3

Bilten UdruženjaUdruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee

impressum

Prvi broj izašao u junu 2008. godine

Objavljuje:Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola Srbije

Izdavački savet:Prof. dr Miroslava PjevićProf. dr Dragan PavlovićBranislava GagićNenad PejatovićBranimir Obradović

Uređivački kolegijum

Glavni i odgovorni urednik:Prof. dr Dragan Pavlović

Urednik izdanjaNenad Pejatović

Redakcija:Prof. dr Miroslava Pjević, Novi SadMr sci med. dr Eržebet-Huber Patarica, Sremska KamenicaNaučni savetnik dr sci med Snežana Bošnjak, BeogradPrim dr Ružica Lilić

Izvršni urednikBranislava Gagić

Art design / prepressTomislav I. Ignjatović - tiPar

Adresa redakcije:Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola SrbijeNovi Sad, Đorđa Nikšića 30uitbs@sbb.rswww.uitbs.org.rsTel: +381 63 56 09 12

Štampa:FineGraf-d.o.o. - Beograd

Bilten izlazi periodično. Radovi objavljeni u Biltenu BOL podležu redakcijskoj korekturi i ne vraćaju se.

Poruka predsednikaDrage kolege i prijatelji,

Svake godine, IASP bira različit aspekat bola, koji ima globalan značaj i sa tim u vezi, pokrovitelj je dvanaestomesečne kampanje podizanja svesnosti u toj oblasti bola. Za 2009-2010 Globalnu godinu protiv bola, IASP je odabrao mišićnoskeletni bol. U ponedeljak, 19. oktobra, 2009. godine, započela je IASP Globalna godina protiv mišićnoskeletnog bola sa ciljem da privuče pažnju na bol i patnju pacijenata sa mišićnoskeletnim bolom širom sveta Slogan: „When Moving Hurts: Assess, Understand, Take Action“ („Kada pokret boli:

Proceni, Prepoznaj, Deluj“) ističe značaj procene bola, komunikacije, prepoznavanja, podrške pacijentu u bolu i preduzimanje odgovarajućeg lečenja.Kao odeljak IASP-a, Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola Srbije (UITBS), svojim aktivnostima podržava ovu kampanju 2009-2010 sa ciljem da stimuliše i poveća svesnost zdravstvenih profesionalaca, onih koji odlučuju, istraživača i opšte javnosti u vezi sa mišićnoskeletnim bolom i njegovim uticajem na pacijenta. Tim članova UITBS-a, preveo je na srpski jezik više od 20 „fact sheets“ - „listovi činjenica“, koji se odnose na specifične teme o mišićnoskeletnom bolu, a koje je IASP povodom Globalne godine pripremio: Akutni/Hronični mišićnoskeletni bol, Interdisciplinarni pristupi u zbrinjavanju mišićnoskeletnog bola, Reumatoidni artritis, Fibromialgija, Tretmani mišićnoskeletnog bola zasnovani na dokazima i dr.Prevedeni materijali dostupni su na IASP vebsajtu (www.iasp-pain.org/GlobalYear/MSP) uz mogućnost distribucije materijala na UITBS i drugim nacionalnim sastancima i skupovima. Izborom glavnih tema na Petom simpozijumu o bolu / Godišnjem sastanku UITBS-a u maju 2010. godine, usmerićemo se ka problematici mišićnoskeletnog bola.

Zašto mišićnoskeletni bol? U odnosu na ostale tipove bola, ljudi širom sveta, doživljavaju mišićnoskeletni bol, češće. Problem je kompleksan, daleko dostižan i sa mnogo različitih tipova bola, koji pripadaju ovoj kategoriji; bol u vratu, lumbosakralni bol, bol u zglobovima, samo su neki od njih. Pored različite simptomatologije, mehanizmi, manifestacije i potencijalni tretmani za sve tipove mišićnoskeletnog bola su slični.Kao odeljak EFIC-a, UITBS najavljuje da je u ponedeljak, 19. oktobra 2009. započela Evropska 2009-2010 godina i kampanja posvećena depresiji kao jednom od najznačajnijih komorbiditeta hroničnog bola (www.efic.org).

Zašto Hronični bol i depresija?Hronični bol je kompleksan, multidimenzionalan problem, koji narušava sve aspekte kvaliteta života osobe sa bolom; menja misli, raspoloženje, ponašanje i može dovesti do socijalne izolacije, nepokretnosti, poremećaja sna, gubitka apetita, gubitka telesne mase, gubitka posla i prihoda. Ovi gubici povećavaju anksioznost, strah i rizik od depresije. Osobe sa hroničnim bolom imaju u proseku tri puta češće rizik od razvoja psihijatrijskih simptoma, a depresivni pacijenti imaju u proseku tri puta češće rizik od razvoja hroničnog bola. Ukratko, bol je deprimirajući, a depresija uzrokuje i pojačava bol.Izbor glavnih tema u programu Petog simpozijuma o bolu / Godišnjeg UITBS sastanka, maja 2010. godine, podržaće problematiku depresije i hroničnog bola, jer je depresija kod ovih pacijenata često podcenjena, nedijagnostikovana i samim tim, nelečena.Bila bih zadovoljna da u vezi sa iznetim, čujem Vaše sugestije, predloge i aktivnosti. Radeći zajedno i aktivno, lekari različitih specijalnosti, istraživači, medicinske sestre, psiholozi, fizioterapeuti i drugi zdravstveni profesionalci mogu doprineti adekvatnoj proceni i multidisciplinarnom tretmanu hroničnog bola uopšte, a UITBS 2009-2010. kampanju protiv bola, učiniti uspešnom.

