och utveck-lingsprojekt inom äldreomsorgen. Här kommer vi främst att redovisa akademiska avhandlingar och rapporter från större forskningsprojekt. Denna rapport består av tre större block. Den inleds med en presentation av yrkes-gruppen biståndshandläggare och en genomgång av forskningen av bistånds-handläggarnas yrkesroll och arbetssituation samt vilka förutsättningar de har för att utföra arbetet. I nästa avsnitt beskrivs de organisatoriska villkoren och några organisatoriska former. I det avslutande avsnittet redovisas några studier om metoder för biståndshand-läggning.

5

BISTÅNDSHANDLÄGGARNA

Vilka handlägger beslut om bistånd inom äldreomsorgen? Biståndshandläggarna är de tjänstemän som står för myndighetsutövningen inom äldreomsorgen och utför de uppdrag som politikerna i social- eller stadsdels-nämnden delegerat till dem. Biståndshandläggarna ansvarar bland annat för att ta emot, utreda, bedöma och besluta kring ansökningar om hjälp (t ex Dunér & Nordström, 2003; Westlund, 2001). Ett syfte med denna studie är att göra en översikt av aktuell forskning om biståndshandläggarnas yrkesroll. Detta är inte helt enkelt. Det finns inte någon offentlig statistik över antalet handläggare inom äldreomsorgen. I Svenska Kommunförbundets (2004a) årliga sammanställning över antalet kommunalt an-ställda i olika yrkesgrupper inom äldreomsorg finns inte biståndshandläggarna representerade i någon egen kategori. Det finns inte någon enhetlig titel för befattningen. Några av de titlar vi har stött på är: biståndshandläggare, biståndsbedömare, behovsbedömare, vårdbedömare, äldreomsorgssekreterare, enhetschef, hemtjänstassistent, utredare, hemtjänst-sekreterare, beställarkonsult/konsulent, kvalitetsbevakare, hemvårdsinspektör och jourhandläggare. Det är inte bara biståndshandläggarnas titulatur som är svårgripbar. Även deras utbildnings- och yrkesbakgrund kan vara väldigt skiftande. Enligt Lindelöf och Rönnbäck (2004) beror detta bland annat på att det under många år inte har fun-nits några uttalade krav på vilken formell kompetens som kan ställas på hand-läggare inom äldreomsorgen. De flesta som arbetar som handläggare har gått den sociala omsorgslinjen på högskola. Flera författare pekar på att biståndshand-läggarnas bakgrund är spretig (t ex Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Trydegård, 2000). De utbildningar som vi har funnit bland biståndshandläggarna är: sjuk-sköterska, ålderdomshemsföreståndare, social service och omvårdnad (60p), social omsorgslinje (80p), sociala omsorgsprogrammet (120p), socionomlinjen med inriktning mot omsorg om äldre och funktionshindrade (140p), socionom-linjen (övriga inriktningar). Det förekommer även andra utbildningar inom yrkes-kåren såsom undersköterska, ekonom, jurist etc.

Integrerade och specialiserade handläggare I den traditionella organisationen1 är tjänstemannen, vanligtvis kallad hemtjänst-assistent, både biståndshandläggare och arbetsledare. Eftersom hemtjänst-

1 För en mer utförlig beskrivning av den traditionella organisationen se sid 22.

6

assistenterna både är myndighetsutövare och arbetsledare brukar de benämnas integrerade handläggare i litteraturen (t ex Lindelöf & Rönnbäck, 2004). I en beställar- och utförarorganisation delas hemtjänstassistentens många arbets-uppgifter upp på minst två befattningshavare. Biståndshandläggaren svarar för myndighetsutövningen; utredning, bedömning, beslut och beställning, medan ut-föraren (vanligtvis enhetschef) står för arbetsledning av personalen. I denna orga-nisationsform brukar biståndshandläggarna kallas för specialiserade handläggare (t ex Blomberg, 2004; Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Westlund, 2001). Dunér och Nordström (2003) pekar på två förhållanden som i hög grad inverkar på biståndshandläggarnas arbetsuppgifter; de organisatoriska villkoren och rela-tionerna till andra aktörer. De organisatoriska villkoren kommer vi att behandla i avsnittet som handlar om biståndshandläggarnas organisering.

Biståndshandläggarnas villkor och förutsättningar

Juridiska utgångspunkter Biståndshandläggarnas arbete regleras av flera lagar. Socialtjänstens allmänna utredningsskyldighet finns reglerad i regeringsformen, förvaltningslagen och socialtjänstlagen. Övriga lagar som reglerar myndighetsutövningen inom äldre-omsorgen är sekretesslagen, föräldrabalken och kommunallagen (Bergstrand, 2001; Hjalmarson, 2003). Socialtjänstlagen brukar beskrivas som en målinriktad ramlag. I en ramlag und-viks detaljreglering och istället anges det inom vilka ramar som tillämparna har att verka. Socialtjänstlagen innehåller grundläggande värderingar och principer för socialtjänstens verksamhet. Ramlagskonstruktionen innebär att lagstiftaren i rela-tivt liten utsträckning har tagit ställning till själva innehållet i socialtjänsten. Den närmare preciseringen av lagen har lagts på kommunerna, Socialstyrelsen och domstolarna (Melin, 2004). Lindelöf och Rönnbäck (2004) konstaterar att socialtjänstlagens ramlagskon-struktion minskar statens möjligheter till kontroll och tillsyn. För att kompensera för dessa brister har själva förfarandet kring biståndsbedömningen omgärdats av formaliserade handläggningsregler eller processuella regler. De processuella reg-lerna ska motverka ramlagens brister medan handläggningsreglernas främsta funktion är att garantera rättssäkerheten. Målrationell beslutsmodell Eftersom socialtjänstlagen är konstruerad som en målinriktad ramlag ska hänsyn till individens behov fungera som ledstjärna. Detta innebär att lagen är präglad av ett målrationellt tänkande. Det målrationella tänkandet innebär att man styrs av mål, medel och konsekvenser där övervägandet av olika medel för att nå målet är det centrala (t ex Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Åström 2002).

7

Riktlinjer Svensson och Rosén (2004) konstaterar att många kommuner har någon form av riktlinjer om hur beslut om äldres behov ska fattas. De menar att dessa riktlinjer inte alltid är politiskt beslutade, utan framförda och utlärda av biståndshand-läggarna själva vid t ex nyanställningar. Motiven bakom riktlinjerna är enligt Svensson och Rosén, antingen att underlätta likartade bedömningar eller att hus-hålla med resurser. Stockholms stad har genom kommunfullmäktige och kommunstyrelsen fattat be-slut om riktlinjer inom äldreomsorgen. Stockholms stads äldreombudsman (2005) och äldreomsorgsinspektörerna (2005) konstaterar dock att biståndshandläggarna allt oftare hänvisar till stadsdelsförvaltningarnas egna oskrivna riktlinjer. Länsstyrelsen i Västra Götaland har kartlagt och granskat kommunernas riktlinjer för biståndsbedömning gällande hemtjänst och särskilt boende för äldre. I gransk-ningen lyfter Länsstyrelsen bland annat fram att riktlinjer kan ses som ett stöd för biståndshandläggarna i utredningsarbetet för att säkerställa den enskildes rätts-säkerhet genom att nivån för skälig levnadsnivå definieras av respektive nämnd. Länsstyrelsen poängterar dock att den enskilde individens behov alltid ska vara avgörande oavsett om det förekommer begränsningar i insatserna enligt rikt-linjerna (Dalborg, 2004). Enligt Lund (2003) är riktlinjerna inom äldreomsorgen i kommunerna sällan offentliga för de äldre och deras anhöriga. Biståndet avgörs av biståndshand-läggarna och principerna har ofta diskuterats fram bland dem som fattar bistånds-besluten. Riktlinjerna anger oftast bara det som kan beviljas, inte det som inte beviljas.

Ekonomiska resurser och prioriteringar Under de senaste decennierna har den svenska äldreomsorgen genomgått en rad förändringar, men de grundläggande principerna kan sägas ha stått fast. I den na-tionella handlingsplanen för äldrepolitiken från 1998 tog riksdagen ställning för att några av karaktärsdragen i den skandinaviska socialpolitiska modellen även fortsättningsvis ska vara vägledande. Enligt de officiella målen ska den svenska äldreomsorgen också i framtiden vara offentligt finansierad och inte skiktad efter klasstillhörighet. Den ideologiska inriktningen av den svenska äldreomsorgen har inte förändrats. I 1998 års nationella handlingsplan betonas ”trygghet”, ”obero-ende” och ”inflytande”, vilket stämmer överens med tidigare målformuleringar och Socialtjänstlagens principiella formuleringar (Szebehely, 2000). Thorslund och Wånell (2004) konstaterar att den politiska viljan inte har ändrats. Inte heller målen för äldreomsorgen och vården, som formulerades i Socialtjänst-lagen och Hälso- och sjukvårdslagen 1982, har förändrats. Det är uppenbart att gapet mellan de äldres behov av vård och omsorg och tillgängliga resurser har ökat sedan 1980-talets början. Författarna påpekar att detta också innebär ett ökande gap mellan de politiskt formulerade målen och den verklighet många äldre, anhöriga och personal befinner sig i.

8

Den svenska äldreomsorgen finansieras i huvudsak via kommunala skatter och till viss del genom avgifter. Om resurserna var obegränsade skulle vi inte behöva hushålla med dem, men eftersom resurserna är knappa bör de användas effektivt (Edebalk, 2002). Liss (2004) menar att diskussioner om resursfördelning inom vård och omsorg utgår från ett antagande om att det råder ett gap mellan indivi-dernas behov och tillgängliga resurser. Beslutsfattare av olika kategorier och på olika nivåer ställs därmed inför svåra val rörande hur dessa knappa resurser på bästa sätt ska användas. I en rapport från IHE (Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi) konstaterar Svensson och Rosén (2004) att prioriteringar inom äldreomsorgen förekommer på olika nivåer. De prioriteringar som görs på övergripande nivå påverkar priorite-ringar på underliggande nivåer. Detta leder till att biståndshandläggarna hela tiden måste förhålla sig till avvägningar mellan lagstiftning, kommunala riktlinjer, resursbrist, individuella behov, anhörigas förväntningar och personalens krav. Om prioriteringarna inte sker på politisk nivå läggs ett större ansvar på biståndshand-läggarna. Thorslund och Larsson (2002) menar att beslut om bistånd ofta delege-ras långt ner i organisationerna. Prioriteringarna inom äldreomsorgen läggs då på de enskilda handläggarna. Detta innebär att prioriteringsdiskussioner som borde ligga på ledningsnivå undviks. Enligt Westlund (2001) sker behovsbedömningen med en allt knappare budget. Biståndshandläggarna har ofta ett betydande kostnadsansvar och ställs därmed inför mycket svåra prioriteringsuppgifter. Att bedöma behov handlar därför också om att bedöma eller hushålla med resurser. Hjalmarson (2004) menar att bistånds-handläggarna måste hantera biståndet inom det ekonomiska utrymme kommunen faktiskt har. I Anderssons (2004) artikel beskriver biståndshandläggarna själva att de har ett indirekt ansvar för ekonomin. De talar om ett hushållande av gemensamma resurser. Biståndshandläggarna betonar nödvändigheten med en ekonomisk medvetenhet eftersom vissa beslut kan bli enormt kostnadskrävande för kommunen. Direktiven som kommer uppifrån ledningen handlar om att hålla igen och vara restriktiv. Anderssons tolkning är att biståndshandläggarnas lojalitet gentemot kommunen och de riktlinjer som leder mot ekonomiska besparingar är stark.

Behov Att bedöma behov är en central del av biståndshandläggarnas arbete. Behov är även ett centralt begrepp i Socialtjänstlagen (SoL). Enligt 4 kap 1 § SoL har den enskilde rätt till bistånd för sin försörjning och sin livsföring i övrigt om han eller hon inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt. Behovsbegreppet är ett synnerligen mångfacetterat begrepp och används ofta i många olika sammanhang som officiella texter, i politiska och professionella sammanhang och inom olika vetenskapliga discipliner. Trots att behovsbegreppet

9

kan tyckas vara centralt i behovsbedömningsprocessen så behandlas det tämligen perifert i de flesta rapporter och avhandlingar på området. I en kunskapsöversikt om äldres behov konstaterar Thorslund och Larsson (2002) att: Behov är ett relativt begrepp och tolkningen av vad som utgör äldre personers behov ändrar sig över tid. En orsak till att behovsbegreppet har en undflyende innebörd är att det i grunden är politiskt kontroversiellt. Att hänvisa till olika gruppers behov har blivit ett språkbruk som i politiska sammanhang inte sällan används för att ge de egna idéerna om hur samhällets resurser ska fördelas en större tyngd och en förment objektiv framtoning. (s.7) När begreppet behov ska definieras hänvisar flera författare (t ex Thorslund & Larsson, 2002; Lindelöf & Rönnbäck, 2004) till den finländske filosofen von Wrights definition: En varelse behöver sådant, som det är illa för den att und-vara. Enligt denna definition är behov ett relativt begrepp som varierar mellan olika samhällsgrupper och förändras över tid. Larsson och Thorslund (2004) menar att själva behovsbegreppet är svårhanterligt som sådant. Eftersom det läggs så många olika innebörder i begreppet behov blir det svårt att föra en tydlig diskussion. Detta medför att man mellan, och ibland även inom olika yrkesgrupper lätt talar om olika saker. Även inom politiken talas det om olika gruppers behov utan att vara särskilt konkret. Författarna konstaterar att det knappast har varit förändrade behov inom den äldre befolkningen som styrt utvecklingen av äldreomsorgen, äldresjukvården och pensionssystemen. Kristina Larsson (2004) har i sin avhandling bland annat undersökt vilka faktorer som är av betydelse för att få hemhjälp eller flytta till särskilt boende bland de allra äldsta, 80 år och äldre. Larsson identifierar tre grupper som löper risk att inte få tillräckligt med hjälp från äldreomsorgen:

• Ensamboende personer i hög ålder utan barn. • Äldre personer med depressiva symtom. • Anhöriga som vårdar en dement make i hemmet.

Författaren drar slutsatsen att gränsen för när den äldre ”har behov” har för-skjutits. Detta har skett inom ramen för en oförändrad lagstiftning.

Rättssäkerhet I en vid bemärkelse brukar begreppet rättssäkerhet beskrivas som en effektivt upprätthållen rättsordning, som ger den enskilde ett visst mått av frihet och skydd från övergrepp från andra medborgare eller från samhället självt. Hur begreppet definieras och tolkas kan skilja sig mellan olika sammanhang och skiftningar kan ses över tid och i skilda samhällsförhållanden (Socialstyrelsen, 2001). Begreppet rättssäkerhet innefattar ett flertal olika aspekter. När Svensson (1999) närmar sig begreppet kopplar han det till enskilda individers rätt till skydd mot

10

olika former av offentliga övergrepp. Demokratirådet2 (i Socialstyrelsen, 2001) har beskrivit hur rättsäkerheten relaterar till fyra olika typer av skydd mot över-grepp:

1. Rättslikhet – som skydd mot diskriminering. 2. Förutsebarhet – som skydd mot godtycke, rättsbrist, rättspervertering och

rättsmanipulering. 3. Integritet – som skydd mot våld, övergrepp, hotelser och trakasserier 4. Rättstillgänglighet – som skydd mot rättslöshet, möjlighet att hävda sin

rätt. Rättssäkerhetsbegreppet är centralt för rättsstaten men ändå finns det inte definie-rat i lagtext. I förvaltningslagen sammanfattas begreppet rättssäkerhet i begreppen opartiskhet, omsorgsfull handläggning, enhetlig bedömning samt att myndigheten möjliggör för den enskilde att ta till vara sin rätt (Socialstyrelsen, 2001). Formell och materiell rättssäkerhet I Socialstyrelsens rapport ”Från beslut till praktik i hemtjänsten” (2000) förs en diskussion kring begreppen myndighetsutövning och rättssäkerhet. Myndighetsut-övning definieras där som beslut om vem som ska få hjälp, vilken hjälp de äldre ska få samt i vilken omfattning hjälpen ska ges. Rättssäkerhet delas upp på dels formell rättssäkerhet, som avser att beslut ska fattas efter ett bestämt processuellt mönster, dels materiell rättssäkerhet, som avser själva innehållet i beslutet. Även Hollander (1995) använder en vid definition av begreppet rättssäkerhet och skiljer på formell och materiell rättssäkerhet. När det gäller den materiella rätt-visan menar Hollander att innehållet i beslutet även ska vara socialt och etiskt tillfredsställande. Agevall (2000) hade den materiella rättsäkerheten som utgångspunkt när hon stu-derade organiseringens betydelse för personalens möjligheter till etiska ställ-ningstaganden och etisk medvetenhet. Agevall menar att uppdelningen av arbets-uppgifter, vilket sker vid en specialisering av biståndshandläggningen, riskerar att minska personalens ansvarstagande och därmed också deras etiska medvetenhet.

Skälig levnadsnivå Det finns inte angivet i lagtext vad som avses med skälig levnadsnivå. Melin (2004) använder sig av följande definition: En levnadsstandard som omfattar både vissa grundläggande behov och viss minimikvalitet. (s.116) Enligt författa-ren har kommunerna en betydande frihet att utifrån lokala förutsättningar utforma biståndet och att fastställa vilken nivå som kan anses vara skälig levnadsnivå och motsvara lagens krav. Det är önskvärt att bedömningen av rätten till bistånd blir så enhetlig som möjligt, påpekar författaren.

