Birinci Basamakta Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Olan Hastaya Yaklaşım
-
Upload
phoebe-fry -
Category
Documents
-
view
55 -
download
7
description
Transcript of Birinci Basamakta Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Olan Hastaya Yaklaşım
Birinci Basamakta Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Olan
Hastaya YaklaşımDr. Kenan Turgutalp
Mersin Üniversitesi/Nefroloji
Aile hekimlerinin alanı?
• Kronik böbrek yetmezliği gelişimini önleme
• Erken tanı• Tedavi
• KBH; ilerleyici, geri dönüşümsüz böbrek hasarıdır.
• Türkiye’de KBH prevalansı; % 15.7• Her geçen gün sayı daha da artmakta• KBH konusunda aile hekimlerinin eğitimi,
bilgilendirilmesi hastalığın progresyonunu yavaşlatır.
KBH’ya yaklaşım suboptimal düzeyde.
Kronik Böbrek Hastalığının Tanımlanması
GFH< 60 ml/dk/1.73
m2, YADA*Böbrek
hasarına ait yapısal veya fonksiyonel
anormalliklerin varlığı (GFH normal yada
azalmış)
3 ay yada daha uzun süre
Böbrek hasarlanmasının klasik bulgusu
• Kalıcı proteinüri, hematüri• Kalıcı glomerülonefrit• Polikistik böbrek hastalığı gibi yapısal
zedelenme
GFH’na göre KBH evreleri
GFR için başlıca 2 yöntem kullanılmaktadır
• Tek başına kreatinin düzeyi KBH teşhisi için yeterli değil.
Önleme
• Diabetes mellitus• Hipertansiyon• Nefrotoksik ilaçları uygun dozda
kullanmak
K/DOQI’ya göre kimler nasıl taranmalı?
• Uzun süreli diabetes mellitus ve hipertansiyonu olanlar
• >60yaş olanlar• Nefrotoksik ilaçlara maruz kaldığı bilinenler• Düşük eğitim ve gelir düzeyi olanlar• Otoümmin ve sistemik hastalığı olanlar• Nefrolitiyazisi olanlar• Ailesinde böbrek hastalığı öyküsü olanlar• Akut böbrek yetmezliği öyküsü olanlar• Düşük doğum ağırlığı olanlar
Bu hastalarda; GFR ve proteinüri değerlendirilmelidir
JNC 7’ye göre bu hastalarda ürineranaliz ile yıllık proteinüri
ESH ve K/DOQI’ya göre yıllık mikroalbüminüriye bakılmalı
Amerikan diabet derneği her diabetes mellitus hastasına yıllık rutin mikroalbüminüri
PROTEİNÜRİ TANIMLAMALARI
DİPSTİCT TEST YORUMU
Mikroalbüminüri
• >30 mg/gün ise anlamlı• Erkeklerde > 17 mg/gün• Kadınlarda> 25 mg/gün ise anlamlı
Proteinüri > 500 mg/gün iseÜriner protein/kreatinin oranı, proteinüri
şiddetini göstermede önemli
Sonraki adımBiyokimyasal tarama ve GFR hesaplaması
Etyoloji
• Diabetes mellitus• Hipertansiyon• Polikistik böbrek hastalığı
Diabetik nefropati
• Başlangıç bulgusu mikroalbüminüri• İleriki dönemlerde proteinüri• GFR azalmasına bağlı HT• Daibetik retinopati ile ilişkili
Primer hipertansiyon
• Tüm KBH’nın %20-25’lik nedenini oluşturur.
• Diğer end-organ tutulumlarıyla ilişkilidir.• Aterosklerotik renal hipertansiyon, kontrol
altındaki tansiyonunun aniden kötüleşmesi ile şüphelenilir (doppler usg, MR anjio, BT anjio, Klasik Anjio)
Böbrek hastalıklarının ilerlemesini durdurmak için yapılması gerekenler
MDRD çalışmasına göre böbrek yetmezliğinin her evresinde yıllık GFR 4 ml/dak azalma görülür.
Düzeltilemeyen risk faktörleri
• İleri yaş• Afrikan-Amerikan ırkı• Erkek cinsiyet
Düzeltilebilen risk faktörleriYüksek proteinüri düzeyiDüşük serum albümin düzeyiYüksek kan basıncıKötü glisemik kontrol, Sigara içimi
Proteinüri
• Proeteinürinin varlığı; böbrek fonksiyon bozukluğu yanında artmış kardiovasküler hastalıktır.
• 24 saatlik proteinüri yerine spot idrarda protein /kreatinin oranına bakmak yeterlidir.
• ACE inhibitörü başlamak hayatidir.
ACEİ başladıktan sonra
• Yan etkiler yakından takip edilmeli• Potasyum<5.6 mmol/L ise, diyet
değişiklikleri, potasyum tutucu diüretiklerin kullanımının kesilmesi sağlanmalı
ACEİ kesme endikasyonları
• Potasyum > 5.6 mmol/L ise hasta hızlıca tedavi edilmelidir.