Prof. dr Miroslava Pjević

sadr`žaj04 - Značaj bola u

neonatologiji09 - MIGRENA - dijagnostički

kriterijumi11 - Edukativni seminar19 - 4. Simpozijum o bolu,

KBC Bežanijska kosa21 - Kancerski bol22 - Kalendar događaja

4

Interesovanje za bol u dečjem uzrastu počinje značajnije da raste tek osamdesetih godina XX veka, nakon publikacija Elanda i Andersona, koji dokumen-tuju značajan »zjap » u primeni analgetika u pedijatrij-skoj i adultnoj medicinskoj praksi.

Do otkrića anestezije, polovinom XIX veka, bebe su smatrane idealnim pacijentima za hirurške zahvate, jer je njihova »nesposobnost da izraze bol« (a zapravo specifično izražavanje bola), bila tumačena kao otsu-stvo bola.

Izučavanje, razumevanje, priznavanje i zbrinja-vanje bola u neonatalnom uzrastu bili su najsporiji proces. Mnogobr eće uverenje da novorođenče ne oseća bol, utvrde manifestacije bola novorođenčeta, dokaže negativno dejstvo bola na morbiditet i morta-litet i analgezija uvede u svakodnevnu neonatološku praksu.

Bol je više od fiziološkog fenomena: on je i ko-munikacija, zavisna od socijalnog konteks ta u okviru koga se odvija.

Socijalni kontekst čine profesionalci iz medicin-ske struke, društvena zajednica u širem smislu, rodi-telji, rodbina bolesnika i društvo. Zanimljivo je da je upravo socijalni kontek st imao presudnu ulogu na sudbinu bola i analgezije u neonatologiji, a kroz dva događaja, koja su se paraleno odigravala u periodu 1985-1987. godine, jedan u SAD, drugi u Velkoj Brita-niji: slučaj Jeffrey Lowsona i istraživački rad dr K.J.S. Ananda (1, 2).

Socijalni kontekst slučaja Jeffrey Lawson (lično i masovno lobiranje) Jeffrey Lawson je rođen u Washingtonu, SAD,

1985.g. kao preterminsko novorođenče sa telesnom masom ispod 1000gr, a živeo je mesec dana. Tokom lečenja je, između ostalog, bio podvrgnut i hirurškoj intervenciji, ligaturi ductus arteriosus persistens-a.

Istražujući istoriju bolesti, Jefrey-eva majka je došla do podataka da je operacija sprovedena samo uz primenu mišićnog relaksanta, što je bio tada važeći anesteziološki protokol (3). Kako to zapravo izgleda, najbolje prikazuje izvod iz njenog pisma uredništvu časopisa »Birth«:

»Jeffrey su načinjeni otvori sa obe strane vrata i još jedan na desnoj strani grudnog koša, incizija od grudne kosti do kičme, rebra su mu bila razmaknuta, podvezana je jedna arterija blizu srca. Na ovo je dodat i još jedan otvor, prorezan na levoj strani, za torakalni dren. Operacija je trajala sat i po. Jeffrey je sve vreme bio budan. Anesteziolog ga je paralisao pankuroniju-

mom , koji ga je učinio nesposobnim da se pokrene, ali potpuno svesnim. Kada sam kasnije pitala aneste-ziologa o primeni ovog relaksanta, odgovorio mi je da je Jeffrey bio suviše bolestan da bi podneo anestetike. U svakom slučaju, rekla je, nikada joj nije bilo dokaza-no da prevremeno rođene bebe osećaju bol« (4).

Napori Jeffrey-jeve majke u početku su pred-stavljali pokušaj da se uputi apel za promenu tadašnje anesteziološke prakse. Bila je izvrgavana ruglu zbog laičkog jezika kojim se služila u svetu medicine, ospo-ravana i obeshrabrivana. Ali je imala i pristalica, naj-pre među drugim roditeljima, a zatim je uz nju stala i celokupna američka javnost. Štampa je pratila ovaj proces, a kada je »The Washington Post« objavio priču o operaciji Jeffrey Lowsona, počeo je da jenjava otpor da se preispita protokol neonatalne analgezije u ode-ljenjima intenzivne nege u SAD (4).

Lično lobiranje preraslo je u masovno (5, 6, 7, 8, 9). Krajnji rezultat borbe jedne majke bio je ogroman doprinos u preispitivanju bola u neonatologiji i brza izmena važećih protokola u neonatalnoj analgeziji, najpre u bolnici u Washington-u, gde je Jeffrey operi-san, a zatim i širom SAD (10). Američko društvo za bol (American Pain Society) je ustanovilo nagradu, »Jef-frey Lawson Award«, sa ciljem da se podrži i legalizuje svako pravno zalaganje u oblasti bola u pedijatriji. Prvi dobitnik te nagrade bila je Jill Lawson.