2 SNS (Studieförbundet Näringsliv & Samhälle) Demokratiråd består av fristående forskare som presenterar begrepp, analyser och resultat från undersökningar av demokratins normer och funktionssätt. Syftet är att genom årliga rapporter stimulera till en konstruktiv och saklig debatt kring demokratins villkor.

11

Yrkesrollens utveckling I artikeln ”Från kommandora till driftschef” följer Trydegård (1996) den svenska äldrepolitiken och äldreomsorgen under 1900-talet genom att studera utvecklingen av yrket som arbetsledare och chef inom äldreomsorgen. Beskrivningen sträcker sig från ”kommandora” och fattigvårdsföreståndare via husmor, ålderdomshems-föreståndarinna, hemtjänstassistent till enhetschef och driftschef där bistånds-handläggaren står för myndighetsutövningen. Yrkesrollen har framförallt påver-kats av förändringar inom sociallagstiftningen och olika ideologiska riktningar. Yrkesrollens förändringar har avspeglat gällande socialpolitiska definitioner och värderingar av vad som ansetts vara god äldreomsorg under olika epoker. Under 1930- och 1940-talen hade föreståndarinnan rollen som den goda hus-modern som skulle förverkliga visionen om det goda hemmet. Idealet var det öppna ålderdomshemmet med karaktär av eget hem, med minst lika mycket frihets- och livskänsla som man upplevt i eget hem. (Trydegård, 1996 s. 157) Under 1950- och 1960-talen började staten uppmärksamma åldringsvården på allvar. Ivar Lo-Johansson lanserade parollen ”hemvård i stället för vårdhem”. Un-der denna period utvecklades yrket i två grenar. Ålderdomshemsföreståndarinnan fick en mer sjukvårdande profil medan hemvårdsassistenten fick en mer administ-rativ roll inom den framväxande hemvården som blev en ny arena för äldre-omsorgen. 1970-talet och den första hälften av 1980-talet var en expansiv period för hela den offentliga sektorn. Serviceutbudet växte inom äldreomsorgen. De två yrkes-profilerna, ålderdomshemsföreståndaren och hemvårdsassistenten, blev till en och fick titeln hemtjänstassistent. Hemtjänstassistenten fick, enligt Trydegård rollen som ”behovsadministratör” och ”spindeln i välfärdsnätet”. Mot slutet av 1980-talet då resurserna började minska hamnade hemtjänstassistenterna i kläm mellan de äldres behov av vård och omsorg och de tilldelade resurserna. 1990-talet har präglats av omfattande förändringar inom kommunerna. Detta har inte minst berört äldreomsorgen. Det kärva samhällsekonomiska läget har krävt nedskärningar, prioriteringar och effektivisering. Nya organisationsformer med ett mer ekonomi- och marknadstänkande har lanserats i kommunerna. Den modell som fått störst genomslag är beställar-utförarmodellen.3 I och med denna orga-nisationsmodell har hemtjänstassistentens arbetsuppgifter delats upp i två funktio-ner och två nya yrkeskategorier har uppstått: myndighetsutövning (behovs-bedömning) och chefskap (Trydegård, 1996).

3 I beställar-utförarmodellen delas den kommunala förvaltningen upp så att en särskild beställarenhet står för utredning och beslut om insatser – myndighetsutövning. Andra enheter får, ofta i konkurrens med privata entreprenörer, stå för utförandet av tjänsterna. För en närmare beskrivning av beställar-utförarmodellen se avsnittet om organisation sid 23.

12

Korstryckssituation Under 1980-talet beskrevs hemtjänstassistentens yrkesroll som ytterst komplex. Hemtjänstassistenterna skulle fungera som socialarbetare för äldre och handikap-pade, som myndighetsutövare, som personalansvariga, som verksamhetsansvarig inför politiker och förvaltning och därtill även som samverkanspartner gentemot andra vårdorganisationer. Rollerna var många och arbetsbelastningen hög. För att beskriva hemtjänstassistenternas svåra mellanposition i organisationen, ofta med motstridiga krav och förväntningar från många olika håll, användes redan under 1980-talet begreppet korstryckssituation (Trydegård, 1996). I de flesta böcker, avhandlingar, rapporter, uppföljningar etc. konstateras det att biståndshandläggarens yrkesroll är dubbelbottnad och fylld av motsättningar. Biståndshandläggarna befinner sig i en korstryckssituation där de utsätts för på-tryckningar och förväntningar från olika håll. De är pressade av både ledningens och de enskildas krav inom sin egen organisation, men även i förhållande till andra organisationer som till exempel sjukvården. Biståndshandläggarna måste hantera många och ofta svåra överväganden när flera informationskällor och intressenters önskemål ska jämkas samman och ett biståndsbeslut ska fattas (Dunér & Nordström, 2003; Nordström, 1998; Nordström, 2000; Trydegård, 2000). Westlund (2001) konstaterar att behovsbedömning är en aktivitet som utförs med en allt knappare budget. Biståndshandläggare har inte sällan ett betydande kost-nadsansvar och ställs ofta inför mycket svåra prioriteringsuppgifter. Att bedöma behov handlar därför också om att bedöma eller hushålla med resurser. Thorslund och Larsson (2002) har uppmärksammat en tendens till att beslut om bistånd delegeras långt ner i organisationerna. De menar att prioriteringar inom äldreomsorgen allt som oftast läggs på de enskilda handläggarna. Detta leder till att prioriteringsdiskussioner som borde ligga på ledningsnivå undviks. Nordström (2000) menar att det som kännetecknar hemtjänstassistenternas arbete är att de är offentligt anställda och arbetar i en politiskt styrd organisation och att de är underställda förvaltnings- och avdelningscheferna. Detta gäller även biståndshandläggarna. Som ”gräsrotsbyråkrater”4 har biståndshandläggarna dess-utom daglig kontakt med medborgarna. I arbetet ingår den konfliktfyllda upp-giften att med knappa resurser fullfölja ledningens mål med verksamheten. Biståndshandläggarna förväntas även genomföra förändringar beslutade av politi-ker och ledning. När Nordström beskriver hemtjänstassistenternas olika roller menar hon att dessa ledde till att de även fick funktionerna som gränsvakt, kon-trollant och förändringsagent. När det gäller biståndshandläggarna innebär gräns-vaktsfunktionen att de bestämmer vem som ska få tillgång till hjälpen. Egen-skapen som kontrollant består i att via uppföljningar ”övervaka” själva utförandet av insatserna. Eftersom biståndshandläggarna förväntas verkställa socialpolitiska beslut blir de även förändringsagenter.

4 För en mer utförlig beskrivning av begreppet ”gräsrotsbyråkrat” se sid 18.

13

Detta arbete kräver handlingsfrihet och kontakten med medborgarna utsätter dem för externa influenser. Roine Johansson (1992) menar att en yrkesgrupp som biståndshandläggarna på detta sätt blir intressanta att kontrollera utifrån ett led-ningsperspektiv. Allt detta sammantaget gör att biståndshandläggarnas arbete blir kravfullt, ifrågasatt, utsatt och splittrat. Arbetet som biståndshandläggare kräver att de snabbt måste växla mellan olika arbetsuppgifter och kunna hantera oför-utsedda problem och störningar. Dessutom måste de beakta olika intressegruppers krav och viljor.

Biståndshandläggarnas dilemman, roller och rollkonflikter I en FoU-rapport synliggör Dunér och Nordström (2003) dilemman i bistånds-handläggarnas yrkesutövning. De belyser komplexiteten i biståndshandläggarnas omsorgsarbete, vilket till skillnad från deras formellt dokumenterade ärende-handläggning ofta är osynligt. Biståndshandläggarnas arbete innebär många över-väganden och åtskilliga informationskällor som ska samordnas. Biståndshand-läggarnas ”omsorgsarbete” döljs lätt bakom byråkratiska och ekonomiska villkor. Blomberg (2004) menar att tyngdpunkten i biståndshandläggarnas arbete har kommit att läggas på kunskap kring de formella regelverken och en administrativ skicklighet att tillämpa dessa regelverk. Enligt Dunér & Nordström (2003) uppstår det ofta dilemman i biståndshand-läggarnas yrkesutövning då det inte alltid går att förena hänsynen till den rättsliga regleringen, den egna arbetsorganisationen och den egna organisationens regler i ett beslut om bistånd. Dilemman kan delas in i äkta dilemman och skendilemman. Ett äkta dilemma uppstår i motsättningen mellan biståndshandläggarnas ansvar i förhållande till de äldre och deras självbestämmande. Skendilemman kan vara intressemotsättningar i den äldres nätverk eller i fall där resursbrist gör att behov och insatser inte kan matchas på ett tillfredställande sätt. Enligt Dunér och Nordström (2003) är det i huvudsak två förhållanden som in-verkar på biståndshandläggarnas arbetsuppgifter; de organisatoriska villkoren och relationerna till andra aktörer. Arbetet utförs i gränslandet mellan privatliv och offentlig verksamhet och även mellan olika offentliga verksamheter. Arbetet kan sägas vara starkt relationellt då biståndshandläggarna måste samverka med ett flertal olika aktörer för att kunna utföra sitt arbete. Dunér och Nordström anser att erfarna biståndshandläggare med lång praktisk erfarenhet är mindre benägna att efterfråga regler än sina mindre erfarna kollegor. De menar att mer erfarna handläggare utnyttjar sin handlingsfrihet i högre grad och handlar mer intuitivt än de nyutbildade. Författarna betonar att det i en offentligt finansierad och politiskt styrd verksam-het finns flera intressenter att ta hänsyn till. Samtidigt är verksamheten styrd av Socialtjänstlagen, en ramlag som lämnar utrymme för olika tolkningar, vilket inte

14

gör det hela mindre komplicerat. I rapporten behandlas frågeställningar som t ex hur biståndshandläggaren ska agera i en situation där exempelvis en maka inte längre mäktar med att vårda sin partner i deras gemensamma hem och maken absolut inte vill flytta till ett äldreboende. Genom fallbeskrivningar ger de en tydlig bild av hur olika situationer i biståndshandläggarnas arbete kan ställa förhållanden på sin spets. Enligt Dunér och Nordström (2003) har komplexiteten i biståndshandläggarnas arbete ökat i takt med välfärdstatens förändringar. (a a. s. 37) De framhåller att den ökade specialiseringen har medfört ett behov av ökad samordning och sam-verkan både på förvaltningsnivå och på yrkes- och individnivå. De framhåller att det inte genom organisatoriska åtgärder går att organisera bort konfliktsituatio-nerna utan att de måste ses som ett normaltillstånd i allt arbete med människor. Silfverberg (1996) menar att alla mellanmänskliga möten har en etisk dimension och i synnerhet de möten som utmärks av olika slags beroendeförhållanden som exempelvis omsorgsrelationer. Hon anser också att det krävs en viss handlings-frihet för yrkesutövaren, i detta fall biståndshandläggaren. Flera författare (Arndt & Ingvad, 2004; Dunér & Nordström, 2003; Ingvad & Neleryd, 2004; Michaeli, 1999; Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Länsstyrelsen Skåne län, 2001; Westlund, 1999, 2001) pekar på att juridiken allt som oftast har fått en överordnad position i förhållande till omsorgen. Biståndshandläggarna önskar i allmänhet mer kunskap om vad som är juridiskt korrekt, medan de är mer vaga i sina önskemål om att utveckla sin kunskap om omsorgsarbetets innehåll. Dunér och Nordström (2003) uppmärksammar att det ofta förekommer önskemål om tydligare riktlinjer och regler bland biståndhandläggarna. Detta är vanligt inom yrken som präglas av stor osäkerhet. En tydlig struktur kan bidra till att minska den beslutsvånda som ofta förekommer inför ett svårt beslut. Författarna menar att regelstyrning inte löser problem av dilemmakaraktär. Samtidigt föreslår de att biståndshandläggarna kan söka vägledning i etiska teorier.

Hur beskriver biståndshandläggarna själva sin yrkesroll? I sin avhandling intervjuade Blomberg (2004) ett antal biståndshandläggare. Flera av biståndshandläggarna beskrev yrket och yrkesrollen som att de arbetar utifrån lagstiftning och kommunala riktlinjer, som myndighetspersoner och myndighets-utövare. Samarbetet med företrädare för andra yrkesgrupper inom och utanför den egna förvaltningen framhölls. Flera av handläggarna beskrev sig som ”nyckel-personer” och ”spindeln i nätet”. Även beställarrollen lyftes fram. Vikten av att behärska det formella kring myndighetsutövning och att ha rutiner för det dagliga arbetet betonades. Flera biståndshandläggare menade att det är viktigt att ha en empatisk förmåga för att kunna sätta sig in i andra människors levnadsförhållan-den och tankevärld för att kunna se helheten.

15

I en artikel analyserar Andersson (2004) biståndshandläggares resonemang kring behovsbedömning med begreppet behov i fokus. Biståndshandläggarna beskrev sitt arbete som flexibelt och stimulerande, även om det många gånger innebär tidspress. Vid bedömningarna väger de ekonomiska argumenten tungt och arbetet handlar framförallt om att hushålla med kommunens resurser. Biståndshand-läggarna menar att de har ett indirekt ansvar för ekonomin och betonar nödvändig-heten med en ekonomisk medvetenhet eftersom vissa beslut kan bli enormt kostnadskrävande för kommunen. Lojaliteten gentemot kommunen och de rikt-linjer som leder mot ekonomiska besparingar tycks vara stark. Direktiven som kommer uppifrån ledningen handlar om att hålla igen och vara restriktiv. Detta leder till en del jobbiga avslagsbeslut. Ett av de mest kritiska besluten i bistånds-handläggarnas arbete är avslag till särskilt boende. I dessa situationer resonerar handläggarna att de har lagen att följa och att utifrån den göra ett bra jobb. Att ge avslag på en ansökan lyfts även fram i Blombergs (2004) studie som en proble-matisk arbetsuppgift. Här sätts problemet i relation till att beslutet måste hålla i rätten och att biståndshandläggaren måste kunna motivera det för den hjälp-sökande. I möten med anhöriga och medicinsk personal har biståndshandläggarna rollen som kommunens representant. En stor del av arbetstiden går åt till telefonsamtal med äldre, anhöriga och annan personal samt handläggning och dokumentation vilket ställer höga krav på juridisk noggrannhet. Uppföljningar hinns sällan med. Gruppkänslan i biståndshandläggargruppen beskrivs som unik och utgör för många en anledning att stanna kvar i yrket (Andersson, 2004). Anderssons studie pekar på att det finns en spänning mellan gemensamma rikt-linjer och individuell prövning. Biståndshandläggarnas yrkesroll och position medför en mängd dilemman. I biståndshandläggarnas resonemang framskymtar det stundvis en medvetenhet om de äldres behov och sociala situation, vilket de i slutändan ofta föredrar att bortse ifrån. Andersson menar att detta delvis kan förstås som en avsaknad av ett socialt perspektiv i behovsbedömningarna. Den unika gruppkänslan som beskrivs bör ställas i relation till de ekonomiska argument som förs. Att stärka gruppkänslan är ett sätt att värja sig mot kritik utifrån. Begrepp som rättssäkerhet och ett hushållande av gemensamma resurser är återkommande i biståndshandläggarnas berättelser, vilket kan jämföras med Blombergs (2004) fynd. I mars 2005 genomförde SKTF en enkätundersökning om hur chefer och bistånds-handläggare upplever sin arbetssituation. Av biståndshandläggarnas svar framgick att de har en mycket komplex yrkesroll och att arbetsbelastningen har ökat. De handlägger allt fler komplexa ärenden, till exempel för psykiskt funktions-hindrade. Många har ingen eller otillräcklig handledning för sina arbetsuppgifter. Biståndshandläggarna uppger att kommunens riktlinjer för biståndsbeslut inte går att tillämpa fullt ut. Möjligheterna till att få återkoppling och förståelse för sitt uppdrag gentemot kommunens politiker är bristfälliga. Biståndshandläggarna menar att kommunens politiker måste ta sitt ansvar för de prioriteringar som görs. Biståndshandläggarna hamnar ofta i situationer där de tvingas fatta beslut som strider emot den egna yrkesetiken. En majoritet uppger att de inte får någon eller otillräcklig kompetensutveckling.

16

En yrkesroll i förändring I en FoU-rapport konstaterar Arndt och Ingvad (2004) att biståndshandläggarens yrkesroll skiftar beroende på organisationsmodell. De stora förändringarna inom vård- och omsorgsverksamheterna under 1990-talet har i hög grad påverkat biståndshandläggarnas identitet. Biståndshandläggarna talar om att det både finns tillfredsställelse och svårigheter i yrket. De trivs med sitt arbete och beskriver arbetet som roligt, stimulerande och självständigt. Den svårighet som var mest framträdande var mötet med anhöriga. Andra svårigheter var hög arbetsbelastning och problem med att hinna med uppföljningar. Samtliga biståndshandläggare i denna studie ville vara specialiserade och i stort sett alla ville arbeta tillsammans i en egen enhet. En annan FoU-rapport (Ingvad & Neleryd, 2004), som bygger på en kollegie-granskning, pekar på att det sociala perspektivet är svagt i biståndshandläggarnas utredningar och dokumentation. Befattningen som specialiserad biståndshand-läggare har vuxit fram under 1990-talet och kan betraktas som relativt ny. I många kommuner är tjänsterna som biståndshandläggare de enda tjänster inom äldre-omsorgen där man i huvudsak rekryterar socionomer (författarna inkluderar social omsorgslinje här). Utan att närmare beskriva vad de menar drar författarna slutsatsen att biståndshandläggarna inte använder sig av/eller tillåts använda sin specifika socionomkompetens fullt ut. Det sociala perspektivet har ofta en undan-skymd roll i utredningar och vid planering av insatser. I olika riktlinjer och prio-riteringsprinciper finns risker för att sociala behov av trygghet och kontakt inte beaktas tillräckligt. Biståndshandläggarna hamnar ofta i ett dilemma mellan stan-dardiserade riktlinjer och de individuella sociala behoven.

