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Françoise Maupas-SchwalmBiochimie clinique
DCEM1 - 2010
Métabolisme des lipides et des lipoprotéines
Généralités
Structure des lipoprotéines
Métabolisme des lipoprotéines
Le bilan lipidique
Principales dyslipoprotéinémies
Conclusion
2
Métabolisme des lipides et des lipoprotéines
Généralités Lipoprotéines
Métabolisme des lipoprotéines
Le bilan lipidique
Principales dyslipoprotéinémies
Conclusion
3
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesGénéralités – Lipides & lipoprotéines Lipides
Insolubles en milieu aqueux
Couplés à des protéines, les apoprotéines, dans le sang circulant (lipoprotéines = macromolécules amphipatiques)
Lipoprotéines : chylo microns, VLDL, IDL, LDL, HDL assurent le transport du cholestérol et des TG selon différentes
voies, dépendant de l’état nutritionnel du sujet.
Voie entéro-hépatique (voie exogène)
Voie endogène (transport centrifuge des lipides du foie vers les tissus)
Voie de retour (transport centripète des lipides des tissus vers le foie)
Entités non stables : remaniements constants durant leur transit dans l’espace intravasculaire.
4
Plus de la moitié du cholestérol est synthétisée { partir de l’acétyl-CoA dans toutes les cellules
50 % par le foie
10 % par les intestins
Le reste des lipides est apporté par l’alimentation Micelles de cholestérol et d’AG
Solubilisation par les acides biliaires
Absorption duodénum, jéjunum
5
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesGénéralités - Cholestérol
Acétyl-CoA
Acétoacétyl-CoA
HMG-CoA
Mévalonate
Squalène
Lanostérol
Cholestérol
HMG CoA
réductase
--
•Le cholestérol existe
•sous forme libre
– membranes cellulaires
– couche externe des lipoprotéines
– Sous forme estérifiée : cœur hydrophobe des lipoprotéines (avec TG)
estérification catalysée par l’ACAT (Acyl-CoA: cholesterol acyl-transferase)
•Le cholestérol est éliminé sous forme d’acides biliaires
A B
C D
HO HO
R1
C O R2
O
R1 R2OH H Ac. cholique
OH NH-CH2-COOH Ac. glycocholique
OH NH-CH2-CH2-SO3H Ac. taurocholique
H H Ac. chénodésoxycholique
H NH-CH2-COOH Ac. glycochénodésoxycholique
H NH-CH2-CH2-SO3H Ac. taurochénodésoxycholique
A B
C D
HO
A BOCOR
1
2
34
5
67
89
10
1112
13
14 15
1617
18
19
202122
2324
2526
27
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesGénéralités - Cholestérol
6
Rôle physiologique constituant des membranes
Précurseur de tous les stéroïdes et des hormones sexuelles
Précurseur des acides biliaires
Estérifié par l’ACAT, stockage
Circule dans les lipoprotéines Dans les LDL : distribution aux tissus
Dans les HDL : efflux des cellules vers les HDL (LCAT/lecithine: cholesterol acyltransferase) et élimination vers le foie
7
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesGénéralités - Cholestérol
L’athérosclérose
8
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesGénéralités – Dyslipidémies
Modifié de AHA Conference Proceedings, writting group III, Circulation 2004
MM- LDL
ox-LDL
Oxydation
des LDL
Modifications
protéiques
+
Monocytes
ICAM
VCAM
Macrophages
MCP-1
M-CSF
Cellules
spumeuses
LDL
ROS
IL1
TNFα
1
2
3
4
5
6
Lumière vasculaire
Intima
Media
Maladies cardiovasculaires Pathologies polyviscérales
Nombreux facteurs de risque
Dyslipidémie
Diabète
Tabac
HTA
Surpoids
Sédentarité
Susceptibilité génétique
9
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesGénéralités – Dyslipidémies
Cerveau (AVC)
Cœur (SCA, IDM)
Artères MI (AOMI)
L’athérosclérose Epidémie généralisée
Principale cause de maladies cardiovasculaires donc
Principale cause de décès des pays industrialisés.