Zna~čaj bola u neonatologiji

INTERNACIONALNA ASOCIJACIJA ZA PROU^AVANJE BOLA (IASP)

PROGLASILA JE OKTOBAR 2009. - OKTOBAR 2010.

SVETSKOM GODINOM BORBE PROTIVMUSKULOSKELETNOG BOLA

5

Bilten UdruženjaUdruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee

Socijalni kontekst istraživačkog rada dr K.J.S. Ananda (negativni publicitet)

Dr K.S.J. Anand, danas jedan od vodećih autori-teta za pitanja bola u neonatologiji, 1985.g. je započeo doktorske studije u Oksfordu. Publikacija, sa rezultati-ma prve iz serije planiranih studija, je navodila da je od 1157 novorođene dece operisane zbog ligature duc-tus arteriosus persistens-a 77% dobijalo samo mišić-ni relaksant, ili mišićni relaksant i minimalnu anesteziju (azot oksidul) – pri čemu je registrovan maksimalan stresni intraoperativni odgovor (11). Ovi rezultati su bili osnova za set randomiziranih kliničkih studija sa ciljem da se utvrdi da li korektna hirurška anestezi-ja smanjuje perioperativni stresni odgovor. Studije su prošle metodološku ekspertizu i dobile odobrenje etičkih komiteta. Rezultati su ukazali na bitno smanje-nje stresnog odgovora, kao i bolji klinički ishod.

Ovi rezultati prezentovani su 1986.g na go-dišnjem sastanku Britanskog udruženja pedijatara, a usledile su publikacije u časopisima Lancet i British Medical Journal, sa zaključcima da rezultati upućuju na potrebu da se razmotri važeća praksa u odeljenji-ma neonatalne intenzivne nege (12,13).

Daily Mail, londonski predstavnik žute štampe poznat po proizvodnji skandala, 1987. g. je objavio članak pod naslovom »Šok sa primenom analge-tika tokom operacije beba«, optužujući istraživače za neetička istraživanja. Na demant mentora, Prof. A.A. Green, usledio je novi napad sa naslovom »Ovo istraživanje je vrišteća sramota«. U vreme kada je dr Anand pozvan da svoje rezultate prezentuje na Svetskom kongresu Intenacionalnog udruženja za istraživanje bola (IASP), usledio je novi napad od 14 članova Parlamenta - All Party Parliamentary Pro-Li-fe Group-e, sa optužbama i zatevom za istragu od strane Disciplinskog komiteta Vrhovnog medicin-skog saveta. Ovo je izazvalo veliki pubicitet, najpre baziran na optužbama članova parlamenta, a zatim na odbrani medicinskih profesionalaca, koji su u vo-dećim časopisima (Anesthesiology, Anesthesia, BMJ, New England Journal of Medicine, Perinatal Press, Birth, Lancet) obrazlagali etičnost i legitimnost istra-živanja, čiji je cilj bio uvođenje kvalitetnije medicin-ske prakse. Napadi Daily Mail-a i All Party Parliamen-tary Pro–Life Group-e dali su neverovatan publicitet istraživanjima dr Ananda, i na veoma grub i istovre-meno veoma efikasan način, zapravo ubrzali prome-ne u dotadašnjoj anesteziološkoj neonatalnoj praksi u Velikoj Britaniji.

Oba primera (lično, a zatim masovno lobiranje, publicitet kliničkih istraživanja, kroz uticaj medija i sled-stveni pritisak javnosti) ukazuju da socijalni kontekst može biti instrument za uvođenje promena u važećoj medicinskoj praksi. Efekti upotrebe ovakvog oruđa se

po brzini i obimu ne mogu porediti sa klasičnim nači-nom promene medicinske prakse, koja često zahteva previše argumenata i traje neopravdano dugo.

U slučaju neonatalne analgezije doprinos je bio revolucionaran.

Neonatalna anagezija – progres koji je usledio

Američka pedijatrijska akademija, Komitet za fe-tus i novorođenče, Komitet za lekove, Sekcija za ane-steziologiju i Sekcija za hirurgiju 1987. g. usvojili su zajednički stav:

»Danas su dostupna lokalna i sistemska farma-kološka sredstva kojima se može postići pouzdana anestezija i analgezija kod novorođene dece pod-vrgnute hirurškim intervencijama i ta administracija treba da je indikovana na osnovu istih kriterijuma koji važe za visoko rizične, potencijalno nestabilne pacijente. Bilo kakva odluka da se analgezija ili ane-stezija primene treba da bude bazirana na istim me-dicinskim kriterijumima, koji važe za starije pacijente. Ova odluka ne sme da bude zasnovana isključivo na uzrastu bolesnika ili »procenjenom stepenu kortikalne zrelosti« (14).