Biståndshandläggarnas roll i kundvalsmodellen Som en av de första kommunerna i landet införde Nacka kommun kundvals-modellen 1992. Tio år senare, i januari 2002, infördes en kundvalsmodell inom hemtjänsten i Stockholms stad. Kundvalsmodellen innebär inte att bistånds-bedömningen förändras, men det tillkommer ett nytt moment där de enskilda pen-sionärerna själva får välja vilken enhet som ska utföra hemtjänsten hos dem. Införandet av kundvalsmodellen har medfört att biståndshandläggarnas administrativa arbetsuppgifter har ökat och hembesöken hos pensionärerna tar längre tid (Hjalmarson, 2003). Biståndshandläggaren ska först göra en behovsbedömning och sedan på ett neutralt sätt upplysa brukaren och eventuellt närstående om möjliga utförare av de insatser som framgår av beslutet. Informationen till pensionärerna ska ske både muntligt och skriftligt vid själva valsituationen (Hjalmarson & Norman, 2004). Biståndshandläggaren har genom kundvalsmodellen fått den svåra och viktiga rollen att vara ”konsumentupplysare” och ska enligt tillämpningsföreskrifterna ge en korrekt och saklig information om vilka utförare den enskilde kan välja mellan. Biståndshandläggarens roll förändras till att bli mer av en mäklare som förmedlar information om aktuella utförare (Edebalk & Svenson, 2005).

17

Biståndshandläggarens roll försvåras om den enskilde inte själv av olika anled-ningar kan välja. I de fall där den enskilde inte själv kan välja utförare, kan biståndshandläggaren rekommendera lämpliga utförare som finns i den enskildes bostadsområde. Det är då vanligt att biståndshandläggaren tar kontakt med utföra-ren för att höra om de har möjligheter att åta sig att ge den aktuella hjälpen (Hjalmarson, 2003; Hjalmarson & Norman, 2004).

Biståndshandläggarens position inom organisationen Enligt Roine Johansson (1992) skulle biståndshandläggarna kunna betraktas som ”gräsrotsbyråkrater”. Det som kännetecknar gräsrotsbyråkrater är att de har en direkt kontakt med medborgarna i sitt arbete. I Johansson (1992) finns en för-svenskning av den amerikanske statsvetaren Michael Lipskys begrepp ”street-level bureaucrats”: Gräsrotsbyråkraterna är ”den offentliga byråkratins yttersta kapillärer, de byråkrater som svensken möter i alla slags offentliga situationer och de som längst ner i de offentliga hierarkierna skall verkställa det som poli-tiker och högre myndigheter har beslutat om”. (s. 16) Gräsrotsbyråkraternas gränsöverskridande position inom organisationen beskrivs som unik eftersom de har vetskap om organisationens villkor och medborgarnas behov. De lagar, regler och rutiner som gräsrotsbyråkraterna har att tillämpa re-glerar inte arbetet i detalj, utan ger den enskilde tjänstemannen en viss grad av frihet och självständighet (Hellström Muhli, 2003).

Att konstruera en klient Det tycks inte råda några tvivel om att biståndshandläggarens yrkesroll och funk-tion är ytterst komplex. När biståndshandläggaren möter den hjälpsökande äldre är det ett möte mellan två människor. Men att vara biståndshandläggare innebär även att vara en representant för en politiskt styrd byråkratisk organisation. För att använda Johanssons (1992) resonemang är konflikten mellan att vara organisa-tionsrepresentant och människa inbyggd i biståndshandläggarens roll som gräs-rotsbyråkrat. Att människor är unika, komplexa och tämligen oförutsägbara varelser borde inte uppfattas som något häpnadsväckande påstående. Det faktum att en människa inte är helt lik någon annan gör, enligt Johansson, att en byråkratisk organisation inte kan ha några relationer med individer. Individens komplexitet gör denne svår-hanterlig för organisationen. Byråkratiska organisationer kännetecknas av stordrift och masshantering. För att organisationen ska kunna hantera och kontrollera den enskilde individen måste människan förenklas för att passa in. Det är under denna förenklingsprocess som individen förvandlas till en klient. I egenskap av gräsrotsbyråkrater möter biståndshandläggarna individuella behov som de oftast måste besvara på en gene-rell eller standardiserad nivå. Förenklingen av individen sker genom att organisa-tionen bara tar hänsyn till vissa av en persons egenskaper. Prövningen av vilka

18

egenskaper som är relevanta sker på den byråkratiska organisationens villkor (Johansson, 1992). I socialtjänstlagen regleras den hjälpsökandes rätt att ansöka om den hjälp som den är i behov av och kommunens skyldigheter. Biståndshandläggaren ska utreda den hjälpsökandes behov innan det bestäms vilken hjälp den ska få. Bistånds-handläggarna ska utreda vad den äldre själv önskar och vad de själva kan göra för att få det bättre. Det centrala är att hjälpen är anpassad efter den hjälpsökandes behov och livssituation. Detta är vad som menas med en individuell behovs-prövning. I sin avhandling fann Lindelöf och Rönnbäck (2004) att behovsbedömningen och beslutfattandet långt ifrån överensstämmer med lagstiftningens krav. Istället har lokala riktlinjer, som i vissa fall står i direkt kontrast till socialtjänstlagen, en större påverkan på besluten. Avhandlingen visar att de lokala riktlinjerna antagit formen av en så kallad insatskatalog. När de äldre ansöker om hjälpinsatser som inte passar in i katalogen blir de antingen negligerade eller så anpassas det som begärs till en av de insatser som ingår i det kommunala utbudet. Förfarandet dokumenteras oftast inte och det stöd som den äldre egentligen begärt och ansökt om döljs på detta sätt. Det enda som dokumenteras och blir synligt för omvärlden är det som passar in i insatskatalogen och som biståndshandläggarna beviljar. Detta leder till att den hjälpsökande inte kan överklaga beslutet och hamnar därmed i en rättsvidrig situation. Enligt Stockholms stads äldreombudsman (ÄO) (2005) berör majoriteten av frå-gor och synpunkter processen kring biståndshandläggningen, där många känt sig missuppfattade. En orsak till kontakt med ÄO är att biståndshandläggaren redan från början talar om för den äldre vad som är möjligt och inte möjligt att få. Detta kan i sin tur leda till att den enskilde ansöker utifrån vad handläggaren uppger som rimligt, och inte utifrån det faktiska behovet. ÄO konstaterar att bistånds-handläggarna allt oftare hänvisar till stadsdelsområdets egna oskrivna riktlinjer. Även äldreomsorgsinspektörerna i Stockholms stads årsrapport (2005) pekar i samma riktning. Den byråkratiska organisationen begränsar sin verksamhet till ett speciellt om-råde. Byråkratin är med andra ord specialiserad. Likväl som en person kan vara en ”kund” inom hemtjänsten kan samma person vara en patient inom sjukvården (Johansson, 1992). För att illustrera organisationens svårigheter med att bemöta den enskilda individen så kan vi ta ett exempel; en äldre person med psykisk sjuk-dom och missbruksproblematik. I sådana fall är det inte helt ovanligt att en gräns-dragningsproblematik mellan olika avdelningar (t ex äldreomsorg, socialpsykiatri och missbruk) uppstår. Enligt Johanssons resonemang blir den här personen svår-hanterlig för organisationen. Ska denna individ förenklas till en klient med tre ”problem” eller förvandlas han eller hon till tre klienter? Biståndshandläggarna kan alltså betraktas som gräsrotsbyråkrater, som i sitt möte med samhällsmedborgarna måste omvandla dessa till klienter och ärenden så att de blir hanterbara för den byråkratiska organisationen. Rollen som bistånds-

19

handläggare och gräsrotsbyråkrat är problematisk i flera avseenden. Positionen mellan klient och politiska beslut är inte oproblematisk.

Myndighetsutövning och makt Myndighetsutövning handlar om makt. Biståndshandläggarnas maktposition tas upp i ringa utsträckning i litteraturen. Dunér och Nordström (2005) menar att biståndshandläggarna i sin roll som myndighetsutövare utövar makt gentemot de medborgare som ansöker om bistånd. Författarna beskriver olika former av maktutövning som biståndshandläggarna genom sitt agerande under bistånds-beslutsprocessen kan utöva. Det kan vara makt genom:

• Befattning och formella befogenheter • Kontroll över verksamhetens resurser • Kontroll över kunskap och information som rör verksamheten • Kontroll över relationen och situationen • Administrativa tekniker (innebär att biståndshandläggarna utifrån

standardiserade insatser kategoriserar de äldre i olika administrativa grup-per., en fördelning som gynnar vissa äldre och missgynnar andra.)

• Yrkesspecifika strategier (innebär att biståndshandläggaren lirkar och lotsar, för att anpassa de äldre till organisationens utbud.)

• Individens egna intentioner och motiv (kan t ex handla om gränsdragningskonflikter där handläggarens egna motiv eller verksam-hetens intresse av att avkräva andra verksamheter deras ansvar).

Sammanfattning Biståndshandläggarna är de tjänstemän som står för myndighetsutövningen inom den kommunala äldreomsorgen. Titulaturen och utbildningsbakgrunden varierar stort. Biståndshandläggarnas arbete regleras av flera lagar. I flera avhandlingar och rapporter konstateras det att många kommuner har någon form av riktlinjer om hur beslut om äldre ska fattas. Dessa riktlinjer är inte alltid politiskt beslutade och är sällan offentliga. Prioriteringsdiskussioner förs i ringa omfattning på ledningsnivå. Prioriteringar inom äldreomsorgen pressas långt ned i organisationerna. Biståndshandläggarna har ofta ett stort kostnadsansvar och ett indirekt ansvar för ekonomin. Behovs-bedömning handlar därför också om att bedöma resurser. Behovsbegreppet har en undanskymd plats i litteraturen. Eftersom behov är ett svårhanterligt begrepp och en svårmätt variabel blir det svårt att föra en diskus-sion kring detta. Även begreppet rättssäkerhet tillskrivs olika betydelser. En van-lig uppdelning av begreppet är formell rättssäkerhet (process) och materiell rätts-säkerhet (innehåll). Ett annat problematiskt begrepp är skälig levnadsnivå. Biståndshandläggarnas yrkesroll beskrivs som ytterst komplex. De befinner sig i en korstryckssituation där de utsätts för påtryckningar och förväntningar från olika håll. I arbetet ingår den konfliktfyllda uppgiften att med knappa resurser fullfölja

20

ledningens mål att tillgodose de äldres behov. Biståndshandläggarnas arbete blir kravfullt, ifrågasatt, utsatt och splittrat. Tyngdpunkten i arbetet har kommit att hamna på kunskap kring de formella regelverken och administrativ skicklighet. Det uppstår ofta dilemman i yrkesutövning då det inte alltid går att förena hän-synen till den rättsliga regleringen, den egna arbetsorganisationen och den egna organisationens regler. Arbetet utförs i gränslandet mellan privatliv och offentlig verksamhet. Biståndshandläggarens yrkesroll skiftar beroende på organisations-modell. Komplexiteten i biståndshandläggarnas arbete kan sägas ha ökat i takt med välfärdstatens förändringar.

21

ORGANISATION Ädelreformen som trädde i kraft 1992 innebar en stor organisatorisk förändring av äldreomsorgen. Genom reformen övergick det samlade ansvaret för äldre-omsorgen till kommunerna. Kommunerna fick också betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade (numera utskrivningsklara) patienter inom somatisk och geriatrisk vård och 1995 genomfördes psykiatrireformen där betalnings-ansvaret utökades att även gälla psykiatrisk vård. Under 1990- talet införde allt fler kommuner nya styrformer som beställar- utförarmodellen, resultatenheter och prestationsbaserade finansieringssystem (Szebehely, 2000). Alla dessa olika styr-former och organisationsmodeller har påverkat och påverkar handläggarnas dag-liga arbete i stor utsträckning.

Organisationsformen styr yrkesrollen De organisationsformer som främst beskrivs i litteraturen är den traditionella organisationen och delad organisation även kallad beställar- utförarmodellen (BUM). Den senare har kommit att bli den dominerande inom äldreomsorgen.

Traditionell organisation Som nämnts ovan så är tjänstemännen i den traditionella organisationen (vanligt-vis kallad hemtjänstassistent) både biståndshandläggare och arbetsledare s.k. integrerade handläggare (t ex Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Westlund, 2001). Den integrerade handläggaren svarar för myndighetsutövningens samtliga delar såsom utredning, bedömning och beslut. I arbetsledningen ingår att vägleda/handleda personalen, samplanera med andra aktörer som t ex hemsjukvården samt att följa upp arbetet och besluten. Nordström (1998) beskriver den traditionella organisationen som en samman-hållen organisation. I den organisationen fattas besluten på olika nivåer genom delegerat beslutsförfarande. Styrningen av verksamheten sker t ex genom by-råkratiska regler, yrkesgruppernas kunskaper och i mötet mellan organisationens representanter och omsorgstagaren. Handlingsutrymmet för de olika yrkes-grupperna att utöva sitt arbete är stort och formaliteten är låg, vilket enligt för-fattaren innebär att många av de beslut som fattas i verksamheten inte utgår från dokumenterade riktlinjer. Biståndsbedömningen är sällan formaliserad. Det innebär bland annat att de äldre inte skriftligt behöver ansöka om t ex hemtjänst. Mötet mellan den integrerade handläggaren och den äldre handlar om att ge och ta i en omsorgsförhandling. Behovsbedömningen sker inte vid ett tillfälle utan i en pågående process, genom att handläggaren kontinuerligt stämmer av med vårdbiträdena om hur hjälpen fun-gerar. Biståndsbeslutet dokumenteras ofta kortfattat och informationen sker ofta muntligt och informellt (a a).

22

Socialstyrelsen (2000) redogör för tänkbara för- och nackdelar med den traditio-nella organisationsmodellen. Fördelarna som beskrivs är bland annat att det är en sammanhållen organisation och enklare kommunikationsvägar. Här har hand-läggarna ett helhetsperspektiv. Nackdelarna sägs vara sammanblandningen av handläggarrollen och verkställarrollen samt en otydligare myndighetsroll.

Delad organisation I en beställar- och utförarorganisation delas hemtjänstassistentens arbetsuppgifter upp på minst två befattningshavare. Biståndshandläggaren svarar för myndighets-utövningen; utredning, bedömning, beslut och beställning, medan utföraren (vanligtvis enhetschef) står för arbetsledning av personalen. I denna organisations-form kallas tjänstemännen för specialiserade handläggare (t ex Blomberg, 2004; Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Westlund, 2001). Nordström (1998) beskriver den uppdelade organisationen som mer formaliserad och med klarare roller. Här fattas besluten både genom delegerat beslutsför-farande och genom formella beställningar. Ansvaret flyttas ut i verksamheten och decentraliseras. Skiljelinjerna mellan politiker, myndighetsutövare och verk-samhetsansvarig blir enligt författaren tydligare. Biståndsbedömningen är mer formaliserad. Omsorgstagarens behov bedöms vid ett tillfälle och följs upp efter ett visst antal månader. De specialiserade hand-läggarna har i regel ingen egen budget, frikopplingen från det ekonomiska ansva-ret ska garantera rättssäkerheten, men Nordström anser det vara tveksamt om detta sker i praktiken. Denna specialisering av yrkesrollen förväntas öka kompetensen hos handläggarna. Den delade organisationens tänkbara fördelar beskrivs av Socialstyrelsen (2000) som att handläggarna får ökad utredningskompetens, mer rättssäker handläggning med enhetligare bedömningar och beslut. En fördel skulle även vara en tydligare myndighetsroll. Nackdelarna beskrivs som omständligare kommunikationsvägar mellan beställare och utförare, distansering till brukare och vårdpersonal samt att arbetsmiljöfrågorna för vårdbiträdena riskerar att hamna i bakgrunden. Med andra ord är specialiserade handläggare med uppdrag att enbart arbeta med myndighetsutövning en förhållandevis ny yrkesroll inom äldreomsorgen. I Stock-holms stad introducerades yrkesrollen under början av1990-talet och den har suc-cessivt införts i stora delar av landet. Socialstyrelsen (2004) har undersökt omfatt-ningen av uppdelningen av arbetsuppgifter på handläggarnivå d v s i vilken om-fattning ansvaret för myndighetsutövning skiljts från ansvaret för verkställigheten s.k. delad organisation. Sedan 1999 har den delade organisationsformen ökat kraftigt från 54,3 procent till 81,7 procent (t.o.m. juli 2003). Sammanlagt har 237 kommuner helt eller delvis genomfört organisationsformen. Undersökningen visar även att fem kommuner har valt att gå tillbaka till den traditionella organisations-modellen som t ex Nybro kommun.

