Bispebjerg Hospital: Akut idrætsmedicin 9.10.2014...

Bispebjerg Hospital: Akut idrætsmedicin 9.10.2014

Skulderen

Skulderinstabilitet, impingement, bicepsseneproblemer, ledlæbelæsioner, AC-ledsproblemer, rotator cuff problemer og thoracoscapulær instabilitet

Michael KrogsgaardIdrætskirurgisk Enhed M51Bispebjerg Hospital

Skulderproblemer i forbindelse med idræt

• Belastningsskader

Muskel og seneinflammation

Instabilitet

Impingement

AC-leds degeneration

Nerve entrapment

• TraumerInstabilitet

Rotatorcuff skader

Labrum skader

AC-leds luksation

• Belastningsskader

Kun ved ”overhead sport” (håndbold, basketball, volleyball, svømning, tennis m.m.) - 25-60 %.

• Traumer

Ved alle slags sport - 3-8 %

Skulderskader i forbindelse med idræt

Skulder stabilitet

Passive stabilisatorer:

Glenohumerale ligamenter

Ledkapslen, labrum

Dynamiske stabilisatorer:

Rotator cuffen (supra- og infraspinatus, subscapularis, teres minor)

Ligamenter:

Coraco-klaviculære ligamenter

Coraco-akromiale ligament

Glenohumerale ligamenter:

Superiore

Midterste

Inferiore

Højre skulder - armen fjernet

Skulderartroskopi - portaler

BagreForreste

Laterale

Subscapularis

Labrum

Labrum

Midtersteglenohumeraleligament

Set bagfra

Caput

Caput

Cavitas

Cavitas

Caput

Caput

Labrum

Glenohumeraleligament

Neutral stilling -glenohumerale ligamenter

afslappet

Hurrastilling -glenohumerale ligamenterstrammet

Set forfra

Skulder instabilitet

• Traumatisk, unidirektional (95 % anteriore) = Bankart læsion (hos 90 %) eller forstrækning af glenohumerale

ligamenter.

• Belastningsrelateret anterior-inferior (over head sports)

• Medfødt multidirektional

Sulcustegn:Anterior-inferior løshed

Armen slapper af i let abduktion

Load and shift test

Ikke-traumatiskskulder-instabilitet

• Passive stabilisatorer:


Ledkapslen, labrum

• Dynamiske stabilisatorer:


Strækning af de glenohumerale ligamenter

og den inferiore kapsel ved kast

Jo længere armen kan føres tilbage(= jo større abduktion & udadrotation),

jo hårdere kast

Ikke-traumatiskskulder-instabilitet

• Instabilitet har et bredt symptomspektrum

Ikke-traumatisk instabilitet

• Ikke-kirurgisk behandling:

Styrkelse af de dynamiske stabilisatorer. Traditionelt scapulastabilisering.

• Kirurgisk behandling:

Kapsel shift:

- åben operation

- artroskopisk operation



Styrkelse af

de dynamiske

stabilisatorer.



Styrkelse af de dynamiske stabilisatorer. Traditionelt scapulastabilisering.


Kapsel shift svt den aktuelle løshed:

- åben operation



• Behandlingsresultater

Ikke-kirurgisk behandling:

Bedst hos ikke-kastere

Kirurgisk behandling:

50 - 75 % kan komme tilbage til sport

Impingement (afklemningssyndrom)

i skulderen

Acromial arch:

AC-leddet

Akromion

Coraco-akromiale ligament

Processus Coracoideus

Højre skulder - armen fjernet

Kliniske test for impingement:Neers test, Hawkins test

* Passiv abduktion eller flexion

(Neers test)

* Indadrotation (Hawkins’ test)

* Positiv ved smerter

Impingement (kollision)

• Primært subakromielt impingement (for lidt plads subakromielt)

• Sekundært impingement (instabilitet)

• Internt impingement

Smerterne kommer fra supraspinatus senen, som bliver klemt.