En 1996 : Pathologies cardiovasculaires : 7.2 M Cancers : 6.3 M Maladies cérébrales : 4.6 M Pathologies respiratoires : 3.9 M Tuberculose : 3 M AIDS : 1.5 M
En progression
10
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesGénéralités – Dyslipidémies
11.11
1996 2000 2010 2020
9.3787.2
Prévisions (M)
Métabolisme des lipides et des lipoprotéines
Généralités
Lipoprotéines Structure
Classification des lipoprotéines
Classification et rôle des apo(lipo)protéines
Métabolisme des lipoprotéines
Le bilan lipidique
Principales dyslipoprotéinémies
Conclusion
11
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesI- Lipoprotéines – 1/ Structure
12
Noyau•Esters de cholestérol
•Triglycérides
Enveloppe•Cholestérol libre
•Phospholipides
•Apoprotéine
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesI- Lipoprotéines – 2/ Classification
Initialement classées sur la base de caractéristiques physico-chimiques
2 classes ayant une mobilité électrophorétique comparable aux globulines α1 et β
Actuellement classées selon les techniques d’ultracentrifugation :
Chylomicrons
VLDL (very low density lipoproteins)
IDL (intermediate density lipoproteins)
LDL (low density lipoproteins)
HDL (high density lipoproteins) 13
DépotSens de migration
Chyloµ LDL IDL VLDL Lpa HDLβ pré-β α
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesI- Lipoprotéines – 2/ Classification
L’incidence des maladies cardio-vasculaire est corrélée positivement avec le cholestérol des lipoprotéines de basse densité
négativement avec le taux des lipoprotéines de haute densité (HDL)
La composition lipidique, notamment du cœur hydrophobe, diffère selon le type de lipoprotéine
Lipoprotéines peu denses (chylomicrons,VLDL) : triglycérides
Lipoprotéines plus denses (LDL, HDL) : cholestérol estérifié
14
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesI- Lipoprotéines – 3/ Apoprotéines
Classification des apoprotéines Apo B Protéines lipidées dans le cytosol, dégradées par le protéasome, de haut
poids moléculaire, non échangeables synthèse
B100 : hépatique B48 : intestinale, editing de l’apoB100
Apo A Peut exister libre dans le plasma Synthèse hépatique et intestinale
Apo C et E Synthèse hépatique principale (intestin pour C) échangeables
15
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesI- Lipoprotéines – 3/ Apoprotéines
Rôles des apoprotéines Rôle structural dans la constitution des lipoprotéines
Apo B
B100 : VLDL, IDL, LDL
B48 : chylomicrons
Apo A : principalement HDL
Apo C et E : principalement HDL
Cofacteurs enzymatiques, par exemple :
A active
LCAT (lecithine cholesterol acyl-transferase) (AI): favorise l’efflux de cholestérol vers les HDL (transport inverse)
active CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein) : échange et transfert des lipides (cholestérol estérifié)
CII active LPL (lipoprotéine lipase) et la LH (lipase hépatique ) : catalyse l’hydrolyse des triglycérides situés dans la lipoprotéine (libère des AG pour les tissus)
Certaines sont des ligands de récepteurs spécifiques : B et E/LDL-Rc16
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesI- Lipoprotéines – 4/ Lipoparticules
Les lipoprotéines sont des mélanges hétérogènes de lipoparticules
Lipoprotéines : définies par leur densité; lipoparticules : définies qualitativement par contenu en apolipoprotéine
Lipoparticules AI (Lp AI)
Principalement HDL
Riches en LCAT et CETP
Responsables de l’efflux de cholestérol des tissus vers le foie
Lipoparticules (a) (Lp (a))
Contiennent l’apoprotéine (a) (glucoprotéine liée { l’Apo B100) de structure proche du plasminogène (très thrombogène)
Longtemps considérée comme une LDL
Très athérogène
Facteur de risque indépendant CV (si > 0,3 g/L)17
Métabolisme des lipides et des lipoprotéines Généralités
Structure des lipoprotéines
Métabolisme des lipoprotéines Lipides endogènes
Apports lipidiques exogènes
Métabolisme des lipoprotéines riches en triglycérides
Devenir des LDL
Métabolisme des HDL
Régulation hormonale du métabolisme lipidique Le bilan lipidique
Principales dyslipoprotéinémies
Conclusion
18
Synthèse endogène des triglycérides (TG)
dans le foie
des AG sont libérés par l’adipocyte (lipase hormono sensible) et sont transportés par la sérum albumine jusqu’au foie : synthèse des TG
Synthèse du cholestérol { partir de l’acétyl CoA : 800 mg/jour
19
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesII- Métabolisme des lipoprotéines – 1/ Lipides endogènes
Voie métabolique des lipides endogènes
B100LPL
AGPlasma
HDLα3
sphérique
CETPTissu
adipeux
AG
Sérum
Albumine
FOIE
VLDL
naissantes
TGC
B100
EVLDL
TG CIIE
Tissus
IDL
CIIB100
E
LDL-R50%
LPL
TGLH
AG
IDL
TG
B100E
50%
TG
B100CE
LDL
HDLα2
PLTP
CETPLDL-R
C
CE
HDL C
ECII
Tissus
?