23

Handläggarnas erfarenheter av de båda organisationsmodellerna Inom FoU Skåne har Arndt & Ingvad (2004) genomfört en studie där 10 bistånds-handläggare i Skåne intervjuats om sina erfarenheter och upplevelser av organisa-tionen och arbetet både inom den traditionella - och delade organisations-modellen. Handläggarna beskriver olika för- och nackdelar med att jobba enligt de olika modellerna. Fördelarna att arbeta inom den traditionella organisationen var enligt hand-läggarna att de var nära både vårdtagarna och personalen. På så sätt var det lättare att få en helhetsbild över den enskildes situation. Närheten och kännedomen om alla vårdtagare ledde även till snabb handläggning och korrigering av beslut, då behoven ändrades. Nackdelarna var bland annat att de hade stora områden och mycket personal. Personalfrågorna "tog över" och på så sätt fick dokumentation, uppföljningar och vårdtagarna stå tillbaka. Personalresurser och budget fanns med vid bedömningarna och kunde även påverka besluten. Fördelarna med den delade organisationen var framförallt att de fått mer tid för den enskilde vårdtagaren och att de på så sätt har kunnat koncentrera sig på utred-ning och bedömning av den enskildes behov. Som specialiserad handläggare be-gränsas arbetsuppgifterna. Rättssäkerheten ansågs ha ökat med en "opartisk" bedömare. Nackdelarna var bland annat att de inte längre hade helheten runt vård-tagarna och att personalkännedomen minskat. Att träffa vårdtagarna en så kort stund vid behovsbedömningen medförde att det kunde bli svårt att se alla behov. Ytterligare studier om handläggarnas erfarenheter av de båda organisations-modellerna har genomförts (Blomberg, 2004; Ingvad & Neleryd, 2004; Karlsson, 2002; Lindelöf & Rönnbäck, 1997; Philgren, 2004; Socialstyrelsen, 1994). Re-sultatet visar bland annat att fördelarna med en delad organisation är att yrkes-rollen upplevs mer renodlad. Med mer begränsade arbetsuppgifter anses bättre rättssäkerhet uppnås, dels genom ökad kompetens men även att handläggarna inte styrs av tillgången på personal (Blomberg, 2004; Karlsson, 2000; Lindelöf & Rönnbäck, 1997; Socialstyrelsen, 1994). Tonvikt läggs på formalia och principi-ella aspekter av biståndsbedömningen. Biståndshandläggarna är upptagen att av att utveckla och förstärka det administrativa inslaget i arbetet (Ingvad & Neleryd, 2004). Några av de nackdelar som beskrivs med den delade organisationen är att behovs-bedömningsprocessen upplevs ha blivit omständligare (Karlsson, 2000). Helhets-bilden av den enskilde har gått förlorad och biståndshandläggarna har svårt att hinna med uppföljningar av besluten. Kommunikationsproblem mellan beställare och utförare beskrivs som ett hinder. Misstroende finns mellan beställare och ut-förare om insatserna verkställs i den omfattning som beviljats (Blomberg, 2004; Philgren, 2004; Socialstyrelsen, 1994).

24

Beställar- utförarmodellen Hur kan det då komma sig att den delade organisationsformen har fått så stor genomslagskraft? Den offentliga sektorn befann sig i slutet av 1980-talet i en ”legitimitetskris”. Detta ledde inledningsvis till krav på effektivisering och för-nyelse, både mot bakgrund av det tilltagande budgetunderskottet och utifrån en mer ideologisk plattform. Enligt Socialstyrelsen (1994) eftersträvades en utökad intern och extern konkurrens inom de kommunala verksamheterna genom mark-nadsorientering och denna förbereddes bland annat genom ett åtskiljande av bes-tällar- och utförarfunktionerna. Beställar- utförarmodellen (BUM) betraktades som ett ”allmänt recept” för att möta kraven på kostnadsbesparingar och effektivi-sering. Det är inte bara i Sverige som organisationsformen fått stor genomslagskraft. I en nordisk antologi ”Hemhjälp i Norden – illustrationer och reflektioner” (Szebehely, red. 2003) uppmärksammas bland annat att BUM är en utvecklingstrend i hela norden. I de nordiska länderna sker en gradvis övergång till BUM. I Köpenhamn håller de just på att genomföra organisationsreformen, i Oslo har modellen ny-ligen införts.

En kameleontartad reform Staffan Blomberg (2004) ger i sin avhandling en beskrivning av hur införandet och genomförandet av BUM gick till. I avhandlingen behandlas flera aspekter av införandet av en specialiserad biståndshandläggning inom den kommunala äldre-omsorgen. Med utgångspunkt från vilken tidpunkt de olika kommunerna införde BUM, drar författaren några slutsatser om varför så många kommuner på relativt kort tid bestämde sig för att genomföra reformen. Blomberg identifierar och be-skriver tre olika sätt att argumentera vid genomförandet av BUM. Dessa tre ar-gument handlar om olika positiva effekter med att skilja myndighetsutövning från själva utförandet av hjälpinsatser och förklarar till stor del det omfattande stödet och frånvaron av motstånd för införandet av BUM:

1. Marknadsorientering – bland de kommuner som införde organisations-modellen tidigt (1992-1993) verkar specialiseringen av biståndshand-läggningen vara ett led i att man planerat för att konkurrensutsätta sina kommunala verksamheter. Under 1990-talets första hälft infördes BUM i huvudsak i större städer med borgerlig majoritet. I början av 1990-talet kan införandet av reformen ses som ett ideologiskt inslag i en strävan efter en ökad marknadsorientering av den kommunala äldreomsorgen. Fram till 1995 hade 40 kommuner infört BUM.

2. Rättssäkerhet – även för kommuner som var motståndare till en marknads-

orientering av den kommunala äldreomsorgen blev reformen attraktiv ge-nom att den formulerades om till att vara en rättssäkerhetsreform. De kommuner som var motståndare till en marknadsorientering men ändå an-ammade reformen motiverade införandet med att de betraktade organisa-tionsmodellen som en attraktiv problemlösning. Renodlade biståndshand-

25

läggare skulle borga för ökad rättssäkerhet. Att rättssäkerhetsargumentet fick ett sådant genomslag berodde till stor del på att det ställdes nya krav på kvalitet och kvalitetssystem som exempelvis Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitetssystem inom omsorgerna om äldre och funktionshindrade (SOSFS, 1998:8). Under perioden 1995 till 1999 ökade antalet kommuner med delad förvaltning från 40 till 170 (Socialstyrelsen, 1999).

3. Effektivitet – att krav på ekonomisk effektivitet lätt får respons i tider då

kommunernas ekonomiska situation är problematisk kan ses som en bi-dragande orsak till organisationsreformens genomslag. I detta läge så motiverades den ökade effektiviteten utifrån kommunernas ansträngda ekonomi. Effektivitet har använts som argument under alla år och har vuxit sig starkare under årens lopp. Denna argumentation blir mer legitim då den även kan kopplas samman med argumentet om ökad rättssäkerhet.

Blomberg karaktäriserar reformen som kameleontartad och menar att det är därför den är så användbar. Nästan alla kommuner har kunnat argumentera för och moti-vera ett införande av BUM. Reformen har kopplats till ett antal positiva effekter och har över tid tillskrivits alltfler problemlösande egenskaper. Utifrån de olika sätten att argumentera på anser författaren att reformen har setts som lösningen på ett: • Arbetsorganisatoriskt problem – utifrån uppfattningen att det är praktiskt

omöjligt att förena administrativa och verksamhetsanknutna arbetsupp-gifter i en och samma yrkesroll.

• Kompetensproblem – specialisering av arbetsuppgifter anses möjliggöra

en kompetenshöjning. • Kontroll- och styrningsproblem – uppdelningen av funktionerna ska skapa

underlag för en systematisk kostnads- och kvalitetskontroll. • Legitimitetsproblem – reformen är ett led i anpassningen till nya externa

krav såsom rättssäkerhet, enhetlighet och kvalitet. • Medborgarserviceproblem – ökad information och tillgänglighet.

Uppföljningar av beställar- utförarmodellen Ett flertal studier pekar på att införandet av BUM i många avseenden har medfört en ökad formalisering av biståndshandläggningsprocessen. Betoningen på det formella har inneburit att det administrativa arbetet har ökat för biståndshand-läggarna (Arndt & Ingvad, 2004; Blomberg, 2004; Hjalmarson & Norman, 2004; Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Thorsen, 2003; Vabø, 2003).

26

Ökad byråkrati Vabø (2003) konstaterar i en uppföljande studie av BUM i Oslo och Stockholm att modellen i liten utsträckning tar hänsyn till att den inledande behovsbedömningen ofta är ofullständig. Författaren anser att den arbetsfördelning med en ökad byrå-krati som BUM medför inte är särskilt rationell och ändamålsenlig. När den äldres behov ändras måste även insatsens omfattning ändras. Ofta är det hemtjänst- eller vårdpersonalen som ser det ändrade behovet och rapporterar detta till bistånds-handläggaren. Dessa justeringar av en insats, som enligt utförarna borde vara smi-diga och diskreta, beskrivs som en administrativt tungrodd process. Mer enhetliga bedömningar? En positiv egenskap som brukar lyftas fram hos BUM är att den bidrar till att sä-kerställa mer enhetliga behovsbedömningar. Detta var även ett tungt vägande motiv för införandet av modellen. Inrättandet av specialiserade biståndshand-läggare innebär att färre personer bedömer omsorgsbehoven, vilket borde leda till mer enhetliga behovsbedömningar. Ett vanligt sätt att öka likställigheten i bedömningarna är att man i arbetsgruppen på beställaravdelningen diskuterar hur olika ärenden ska bedömas. Det är även vanligt att man arbetar med att utveckla olika metoder för att utreda och bedöma behov. En försvårande omständighet med behov är att de vid en första anblick, vid det första besöket kan verka vara likar-tade. Men detta behöver inte betyda att behoven ter sig lika när de senare bedöms i ett vardagssammanhang (Vabø, 1998). Stiftelsen Äldrecentrum har under flera år genomfört ett antal studier avseende biståndsbedömning i olika stadsdelar i Stockholm. Syfte är att kartlägga om det finns systematiska skillnader vad gäller biståndshandläggarnas bedömning av biståndsbehov inom äldreomsorgen (Lagergren, 1996, 1997, 1998, 2001a, 2001b, 2002, 2004). Undersökningarna visar att det finns betydande skillnader mellan handläggarna i utfallet av biståndsbedömningen, såväl inom som mellan olika stadsdelar. De äldres och vårdpersonalens erfarenheter Thorsen (2003) menar att uppdelningen mellan myndighetsutövning (bistånds-handläggning) och drift upplevdes som förvirrande bland de äldre. BUM inne-håller fler led och ökar därmed avståndet mellan beställare, utförare och de äldre. Det har uppstått en ny gränssättande nivå där utförarnas och de äldres möjligheter till att påverka minskar. Den minskade tillgängligheten har på så sätt inneburit en besparing (Socialstyrelsen, 1994; Vabø, 2003; Thorsen, 2003). I en studie följde Szebehely (2003) hemtjänstpersonal bland annat i Stockholm. Enhetscheferna (arbetsledarna) var i huvudsak kritiska mot BUM. Enhetscheferna uttryckte att de var mer tillgängliga, både för de äldre och för personalen, innan organisationsreformen. De ansåg även att ersättningssystemet var problematiskt. Enhetscheferna talade även om ett motsatsförhållande mellan dem själva och biståndshandläggarna.

27

Funktionsindelad organisering

Biståndshandläggare specialiseras ytterligare Flera rapporter visar att de specialiserade handläggarna går mot ytterligare speci-alisering (Arndt & Ingvad, 2004; Hjalmarson & Norman, 2005; Kompetens-fonden, 2004). Detta hänger nära samman med hur kommunerna valt att organi-sera myndighetsutövning inom äldreomsorgen. Som nämnts ovan består bistånds-handläggarnas arbete av många skiftande delar. För att kunna tillgodose kraven på bland annat god tillgänglighet och rättssäkerhet har myndighetsutövningens olika delar fördelats mellan handläggarna som på så sätt har specialiserat sig inom be-gränsade områden (Kompetensfonden, 2004). Det kan t ex innebära att vissa biståndshandläggare har hand om alla vårdplaneringar, andra har hand om hand-läggningen för särskilda boendeformer och särskilda biståndshandläggare har hand om all handläggning som gäller serviceinsatser inom hemtjänsten. Denna organisatoriska s.k. funktionsindelning av handläggare finns i flera kommuner, bland annat i Solna stad, Karlstad, Norrtälje, Helsingborgs kommun samt i Stock-holm (Norrmalms stadsdelsförvaltning). Nedan redovisas exempel från två kommuner som valt att organisera hand-läggarna utifrån en s.k. funktionsindelning.

Helsingborg Helsingborg har myndighetsutövningen uppdelad i två enheter. Bakgrunden till omorganisationen var enligt vård- och omsorgsnämnden bland annat att nya vägar måste prövas för att möta den ökande andelen äldre personers behov till en rimlig kostnad. (Helsingborgs stad, 2001) Myndighetsutövningen är uppdelad i en serviceenhet och en enhet för långsiktig bedömning. Servicen beviljas upp till 8 timmar/månad. Den enskilde som av biståndshand-läggaren bedöms vara i behov av service väljer själv antal timmar och hur dessa ska disponeras inom ramen för de insatser kommunen tillhandahåller (veckostäd-ning, tvätt och hemhandling). Förslag finns att utöka insatserna till att även inklu-dera storstädning och fönsterputs. Inom enheten för långsiktig bedömning utreder, beslutar och följer biståndshand-läggarna upp behov både inom hemtjänsten och särskilda boendeformer för per-soner med behov av långvariga omsorgsinsatser. Biståndsbesluten innehåller rät-ten till omvårdnadsinsatser. Vad den enskilde exakt behöver hjälp med görs upp mellan vårdgivare och vårdtagare och inte av myndigheten. Det kan innebära in-satser i form av hemtjänst, korttidsplatser och vård i livets slutskede. Ändrade biståndsbehov kan lösas direkt i verksamheten och myndigheten kopplas endast in om utföraren och vårdtagaren inte är överens. Biståndshandläggarna får här enlig vård- och omsorgsnämnden i Helsingborg karaktären av grindvakt som avgör om den enskilde är biståndsberättigad, men inte vad biståndet ska innehålla. Tyngdpunkten i biståndshandläggarnas arbete är

28

i denna grupp uppföljning av att den enskilde får det bistånd han/hon behöver och har rätt till.

Norrmalms stadsdelsförvaltning i Stockholm I ett utvecklingsprojekt inom beställarenheten på Norrmalms stadsdelsförvaltning i Stockholm i det s.k. BUMS-projektet (Biståndshandläggning, Uppföljning, Me-toder och Samverkan) var ett av syftena att utveckla organisationen och hand-läggarrollen (Kompetensfonden, 2004). I projektet har beställarenheten inom äldreomsorgen delats in i fyra funktionsområden och grupper:

• Hemtjänst/särskilt boende - Här arbetar biståndshandläggare med ordinarie handläggarfunktion som ansvarar för biståndshandläggning samt den indi-viduella uppföljningen med nyprövningar och avstämningar.

• Information - Ansvarar för allmän information av myndighetens ansvars-

område samt uppsökande verksamhet. Till gruppen knyts anhörig-konsulent och färdtjänsthandläggare.

• Vårdplanering - Gruppen handlägger samtliga ärenden där sjukhuset kallat

till vårdplanering. Vårdplanerarna återlämnar ärendet till den ordinarie handläggaren då den enskilde avslutat sjukhusvistelsen med skriven be-ställning, utredning, beslut och avgiftsbeslut. (Besluten är tidsbegränsade mellan sex och åtta veckor.) Till gruppen knyts boendesamordnaren.

• Verksamhetsuppföljning - Gruppen består av en utredningssekreterare

samt biståndshandläggare. Till gruppen kopplas även den medicinskt an-svarige sjuksköterskan.

Organisationsformen är ännu inte helt utvärderad. Sedan tidigare fanns dock sär-skilda vårdplanerare i organisationen och den funktionen har utvärderats. Utvärde-ring har visat att samarbetet med sjukhusen har underlättats då färre biståndshand-läggare har kontakten med berörda sjukhus. Vårdplanerarna har utarbetat särskilda metoder och ökat sin kompetens för att klara av den snabba handläggningen för det utskrivningsklara äldre (Kompetensfonden, 2004). I BUMS-projektet lyfts frågan om specialisering är den rätta vägen att gå för att utveckla handläggarprofessionen. Deltagarna i projektet menar att det inte går att utveckla professionen genom att försöka behärska allt samtidigt. Med inspiration från hur socialsekreterare har utvecklat sin profession över tid med viss funktions-uppdelning anser projektdeltagarna att specialisering ger handläggarna utrymme för kompetenshöjning och större fördjupning inom olika områden (a a).