Primært subakromielt impingement

• Fund:

Positiv impingement test, nedsat passiv abduktion

• Røntgen:

Outlet view

• MR

• Ultralyd

Impingement (kollision)

• Yngre personer har som hovedregel ikke primært impingement

• Sekundært impingement er det hyppigste impingement hos yngre atleter

• Internt impingement forekommer kun hos kastere og andre ”overhead” atleter


Årsager til impingement:Osteofytter på akromion

Type 3 akromionAC-leds hypertrofi

BursitisTendinitis

RotatorcufflæsionKalk

Hypertrofi af CA ligamentet


• Behandling (udover af tilgrundlæggende lidelse):

Ro, NSAID

Subakromiel steroid injektion

Rehabilitering (træning af serratus anterior og nederste del af trapezius)

Akromioplastik + nødvendig kirurgi (reinsertion af supraspinatus, resektion af laterale clavikel)

BBH, Afd. M

Bursa subacromiale

Akromioplastikefter Neer (empirisk) 1972

Resektion af:Bursa subakromiale

Forreste 5 mm af akromion5 mm af tykkelsen af akromion fortil

Det coracoakromiale ligamentUndersiden af AC leddet

Supraspinatus

Nål i AC-leddet

Akromion

Claviklen

Lateralt view

287

Sekundært impingement

Passive stabilisatorer:


Ledkapslen, labrum

Dynamiske stabilisatorer:



• Instabilitet har et bredt symptomspektrum.

• Smerter bagtil og indeni skulderen, evt. udstråling bagtil og lateralt.

Sulcus test

Kapsel og glenohumerale ligamenter testes ved træk

nedad/fortil i armen



Styrkelse af de dynamiske stabilisatorer


Kapsel shift:

- åben operation


Internt

impingement

1 = tuberculum

majus

2 = supraspinatus

3 = superiore labrum

4 = ligamentum

glenohumerale inferior

5 = cavitas

Internt impingement

• Symptomer:

Stivhed, smerter posterior ud på bagsiden af overarmen, gradvis kroniske smerter

• Fund:

Positiv hurratest

Ofte positiv apprehension (ant-inf. Løshed)

Internt impingement- årsager

•Repetitive traumer i yderstilling (findes kun hos kastere)

•Fysiologisk•Overbelastning•Instabilitet•For lille retroversion

Internt impingement - let abduktion

Supraspinatus

Superiore labrum

Caput

Supraspinatus

Superiore labrum

Internt impingement - hurrastilling

283

Internt impingement- stor vulst på øverste labrum

reponeres med et klik

Øvre labrum

Supraspinatus

Supraspinatus

Øvre labrum

Få grader fra hurrastilling

Fuld hurrastilling

283


Set bagfra

Cavitas Biceps

Labrum

283


Biceps

Cavitas

Hypertrofisk øvre labrum

Set bagfra

283

Internt impingement- irritation på supraspinatus

Set bagfra

Caput

Supraspinatus

Internt impingement- behandling

• Debridement

• Stabilisering

• Retroverterende osteotomi

Ruptur af bicepssenen

Proximal (central) ruptur:- Smerte inden i skulderen- Ofte en bule på den nederste del af overarmen- Kraften ved fleksion i albueleddet er normal

Ruptur af bicepssenen

Distal (yderlig) ruptur:- Smerter på forsiden af albuen- Smerter ved aktiv fleksion i albuen- Nedsat kraft ved fleksion i albuen og supination af underarmen

Instabilitet og inflammation af bicepssenen

Rotator interval eller subscapularis ruptur:- Smerte inden i skulderen, klik og aflåsning- Positiv impingementtest og O’Briens test- Kraften ved fleksion i albueleddet er normal

Impingement:- Smerter fortil i skulderen- Positiv impingementtest- Smerter ved palpation af sulcus

Bicepssenen

Bageste

labrum

Forreste

labrum

Cavitas

Caput

Sulcus

LedlæbelæsionerSLAP

(Superior Labrum Anterior-Posterior)

SLAP type 1 SLAP-læsionerSymptomer:

SmerterKlik

SLAP type 3

SLAP type 4

SLAP tests:Der udløses smerter fra læsionen i den øverste

labrum, når man trykker caput opad-medialt

SLAP test (O’Brien’s test)

* Armen flekteres til vandret og adduceres 20 grader

* Undersøgeren trykker armen nedad, mens patienten holder armen oppe, håndfladen nedad

* Ved smerter i skulderen er testen positiv

SLAP test (O’Briens test)

SLAP test (O’Brien’s test)

* Armen flekteres til vandret og adduceres 20 grader

* Undersøgeren trykker armen nedad, mens patienten holder armen oppe, håndfladen opad