C
AG
AICE
CPLAI
CEC
CE PL
AI
CEC
CE PL
PL
PL
PLCE
TGPLCE
PL
Rc
remnants
CE
CE
Lipase
H sensible
Acides
biliaires
TG
AG
AG
SA
Voie
exogène
25%
75%
C
E
20
Les AG sont apportés sous forme de TG et de phospholipides Lipides d’origine végétale : AG insaturés
Lipides d’origine animale : AG saturés
Cholestérol alimentaire : 200 mg/jour
Les AG, le glycérol, les monoG et diG sont absorbés par l’entérocyte : micelles sous l’action de la LP (lipase pancréatique)
21
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesII- Métabolisme des lipoprotéines – 2/ Lipides exogènes
Voie métabolique des lipides exogènes (cycle entéro-hépatique)
FOIE
chylomicron
TG CII
B 48
ELPL
AG
A
TissusPlasma
HDL
remnant
TG
B 48
A1
LDL-RRc
remnants
AG
C
chylomicron
TG
B 48
AC
C
C
AG C
CE
C
AI
CEC
CE PL
PL
PL
PL
Alimentation
Bile
C
Micelles
Voie
endogène
CE
LympheLP
E
22
23
VLDL
Chyloµ
IDL
rémnant
LDL
LPL
HTGL
LPL (lipoprotéine lipase) : action surtout sur les VLDL et chyloµ, hydrolyse les TG et diminue la taille des lipoprotéines, rend disponible les lipides de surface pour les HDL naissantes .Réserve de graisse (tissu adipeux)-Production d’énergie (muscle)- Production de lait (glande mammaire) – Synthèse de surfactant pulmonaire.LPL synthétisée dans tous les tissus, liée aux capillaires sanguins
TGLH (TG lipase hépatique) : dégrade les TG des « particules résiduelles » et des IDLSituée sur la membrane externe des hépatocytes.
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesII- Métabolisme des lipoprotéines – 3/ Lipoprotéines riches en TG
Rq/ LDL et HDL surtout chargées en cholestérol
Variation du métabolisme des lipoprotéines riches en triglycérides en fonction: période post-prandiale, diabète, obésité.. Chylomicrons (voie exogène) : monopolisent la Lipoprotéine Lipase
VLDL (voie endogène), catabolisme ralenti et maturation (enrichissement en TG) : grandes VLDL légères
Sous l’action de la CETP, enrichissement en cholestérol : LDL petites et denses
24
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesII- Métabolisme des lipoprotéines – 3/ Lipoprotéines riches en TG
Fixation LDL
Rc apo B/EInternalisation
(puits à clathrine)
Endosomes
(recyclage du Rc)
Hydrolyse
lysosomale des L
Régulation
enzymatique
AA
CE
C
• HMG CoA
Réductase
• Activation
ACAT
• Nbre de Rc
Le récepteur LDL-R ou Rc apo B/E permet la captation tissulaire régulée des LDL (par le taux de cholestérol intra-cellulaire).
25
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesII- Métabolisme des lipoprotéines – 4/ Devenir des LDL
LDL-C primum movens de l’athérogénèse
Pénétration pariétale des LDL : phénomène passif favorisé par
Une grande concentration de LDL plasmatiques
Facteurs hémodynamiques (HTA, flux turbulents)
Substances hypoxémiantes (nicotine)
LDL petites et denses particulièrement athérogènes
Phénotype B avec hypertriglycéridémie, élévation de l’apoB, baisse des HDL, baisse de l’apoA1
Meilleure pénétration dans l’espace sous endothélial
Moins résistantes { l’oxydation
Déterminisme génétique
Sexe et âge
Contraception orale, ménopause
Alimentation
26
Oxydation
des LDL
LDL
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesII- Métabolisme des lipoprotéines – 4/ Devenir des LDL
Lumière
Intima
L’oxydation des LDL s’effectue dans l’espace sous-intimal par lesEspèces Actives de l’Oxygène produites par les cellules vasculaires (CE,CML) et les macrophages.
MEMBRANE
NAD(P)H Oxydase ?