Do 1987.g. u udžbenicima pedijatrije na engle-skom jeziku gotovo da nije bila zastupljena tema bola (manje od 1/12 000 stranica) (15) Danas, svaki veći pedijatrijski udžbenik ima poglavlje o bolu i analge-ziji. Broj publikacija o neonatalnom bolu na godišnjim sastancima Udruženja pedijatara SAD porastao je če-tvorostruko u periodu 1988-1993.g. (16);

For mirana je Međunarodna na dokazima za-snovana ekspertna grupa za neonatani bol (Internati-onal Evidence Based Group for Neonatal Pain), koja je usvojila zajednički stav sa ciljem da se definišu smerni-ce zasnovane na dokazima za prevenciju i terapiju ne-onatalnog bola i njegovih negativnih posledica. U tom smislu se smatra obaveznim definisanje izvora bola, redovna procena neonatalnog bola, izbegavanje po-navljanih bolnih stimulusa, kao i primena specifičnih farmakoloških mera, kao i mera okoline, ponašanja. U zaključku se navodi: »zbrinjavanje bola se mora sma-trati važnom komponentom lečenja sve novorođene dece, bez obzira na gestacionu starost i težinu bole-sti« (17).

Fokus neonatalne analgezije – danas

Gotovo dvadeset godina nakon događaja koji su učinili bitan pomak na planu neonatalne analgezije, optimalna perioperativna analgezija postala je redov-na medicinska praksa.

6

Paralelno sa razvojem perinatalne medicine, sa savremenim medicinskim saznanjima i tehnološkim napretkom porasla je invazivnost lečenja u odeljenji-ma neonatalne intenzivne nege: istovremeno su po-rasla i saznanja o štetnom dejstvu ponavljanih bolnih procedura i negativnom uticaju na morbiditet. Ova štetna dejstva danas su podeljena na neposredna i dugoročna.

U neposredna spada pre svega fiziološka nesta-bilnost, i to: porast srčane frekvencije, porast ili pad frekvencije respiracija, pad parcijalnog pritiska kise-onika, pad saturacije hemoglobina kiseonikom kao i porast parcijalnog pritiska ugljen dioksida u krvi, po-rast arterijske tenzije. Ove ponavljane epizode fizio-loške nestabilnosti tokom bolnih procedura dovode do povećane potrebe za suplementarnom oksigeno-terapijom, doprinose potrebi za primenom mehaničke ventilacije i/ili utiču na dužinu njene primene, pogor-šavajući postojeće respiratorne bolesti. One doprino-se i pojavi takvih stanja kao što su brohopulmonalna displazija, retinopatija prematuriteta i intrakranijalna hemoragija (18,19).

Dugoročna štetna dejstva ponavljanog bola vezana su za vulnerabilnost mozga novorođenčeta, a posebno preterminskog novorođenčeta, i dovo-de do promena u procesuiranju bolnih signala: tako se registuju wind up fenomen, centralna senzitizaci-ja, hiperalgezija, sniženje praga za bol kasnije tokom detinjstva, a smatra se da mogu biti odgovorna i za stanja hroničnog bola. Saznanja, pretežno dobijena iz istraživanja na animalnom eksperimentalnom modelu, dokumentuju pojavu anksioznosti, poremećaj pažnje/hiperaktivnost, pojavu defanzivnog ponašanja sa po-vlačenjem kao i preferenciju prema alkoholu.

Šta ostaje da se učini?

Imajući u vidu ove upozoravajuće podatke, zbri-njavanje akutnog, ponavljanog, »proceduralnog« bola u neonatalnoj intenzivnoj nezi, zahteva dalje unapre-đenje. Prema dosadašnjim saznanjima ono je još uvek manje od optimalnog. Stoga pred svima koji uče-stvuju u lečenju novorođene dece stoje dalji cilje vi:

Napor protiv desenzibilizacije, poricanja i racio-nalizacije po pitanju neonatalnog bola treba da bude kontinuirani zadatak neonatologa i svih zdravstvenih radnika koji učestvuju u lečenju novorođenčeta, kao i društva u celini.

Standardi neonatalne analgezije su podignuti, ali postoji prostor za dalje unapređenje;

Potrebna je dalja edukacija timova zdravstvenih radnika na planu neonatalnog bola;

Potrebna je dalja identifikacija uzroka i posledi-ca bola;

Ima prostora za dalje unapređenje terapije bola i anksioznosti;

Potrebno je prevođenje istraživanja u proto-kole i vodiče i integracija protokola u kliničku praksu (17,20,21).

Literatura:1. Patrick J. McGrath, A. M. Unruch. The Social Context of

Neonatal Pain. In: Clinics in Perinatology. Bonnie Stevens, Ruth Eckstein Grunau (eds).29:3, 555-573. W.B. Saunders Company, Philadalphia, 2002

2. Patrick J. McGrath, A. M. Unruch. Social and legal issu-es. In: Pain in neonates. K.J.S. Anand, P.J. McGrath (eds). 295-320. Elsevier, Amsredam, 1993

3. Harrison H. Pain relief for premature infants. Twins 1987;53:10-3

4. Lawson J.R.Letter to the editor. Birth 1986;13:124-5 5. Scanlon J.W. The stress of ununesthetized surgery. Pe-

rinatal Press 1987;10:826. Scanlon J.W. Barbarizm. Perinatal Press 1985;9:103-4 7. Rovner S. Surgery on premies done without pain killers.