• ACEİ başlandıktan 1-2 hafta sonra kreatininlerde % 30 luk artış
ARB
• ACEİ’leri tolere edemeyenlerde kullanılır• Diabetik böbrek yetmezliğinde ACEİ’lere
alternatif olarak kullanılır• Diltizem ve verapamil proteinüriyi
azaltabilir
Kan basıncı kontrolü
• ACEİ veya ARB’ler kullanılır• Fakat kombinede kullanılabilirler• Diüretikler• Hedef kan basıncı < 130/80 mmHg• Proteinüri varsa <125/75 mmHg
Glisemik kontrol
• ADA tüm hastalarda hedef HbA1c<7.0• Böbrek yetmezliğinde DM’nin
medikasyonu zordur. • Metformin, erkeklerde kreatinin >1.5,
kadınlarda >1.4 ise K.E.
Sigara
• KBH nedenlerinden bağımsız olarak böbrek fonksiyonlarının azalmasına neden olur.
• Zyban ve Chantix gibi ilaçlar kullanılacaksa doz ayarı gereklidir.
KBH’nın komplikasyonları
• Evre arttıkça komplikasyonlarda artar• Evre 1: komplikasyon katsayısı 0.28• Evre 4: komplikasyon katsayısı 1.71’dir.• Anemi, kemik anormallikleri, metabolik
asidoz taranmalı.
K/DOQI’ya göre komplikasyon takip sıklığı
KBH’da anemi
• Aneminin diğer nedenleri araştırılmalı.
Anemi nedenleri ise1- eritropoetin eksikliği2- kronik hastalık anemisi3- emilim bozukluğuna bağlı demir, folik asit ve B12 vitamin düzeyindeki eksiklikler4- üremik toksinlerden dolayo eritrosit yaşam süresinin kısalması5- GİS kanamaları
Hedef hemoglobin (K/DOQI)
• Hedef 11.0-12.0 g/L olmalı, >13.0 g/L olmamalı.
TANI
Tam kan sayımı, retikülosit sayımı , tranferrin satürasyon indeksi (<16%), serum ferritin düzeyi (erkeklerde <25 ng/mL, kadınlarda <12 ng/mL), periferik yayma (normokrom normositer anemi), B12, folik asit düzeyleri
Kemik metabolizması anormallikleriKemik metabolizmasının değerlendirilmesi için PTH, kalsiyum ve fosfor düzeyleri değerlendirilmeli.
K/DOQI’ya göre DXA
• Bilinen kemik kırığı olan veya osteoporoz risk faktörleri olan kişilere
• Sekonder hiperparatiroidinin nedenleri• a- hiperfosfatemi• b- vit D3 eksikliği• c- hipokalsemi
Fosfor yüksekse
• İlk yapılması gereken diyetten fosfor kısıtlamak (800-1000 mg/gün)
• Yetersiz gelirse, fosfor bağlayıcı ajanlar başlanmalı
a- kalsiyum bazlı fosfor bağlayıcıları b- nonkalsiyum, nonalüminyum, nonmagnezyum bazlı fosfor bağlayıcılar
Evre 4-5 KBH’da
• Aktif vit D3 oluşamaz• Aktif vit D3 (kalsitriol) veya aktiv
analoglar (parikalsitriol veya doxacalciferol)
• Hiperfosfatemi veya hiperkalsemi gelişebilir.
• Hiperfosfatemi gelişirse, fosfat bağlayıcılar başlanmalı.
Tersiyer hiperparatiroidi
• Sekonder hiperparatiroidi hastalarında bulunur.
• Otonomi kazanmış adenomdan dolayı paratiroid bezin hipertrofisi mevcuttur. PTH düzeyi >1000’dir. Bu hastalara cerrahi paratiroidektomi gereklidir.
Kardiyovasküler risk
• KBH kardiyovasküler hastalıklar açısından bağımsız bir risk faktörüdür.
• Hiperlipidemi tedavisi önemlidir. Hedef LDL > 100 mg/dL, şayet geçirilmiş kardiyovasküler hastalık varsa < 70 mg/dL olmalı.
Sağlıklı hayatın devamı
• Tüm KBH’lara önerilen immünizasyonlar influenza ve pnömokok aşılarıdır.
• Evre 4 KBH’da hepatit B aşısı yapılmalı. • Sigara bırakılmalı. • Hayat tarzı değişikliklerine motive
edilmeli.
Hasta eğitimi
• Hekimler hastaları hastalıkları konusunda eğitmeliler
• Hastalar NSAİD kullanmaları durumunda KBH’nın ilerleyeceğini bilmeliler. Zayıflama ilacı gibi her türlü bitkisel medikasyonları kullanmamaları konusunda eğitilmeliler.
• Evre 4 KBH’lara böbrek transplantasyonu, periton diyalizi ve hemodiyaliz konusunda eğitim verilmeli. Bu durumda nefrologlarla diyaloğa geçilmeli.
Hemodiyalizden en az 6 ay öncesinde fistül hazırlığı yapılmalı.
Greftler ise hemodiyalizden 3-6 ay öncesinden konmalı. Periton kateteri diyaliz başlangıcından 2 ay önce konmalıdır.
Sonuç olarak
• KBH’lı hastanın uygun bakım ve sevk yönetimi hayat kurtarıcıdır.
• Aile hekimleri bu konularda kendilerini hazırlamalılar.
• KBH hastaları için nefroloji uzmanları ile ortak çalışmalı mutlaka görüş almalılar.