MITOCHONDRIE I
I
I
c IVI
O2
O2
H2O2
Signalisation
LDL natives LDL oxydées 15-Lipoxygénase
Myeloperoxydase
Xanthine oxydase
NO synthase
Oxydation
des LDL
LDL
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesII- Métabolisme des lipoprotéines – 4/ Devenir des LDL
Lumière
Intima
27
MM-LDLInflammatoires : activent la migration et ladifférenciation des monocytes. Phospholipides oxydés :reconnus par des Ac spécifiquesAugmentent l’expression des Rc scavengers desmacrophagesStimulent l’expression du Facteur Tissulaire
LDLoxinduisent la formation d’adduits qui contribuent aux dommages cellulaires et activentl’inflammationseconds messagers cytotoxiques ou mitogènes (dose seuil de 100 µg/ml). Favorisent lamigration des CML.L’apo B100 modifiée n’est plus reconnue par le Rc apo B/E. Les LDL sont captées par les Rcscavengers (CD36, SR-A1…) des macrophages et des CML (non régulée). Formation des
cellules spumeuses.
28
MM- LDL
ox-LDL
+ MCP-1
M-CSF
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesII- Métabolisme des lipoprotéines – 4/ Devenir des LDL
Participent au métabolisme des lipoprotéines : « entrepôt » pour les apoprotéines C et E nécessaires au métabolisme des chylomicrons et des VLDL.
Transport inverse du cholestérol, des tissus périphériques vers le foie
La CETP (cholestérol ester transfert protéine) permet l’échange entre HDL et VLDL du cholestérol estérifié contre des TG.
La PLTP permet de transférer des phospholipides
Rôle anti-oxydant
Rôle anti-inflammatoire : contiennent des enzymes (paraoxonases, platelet-activating factor acetylhydrolase, lecithin:cholesterol acyl transferase, glutathio peroxidase) qui inhibent la réaction inflammatoire induite par les MM-LDL.
29
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesII- Métabolisme des lipoprotéines – 5/ Métabolisme des HDL
Tissus
ABCA1C
AI
PL
AI
HDLpreβ1
AI
HDLpreβ2
discoïde
C
AICE
HDLα3
sphérique
LCAT
AI
CEC AII
IDL
TG CB100
E
TG
B100CE
LDL
CE
PLTP
CETP
HDLα2
AI
AII
CE
HDLα1
Foie
SRB1
LH
REINAI
C
VLDL
Chylo
PL
CPL
C E PL
C
C E
CE
PLC
PL CCE
F1 ATPase
PLCE
PL
LPL
VLDL
Chylo
LCAT
CETP
CE
PL
VLDLCE
Transport inverse du cholestérol
30
Foie Tissu
adipeux
Tissus
périphériques
Lipogenèse
Lipolyse
Insuline
Active l’AG synthase du foie
Augmente la synthèse d’AG du t. adipeux
en augmentant l’acetylCoA
+
Insuline
Lipase hormono-dépendante
-
LPL
+Catécholamines
Glucagon
ACTH
T3-T4
Cortisol
+
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesII- Métabolisme des lipoprotéines – 6/ Régulation hormonale du métabolisme lipidique
31
Métabolisme des lipides et des lipoprotéines
Généralités
Structure des lipoprotéines
Métabolisme des lipoprotéines
Le bilan biologique lipidique Principales dyslipoprotéinémies
Conclusion
32
La demande d’un bilan biologique lipidique se fait en se conformant aux recommandations médicales (HAS) se basant sur les Références Médicales Opposables (RMO)
En dépistage standard : le dosage du cholestérol total et des triglycérides suffit.
S’il existe une anomalie, il faut redemander un bilan : exploration d’une anomalie lipidique (EAL) qui peut être demandée en première intention selon le contexte clinique
33
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Bilan biologique lipidique – Bilan de 1ère intention
EAL : à jeun (12 H) sur sérum (tube sec)
Aspect du sérum après décantation
Triglycérides totaux
Cholestérol total
HDL cholestérol
Calcul du LDL cholestérol
Selon l’AFSSAPS : Il n’est pas justifié d’effectuer un bilan plus d’une fois / 5 ans , sauf en cas d’apparition d’un facteur de risque ou d’un évènement CV
34
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Bilan biologique lipidique – Bilan d’EAL
En cas d’anomalie du bilan d’EAL
un contrôle doit être effectué 3 semaines plus tard
le bilan sera éventuellement complété (dosage de l’Apo AI, de l’Apo B, dosage du LDL-C : groupe de travail de l’HAS 2008 définissant les règles de prescription)
35
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Bilan biologique lipidique – Recommandations
36
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Bilan biologique lipidique – Recommandations
Nomenclature actes de biologie médicale (NABM) (27 sept 2010)
Rq/ Le lipidogramme et le dosage de la Lp (a) (BHN50) ne font pas partie de cette cotation.