San Franscisko Cronicle, August 26,1986;15,178. Fischer A. Babies in pain. Redbook 1987;124/125

:184-69. Stern S. Shielding infants from surgical pain. The Tribu-

ne (Oakland CAJ. February 5, 1987;I:C2. 10. Fletcher AB.Pain in the neonate. N. Engl. J. Med.

1987;317:1347-8 11. Anand K.J.S., Aynsley-Green A. Metabolic and en-

docrine effects of surgical ligation of patent ductus arteriosus in the human preterm neonate: are there impications for furt-her improvement of postoperative outcome? Mod Prob Pediatr 1985;23:143-57

12. Anand KJS, Sippeli WG, Aynsley-Green A. Randomised trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surge-ry: effects on the stress response. Lancet 1987;1(8524):62-6

13. Anand KJS, Sippeli WG., Schofield NM, et al. Does ha-lothane anaesthesia decrease the metabolic stress response of newborn infants undergoing operations? BMJ 1988;296:608-12

14. American Academy of Pediatrics, Commitee for Fetus and Newborn, Commitee for Drugs, Section on Anaesthesiology, Section on Surgery: Neonatal anesthesia. Pediatrics, 1987;80:446

15. Rana SR. Pain – a subject ignored. Pediatrics 1987;79:309-10

16. Schechter NL. The status of pediatric pain control. Child Adolesc Psychiatry Clin N Am 1997;6(4):687-702

17. International Evidence Based Group for Neonatal Pain. Consesus Statement for prevention and management of pain in the newborns. Arch. Pediatr. Adolesc. Med 2001;155(2):173-80

18. Ghazzi-BirryHS.,Bropwn BR., Moody DM., et al. Human germinal matrix:venous origin of hemorrhage and vascular cha-racterictics. AJRM Am J Neuroradiol 1997;18:219-29

19. Barker DP., Rutter N. Stress, severity of illness, and out-come in ventilated preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996;75:F187-90

20. Anand KJS. Pain in children: where are we in asses-sment and in management? 8th Biennial Congress European So-ciety for Developmental, Perinatal & Paediatric Pharmacology, Liege 2002:41-2

21. Anand K.J.S., Hall R.W. Love, Pain and Intensive care. Pediatrics 2008;121;825-827

Prim mr sc dr Milica Ranković Janevski, pedijatarInstitut za neonatologiju, Beograd

e-mail: milicarbg@sezampro.rs

7

Bilten UdruženjaUdruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee

neinvazivna metoda u terapiji bola.…deluje odmah nakon aplikacije…efikasno smanjuje bol…nema nezeljeno dejstvo…bezbedan za dugotrajnu upotrebu…smanjuje potrebu za analgeticima

akutnih bolova-sindroma prenaprezanja.tenditis.burzitis.miofibrozitis-osteoartritisa.cervikalni sindrom.lumbalni sindrom-sportskih povreda-neuralgije-reumatskih bolova

Distributer I uvoznik HealthCareSystems,tel. 011 3615 927;063 324 832

Najbolji izbor u terapiji muskulo skeletnog bola-Ultima TENS

TENS se koristi kod:-tretiranja postoperativnih I posttraumatskih

JEDNOSTAVNA I BEZBEDNA PRIMENA U KUCNIM USLOVIMA

odbranu organizma protiv bola.aparat koji serijom elektricnih impulsa uklanja bol stimulisuci prirodnu

Uspesno se koristi 30 godina u klinickoj praksiTENS/ transkutana elektronervna stimulacija/nemedikamentozna I

VI Kongres Evropske federacije

IASPodeljaka (EFIC)

Šesti kongres Evropske fede-racije IASP odeljaka (EFIC) održan je u Lisabonu, od 09 – 12. septem-bra, 2009. Godine. Kongresu je pri-sustvovao veliki broj učesnika kako iz evropskih zemalja, tako i sa uda-ljenih kontinenata Amerike i Azije.

Kongres je obuhvatao neko-liko organizacionih i tematskih ce-lina. Pre zvaničnog otvaranja Kon-gresa, dan pre Kongresa bio je po-svećen učesnicima koji su bili željni da obnove i osveže svoja znanja novinama iz oblasti: bol i ishrana, trzajne povrede vrata, hroničan bol i onesposobljenost, antidepresivi i bol, mehanizmi i lečenje fantom-skog bola, neurobiologija bola, kompleksni regionalni bolni sin-

drom, primena interventnih tehni-ka u lečenju kancerskog bola.

U daljem toku, Kongres se dešavao kroz plenarna predavnja, seminare, poster prezentacije, kao i satelitske simpozijume farmace-

utskih industrija i upoznavanje sa novim farmaceutskim preparatima i novim formulacijama već pozna-tih suspstanci za otklanjanje bola.