29

Förenklad eller avskaffad biståndsbedömning? Som nämnts ovan beskriv biståndsbedömningen i litteraturen som allt mer forma-liserad och krånglig. De äldre har svårt att förstå vad det innebär och vet inte hel-ler till vem de ska vända sig då de t ex vill ansöka om särskilt boende eller be-höver hemtjänst (Äldreombudsmannens årsrapport, 2005). Westlund (2002) anser att biståndsbedömningen måste förenklas och fördjupas. Med anledning av att så få ansökningar avslås anser författaren att biståndshandläggningen istället skulle kunna ersättas av överenskommelser och serviceavtal. I litteraturen beskrivs olika modeller av förenklad biståndsbedömning och mo-deller som helt utesluter biståndsbedömningen. Modellerna diskuteras och prövas i kommunerna och gäller främst serviceinsatser inom hemtjänsten, ledsagning och avlastning. Linköpingsmodellen är exempel på ett alternativ till bistånds-bedömning i form av serviceavtal (se nedan). Andra kommuner i landet som har olika system för service i hemmet utan särskild bedömning av om den enskilde behöver sådana insatser eller inte (s.k. boservice utan behovsprövning) är t ex Motala och Marks kommun (SOU 2003:91). Förenklad biståndsbedömning prövas i projektform i två stadsdelar i Stockholms stad ”Hemtjänst med förenklad biståndsprövning” (se nedan). Förenklad biståndsbedömning, serviceavtal, alternativt boservice utan behovs-prövning och dess tänkbara fördelar beskrivs ur olika perspektiv i litteraturen. De äldre För den enskilde betonas vikten av att det ska vara enkelt att ansöka om t ex hem-tjänst. Det ska vara lätt att komma i kontakt med handläggare och hemtjänstin-satserna ska snabbt kunna verkställas (Linköpings kommun, 2002). Westlund (2002) anser att biståndsprocessen i sin nuvarande form ger den enskilde ett be-gränsat inflytande. Erfarenheter talar för att inflytande kan ge trygghet och där-med ett ökat mått av oberoende och författaren ställer sig därför frågan om biståndsprövningen i sin nuvarande form bidrar till att skapa/underhålla behov. Hjalmarson och Österman (2005) beskriver pensionärernas inflytande i den för-enklade biståndsprövningen. Det är de äldre som styr över den tid och de insatser de behöver hjälp med, till skillnad mot den ordinarie biståndsprövningen där pen-sionärerna beviljas vissa insatser, men inte har något inflytande över insatstidens längd. Biståndshandläggarna Biståndshandläggarna lyfter fram behovet av enklare behovsbedömning med mindre administration. Administrationen beskrivs av handläggarna som mycket omfattande. Begränsade och enklare insatser som t ex matdistribution eller trygg-hetslarm kräver i dagsläget samma administrativa process som insatser av mer omfattande karaktär. Administrationen av ett biståndsbeslut kan ta upp till sex timmar (Hjalmarson & Österman, 2005).

30

Tillgång till enkla datasystem som är funktionella efterfrågas av biståndshand-läggarna. Dataprogrammen upplevs som omoderna och krångliga (Arndt & Ingvad, 2004). Kritik framförs i Stockholms stad över det datasystem (paraply-systemet) som används av biståndshandläggarna. Paraplysystemet upplevs som ofullständigt, omständligt, otympligt, ologiskt och för tidskrävande. Användarna upplever inte systemet som ett stöd (Revisionskontoret, 2003). Genom att ersätta biståndsbedömning med serviceavtal frigörs tid för biståndshandläggarna som istället kan ägnas åt t ex uppföljning av att den enskilde erhåller överenskommen service och vård (Linköpings kommun, 2002). Politiker Politiker betonar ovanstående fördelar med förenklad handläggning. Det ska vara enkelt för den enskilde att erhålla t ex hemtjänst och biståndshandläggarna får tid att göra uppföljningar (Linköpings kommun, 2002). Politiker kan fatta beslut om vad som ska vara generell service respektive individuellt bistånd enligt Social-tjänstlagen (Linköpings kommun, 2002; Rönnbäck, 2005). De kommuner som inför eller planerar att införa service utan behovsprövning framför några gemen-samma motiv för införandet. Motiven är enligt kommunerna, bland annat att de flesta över en viss ålder behöver hjälp med vissa serviceinsatser och ansökningar om bistånd vad gäller serviceinsatser beviljas nästan alltid. Kommunerna menar även att de skulle göra administrativa vinster genom minskade antal behovs-bedömningar och beslut om bistånd (SOU 2003:91). Juridiska förutsättningar Problemet med dessa modeller är huruvida de är lagliga eller inte. Service med eller utan förenklad biståndsbedömning i former som liknar "Linköpings-modellen" har enligt Svenska kommunförbundet (2004b) minskat något de senare åren, troligen på grund av att det har förekommit fler överklaganden när det gäller att införa sådana modeller. I Örebro och i Västerås har liknande modeller över-klagats av kommuninvånare. Den rättsliga prövningen i domstol har visat att mo-dellerna strider mot kommunallagen. Att ge enskilda personer service i hemmet utan att behovet prövas individuellt enligt socialtjänstlagens biståndsparagraf är inte förenligt med kommunallagen (SOU 2003:91). Ett annat problem är att det inte finns några systematiska uppföljningar och ut-värderingar av de olika kommunala försöken med system för service i hemmet utan särskild bedömning. Därmed finns det heller inget material som kan använ-das i diskussioner på nationell nivå (a a).

Generell service kräver politiskt beslut Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag. Målbeskrivningarna är enligt Rönnbäck (2005) uppdelade i tre nivåer; strukturell, generell/allmän och indi-viduell. Strukturell och generell/allmän nivå syftar på insatser riktade mot hela befolkningen eller vissa grupper. Det kan t ex handla om medverkan i samhälls-planering, uppsökande verksamhet och vissa avgränsade åtgärder. Avsikten med dessa är att nå grupper av individer. Vilka grupper som är berättigade till de gene-rella insatserna och vilken typ av hjälp som ska erbjudas är ett politiskt beslut i

31

varje enskild kommun och ska alltså inte fattas av enskilda handläggare. Personer med hjälpbehov som inte passar in i det generella utbudet ska ges möjlighet till en individuell prövning. Det är då den enskildes behov och situation som blir av-görande och den individuella tilldelningen sker via myndighetsutövning. Då be-hovet av individuella insatser är beroende av hur väl de allmänna insatserna byggts ut, menar Rönnbäck att de generella respektive de individuella insatserna fungera som kommunicerande kärl. Svenska kommunförbundet (2004b) har genomfört en enkätundersökning om olika styrformer inom kommunal äldreomsorg. Studien visar bland annat att 41 kommuner har utvecklat någon form av serviceinsatser som den enskilde själv kan utnyttja efter eget beslut och utan biståndsbedömning som liknar den s.k. Linkö-pingsmodellen. Dessa serviceinsatser skiljer sig mellan kommunerna och varierar från enkla tjänster som larm, matdistribution, ledsagarservice och boservice till avlösarinsatser och reguljär hemtjänst. Av de 41 kommunerna har 10 kommuner angett en åldersgräns för en generell tilldelning av insatserna. Åldersgränserna varierar mellan 65 och 83 år. I Motala kommun tilldelas generell rätt till max 8 timmars hemservice för kommuninvånare som fyllt 75 år medan det i Vellinge kommun krävs att man uppnått 83 år. I undersökningen framkommer det att dis-kussioner förs i flera kommuner om förenklad eller slopad biståndsbedömning för vissa speciella insatser som t ex larm och matdistribution. Åtta kommuner ger matdistribution utan biståndsbeslut och i 17 kommuner fattas inga enskilda biståndsbeslut om trygghetslarm.

Generell service och individuellt bistånd FoU Västernorrland har under ledning av projektledare Eva Rönnbäck startat ett projekt om generell och individuell tilldelning av hjälp till äldre och funktions-hindrade med stöd av socialtjänstlagen. Syftet med projektet är att utveckla ett arbetssätt som ökar möjligheten att fördela kommunens resurser till äldre och funktionshindrade enligt socialtjänstlagens intentioner och målsättning. Genom att vissa insatser kan fördelas på generell nivå kan tid friställas för biståndshand-läggarna att genomföra individuella behovsbedömningar och besluta om in-dividuellt bistånd. Tanken är att hitta en balans mellan generella insatser och åtgärder och individuellt prövat bistånd. Projektet är uppdelat i två delprojekt – generell service och individuellt bistånd. Generell service Det första projektet fokuserar på den generella nivån och handlar om att kom-munen måste tydliggöra och besluta kring vilka insatser som kan lyftas ut och som inte behöver föregås av individuell prövning. Den generella nivån skapar möjligheter till prioriteringsdiskussioner. Enligt 5 kap 4,5§§ SoL ska kommunerna verka för att äldre människor får möjlig-het att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och får en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Socialnämnden ska vidare verka för att äldre människor får goda bostäder och att de får det stöd och den hjälp de be-höver i hemmet och annan lättåtkomlig service. En lämplig utgångspunkt, enligt

32

Rönnbäck, är att se över sin verksamhet och välja de insatser som redan idag i praktiken inte kräver en prövning, utan där biståndshandläggarnas insats begrän-sas till en ren administrativ åtgärd. Exempel på sådana insatser kan t ex vara trygghetslarm och matdistribution. Individuell behovsbedömning Det andra projektet fokuserar på den individuella behovsbedömningen och på biståndshandläggarnas roll, förutsättningar och kunskap. Biståndshandläggarna måste få förutsättningar att genomföra individuella behovsbedömningar för att kunna fatta beslut om bistånd. Dagens handläggning liknar mer en akutinriktad administrering med syfte att tillfredsställa ett internt planeringsbehov, sjuk-vårdens platsbrist samt tillsynsmyndigheternas kontroller. (Rönnbäck, 2005, s. 15) Förutsättningarna, menar Rönnbäck handlar dels om att mer tid avsätts för utredningarna, dels om kontinuerligt stöd och handledning vid beslutsfattandet.

Hemtjänst med förenklad biståndsbedömning i Stockholms stad I stadsdelarna Hägersten och Norrmalm i Stockholms stad pågår under ett år pro-jektet ”Hemtjänst med förenklad biståndsprövning”. Projektet utvärderas av Stif-telsen Äldrecentrum och slututvärderingen beräknas vara klar i januari 2006. Syftet med projektet är att det ska vara:

• Förebyggande, motverka att större hjälpbehov uppstår. • Trygghetsskapande, att kunna få hjälp med sådant man inte längre klarar

själv. Som exempel nämns hjälp med att hänga upp gardiner. • Habiliterande, att bibehålla rörlighet både psykiskt och fysiskt. • Ge livskvalitet, pröva om möjligheten att själv bestämma vad man vill få

hjälp med kan påverka livskvaliteten. Dessutom är projektet också ett försök till att förenkla biståndshandläggarnas ar-bete. Projektet innebär att alla som är 80 år eller äldre, och bor i ordinärt boende i Norrmalm eller Hägersten, har rätt att ansöka om 1-4 timmar hemtjänst i månaden med förenklad biståndsbedömning. Hemtjänsten ska avse serviceinsatser, men de äldre bestämmer själva vilka insatser det ska vara. Det kan röra sig om allt ifrån hemmets skötsel till promenader och ledsagning till kulturella aktiviteter eller liknande. Hemtjänst med förenklad biståndsbedömning ger den äldre fullt infly-tande över insatserna. Insatserna ska normalt utföras under dagtid vardagar (Hjalmarson & Österman, 2005).

Linköpingsmodellen - serviceavtal Linköpings kommun har sedan 1993 utvecklat ett alternativ till biståndsbedöm-ning i form av serviceavtal som upprättas mellan den enskilde och företrädare för både privata och kommunala utförare. Det är då enhetschefer/biträdande enhets-chefer som upprättar dessa avtal. Syftet med serviceavtal är att förenkla och un-derlätta för den enskilde att erhålla service och/eller personlig omvårdnad. Syftet är också att frigöra biståndshandläggarnas resurser från handläggning av beslut

33

om bistånd till uppföljning av att den enskilde erhåller överenskommen vård (Linköpings kommun, 2002). Ett serviceavtal kan omfatta boservice ( t ex städning, tvätt, inköp, promenader, värmning av färdig lagad mat) och/eller personlig omvårdnad. Enligt kommunens direktiv ska hemtjänst utifrån boservice och personlig omvårdnad ges utifrån avtal och överenskommelser istället för traditionella beslut av myndighet. Villkoren för att upprätta serviceavtal är att den enskilde fyllt 75 år, om serviceavtalet innefattar personlig omvårdnad tillkommer kravet att den enskilde ska vara beroende/delvis beroende av insatser enligt bedömningsinstrumentet ADL-trappan. Serviceavtalen kan inte överklagas. Men om den enskilde inte uppfyller dessa krav eller inte är överens med den som upprättar avtalet kan den enskilde begära en formell biståndsprövning (a a).

Sammanfattning I litteraturen beskrivs den traditionella organisationen samt den delade organisa-tionen. Olika organisationsformer påverkar handläggarnas arbete i stor utsträck-ning. Den delade organisationen har införts helt eller delvis i sammanlagt 237 kommuner (81,7 procent). Utvärderingar av den delade organisationsformen, BUM visar att organisationsformen har medfört en ökad formalisering av biståndshandläggningsprocessen, vilket har inneburit att det administrativa arbetet har ökat för biståndshandläggarna. Med en s. k funktionsindelad organisering har biståndshandläggarna specialiserats ytterligare. Myndighetsutövningens olika delar fördelas mellan biståndshand-läggarna, vilket t ex innebär att särskilda handläggare ansvarar för vårdplaneringar eller handläggning av särskilda boendeformer. Olika modeller med eller utan biståndsbedömning redovisas i litteraturen. System för service i hemmet utan särskild behovsbedömning enligt den s. k Linköpings-modellen modifieras och provas i flera kommuner i landet. Problemet med dessa modeller är huruvida de följer lagen eller inte. Flera överklaganden har satt stopp för införandet av service utan behovsbedömning runt om i landet. Vilka grupper som är berättigade till de generella insatserna och vilken typ av hjälp som ska erbjudas är ett politiskt beslut i varje enskild kommun. I dagsläget har 41 kommu-ner utvecklat någon form av serviceinsatser som den enskilde själv kan utnyttja efter eget beslut och utan biståndsbedömning. Av dessa har 10 kommuner angett en åldersgräns för en generell tilldelning av insatserna.

34

METODER FÖR BISTÅNDSHANDLÄGGNING Metoder och arbetssätt i biståndsbedömningsprocessen beskrivs sparsamt i littera-turen. Westlund (2002) menar att metoder för biståndsbedömning både bör ut-vecklas och fördjupas. I sin nuvarande utformning ger biståndsbedömningen ett begränsat inflytande för den enskilde och bör ersättas av andra modeller. Det kan t ex vara när den enskildes situation och behov är oklara. Det kan också vara situa-tioner när det föreligger konflikter mellan olika behov och mellan sammanboende där biståndshandläggaren inte vet vad han/hon ska göra. Enligt författaren behövs det tid för reflektion men också möjligheter att mobilisera resurser. Nedan redovisas olika exempel på metoder/modeller och arbetssätt som tas upp i litteraturen och som fokuserar på olika delar av biståndsbedömningsprocessen.

Systematisk behovsbedömning - systematiska och standardiserade bedömningsformulär Socialstyrelsen (2004) har granskat metoder för systematiska bedömningar inom socialtjänsten. Studien belyser bedömningar i arbetet med klienter och brukare, dels med avseende på nyttan med sådan bedömning, dels genom en kartläggning av hur utbredd användningen är av systematisk bedömning i landet. Undersök-ningen bygger på sammanlagt 727 intervjuer varav äldreomsorgen representeras av 138 enheter. Studien visar att det finns ett stort motstånd till standardiserade instrument. Av enheterna inom äldreomsorgen framkom det att 45 procent var positiva till stan-dardiserade instrument. De intervjuade ser fördelar som enhetligare bedömningar, bättre struktur i informationsinsamlingen och en ökad tydlighet för brukaren. Nackdelarna/riskerna ses som alltför fyrkantigt bemötande och att det ger intrång i klientens personliga integritet genom att ställa frågor om sådant som inte berör det direkta problemet. Socialstyrelsens kartläggning visar att förekomsten av systematisk bedömning inom äldreomsorgens verksamhetsområden var liten. Andelen som använder eller planerar att använda systematisk bedömning var 12 respektive 10 procent. De bedömningsinstrument som användes inom äldreomsorgen var bland annat skatt-ningsskalor som CAN-skalan vilken bedömer psykiska funktionshindrades behov inom ett antal livsområden. Andra bedömningsinstrument som används är bland annat SNAC, ADL, Bergerskala och RAI instrument. Formulär som är mer direkt knutna till vårdplaner har tagits fram lokalt.

Hembesök I en rapport från FoU i Väst har Monica Nordström & Anna Dunér, (2001) grans-kat hembesök som arbetssätt. Hembesök är en term som används så självklart av biståndshandläggarna - men vad handlar det egentligen om? Biståndshand-

35

läggarna går hem till den enskilde vid första kontakten och i rapporten görs en beskrivning av vad ett hembesök är och hur det kan gå till. Författarna redogör för de olika moment som ingår i hembesöket såsom samtal, observationer, nätverks-analys och närmiljöanalys. Ett hembesök varar i regel i 30 minuter - en timme. Enligt författarna är det sällan som biståndshandläggarna gör mer än ett hembesök innan beslut om insatser fat-tas. Att bedöma en persons behov på så kort tid som en timme kan vara proble-matiskt. Detta med tanke på att handläggaren använder mycket tid för att motivera den gamle till att ta emot hjälp de har rätt till. Biståndsbedömarna använder sig sällan av checklistor eller frågeformulär vid utredningen utan har oftast vissa om-råden i bakhuvudet. Biståndshandläggarna ägnar tid åt att motivera de äldre att ta emot insatser som kommunen erbjuder, vilka enligt författarna oftast är standardi-serade och därför inte alltid anpassade till de äldres behov. Hembesöken har mer karaktären av gäster som kommer på besök än ett möte mellan myndighetsperson och medborgare. Författarna anser att det finns risk för att de äldre inte uppfattar biståndshandläggarnas ärende som en myndighetsutredning och därför inte är klar över vad besöket egentligen innebär. Detta skulle kunna förbättras genom att ut-veckla former där handläggarens roll och syfte med hembesöket tydliggörs. Att bedöma äldres behov på så kort tid som idag sker kan ifrågasättas om bedöm-ningen inte följs upp inom snar framtid. Författarna anser att ett sätt att arbeta förebyggande skulle vara att öka antalet hembesök per äldre genom att arbeta mer aktivt med uppföljningar. Genom en mer aktiv uppföljning skulle biståndshand-läggarna kunna arbeta mer konsekvent med den stödprocess och det motivations-arbete som de ofta inleder under hembesöket.