B36
B10
B10
La cotation des actes 0580 et 0590 n’est pas cumulable avec celle de l'acte 0996.
B8
B25
« Quand le dosage du cholestérol-HDL est inférieur à 0,77 mmol/L (0,30g/L),
le biologiste pourra contrôler ce résultat, en réalisant et cotant, à soninitiative, le dosage de l'apolipoprotéine A1 (1603). Un commentaire sur lecompte rendu devra alors indiquer le motif de réalisation de ce dosage ».
« Quand le taux des triglycérides est supérieur à 3,9 mmol/L (3,4 g/L), laformule de Friedewald ne peut plus être appliquée et la concentration ducholestérol-LDL obtenue par cette méthode de calcul est inexacte. Dans cecas, le biologiste pourra réaliser et coter à son initiative en complément del'EAL : *soit le dosage de l'apolipoprotéine B (1602); *soit le dosage ducholestérol-LDL par une méthode directe enzymatique automatisable (2001).Un commentaire sur le compte rendu devra alors indiquer le motif deréalisation de l'acte 1602 ou 2001. »
« Toute prescription partielle de C-HDL amène le biologiste à réaliser - et àcoter - l'ensemble des examens de l'EAL (aspect, CT, TG, C-HDL et C-LDLcalculé). »
37
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Bilan biologique lipidique – Recommandations
Aspect du sérum après décantation Transparent, clair (pas de chylomicron et VLDL taux faible) Opalescent (VLDL?) Lactescent (Chylo?)
Dosage des triglycérides Dosage dans 90% des cas par technique enzymatique (dosage du
glycérol libéré par une lipase agissant sur les TG). Effet du repas : durant 12h post-prandial Valeurs de référence : < 1,7 mmol/L (< 1,5 g/L)
Dosage du cholestérol total Dosage colorimétrique (la cholestérol estérase et la cholestérol
oxydase libèrent de l’H2O2 , révélation colorimétrique) Valeurs de référence : < 5,7 mmol/L (< 2,2 g/L)
38
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Bilan biologique lipidique - EAL
Dosage du cholestérol-HDL Fraction isolée en ultracentrifugation : précipitation sélective des
lipoprotéines de basse densité et dosage du cholestérol dans le surnageant.
Valeurs de références > 1 mmol/L (> 0,4 g/L) Taux plasmatique de HDL >0,5 g/l : facteur de protection des
maladies cardiovasculaires.
Calcul du cholestérol-LDL Par la formule de Friedewald
cholestérol LDL = cholestérol total - (TG/2,2) – cholestérol HDLsi et seulement si TG<3,75 mmol/L
Dosage direct du cholestérol-LDL est possible si TG élevés mais plus compliqué (masquage des VLDL, chyloµ et HDL et dosage en 2ème étape)
Valeurs de références < 4,1 mmol/L (<1,6 g/L)
39
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Bilan biologique lipidique – EAL
Le bilan suivant sera considéré comme normal CT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l)
TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l)
LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l)
Le taux de LDL-C est fonction du nombre de FDR CV + 1 FDR : âge >50 ans ♂ ou > 60 ans ♀; ATCD CV; tabac; HTA;
diabète type 2; HDL<0,4g/L, obésité, sédentarité... – 1 FDR : HDL > 0,6 g/L
Absence de FDR : LDL-C < 2,20 g/l (5,7 mmol/l)
1 FDR : LDL-C < 1,90 g/l (4,9 mmol/l)
2 FDR : LDL-C < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
Plus de 2 FDR : LDL-C < 1,30 g/l (3,4 mmol/l)
Si ATCD de maladie CV : LDL-C < 1 g/l (2,6 mmol/l)40
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Bilan biologique lipidique – EAL
Métabolisme des lipides et des lipoprotéines
Généralités
Structure des lipoprotéines
Métabolisme des lipoprotéines
Le bilan lipidique
Principales dyslipoprotéinémies Classification
Dyslipoprotéinémies secondaires
Notions thérapeutiques
Conclusion
41
Classification classique internationale de Fredrickson (1967) : Type I : élévation des chylomicrons Type II
IIa : élévation des LDL IIb : élévation des LDL et VLDL
Type III : élévation des IDL Type IV : élévation isolée des VLDL Type V : élévation des chylomicrons, des VLDL et des LDL
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Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Principales dyslipoprotéinémies - Classification
IIa
IIbIV
N
1,50 g/L
TG
1,60 g/LLDL-C
D’après P. Giral, Les dyslipidémies au quotidien
Phase 5, Editions MédicalesHypo
HDL-C< 0,4 g/L
Hyperlipidémie mixte (IIb) : la plus fréquente Sérum opalescent à jeun Associe une élévation modérée des TG et du CT Et fréquemment une diminution des HDL Athérogène Diagnostic biologique.