* Ved smerter i skulderen er testen positiv

SLAP type 1 SLAP-læsionerBehandling

ReinsertionResektion

SLAP type 3

SLAP type 4

Nervus suprascapularisentrapment

Ses hos > 20 % af elite volley ball spillere

Symptomer:Smerter på scapulaNedsat udadrotationskraft (bemærkes sjældent)

Fund:Atrofi af infraspinatusEvt. atrofi af supraspinatus

Behandling:AflastningDekompression

AC-ledsproblemer

Coracoakromielleligament

Akromioklavikulæreligament

Coracoclavikulæreligamenter

AC-ledsdegeneration

• traumatisk ødelæggelse af discus og ledflade• overbelastning (svømning, vægtløftning, monotomt fysisk arbejde)

AC-leds degeneration

Symptomer:- smerter ved AC-leddet ved belastning- evt. udstråling til overarmen

Fund:-palpationsømhed af AC-leddet-hævelse af AC-leddet-positiv kompressions test (cross-over-test)

Akromioklavikulærluksation

Akromioklavikulærluksation grad 1 & 2- symptomer

•de fleste bliver genefri

•smerter ved lejring på den pågældende side•smerter ved løft•smerter ved kast

Akromioklavikulær luksation grad 1 & 2 og AC-leds degeneration- fund og behandling

•smerter direkte på AC-leddet•positiv kompressionstest

•steroidinjektion i leddet•resektion af laterale

klavikelende

AC-leds artrose

* Armen abduceres til vandret og adduceres 20 grader

* Ved smerter omkring ved AC-leddet er testen positiv

* Der er smerter ved palpation af AC-leddet

Resektion af AC-leddet

Set forfra

287

Akromion

Claviklen

Resektion af laterale clavikelende

Claviklen

AkromionSet forfra

287

Set bagfra

Claviklen Akromion

287

ClaviklenAkro-

mion

Set bagfra

287

Set bagfra

Akromion

Claviklen

Øvre kapsel

287

Claviklen

Akromion

Shaver i forreste portalSet bagfra

287

Akromioklavikulærluksation grad 3 - symptomer

•70-80 % bliver genefri

•smerter og klik ved løft og kast•”flydende skulder”•smerter ved lejring på den

pågældende side

Akromioklavikulærluksation grad 3 - fund og behandling

•ømhed af leddet•positiv kompressionstest•klinisk løshed•smerter og klik ved hurratest•luxation på røntgen

•stabilisering af klaviklen

Weaver-Dunn

Set oppefra

ClaviklenAkromion

Processuscoracoideus

Weaver-Dunn- fra A til Z

Før

Efter

Akromioklavikulærluksation grad 3 - resultater

•høj grad af smertefrihed•stabiliteten i AC-led og arm genetableres oftest

•translationen opad-fremad af caput øges

Rotator cuff læsioner

Retningslinjer for god standard:

De nationale kliniske retningslinjer for udvalgte skulderlidelser:

http://www.sst.dk/publ/Publ2013/09sep/NKRUdvalgteSkulderlidelser.pdf

Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinjer for impingement og rotator cuff ruptur:http://www.sst.dk/Udgivelser/2011/Impingementsyndrom%20rotator%20cuff-syndrom%20og%20traumatisk%20rotator%20cuff-ruptur%20-%20Del%202%20Faglige%20visitationsretningslinjer.aspx

Patientforsikringens årsberetning 2003:http://www.patientforsikringen.dk/da/Udgivelser-og-tal/~/media/Files/Aarsberetninger/2003.ashx

Almindelige regler for undersøgelse og journalføring

http://www.sst.dk/publ/Publ2013/09sep/NKRUdvalgteSkulderlidelser.pdf

http://www.sst.dk/Udgivelser/2011/Impingementsyndrom rotator cuff-syndrom og traumatisk rotator cuff-ruptur - Del 2 Faglige visitationsretningslinjer.aspx

http://www.patientforsikringen.dk/da/Udgivelser-og-tal/~/media/Files/Aarsberetninger/2003.ashx

Rotatorcuff læsioner:

•Degenerative•Traumatiske•Overvejende

degenerative•Overvejende traumatiske

•Partielle•Gennemgående (totale)

Der er nu en vis konsensus om behandlingsstrategien

Efter de nationale kliniske retningslinjer skal

”traumatisk rotator cuff ruptur” behandles kirurgisk inden for 3 måneder.