Diskutovalo se o patofizio-loškim i molekularnim mehaniz-mima, poboljšanju dijagnostičkih mogućnosti i terapijskim inter-vencijama. Značajna pažnja je po-svećena „proboju bola“ u okviru kancerskog bola, pojmu centralne senzitacije, pitanju nove definicije i taksonomske klasifikacije neuro-patskog bolnog sindroma. Učesni-ci su imali prilike da se upoznaju sa novim lekovima za lečenje jakog bola kao što su Tapentadol – anal-getik sa kombinovanim dejstvom (agonist mi opioidnih receptora, inhibitor preuzimanja noradrenali-na i 5-HT; Targinact – kombinovani preparat oksikodona i naloksona; novim formulacijama fentanila za „proboj bola“ (intranazalni sprej, bukalete, lingvalete) i dr.

Predstavnici Srbije (15) izlo-žili su svoje poster prezentacije (3) i učestvovali u diskusijama sa kole-gama iz drugih zemalja.

Prim. mr sc dr Lepa B. Jovanović, klinički farmakolog

Prvi registrovani kratkodelujući morfin kod nas

Brza resorpcija - brzo otklanja umereni i jak bol, pogotovu kancerski bol

Oralna terapija (SZO smernice)

Lek izbora u terapiji proboja bola

Na pozitivnoj listi lekova

PORED KAPI I SIRUPA U UPOTREBI JE I JEDINSTVEN OBLIK ORAMORPHA

JEDNODOZNE BOČICE ZA ORALNU PRIMENU

Bez straha, bez bola...

Zastupnik Inpharm co. d.o.o.Nosilac dozvole za EU - Molteni, Italija

9

Bilten UdruženjaUdruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee

Uvod

Glavobolja je jedna od naj-češćih tegoba u populaciji zapadne hemisfere, zbog koje se skoro 30% bolesnika obraća lekaru primar-ne zdravstvene zaštite. U nekom trenutku svog života, glavobolju doživljava 70-95% osoba, a svega oko 5% ovih osoba se obraća leka-ru za pomoć. Više od 1% ambulan-tnih pregleda, računajući i pregle-de hitnih službi, se realizuje zbog glavobolje.

Tokom poslednjih dvadeset godina postignut je značajan na-predak u prikupljanju podataka, sticanju znanja i razumevanju pato-fiziologije, farmakologije, genetike i epidemiologije migrene. Što bolje poznavanje svake od ovih oblasti doprinosi sveobuhvatnijem sagle-davanju ovog značajnog medicin-skog problema.

Postoje široke varijacije pri-javljene prevalence migrene u ra-zličitim zajednicama procenjeno od 1% do 27%. Razlike u prevalen-ci migrene u različitim studijama objašnjavaju se kulturološkim, ge-netskim, dijetetskim, klimatskim i metodološkim faktorima. Najčešće iznošen podatak je da preko 10% svetske polpulacije boluje od mi-grene. U Norveškoj prevalenca mi-grene je 12%, što je slično i u osta-lim zapadnim zemljama: Danskoj 10%, Francuskoj 12%, USA 12%, Kanadi 15%. U drugim kulturama prevalenca je manja: Japan 8%, Hong Kong 1%, Čile 7%.

Holandski istraživači sproveli su studiju koja procenjuje epide-miološki aspekt glavobolje u ho-lanđana na radnom mestu i uticaj glavobolje na ekonomski trošak. Prevalence glavobolje među zapo-slenima u ovom istraživanju bila je 53,3%, pri čemu je 12,4% ispitanika imalo migrenu. Slično istraživanje rađeno u našoj sredini ukazuje da je prevalenca glavobolje kod naših

zaposlenih 56,6%, pri čemu je pre-valenca migrene 16,3% .

Neophodnost za postoja-njem jedinstvenih kriterijuma za klasifikaciju glavoblja prepoznata je od strane kliničara i istraživača, te je Međunarodni komitet za kla-sifikaciju pri Međunarodnom udru-ženju za proučavanje glavobolja 1988. napravio i publikovao Prvo izdanje klasifikacije i dijagnostičkih kriterijuma poremećaja vezanih za glavobolje. Odmah je dobro pri-hvaćeno širom sveta, ne samo u naučne svrhe nego i u svakodnev-noj kliničkoj praksi, prevedeno je na više od 20 jezika, uključujući i srpski. Od tada su nova saznanja u oblasti glavobolja nametnula po-trebu za revizijom prvobitne klasi-fikacije.

Unapređenje klasifikaci-je omogućava bolje razumevanje glavobolja, bolje kliničko prepo-znavanje, doprinosi unapređenju istraživanja u oblasti glavobolja, omogućava bolju komunikaciju i olakšava i poboljšava menadžment u oblasti glavobolja. Tako je više-godišnjim učešćem velikog broja internacionalnih eksperata za gla-vobolju sačinjeno drugo izdanje ICHD (International Classification of Headache Disorders). Promo-visano je na XI Kongresu Interna-cionalnog društva za glavobolje u Rimu (13-16 septembra 2003.g) a publikovano u Cephalalgia, Vol. 24, Suppl.1, 2004.

Kao i u prvoj klasifikaciji svi glavoboljni poremećaji podeljeni su u dve osnovne grupe: primarne i sekundarne glavobolje.