Hypertriglycéridémie isolée (IV) : 10 % des cas En général, favorisée par l’alcool, le sucre, le surpoids Forme majeure (familiale)
12 à 15 g/L de TG Risque de pancréatite aiguë
43
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Principales dyslipoprotéinémies - Classification
Hyperlipidémie de type IIA : maladie héréditaire monogénique à transmission autosomique dominante
Défaut du récepteur des LDL
(Brown et Goldstein, 1974) absence de biosynthèse du récepteur
récepteur non transféré à la membrane
récepteur ne liant pas les LDL
récepteur ne pouvant s’internaliser
Au moins 54 mutations dans le gène du récepteur aux LDL,
différant par leur nature et leur emplacement, ont été élucidées.
Conséquences Diminution du rétro-contrôle négatif sur l’HMG-CoA réductase
Sérum clair à jeun
Augmentation de la synthèse du cholestérol
Augmentation du taux de LDL-C plasmatique
Augmentation de la pénétration des LDL dans l’intima vasculaire
Athérogenèse 44
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Principales dyslipoprotéinémies - Classification
Liaison
Internalisation
Dégradation
Régulation
Hyperlipidémie de type IIA
La plus fréquente des maladies géniques mono factorielles
1 sujet sur 500 est hétérozygote
athérosclérose et atteinte cardio-vasculaire plus ou moins grave selon l’âge ; Signes cliniques évocateurs (sujet jeune) : gérontoxon (arc cornéen), xanthélasma, xanthomes tendineux ou plans cutanés.
cholestérolémie : 3 à 5 g/l.
1 sujet sur 1 million est homozygote (dépistage dès l’enfance)
IDM dans l’enfance; décès avant 30 ans
cholestérolémie : 6 à 10 g/l
Diagnostic :
Génotypique : non utile en pratique courante
Phénotypique : dosage du cholestérol et taux de LDL et étude du récepteur au niveau des membranes des fibroblastes
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Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Principales dyslipoprotéinémies - Classification
Diabète
Baisse de l’activité de la LPL
Augmentation des lipoprotéines riches en TG
Sérum trouble
Élévation des TG
CT, LDL (et Apo B) : normaux
HDL et Apo AI : abaissés
Hypothyroïdie : élévation du CT et des TG
Autres :
Insuffisance rénale chronique : élévation du CT
Cholestase : élévation du CT
Syndrome néphrotique : hyperlipidémie en relation avec l’hypoalbuminémie
Hypercorticisme : élévation du CT et des TG
Pancréatite chronique évoluée (stéatorrhée, diabète)
Grossesse : élévation du CT et des TG physiologique au 2ème trimestre
Iatrogènes : contraception orale, traitements cortisoniques, anti-hypertenseurs
46
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Principales dyslipoprotéinémies – Dyslipoprotéinémies secondaires
Recommandations Afssaps (03-05-2005) Règles hygiéno-diététiques : dans tous les cas, première intention Médicaments hypolipémiants
après 3 mois de régime si l’objectif n’est pas atteint toujours à faibles doses au début En évaluant bien le rapport bénéfice/risque (associations)
Thérapeutiques médicamenteuses Statines : inhibition de l’HMG CoA réductase
Surveillance des transaminases hépatiques (> 3 N : arrêt) Surveillance des CPK (myalgies, augmentation des CPK : arrêt)
Fibrates de 2ème génération : diminution de la synthèse des VLDL et inhibition de l’HMG CoA réductase (50%).
Surveillance des transaminases hépatiques (> 3 N : arrêt) Surveillance des CPK (myalgies, augmentation des CPK : arrêt)
Colestyramine : résine chélatrice des sels biliaires (diminue l’absorption intestinale du cholestérol) 1 H à distance des prises médicamenteuses
LDL aphérèse, transplantation hépatique : formes homozygotes IIa47
Métabolisme des lipides et des lipoprotéinesIII- Principales dyslipoprotéinémies – Notions thérapeutiques