”ikke-traumatisk rotator cuff ruptur” behandles ikke-kirurgisk i mindst 3 måneder og ved ikke tilfredsstillende tilstand kan kirurgi overvejes. Disse er ofte gennemgående men kun i en del af senens bredde.

Partielle rotator cuff rupturer = ikke gennemgående og de behandles som de ikke-traumatiske.

Komplet rotator cuff ruptur

SupraspinatusInfraspinatusTeres minor

Subscapularis

Komplet ruptur af en rotator cuff sene giver smerter + kraftnedsættelse svt den pågældende muskel.

Drop arm test og Lag sign beskriver den maksimalt nedsatte kraft = ophævet evne til at holde armen i abduktion, udadrotation eller indadrotation

Vurder typen af rotatorcuff læsion:

• Er der et rigtigt traume (ofte

fald, hvor man abducerer + udadroterer for at beskytte hovedet)

• Tidligere skuldersmerter taler for ikke-traumatisk ruptur

• Alder over 70-75 år taler for ikke-traumatisk ruptur

Rotatorcuff læsioner

kan opstå i forbindelse med skulderluksation (> 50 % blandt patienter > 70 år) –derfor skal kraften undersøges, når patienterne kommer til den første kontrol efter reposition

Differentialdiagnoser til rotatorcuff læsion:

• Skulderkontusion

(”forstuvning” -kraftnedsættelsen er smertebetinget og forbigående)

• Kompression af nervus suprascapularis (ingen smerter)

• Læsion af nervus axillaris (føleudfald på skulderrundingen)

DiagnosticeringHvordan og hvornår er det startet ?

+Traume

Traumeretning:På siden af skulderen (AC-led)Forsøgt at afværge (rotator cuff)

Udstrakt arm (luksation)

Umiddelbare symptomer:Smerter (fraktur, luksation, seneskade)

Lokalisation af smerten ?Bevægelsesindskrænkning (samme)

KraftnedsættelseFejlstilling (luksation)

Hvordan og hvornår er det startet ?

-Traume

Pludseligt (skade, infektion)Hurtigt (infektion, inflammation)

Gradvist (overbelastning, degeneration, inflammation)

Usædvanlig belastning (overbelastning)Generel ledlidelse (RA, andre artritter)

Feber (infektion)Bevægeindskrænkning (frossen skulder, artrose)

Lokalisation:Artikulært, periartikulært, udstråling til arm/nakke etc.

Kliniske test: bevægelighed

* Aktiv og passiv flexion og abduktion (180 grader)

* Udadrotation (ca. 70 grader)

* Indrotation (modsatte skulderblad)

* Smertebue ved abduktion

Inspektion






Atrofi af supra-og infraspinatus

Atrofi har betydning for prognosen

Ruptur af caput longum biceptii

Kliniske testMuskelfunktion

Svaghed/smerte ved isometrisk kontraktion:

* Abduktion i 30 gr.

* Indadrotation

* Udadrotation

Teres minor test(hornblower sign)

* Undersøgeren fører armen til vandret abduktion

* Patienten drejer hånden til lodret med kraft

Lift off test = specifik for subscapularis.

Hånden bag lænden, hånden løftes fri fra lænden, kraften testes

BBH, Afd. M

BBH, Afd. M

Lag sign

Yderligere undersøgelser ? Behandling ?

Rotatorcuff læsioner- billeddiagnostik

Røntgen (højtstående caput)

Ultralyd (ruptur, ubevægelig sene)

MR (ruptur, fedtdegeneration)