Primarne glavobolje su gla-vobolje koje nisu uzrokovane or-ganskom bolešću. Kriterijumi za dijagnozu primarnih glavobolja su kliničko-deskriptivni, bazirani na osobinama glavobolje, a ne na eti-ologiji.

Postoje četiri kategorije pri-marnih glavobolja, u koje spada-

ju: migrena, glavobolja tenzionog tipa, klaster glavobolja i druge tri-geminalne autonomne glavobolje i ostale primarne glavobolje.

Definicija i klasifikacija migrene

Migrena je hronična bolest koja se karakteriše epizodičnim atacima glavobolje, najčešće jed-nostrana, pulsirajućeg karaktera, sa umerenim ili jakim bolovima, koji se pojačavaju pri fizičkom na-poru. Može joj predhoditi period aure, a prate je često nauzeja, foto i fonofobija.

Migrena je podeljena u šest kategorija:

1.1 Migrena bez aure1.2 Migrena sa aurom1.3 Periodični sindromi u de-

tinjstvu koji su česti pekurzori mi-grene

1.4 Retinalna migrena1.5 Komplikacije migrene1.6 Verovatna migrena

Dva glavna tipa migrene su migrena bez aure i migrena sa au-rom. Ovi nazivi zamenjuju ranije korišćene izraze - obična migrena (hemicrania simplex) za migrenu bez aure i klasična migrena za mi-na za mi-grenu sa aurom.

Migrena bez aure je idio-patski ponovljeni glavoboljni pore-mećaj koji prema ICHD-II ispunjava sledeće kriterijume:

Najmanje 5 napada koji ispu-A. njavaju kriterijume od B-D:Napadi glavobolje u trajanju B. od 4-72 časa (nelečeni ili neus-pešno lečeni)Glavobolja ima bar dve od sle-C. dećih karakteristika: Jednostr1. ana lokalizacija

Pulsir2. ajući karakter

U3. meren ili jak intenzitet bola

MIGRENA - dijagnostič~ki kriterijumi

10

Pogoršanje sa rutinskim fizič-4. kim aktivnostima ili izbegava-nje istih (npr. hodanje ili penja-nje uz stepenice) Tokom glavobolje prisutna je D. bar jedna od sledećih karakte-ristika: Mučnina sa ili bez povraćanja1. Fotofobija i fonofobija2. Ne može se pripisati drugom E. poremećaju

Alterwn dijagnostički krite-rijumi za migrenu bez aure pred-loženi u Međunarodnoj klasifikaciji (ICHD-II, 2004), od predhodnih se razlikuju samo po kriterijumu D, koji u alternativnim kriterijumima glasi: za vreme glavobolje javljaju se najmanje dva od sledećih simp-toma: 1. mučnina, 2. povraćanje, 3. fotofobija, 4. fonofobija, 5. osmo-fobija. Mada je navedenu alternati-vu lakše primeniti, ona nije dovolj-no ispitana u studijama validacije.

Migrena sa aurom je idio-patski ponovljeni glavoboljni pore-mećaj koji se karakteriše glavobo-ljom koja ispunjava kriterijume za migrenu bez aure, a najčešće sledi u roku od 60 min za simptomima aure, no može da počne i pre ili istovremeno sa njima, a ponekad glavobolja izostane.

Aura je atak reverzibilnih fo-kalnih neuroloških simptoma, koji se obično postepeno razvijaju to-kom 5-20 minuta i traju manje od 60 minuta.

Migrena sa aurom obuhvata šest podtipova:

Tipična1. aura sa migrenskom glavoboljomTipična aura sa nemigrenskom 2. glavoboljomTipična aura bez glavobolje3. Porodična hemiplegična mi-4. grenaSporadična hemiplegična mi-5. grenaMigrena bazilarnog tipa6.

Dijagnostički kriterijumi 1. za migrenu sa tipičnom aurom su:

Najmanje dva napada koja is-A. punjavaju kriterijume B-DAura koja se sastoji od najma-B. nje jednog od sledećih obelež-ja ali bez motorne slabosti:Potpuno reverzibilni vizuelni 1. simptomi koji imaju pozitivna obeležja (npr. treperava sve-tlost, mrlje ili linije) i/ili nega-tivna obeležja (npr. skotom ili gubitak vida) Potpuno reverzibilni senzitivni 2. simptomi koji imaju pozitiv-na obeležja (npr. mravinjanje i bockanje) i/ili negativna obe-ležja (npr. utrnulost)Potpuno reverzibilni disfazični 3. poremećaji Najmanje dva od sledećih obe-C. ležja: homonimni vizuelni simptomi 1. (uz mogući gubitak ili zamuće-nje centralnog vida) i/ili unila-terlni senzorni simptominajmanje jedan simptom aure 2. se razvija postepeno u toku najmanje 5 minuta i/ili se ra-zličiti simptomi aure javljaju jedan za drugim u toku više od 5 minutasvaki simptom traje najmanje 5 3. a najduže 60 minutaGlavobolja ispunjava kriteriju-D. me B-D za šifru 1.1 Migrena bez aure, počinje za vreme aure ili sledi auru u toku 60 mi-nutaNe može se pripisati drugom E. poremećaju

Aura može imati više simp-toma, koji se smenjuju, a razvijaju uporedo ili pre glavobolje. Pacijen-tima je obično teško da ih precizno opišu, te je potrebna edukacija i vođenje dnevnika, što značajno olakšava uvid u detalje i postavlja-nje dijagnoze.