Behovsbedömningssamtal Ulla Hellström Muhli (2003) har i sin avhandling studerat behovsbedömnings-samtal inom äldreomsorgen. I behovsbedömningssamtalet mellan handläggare och den äldre har fyra områden varit centrala. Dessa är interaktion (samspelet mellan parterna i mötet), kontext (sammanhanget), tradition (behandlar den historiska bakgrunden) och handläggarens praktik (beskriver hur han/hon leder samtalet). I studien har Hellström Muhli videofilmat 16 samtal mellan handläggare och äldre personer. En analys av samtalen visar att det är olika världar och perspektiv som möts, den äldre med det vardagliga perspektivet och handläggaren med det insti-tutionella perspektivet. Kunskaper om de olika perspektiven har betydelse för hur äldre bemöts i samtalen och utgör ett starkt argument för kunskapsutveckling och professionalisering av det äldreinriktade vård- och omsorgsarbetet. Av avhandlingen framgår att samtalen många gånger är inriktade på att vara in-formella trots att det finns en underliggande formell agenda. Den informella tonen används som ett redskap för att vinna tillträde till hemmet, där arbetsuppgiften ska genomföras. Studien visar att om samtalet blir för informellt har den äldre svårt att ställa yrkesmässiga krav på handläggaren, vilket i sin tur kan påverka den äldres rättssäkerhet och ställning. Hellström Muhli menar att samtalen istället borde vara

36

inriktade på att tydliggöra handläggarens och klientens roller, då kan eventuella missförstånd eller otydligheter i samtalet upptäckas. Dessutom kan den äldre ställa krav på korrekta åtgärder och att handläggaren utövar sitt yrke på ett etiskt och professionellt sätt. Det är i mötet med handläggaren och andra professionella som äldreomsorgens politiska ambitioner och institutionens regelverk får sin praktiska innebörd för den enskilde äldre personen. Handläggarnas arbete kan ses som en politisk funktion som ska hanteras professionellt. Handläggarens huvuduppgift är att förmedla kun-skap till den äldre utöver att bedöma behoven och göra det institutionella sammanhanget begripligt för den äldre. Resultatet visar att arbetet bygger på institutionella ideologiska normer, historisk tradition och pedagogiska kunskaper snarare än på kunskapsbaserat vetande.

Vårdplanering Vid Kompetenscentrum i Älvsjö (KC) har Natasja Andersson (2003) studerat vårdplaneringsmöten på sjukhus. Rapporten beskriver vårdplaneringarnas form och innehåll samt olika aktörers (de äldres, anhörigas samt berörda yrkes-kategorier) upplevelse av vårdplaneringen. Vårdplaneringsmötet beskrivs som ett drama i två akter där den första akten regisseras av läkare eller sjuksköterska och handlar om den äldres medicinska svårigheter och funktionsnedsättningar. Den andra akten regisseras av biståndshandläggaren och fokuserar på samtal om den äldres hjälpbehov och hjälpinsatser. Biståndshandläggaren intar olika roller i vårdplaneringssituationerna. Dessa beskrivs som förhandlare, informatör, samtals-partner, ensam regissör och som aktiv erbjudare av hjälp. Biståndshandläggarnas upplevelser av vårdplaneringsmötena beskrivs bland annat utifrån upplevelsen av de äldres delaktighet och om stämningen vid vård-planeringsmötet. Flera av de intervjuade biståndshandläggarna anser att vård-planeringsmötet hellre skulle äga rum i de äldres hem istället för på sjukhuset. Enligt studien är biståndshandläggarna som grupp inte eniga om det är sjukvårds-personalen eller handläggarna som bör leda mötet. Studien mynnar ut i ett antal förslag till förbättringar. Här tas bland annat upp att landsting och kommun bör diskutera vilken av de professionella aktörerna som bör leda mötet samt att de båda organisationerna bör genomföra uppföljning i de äldres hem efter hem-komsten för att öka den äldres trygghet.

Handläggningsmodell och insatser för anhörigstöd Inom ramen för det nationella projektet Anhörig 300 genomförde Järfälla kom-mun ett delprojekt om anhörigas och biståndshandläggarnas upplevelser av en ny handläggningsmodell och flexibla insatser till anhöriga. Syftet med projektet var att utarbeta en modell för en flexibel biståndsbedömning utifrån ett helhetsper-spektiv med fokus på både anhöriga och vårdtagare samt att utarbeta stödinsatser som anpassats för anhörigas individuella behov. Projektet har utvärderats av Socialstyrelsen (2002a). I projektet utarbetade biståndshandläggarna en modell för biståndshandläggning där både anhöriga och vårdtagare ingick. Modellen byggde

37

på den redan etablerade handläggningsmodellen som fanns: Etablerad handläggningsmodell Handläggningsmodell i projektet Ansökan Ansökan Kartläggning av behov Kartläggning av behov Behovsbedömning och prövning om rätt till bistånd föreligger

Samråd angående insats

Beslut Erbjudande Uppföljning Uppföljning För att belysa och synliggöra anhörigas behov förstärktes biståndshandläggnings-processen med ett fördjupat samtal mellan anhöriga och biståndshandläggaren vid behovskartläggningen. Biståndshandläggarna skulle i samtal med anhöriga i största möjliga utsträckning forma insatserna efter vars och ens behov. Tanken var också att biståndshandläggarna skulle följa upp insatserna genom samtal med anhöriga. Resultatet av studien visade att de flesta anhöriga och biståndshand-läggare upplevde att kontakten och relationen dem emellan hade blivit mycket bra genom handläggningsmodellen. Biståndshandläggarna upplevde att projektet gav dem bättre förutsättningar att bedöma behovet för både vårdtagare och anhöriga. Handläggarna upplevde att de fick en bra relation till anhöriga och därmed bättre insikt i behovsbilden. Detta gav bättre initiala bedömningar och färre omprövningar och korrigeringar av tidi-gare stödinsatser. Viktiga delar i detta var bland annat att biståndshandläggarna fått tidsutrymme i arbetet att i lugn och ro samtala med anhöriga.

Tillsyn och granskning av biståndshandläggning Vem ansvarar för uppföljningen av biståndsbedömningen inom äldreomsorgen och hur granskas resultatet av handläggarnas arbete? Nedan redovisas kortfattat de förvaltningsdomstolar och myndigheter som på olika sätt har någon form av kon-trollerande eller rådgivande funktion. Här redovisas också resultat från olika stu-dier/granskningar av biståndshandläggningen. Länsrätten Länsrätter, kammarrätter och Regeringsrätten är allmänna förvaltningsdomstolar. Om ett beslut, enligt lag eller annan författning, får överklagas till allmän förvalt-ningsdomstol ska detta göras vid en länsrätt. Vid överklagande till kammarrätten av beslut enligt SoL krävs prövningstillstånd (Melin, 2004). Åström och Werner (2002) har i en studie undersökt hur ofta beslut inom äldre-omsorgen överklagas, av vem samt vilken betydelse besvärsmöjligheten har för den enskilde och för rättsbildningen. De anser att länsrätterna har fått en kontrol-lerande och korrigerande uppgift när det gäller kommunala omprövningar. Läns-rätterna spelar en viktig roll genom att klargöra rättsläget för kommunerna och korrigera beslut till gagn för enskilda målsäganden. Antalet ärenden som prövats i länsrätt är mycket litet i förhållande till det totala antalet fattade beslut. Att om-

38

kring 97 procent av de sökande skulle få precis den omsorg de är i behov av före-faller enligt författarna, vara en ”träffsäkerhet över förväntan”. Författarna konstaterar också att den grupp som överklagar beslut befinner sig i en mycket utsatt situation med stora svårigheter att klara sin dagliga tillvaro. En stor del av de överklagade besluten som också ändras, är ostridiga/inte tvistiga. Det gäller t ex avslag om plats vid särskilda boendeformer som motiveras med plats-brist (a a). Socialstyrelsen Socialstyrelsens tillsynsansvar över socialtjänsten framgår av 13 kap.1 § Social-tjänstlagen (SoL). Eftersom SoL i vissa delar är en målinriktad ramlag ges kom-munerna frihet att utveckla socialtjänsten efter lokala förutsättningar och efter politiska beslut i socialnämnden och andra kommunala organ. Men de över-gripande målen fastställs av regering och riksdag. I SoL föreskrivs även att Socialstyrelsen ska följa och vidareutveckla socialtjänsten samt utfärda allmänna råd till ledning för tillämpningen av SoL. Socialstyrelsen har ingen aktiv inspek-tionsverksamhet av socialtjänsten utan tillsynen som förekommer har i huvudsak en övergripande inriktning (Melin, 2004). Socialstyrelsen utfärdade allmänna råd för handläggning 1983 som 1994 ersattes med nya allmänna råd. ”Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten” (Socialstyrelsen 1983 och 1994 a). Socialstyrelsens allmänna råd upphörde att gälla 1999. Skälen till att råden drogs in berodde bland annat på förändringar i lagstiftningen (Socialstyrelsen, 2000). Länsstyrelsen Länsstyrelsen är ett regionalt tillsynsorgan och den myndighet som svarar för den statliga förvaltningen i de olika länen, i den mån inte någon annan myndighet har ansvaret för särskilda förvaltningsuppgifter. Länsstyrelsen svarar för tillsynen av kommunernas socialtjänst inom länet enligt 13 kap. 2 § SoL. Som tillsyns-myndighet ska länsstyrelsen bedöma kvalitet och säkerhet i de verksamheter som tillsynen omfattat. Med denna tillsynsskyldighet följer en rätt att göra inspektioner och göra utredningar om förhållandena inom socialtjänsten. I länsstyrelsens upp-gifter ingår även att se till att kommunerna planerar för att kunna tillgodose fram-tida behov av bistånd avseende hemtjänst och särskilda boendeformer för äldre (Bergstrand, 2001; Melin, 2004). Vid vår genomgång fann vi att länsstyrelserna i huvudsak utövar tillsyn av ut-förandet inom den kommunala äldreomsorgen. Tillsynen av myndighets-utövningen/biståndshandläggningen tycks vara begränsad och varierar över lan-det. Under 2001 genomförde Socialstyrelsen (2002b) i samarbete med landets läns-styrelser en kartläggning och analys av icke verkställda beslut och domar enligt 6 f § (nuvarande 4 kap. 1 §.) SoL och 9 § LSS per den 1 januari 2001. Resultatet visade att det i samtliga län fanns beslut som inte var verkställda.

39

Länsstyrelsen i Västra Götalands län (2004) har sedan flera år följt upp både ut-förandet och myndighetsutövningen då de granskar den kommunala äldreom-sorgen i kommunerna. Genom aktgranskning följer länsstyrelsen upp om kommu-nerna uppfyller de krav som ställs vad gäller ansökan, utredning, handläggningstid samt verkställighet och uppföljning av beslut. Länsstyrelsen följer även upp om kommunerna har resurser och planering för att tillgodose beslutade och kom-mande behov inom äldreomsorgen genom att bl. a granska beslut och domar samt tar del av pensionärsorganisationernas beskrivning av hur de ser på behovet av särskilda boendeformer. Andra exempel på länsstyrelser som regelbundet följer upp myndighetsutövningen/biståndshandläggningen är Länsstyrelsen i Skåne. Kommunernas uppföljning av biståndshandläggningen Granskningen av myndighetsutövningen/biståndshandläggningen genomförs även i kommunerna. Exempel på det är Stockholms stads revision där revisorerna har i uppdrag från kommunfullmäktige att granska all kommunal verksamhet. Reviso-rerna bedömer om verksamheterna sköts på ett ändamålsenligt, effektivt och sä-kert sätt. Revisorerna i Stockholms stad har granskat biståndshandläggningen och verkställigheten av biståndsbeslut i olika stadsdelar (Revisionskontoret 2001, 2004). Under 1997 inrättades äldreomsorgsinspektörstjänster i Stockholms stad med uppdrag att granska all utförd äldreomsorg i staden. Sedan 2003 granskar äldre-omsorgsinspektörerna även biståndshandläggningen (resultat från granskningen se nedan under rubrik "aktgranskning").

Studier om granskning av biståndshandläggning Som nämnts ovan så är det den formella delen av handläggningsprocessen som uppmärksammas i såväl avhandlingar som i olika FoU- projekt och utvecklings-projekt. Det är främst studier om akt- och dokumentationsgranskning som på olika sätt redovisas. Aktgranskning är den metod som oftast används vid uppföljning och granskning av biståndshandläggningen. Metoden har genomförts både som egenutvärdering i samarbete med FoU-enheter men även av externa granskare och tillsynsmyndigheter som socialstyrelsen, länsstyrelserna samt av granskare i kommunerna som t ex äldreomsorgsinspektörerna i Stockholms stad. En vanlig metod vid aktgranskning är kollegial granskning som genomförs mellan olika kommuner i ett län. Biståndshandläggarna i respektive kommun arbetar gemensamt fram en granskningsmanual och därefter granskas akter gemensamt två och två. Under granskningens gång har diskussioner förts i granskarteamet för att få en så enhetlig bedömning som möjligt. Därefter har återkoppling skett till biståndshandläggarna i den granskade kommunen. Metoden beskrivs som mycket uppskattad av biståndshandläggarna (Ingvad & Neleryd, 2004; Trygghetsfonden, 2004; Westlund, 1999). Fokus Kalmar län (Forsknings- och KunskapsUtveckling Socialtjänst i Kalmar län) har under många år prioriterat biståndsbedömningen som ett utvecklingsområde under ledning av bl. a Peter Westlund. Sedan 1999 har Fokus i Kalmar ordnat årliga utbildningsdagar i aktgranskning för biståndshand-

40

läggare. Ett flertal rapporter har skrivits inom ämnet5 (Westlund, 1999, 2001, 2002). Nedan redovisas olika studier om granskning av biståndshandläggningen. Det innefattar studier om aktgranskning, uppföljning av beslut och genomförande samt exempel på hur nämnden följer upp biståndsbeslut.

Aktgranskning Aktgranskning har genomförts i avhandlingar (Lindelöf & Rönnbäck, 2004), ett flertal FoU-projekt (Andersson & Sjöbeck, 2000; Halonen, 2003; Ingvad & Neleryd, 2004; Westlund, 1999), olika utvecklingsprojekt (Kompetensfonden, 2004; Trygghetsfonden, 2004) samt vid uppföljningar och granskningar av biståndsbedömning (Lindelöf & Rönnbäck, 1997; Länsstyrelsen i Västra Göta-lands län, 2005; Socialstyrelsen, 2000; Äldreomsorgsinspektörerna, 2004) Akt-granskning är den metod som är vanligast redovisad i olika studier och granskning av biståndsbedömning inom äldreomsorgen. Resultat i olika studier Resultaten av aktgranskningarna visar en tämligen samstämmig bild i de olika studierna. Kvaliteten på utredningarna varierar inom de granskade kommunerna, utredningarna skiftar i omfattning och aktualitet (Halonen, 2003; Ingvad & Neleryd, 2004; Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Länsstyrelsen i Västra Götalands län, 2005; Trygghetsfonden, 2004; Äldreomsorgsinspektörerna, 2004). Ansökan Äldreomsorgsinspektörerna i Stockholms stad (2004) konstaterar i sin akt-granskning att ansökan "förhandlas fram" med den enskilde då resonemang förs om vad man kan och inte kan ansöka om. De äldre går med på att ansöka om de insatser som handläggaren föreslår, skriver under ansökan och kan därmed inte överklaga beslutet vid bifall. Rättssäkerheten sätts därmed ur spel. (Jmf;Lindelöf & Rönnbäck, 2004). Undantagsvis finns det handläggare som tillåter de äldre att fritt ansöka om insatser. Socialstyrelsens granskning (2000) av totalt 1190 beslut visade att ansökan endast var dokumenterade i 70 procent av beslutsdokumenten. Halonens (2003) aktgranskning i Malmö visar att av de 427 akter hon granskat var 20 procent av ansökningarna inte tydligt formulerade och stämde inte överens med besluten biståndshandläggarna bedömde. Utredning Majoriteten av utredningarna innehåller beskrivningar över den aktuella situa-tionen och den enskildes hälsotillstånd. Men mycket saknas också i utredning-arna. Bland annat saknas den enskildes egen syn på sin situation, brister finns i dokumentationen om den enskildes egna resurser och behov och syftet med insat-sen framkommer inte heller. Uppgifter saknas även om samtycke (uppgifter från annan myndighet), vem som lämnat uppgifter och om den äldre fått ta del av ut- 5 En metodbok för kollegial aktgranskning och uppföljning av biståndsbeslut är under arbete av projektledare Ritva Gough.