Rotatorcuff ruptur

Rotatorcuff læsionRotator cuff artropati

http://www.google.dk/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=888Xb5mIgyf_DM&tbnid=CRXxM__iLTwr-M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fradiopaedia.org%2Farticles%2Flong_head_of_biceps_tendon_dislocation&ei=VrOCUu_gFMbU4wS66oHwDg&bvm=bv.56146854,d.bGE&psig=AFQjCNG-120Ro3Mt8x9kL0SpkOkwaguHUQ&ust=1384383657924596

http://www.google.dk/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=888Xb5mIgyf_DM&tbnid=CRXxM__iLTwr-M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fradiopaedia.org%2Farticles%2Flong_head_of_biceps_tendon_dislocation&ei=VrOCUu_gFMbU4wS66oHwDg&bvm=bv.56146854,d.bGE&psig=AFQjCNG-120Ro3Mt8x9kL0SpkOkwaguHUQ&ust=1384383657924596

http://www.google.dk/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=dN59UvZX2cAnGM&tbnid=VwMEsq5a7S8RxM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.shoulderdoc.co.uk%2Fprintarticle.asp%3Fsection%3D904%26article%3D1451&ei=57OCUvfzFaSP5ASXv4DwDg&bvm=bv.56146854,d.bGE&psig=AFQjCNFdij-CP9nG3PMC5rFc5jENaYVeFw&ust=1384383826806629

http://www.google.dk/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=dN59UvZX2cAnGM&tbnid=VwMEsq5a7S8RxM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.shoulderdoc.co.uk%2Fprintarticle.asp%3Fsection%3D904%26article%3D1451&ei=57OCUvfzFaSP5ASXv4DwDg&bvm=bv.56146854,d.bGE&psig=AFQjCNFdij-CP9nG3PMC5rFc5jENaYVeFw&ust=1384383826806629

Supraspinatus

Infraspinatus

Caput

humeri

Laterale senestump

BBH, Afd. M

Infraspinatus

Laterale senestump

Caput humeri

BBH, Afd. M

Acromion

Supraspinatus

Caput humeri

BBH, afd.M

Ikke-gennemgåendesupraspinatuslæsion

Supraspinatus

Caput

Biceps

Ikke-gennemgåendeSupraspinatuslæsion og ikke-komplet supraspinatussene ruptur

Degenerativ rotatorcufflæsion

Supraspinatus

BicepsCaput

Rotatorcuff læsioner – strategi

• akut læsion må ikke overses• hvis kraften ikke kan bedømmes, skal patienten sættes til klinisk kontrol efter 1-2 uger• ved kraftnedsættelse bør diagnosen verificeres ved ultralyd eller MR• rotatorcuff musklernes tilstand (normale, atrofiske) skal beskrives, når læsion mistænkes

Rotatorcuff læsioner - behandling

•Akutte, totale, (pt < 70 år) uden muskelatrofi:•reinsertion - gode resultater

•Akutte, totale, (pt > 70 år): ? Ved fedt-•degeneration dårlig prognose.

•Degenerative uden muskelatrofi: Ikke-kirurgisk + o.n. reinsertion

•Degenerative med muskelatrofi:•Konservativt eller subakromiel oprydning

•Partielle med smerter trods ikke-kirurgisk behandling:•Hos yngre reparation, hos ældre debridement

Ikke-kirurgisk behandling

Den ikke-kirurgiske behandling er den samme som for impingement:

•Dæmpning af inflammation (steroid, NSAID)•Reduktion af belastning•Styrkelse af den glenohumerale og thoracoscapulære stabilitet•Holdningskorrektion = løft af akromion•Styrketræning

Thoracoscapulær stabilitet

(Bojsen-Møller, 2001)

Vertikal belastningsstabilitet produceres af serratus ant. og rhomboidei, som i fællesskab trækker scapula ind mod thoraxvæggen

Thoracoscapulærstabilitet

Løft af acromion under kast udøves af serratus

ant. og trapezius.

Thoracoscapulær stabilitet

Glenohumeral og thoracoscapulær stabilitet er afhængig af velfungerende koordination af muskelaktiviteten og af muskel styrke.

Koordination af muskel funktion (timing og kraft):

•Standard motor programmer

•Modifikation af eksisterende motor programmer på baggrund af sensoriske inputs

•Reflekser

Modifikation af eksisterende motor programmer

•Synsindtryk•Proprioceptive inputs (info om hastighed, belastning, modstand, kapselstramning etc.)•Erfaring•Smerter

Scapulærdysfunktion

-årsag eller en følge af smerte ?

Personer skulderinstabilitet eller impingement har scapulær dysfunktion

(Warner 1991)

Bispebjerg Hospital: Akut idrætsmedicin 9.10.2014...

Documents

Transcript of Bispebjerg Hospital: Akut idrætsmedicin 9.10.2014...