LEMBAR ISIAN BIODATA FORMASI DOSEN NON-PNS UNS

TAHUN 2015

1. Nama Peserta : ………………………………………………….........................

2. Nomor Peserta : (diisi panitia)kode

3. Kualifikasi Pendidikan : …………………………………………..

Ijazah Asal PT Program Studi/Jurusan Tgl-bln-thn lulus I P K

D3

D4/S1

dr/profesi

S2/Sp1

4. Tempat lahir : …………………………………

5. Tanggal lahir :

6. Alamat Lengkap

No. HP/Telp

:

:

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

………………….................... / ………………………........

7. Email : …………………………………………………………………..

8. Jenis kelamin : *) a. Pria b. Wanita

9. Status Perkawinan : *) a. Kawin b. Belum Kawin c. Janda/ Duda

10. Agama : *) a. Islam b. Katholik c. Protestan

d. Hindu e. Budha

*) Lingkari Pilihan Anda.

Tanda Tangan Pelamar VERIFIKATOR

Nama

NIP

Tanda tangan

Tanggal