41

redningen (Halonen, 2003; Ingvad & Neleryd, 2004; Länsstyrelsen i Västra Götalands län, 2005; Trygghetsfonden, 2004; Äldreomsorgsinspektörerna, 2004). Beslut När det gäller gynnande beslut visar studierna varierande resultat. Äldreomsorgs-inspektörerna (2005) konstaterar att de gynnande besluten ofta är tydliga och väl-formulerade. Andra studier visar att hjälpinsatserna inte har preciserats i besluten (Trygghetsfonden, 2004; Socialstyrelsen, 2000). Avslagsbeslut är ovanliga och kvaliteten på dessa varierar - några är tydliga, andra är så otydligt formulerade att det inte framkommer vad som har avslagits (Socialstyrelsen, 2000; Äldreomsorgs-inspektörerna, 2005). Uppföljning Uppföljning är en eftersatt del i utredningsarbetet. I Stockholm konstaterar äldre-omsorgsinspektörerna (2005) att de granskade stadsdelarna inte har rutiner för hur uppföljningen av beviljade insatser ska ske. Några stadsdelar har följt upp samt-liga hemtjänstinsatser och en stadsdel har besökt samtliga som är placerade på särskilda boendeformer. Granskningen av Länsstyrelsen i Västra Götaland (2005) visar att uppföljningsdatum sällan anges. Resultatet av granskning i Malmö visar att 61 procent av besluten är tidsbestämda och i 41 procent anges uppföljning (Halonen, 2003). Vad säger resultatet? Är då god kvalitet i dokumentationen detsamma som god kvalitet i utrednings- och bedömningsarbetet? Indirekt, menar Westlund (1999) att mätningen säger något om biståndsbedömningens kvalitet men sambanden är inte alldeles enkla. God kvalitet i dokumentationen är inte liktydigt med god kvalitet i utredning/ bedömning även om det är så att god utredningskvalitet är en förutsättning för god kvalitet i dokumentationen. (s.10)

Uppföljning av beslut och genomförande Andersson & Sjöbeck (2000) har arbetat fram en manual för granskning av beslut och genomförande vid Blekinge FoU. Biståndshandläggaren, utföraren och den äldre själv fyller i formulär över vilka insatser som är beslutade och genomförda. Författarna kallar det för ett kvalitetssäkringsinstrument. Syftet med instrumentet är att relatera det bistånd som är beviljat, dels till den hjälp som den enskilde upplever att denne får, dels till den hjälp som personalen anser att de ger. Studien visade på ett varierande resultat - ibland med god överensstämmelse och ibland tvärtom. Här fanns skillnader i resultatet med överensstämmelser mellan 42 till 71 procent. Det visade sig också att insatser som inte var beviljade utfördes av vårdbiträdena. Intressant att notera är dock att vårdtagarna i regel uppgav att de fick de olika insatserna utförda i mindre utsträckning än vad vårdbiträdena uppgav och vad biståndshandläggarna uppgav var beviljat. Skillnaderna mellan beslut och verklighet kan, enligt författarna också bero på att besluten är statiska men verk-ligheten dynamisk. Mera av dialog efterlyses där brukarna är medproducent till insatserna.

42

Socialstyrelsen (2000) konstaterar också att det inte är fullständig överensstäm-melse mellan beslut och verkställighet. Resultatet av undersökningen som basera-des på telefonintervjuer med 111 hjälptagare visade bland annat att 56 procent av hjälptagarna upplevde att de fick den utlovade hjälpen, 22 procent hade dessutom fått hjälp med ytterligare insatser utan att det fanns något beslut. Sammanlagt fick således 78 procent den utlovade hjälpen inklusive de som fått ytterligare hjälp. Undersökningen visade att 15 procent inte fått alla insatser som beviljats, varav 5 procent själva avsagt sig hjälpen. Insatser av praktisk karaktär hade en högre grad av överensstämmelse då besluten jämfördes med den upplevda hjälpen än vad insatser som rörde olika former av personlig omvårdnad hade. I en undersökning i Nacka kommun genomförde Liljevall & Sandehult (2004) en analys av vilka insatser som beslutats av biståndshandläggarna och tidsåtgången av dessa som utfördes av vårdpersonalen. Analysen omfattade 707 vårdtagare och 191 personal vid fem olika enheter. I undersökningen framkom det att de plane-rade och utförda timmarna visade en differens vid de olika enheterna mellan 16 och 44 procent. För samtliga enheter var 7315 timmar beviljade enligt bistånds-beslut och vårdbiträdena utförde sammanlagt 3405 timmar. Biståndsbesluten var inte förankrade hos personalen i arbetslagen. Personalen gjorde tillsammans med vårdtagarna en ny bedömning av vilka insatser som den äldre behövde. Tidsom-fattningen på dessa insatser diskuterades dock inte med de äldre, utan avgjordes istället av hur mycket tid personalen hade till sitt förfogande i sina scheman. Det var således inte de äldres behov som avgjorde hur lång tid insatsen skulle ta.

Nämnden följer upp biståndsbeslut Vård och omsorgsnämnden i Lidköping har fastställt en delegationsordning som reglerar rätten för biståndshandläggarna att fatta beslut i biståndsärenden inom äldreomsorgen. Besluten redovisas genom lista på nämndens sammanträden. Ut-över detta har nämnden en ordning som innebär att ordförande tillsammans med justeringsmän regelbundet går igenom ett antal biståndsbeslut för uppföljning. Syftet med uppföljningen är att försäkra sig om att beslut som fattas på delegation sker enhetligt och enligt de riktlinjer som nämnden angett (Dahlborg, 2004). Även här konstateras att handläggarna inte hinner med uppföljningar i den ut-sträckning som skulle behövas. I rapporten framkommer synpunkter på att nämn-den bör säkerställa att handläggarna har möjlighet att genomföra uppföljningar och eventuella omprövningar i enskilda beslut (a a).

Sammanfattning Metoder och arbetssätt i biståndsbedömningsprocessen beskrivs sparsamt i littera-turen, till skillnad från den formella delen av handläggningsprocessen som upp-märksammats i såväl avhandlingar som i olika FoU-projekt och utvecklings-projekt. Uppföljningen av biståndsbedömningen inom äldreomsorgen genomförs av läns-

43

styrelsen och revisorer/inspektörer i kommunerna. Länsstyrelserna utövar i huvudsak tillsyn av utförandet inom den kommunala äldreomsorgen. Tillsynen av biståndshandläggningen tycks vara begränsad och varierar över landet. Länsrätten har allt mer fått en kontrollerande och korrigerande uppgift när det gäller kom-munala omprövningar. Länsrätterna spelar en viktig roll genom att klargöra rätts-läget för kommunerna och korrigera beslut till gagn för enskilda målsäganden. Den metod som främst används vid granskning av resultatet av handläggarnas arbete är aktgranskning. Resultaten av aktgranskningarna visar en tämligen sam-stämmig bild i de olika studierna. Kvaliteten på utredningarna varierar inom de granskade kommunerna, utredningarna skiftar i omfattning och aktualitet. Studier om uppföljningar av beslut och genomförande av de beviljade insatserna är mer ovanliga. De visar att det inte är en fullständig överensstämmelse mellan beslut och verkställighet. Biståndsbesluten är inte förankrade hos hemtjänstpersonalen.

44

VAD STYR BISTÅNDSHANDLÄGGARNAS ARBETE? I litteraturen framkommer en entydig bild över den komplexa yrkesroll bistånds-handläggarna har. Yrkesrollen beskrivs som dubbelbottnad och fylld av motsätt-ningar. Krav och förväntningar kommer från både ledning, de äldre och deras an-höriga samt andra organisationer, som t ex sjukvården. Biståndshandläggarna har en hög arbetsbelastning, med ett stort antal klienter/omsorgstagare. Uppföljningar av beslut är svåra att hinna med och är en eftersatt del i arbetet. Som nämnts ovan så är det flera faktorer som styr arbetet. Lagar, riktlinjer och de ekonomiska förut-sättningar präglar arbetet, liksom dilemman där handläggarna kläms mellan de äldre och anhörigas vilja. Det är inte varje enskild faktor som gör arbetet svår-hanterligt, det är kombinationen av dessa faktorer som gör det problematiskt. Dunér och Nordström (2003) menar att biståndshandläggarna ofta ställs inför situ-ationer där det inte finns några givna lösningar . Författarna anser att det inte går att organisera bort konfliktsituationerna, de bör ses som ett normaltillstånd i allt arbete med människor.

Lagar, riktlinjer och rättsäkerhet Rättssäkerheten framhålls som en central och viktig del i biståndshandläggnings-processen. Som nämnts ovan är den formella delen av biståndshandläggnings-processen väl uppmärksammad. Men i litteraturen framkommer det att behovsbedömningen och beslutsfattandet inte överensstämmer med lagstiftningens krav. Det är istället lokala riktlinjer som i vissa fall står i direkt kontrast till socialtjänstlagen som har större påverkan på besluten. Ansökan förhandlas bort till att passa utbudet av insatser (Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Äldreomsorgsinspektörerna, 2005). Det sociala perspektivet har fått en undanskymd roll i utredningarna och biståndshandläggarna hamnar i di-lemman mellan standardiserade riktlinjer och individuella sociala behov (Ingvad & Neleryd, 2004). Det innebär att de äldres behov negligeras eller anpassas efter det kommunala utbudet där t ex sociala behov inte bedöms enligt Socialtjänst-lagen. Rättssäkerheten har därmed satts ur spel och det är således inte lagen som främst styr biståndshandläggarna utan lokala riktlinjer. Ekonomiska förutsättningar styr riktlinjernas utformning Enligt Svensson och Rosén (2004) är ett av motiven med riktlinjerna att hushålla med de befintliga resurserna i kommunerna. Thorslund och Wånell (2004) kon-staterar att biståndshandläggarna har hamnat i rollen som prioriterare. De kan inte ge mer bistånd än det finns pengar till. Behoven ska styra, men kommunerna har tänjt på begreppet utan att ha en öppen diskussion om det.

45

Lindelöf och Rönnbäck (2004) anser att politikerna inte tar sitt ansvar för hur för-delningen av de befintliga resurserna till äldre ska ske med hänvisning till att det görs individuella bedömningar. Författarna menar att detta sker samtidigt som man indirekt begränsar handläggarnas handlande genom att tillhandahålla en budget som inte svarar mot behoven. Politikerna tar på så sätt skydd bakom handläggarna och inte tvärtom. (s.185) Ingvad och Neleryd (2004) menar att många anställda inom äldreomsorgen efter-frågar tydliga riktlinjer från politikerna för att veta hur de ska prioritera. Resur-serna räcker inte till då man vill följa lagen. Då författarna intervjuade bistånds-handläggarna var handläggarna överens om att riktlinjerna var en hjälp vid be-dömningar och att det var lättare att motivera avslag då man kunde förklara att det gäller lika för alla. Handläggarna konstaterade också att det blivit tuffare för de äldre. Man var inte lika generös i sina bedömningar när man hade riktlinjer att stödja sig på. Riktlinjer - stöd eller kontroll? Riktlinjerna beskrivs som ett stöd för biståndshandläggarna i deras arbete. Dunér och Nordström (2003) konstaterar dock att det inte går att ha riktlinjer för mång-falden av dilemman biståndshandläggarna hamnar i. I flera studier konstateras att strikta riktlinjer ger handläggarna ett begränsat handlingsutrymme. Det gör att handläggarna får svårare att bedöma den enskildes faktiska behov (Blomberg, 2004; Ingvad & Neleryd, 2004; Lindelöf & Rönnbäck, 2004). Blomberg (2004) beskriver olika kontroll- och styrningsformer som förvaltningar använder sig av. Kontrollen kan t ex ligga i organisationsstrukturen (s.k. byråkra-tisk kontroll) som bland annat kan innefatta att hjälpinsatserna standardiseras och handläggarnas möjligheter att påverka utformningen av biståndet reviderats av förutbestämda regler. Biståndshandläggarna ska inte längre vara en del i det prak-tiska omsorgsarbetet utan blir istället en del av förvaltningens administration. Blomberg menar att uppgifter kan formaliseras och standardiseras men det inne-bär inte att biståndshandläggarna följer dem i praktiken. Därför måste förvaltning-arna även försöka påverka de anställdas värderingar och föreställningar (s.k. dis-kret kontroll). Förvaltningarna försöker därför introducera ett budgettänkande, skärpa kostandsmedvetandet och på så sätt försöka få till stånd en återhållsamhet bland biståndshandläggarna. Blomberg konstaterar att han i sin studie kunnat se att handläggarna värnat om sitt oberoende, men att de känt trycket att hålla igen ekonomiskt.

Hur hanterar biståndshandläggarna kraven? Hur hanterar biståndshandläggarna alla motstridiga krav, var finns deras lojalitet? Lindelöf och Rönnbäck (2004) menar att lojaliteten gentemot den egna organisa-tionen är stark och dominerar biståndshandläggarnas handlande, medan lydnaden inför lagen inte ges samma utrymme.

46

Arndt och Ingvad (2004) har i sin studie funnit att biståndshandläggarna har olika strategier för att hantera mångfalden av krav i arbetet. En strategi är att vara ad-ministrativt orienterad och bygga upp egna regler för hur arbetet ska bedrivas. Handläggarna söker sig till varandra för att t ex stämma av hur olika typfall av ärenden ska handläggas. Biståndshandläggarna blir upptagna med hur kommu-nens riktlinjer ska tillämpas och vilken position de har gentemot andra yrkeskate-gorier i organisationen. En annan strategi för att hantera kraven i arbetet är enligt Arndt och Ingvad, att orientera sig mot vårdtagaren och låta den äldres behov bli riktmärke för bedöm-ningar och beslut. Olika exempel på detta framkommer i litteraturen. Ingvad och Neleryd (2004) fann i sin intervjuundersökning att handläggarna var överens om att de inte gjorde avsteg från riktlinjerna så ofta. Det är ju inte särskilt ofta egent-ligen för man försöker följa dem så gott det går men visst händer det att man gör det. Men då får man motivera varför. (s. 64) Författarna genomförde även en akt-granskning och kunde då konstatera att insatser beviljades utöver vad riktlinjerna angav, utan att detta motiverades. Äldreomsorgsinspektörerna (2005) fann i sin granskning att det undantagsvis fanns biståndshandläggare som tillät de äldre att fritt ansöka om de insatser de hade behov av. Handläggarna gjorde en utredning som resulterade i bifall, avslag eller delvis avslag. De äldre fick då möjlighet att vid avslag eller delvis avslag överklaga beslutet.

47

NÅGRA AVSLUTANDE REFLEKTIONER Avslutningsvis vill vi göra några övergripande reflektioner kring den litteratur vi läst under uppdraget att göra denna översikt. Reflektionerna gäller vad man fors-kat om och var tyngdpunkten ligger i forskningen. Vi visar även på kunskaps-luckor som finns inom forskningen om biståndshandläggarnas yrkesroll och handläggning av bistånd.

• Mycket är okänt om biståndshandläggarna. Biståndshandläggarna är en svår yrkesgrupp att definiera. Deras titulatur och utbildningsbakgrund varierar stort. Det tycks inte finnas några uttalade krav på vilken formell kompetens handläggare inom äldreomsorgen ska ha. Det finns inte ens någon officiell statistik över hur många de är. Detta sammantaget gör att mycket om biståndshandläggarna är okänt. Biståndshandläggarna har en central position inom äldreomsorgen och är ofta den yrkesgrupp som har den första kontakten med de äldre och deras anhöriga. Yrkesrollen upplevs som diffus både av de äldre och av andra professioner. Därför behövs en nationell kartläggning av biståndshand-läggarna för att tydliggöra vilka de är, hur många de är och vilka formella krav som ställs på yrket.

• En helhetsbild av den komplexa yrkesrollen saknas.

I litteraturen ges en samstämmig bild av biståndshandläggarnas yrkesroll som ytterst komplex. Yrkesrollen beskrivs i termer som kravfullt, ifråga-satt, utsatt och splittrat. I ett flertal studier beskrivs delar av yrket ur olika infallsvinklar. De veten-skapliga perspektiven är många, t ex sociologi, psykologi, socialpolitik, vårdpedagogik, ekonomisk historia, juridik och framförallt socialt arbete. Biståndshandläggarna förväntas matcha de äldres behov med insatser av god kvalitet samtidigt som resurserna är begränsade. Detta leder till att handläggarna även får göra prioriteringar. De har lagstiftningen och den enskildes rättsäkerhet, skrivna och oskrivna riktlinjer och knappa ekono-miska resurser att förhålla sig till. Dessa delar är väl beskrivna och stude-rade i litteraturen. De äldres behov kan tyckas vara något centralt för behovsbedömningsprocessen, men i litteraturen behandlas detta begrepp sparsamt. De många gånger svåra etiska dilemman som handläggarna ställs inför beskrivs endast i ett fåtal studier. Vad som kan bedömas vara en skälig levnadsnivå är högst oklart och beskrivs knapphändigt i litteratu-ren. Varje del behandlas för sig, men de är sällan studerade i relation till varandra.

48

Den bild som växer fram är att det inte är varje enskild faktor som gör arbetet svårhanterligt, utan det är kombinationen av dessa faktorer som gör arbetet problematiskt.

• Den formella handläggningsprocessen är väl beskriven.

Litteraturöversikten spänner över många områden. Det finns dock ett fler-tal områden som behöver förtydligas och belysas grundligare i kommande studier. Den formella delen av handläggningsprocessen uppmärksammas i såväl avhandlingar som olika FoU-projekt och utvecklingsprojekt. Tyngdpunkten i forskningen ligger huvudsakligen på de formella regel-verken och den administrativa tillämpningen av dessa. Vad som är mindre belyst i forskningen är biståndshandläggarnas möte med de äldre. Inte heller uppmärksammas biståndshandläggarnas roll som viktiga informa-tionsbärare. Den bild som framträder är att biståndshandläggarna är administratörer som fördelar bistånd. Samtidigt pekar de flesta studier på att bistånds-handläggarnas sociala arbete döljs bakom juridiska, ekonomiska och by-råkratiska villkor. Det sociala arbete som handläggarna utför beskrivs i ringa utsträckning i litteraturen och när det sociala arbetet/perspekti-vet/omsorgsarbetet tas upp ges inte någon närmare definition om vad som menas. Vi menar att biståndshandläggarna utför ett socialt arbete i form av t ex information, rådgivning, stöd och vägledning. Många gånger möter handläggarna människor i krissituationer. De äldre har skiftande behov av vård och omsorg och är långt ifrån en homogen grupp. Detta ställer stora krav på yrkesskicklighet och förmågan att kunna anpassa vilket stöd den enskilde är i behov av.

• Används biståndshandläggarnas kompetens på rätt sätt?

I litteraturen framkommer det att biståndshandläggarna har en stor arbets-belastning. Flera studier beskriver handläggarnas svårigheter att hinna med alla arbetsmoment. De bedömer de äldres behov på kort tid och uppfölj-ningar av besluten är eftersatta. Här skulle mycket kunskap vinnas genom att ge handläggarna förutsättningar att hinna följa upp och bedöma om rätt insats blivit beviljad. Biståndshandläggarna har genom sin specifika kompetens och position i organisationen en unik överblick, både över organisationens villkor samt medborgarnas behov. De har en god kunskap om de äldre som har insatser från äldreomsorgen, geografisk kännedom och kunskap om närmiljön i olika bostadsområden. Det saknas studier om kommunerna tar tillvara på dessa kunskaper genom att t ex låta biståndshandläggarna delta i samhälls-planeringen.

49

• Den framtida biståndshandläggaren. I litteraturen beskrivs olika organisationsformers påverkan på yrkesrollen. Med en funktionsindelad organisation går biståndshandläggarna mot ytter-ligare specialisering. Specialiseringen sker inom begränsade områden som t ex vårdplaneringar. Mer sällan sker specialiseringen av särskilda hand-läggare med inriktning mot exempelvis olika funktionsnedsättningar. Kommer den framtida biståndshandläggaren vara specialist inom begrän-sade områden eller generalist och behärska samtliga delar? En funktions-indelad organisation får även konsekvenser för de äldre som kommer i kontakt med biståndshandläggarna. Dessa beskrivs dock inte i litteraturen. Frågan är vilken biståndshandläggare som passar bäst för dem – generalisten eller specialisten? Studier behövs om biståndshandläggarnas och de äldres erfarenheter av den funktionsindelade organisationen. Modeller för förenklad och avskaffad biståndsbedömning prövas i kom-munerna runt om i landet. I litteraturen beskrivs dessa ur olika perspektiv – de äldres, handläggarnas och politikernas. För de äldre ska det vara enkelt att ansöka om t ex hemtjänst. För biståndshandläggarna betonas att den tunga administrationen måste förenklas. Politikerna betonar till-gängligheten för de äldre och att tid frigörs för handläggarna för t ex uppföljningar. Det är några av de tänkbara fördelarna som lyfts fram. Vad som däremot inte tas upp är eventuella nackdelar. Handlar det om okunskap om vad biståndshandläggarna egentligen gör vid exempelvis ett hembesök? Biståndshandläggarnas kompetens vid hembesök är viktig att ta tillvara. Värdet av den information som ges samt möjligheten att fånga upp personer i utsatta situationer är exempel på områden som kan gå förlorade vid den förenklade eller avskaffade biståndsbedömningen. Modellernas för- och nackdelar måste utvärderas och jämföras med den traditionella biståndsbedömningen som görs idag.

• Trender kommer och går. Inom socialtjänsten finns trender som får stark genomslagskraft i kommu-nerna. Ett exempel är beställar- utförarmodellen (BUM) som fått stor spridning över hela landet. Utvärderingar visar bland annat att administra-tionen har ökat. Nu förs diskussioner om att förenkla eller att avskaffa biståndshandläggningen. Är detta nästa trend? Vad innebär det för de äldre? Hur kommer det att påverka biståndshandläggarnas yrkesroll?

50

REFERENSER Agevall, L. (2000). Hur välfärd organiseras – Spelar det någon roll? En explorativ studie om organisering och etik i offentlig service. Statsvetenskaplig Tidskrift (103) nr 1, s 18-42. Andersson, N. (2003). Vårdplaneringar på sjukhus. Form, innehåll och upplevelser. Stockholm: Kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård. Andersson, I. & Sjöbeck, B. (2000). Bistånd 2000 – beslut och genomförande. Rapport 2000:3. Karlshamn: Blekinge FoU-enhet. Andersson, K. (2004). Det gäller att hushålla med kommunens resurser. Biståndsbedömares syn på äldres sociala behov. Socialvetenskaplig tidskrift (11) nr 3-4, s 275-292. Arndt, C & Ingvad, B. (2004). Vart vill äldreomsorgens handläggare? Tio biståndsbedömares upplevelser av sitt arbete. FoU-rapport. Minirapport 5. Lund: FoU Skåne. Bergstrand, B. O. (2001). Den nya socialtjänstlagen. Höganäs: Bokförlaget Kommunlitteratur. Blomberg, S. (2004). Specialiserad biståndshandläggning inom den kommunala äldreomsorgen. Genomförandet av en organisationsreform och dess praktik. (Akad. avh.) Lunds universitet, institutionen för socialt arbete. Brodin, H. (2005). Does Anybody Care? Public and Private Responsibilities in Swedish Eldercare 1940-2000. (Akad. avh.). Umeå: Umeå Studies in Economic History 31. Dahlborg, A-C. (2004). Granskning av biståndsbedömning i äldreomsorgen i Lidköpings kommun. Revisionsrapport. Göteborg: Komrev Öhrlings. Dunér, A. & Nordström, M. (2003). Dilemman i biståndsbedömarnas yrkesutövning. Rapport 1:2003. Göteborg: FoU i Väst. Dunér, A. & Nordström, M. (2005). Biståndshandläggningens villkor och dilemman – inom äldre- och handikappomsorg. Lund: Studentlitteratur. Edebalk, P. G. (2002). Ekonomi och äldreomsorg. I Andersson, L. (red.) Socialgerontologi. Lund: Studentlitteratur. Edebalk, P. G. & Svenssson, M. (2005). Kundval för äldre och funktionshindrade i Norden – Konsumentperspektivet. Tema Nord 2005:507. Köpenhamn: Nordiska Ministerrådet.

51

Halonen, J. (2003). Tydlighet i biståndsbeslut. En granskning av beslut om hjälp i hemmet för äldre i Malmö. Behovsbedömningar av äldre - delrapport 2003:1. Malmö stad FoU-enhet. Hellström Muhli, U. (2003). Att överbrygga perspektiv. En studie av behovsbedömningssamtal inom äldreinriktat socialt arbete. (Akad. avh.) Göteborgs universitet, institutionen för vårdpedagogik. Helsingborgs stad (2001). Förslag till förändring av myndighetsutövning. 2001-09-13 Dnr: 478/01 52. Hjalmarson, I. (2003). Valfrihet i äldreomsorgen – en reform söker sin form. En utvärdering av kundvalsmodellen i Stockholms stad. Rapport 2003:4. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Hjalmarson, I. & Norman, E. (2005). Samverkan. Enkelt i teorin – svårare att praktisera. Några erfarenheter av samverkan mellan kommuner och landstinget i Stockholms län. Rapport 2005:3. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Hjalmarson, I. & Österman, J. (2005). Hemtjänst med förenklad biståndsprövning. Delutvärdering av projekt i Hägersten och Norrmalm. Under publicering. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Hollander, A. (1995). Rättighetslag i teori och praxis. Uppsala: Iustus Förlag. Ingvad, B. & Neleryd, C. (2004). Att bedöma äldre människors behov. Biståndshandläggares arbete inom äldreomsorgen kollegiegranskat. Skriftserie 2004:2. Lund: FoU Skåne. Johansson, R. (1997). Vid byråkratins gränser. Om handlingsfrihetens organisatoriska begränsningar i klientrelaterat arbete. Andra upplagan. (Akad. avh.) Lund: Arkiv. Johansson, S. (2002). Den sociala omsorgens akademisering. Stockholm: Liber. Karlsson, I. (2002). Vilka faktorer påverkar arbetsledarnas arbete? I Albinsson, P. (red.) Arbetsledaren i en kommunala äldreomsorgen. Halmstad: Hallands FoU-enhet för äldre- och handikappomsorg, Kommunförbundet Halland; Solna: Tidningen Äldreomsorg/Fortbildningsförlaget. Kompetensfonden (2004). Slutrapport på BUMS-projektet inom Norrmalms stadsdelsförvaltning. Stockholm: Kompetensfonden. Lagergren, M. & Johansson, P. Å. (1996). Finns det systematiska skillnader i biståndsbesluten mellan socialdistrikten i Stockholm? En undersökning av biståndshandläggningen inom äldreomsorgen för sex socialdistrikt. Rapport 1996:3. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.

52

Lagergren, M. (1997). Rapport från undersökning avseende biståndshandläggningen inom äldreomsorgen i Söderled. Rapport 1997:12. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Lagergren, M. (1998). Rapport från undersökning avseende biståndshandläggningen inom äldreomsorgen i Hornstull. Rapport 1998:8. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Lagergren, M. (2001a). Rapport från undersökning avseende biståndshandläggningen inom äldreomsorgen i Hässelby-Vällingby. Rapport 2001:4. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Lagergren, M. (2001b). Rapport från undersökning avseende biståndshandläggningen inom äldreomsorgen i Vantör. Rapport 2001:5. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Lagergren, M. (2002). Rapport från undersökning avseende biståndshandläggningen inom äldreomsorgen i Liljeholmen. Rapport 2002:5. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Lagergren, M. (2004). Rapport från undersökning avseende biståndshandläggningen inom äldreomsorgen i Farsta. Rapport 2004:6. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Larsson, K. (2004). According to Need? Predicting Use of Formal and Informal Care in a Swedish Urban Elderly Population. (Akad. avh) Stockholms universitet, institutionen för socialt arbete. Larsson, K. & Thorslund, M. (2004). Äldres behov. I Att åldras tillsammans. En bok om åldrandet och äldreomsorgen. Stockholm: Pensionärernas Riksorganisation och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Liljevall, E. & Sandehult, B.(2004). Slutrapport Nacka kommun produktionens vård och omsorg delområde hemtjänst. Gävle: Kvalitid AB. Lindelöf, M. & Rönnbäck, E. (1997). Behov, bedömning och beslut i äldreomsorgen. En studie i 27 kommuner kring handläggningsprocessen. Rapport 1997:8. Stockholm: Socialstyrelsen. Lindelöf, M. & Rönnbäck, E. (2004). Att fördela bistånd. Om handläggningsprocessen inom äldreomsorgen. (Akad. avh.) Umeå universitet, institutionen för socialt arbete. Linköpings kommun (2000). Plan för genomförande av serviceavtal i hemtjänsten. 2000-02-03 Dnr On 98.0305.

53

Liss, P-E. (2004). Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård – en begreppsanalys. Rapport 2004:9. Andra reviderade upplagan. Landstinget i Östergötland. Linköping: PrioriteringsCentrum. Lund, K. (2003). Öppna prioriteringar i kommunernas vård och omsorg? Rapport 2003:5. Landstinget i Östergötland. Linköping: PrioriteringsCentrum. Lundquist, L. (1998). Demokratins väktare. Lund: Studentlitteratur. Länsstyrelsen i Västra Götalands län (2005). Tillsyn av äldreomsorgen inom Töreboda kommun. Rapport 2005:26. Socialenheten Göteborg. Melin, S. (2004). Socialtjänstens grunder. Centrala begrepp från A till Ö. Stockholm: Gothia. Michaeli, I. (1999). Omsorgsarbete i brytningen mellan privat och offentligt. Socialvetenskaplig tidskrift (6) 3/1999. Nordström, M. (1998). Yttre villkor och inre möten. Hemtjänsten som organisation. (Akad. avh.) Göteborgs universitet, sociologiska institutionen. Nordström, M. (2000). Hemtjänsten. Organisering, myndighetsutövning, möten och arbete. Lund: Studentlitteratur. Nordström, M. & Dunér, A. (2001). Hembesök - ett arbetssätt i socialt omsorgsarbete. Rapport 3:2001. Göteborg: FoU i Väst. Philgren, H. (2004). Samspelet kring biståndsbesluten i en beställar-utförarorganisation. Intervjuer med vårdbiträden i hemtjänsten. Stockholm: Kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård. Rönnbäck, E. (2005). Generell och individuell tilldelning av hjälp till äldre och funktionshindrade med stöd av socialtjänstlagen. Projektutkast 2005-02-22. FoU Västernorrland. Silfverberg, G. (1996). Att vara god eller att göra rätt. En studie i yrkesetik och praktik. (Akad. avh.) Stockholm: Bokförlaget Nya Doxa. SKTF (2005). Snabbenkät till enhetschefer och biståndshandläggare. Mars 2005. Socialstyrelsen (1994). Konsekvenser av beställar- utförarmodellen (BUM) inom äldre- och handikappomsorgen. Socialstyrelsens aktiva uppföljning. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1999). Konkurrensutsättning och entreprenader inom äldreomsorgen. Äldreuppdraget 99:6. Stockholm: Socialstyrelsen.

54

Socialstyrelsen (2000). Från beslut till praktik i hemtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2001). Rättssäkerhet. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2002a). Att synliggöra det osynliga. Utvärdering av en ny handläggningsmodell och nya former för anhörigstöd. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2002b). Icke verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2004). Systematisk behovsbedömning. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 1998:8 (S). Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitetssystem inom omsorgerna om äldre och funktionshindrade. Stockholm: Socialstyrelsen. SOU 2003:91 Service i hemmet. Bilagedel D till SOU 2003:91. Stockholms stads revisionskontor (2001). Uppföljning av biståndsbeslut inom äldreomsorgen. Revisionsrapport nr 8, Dnr 420/92-01. Stockholms stads revisionskontor (2003). Användarnas syn på Paraplysystemet. Revisionsrapport Dnr 420/153-03. Stockholms stads revisionskontor (2004). Trygghet för äldre med hemtjänst i Norrmalm och Katarina-Sofia. Revisionsrapport nr 10, Dnr 420/155-04. Svenska Kommunförbundet (2004a). Aktuellt om äldreomsorgen. Stockholm: Svenska Kommunförbundet. Svenska Kommunförbundet (2004b). Äldreomsorgens styrning. En sammanställning av en enkät om styrformer inom kommunal äldreomsorg. Stockholm: Svenska Kommunförbundet. Svensson, M. (1999). Inskränkningar i besvärsrätten. En rättssociologisk studie. Stockholm: Socialstyrelsen. Svensson, M. & Rosén, P. (2004). Varför är det så svårt att göra öppna prioriteringar i äldreomsorgen? IHE rapport 2004:3. Lund: Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi. Szebehely, M.(2000) Äldreomsorg i förändring - knappare resurser och nya organisationsformer. I Szebehely, M. (red.). Välfärd, vård och omsorg. Antologi från kommittén välfärdsbokslut. SOU 2000:38.

55

Szebehely, M. (2003). (red.) Hemhjälp i Norden – illustrationer och reflektioner. Lund: Studentlitteratur. Thorsen, K. (2003). Gränser för omsorg och den gränslösa omsorgen. I Szebehely, M. (red.). Hemhjälp i Norden – illustrationer och reflektioner. Lund: Studentlitteratur Thorslund, M.& Larsson, K. (2002). Äldres behov.En kunskapsöversikt och diskussion om framtiden. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Thorslund, M. & Wånell, S. E. (2004). Målen för äldreomsorgen, en potemkimkuliss? I Att åldras tillsammans. En bok om åldrandet och äldreomsorgen. Stockholm: Pensionärernas Riksorganisation och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Trydegård, G. -B. (1996). Från kommandora till driftschef. En yrkesrolls historia i den sociala omsorgen. I Eliasson, R. (red.) Omsorgens skiftningar. Begreppet, vardagen, politiken, forskningen. Lund: Studentlitteratur. Trydegård, G. –B. (2000). Tradition, change and variation. Past and present trends in public old-age care. (Akad. avh.) Stockholms universitet, institutionen för socialt arbete. Trygghetsfonden (2004). Att stärka yrkesrollen för biståndsbedömare inom äldreomsorgen i Umeå, Skellefteå och Örnsköldsvik. Rapport nr 7/2004. Stockholm: Trygghetsfondens kansli. Vabø, M. (1998). Hva er nok? Om behovsfortolkninger i hjemmetjensen. Rapport 8/98. Oslo: NOVA. Vabø, M. (2003). Mellan traditioner och trender. New Public Management som idé och praktik. I Szebehely, M. (red.). Hemhjälp i Norden – illustrationer och reflektioner. Lund: Studentlitteratur. Westlund, P. (1998). Vård är inte bistånd. Tidningen Äldreomsorg (16) 4/1998. Westlund, P. (1999). En aktgranskning i 12 kommuner. Biståndsbedömning i äldreomsorgen. Rapport 1999:4. Fokus Kalmar län. Westlund, P. (2001). Biståndsboken. Lärobok för äldreomsorgen. Stockholm: Liber. Westlund, P. (2002) Nya metoder krävs. Tidningen Äldreomsorg (19) 1/2002. Åström, K. & Werner, C. (2002). De äldre och besvärsrätten. Överklagade beslut om hemtjänst och särskilt boende. Stockholm: Socialstyrelsen.

56

Äldreombudsmannens årsrapport 2005. Gäller 2004. Stockholms stad. Äldreomsorgsberedningens kansli. Äldreomsorgsinspektörernas årsrapport 2005 – En sammanfattning från granskningen 2004. Stockholms stad. Äldreomsorgsberedningens kansli. DNR 327-683/2005.

57

BISTÅNDSHANDLÄGGARE – ETT (O)MÖJLIGT UPPDRAG€¦ · En helhetsbild av den komplexa...

Documents

Transcript of BISTÅNDSHANDLÄGGARE – ETT (O)MÖJLIGT UPPDRAG€¦ · En helhetsbild av den komplexa...