Vizuelna aura je najčešći tip aure, koji se po istraživanju Russe-lla i Olesena javlja u 99% obolelih od migrene sa aurom. Može ima-

ti pozitivna i negativna obeležja. Najčešći i patognomoničan simp-tom je scintilantni skotom. Obič-no je lokalizovan paracentralno, postepeno se uvećava i poprima oblik slova «C», po obodu slova javlja se karakteristično svetlucanje u vidu cik-cak linija, nazvano spek-tar fortifikacije. Takođe se mogu javiti bljesci svetlosti, makropsije, mikropsije, metamorfopsije.

Senzorni simptomi aure su sledeći po učestalosti. Obično su unilateralni u području ruke i lica, a ređe i noge. Ispoljavaju se u vidu trnjenja koje se sporo širi. Mogu se javiti kao jedini simptom aure.

Migrena sa tipičnom aurom je češća od ostalih subtipova ovog tipa migrene. Zbog naizgled atipič-ne kliničke slike, dijagnoza tipične aure sa nemigrenskom glavobo-ljom i tipične aure bez glavobo-lje se obično postavlja tek nakon sprovedenih dopunskih ispitivanja i isključivanja drugih oboljenja na prvom mestu tranzitornih ishemij-skih ataka.

Porodična i sporadična he-miplegična migrena javljaju se sa približno istom prevalencom od 0,01%. Karakterišu se pojavom naj-manje dva napada koji ispunjavaju dijagnostičke kriterijume date za ove bolesti, pri čemu je za obe bo-lesti obavezno prisustvo aure koja se sastoji od potpuno reverzibilne motorne slabosti. Za porodičnu hemiplegičnu migrenu neophodan dijagnostički kriterijum je da je naj-manje jedan od srodnika prvog ili drugog stepena imao napade koji ispunjavaju kriterijume za hemi-plegičnu migrenu. Dopunska ispi-tivanja se kod ovih oblika migrene redovno sprovode, što je razumlji-vo obzirom na pojavu neurološkog ispada. Potrebno je isključiti pri-sustvo neoplazme, arteriovenske malformacije, aneurizme, intrace-rebralnog hematoma ili infarkta mozga. Dijagnostika se ne spro-vodi pri svakom ataku migrene.

Migrena bazilarnog tipa ima simptome aure koji jasno potiču iz moždanog stabla i/ili istovreme-

11

Bilten UdruženjaUdruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee

no iz obe moždane hemisfere, ali bez motorne slabosti. Aura se sa-stoji od najmanje dva od sledećih simptoma koji su uz to potpuno reverzibilni: 1. dizartrija, 2. vertigo, 3. tinitus, 4. hipakuzija, 5. dvoslike, 6. vizuelni simptomi i u temporal-nom i u nazalnom polju oba oka, 7. ataksija, 8. snižen nivo svesti, 9. simultano bilateralne parestezije. Ostali kriterijumi za migrenu ba-zilarnog tipa su istovetni sa krite-rijumima za migrenu sa tipičnom aurom. Simptomi aure su poređani po učestalosti. Diferencijalno dija-

gnostički treba isključiti eksapnziv-ne intrakranijane procese, trom-bozu bazilarne arterije ili venskih sinusa, infarkt mozga, moždano krvarenje, epilepsiju, multiplu skle-rozu, metaboličke i druge poreme-ćaje sa sličnom simptomatikom.

Periodični sindromi u de-tinjstvu koji su česti pekurzori migrene ranije poznati kao mi-grenski ekvivalenti, obuhavtaju: ciklično povraćanje, abdominalnu migrenu i benigni paroksizmalni vertigo. Svaki od ovih sindroma

ima svoje klasifikacijom utvrđene dijagnostičke kriterijume.

Retinalna migrena karakte-

riše se ponavljanim napadima gla-vobolje praćenim monokularnim skotomom ili slepilom, koji traju manje od jednog sata. Dijagnoza se postavlja nakon isključenja of-talmoloških, neuroloških i drugih uzroka.

Komplikacije migreneHronična migrena karakte-

riše se prisustvom glavobolje, koja odgovoara migreni, 15 i više dana mesečno tokom više od tri mese-ca, a u odsustvu prekomerne me-dikacije. Raniji nazivi ovog tipa gla-vobolje su transformisana ili evo-lutivna migrena. Tokom perioda koji obično traje 4-10 godina mi-grenska glavobolja postaje češća, intenzitet bola manji, a udruženi fenomeni (fotofobija, fonofobija i nauzeja) manje intenzivni i ređi. Ostale karakteristike migrene kao što su menstrualno pogoršanje i jednostrana lokalizacija bola mogu da se ordžavaju i u hroničnoj formi. Oko 80% bolesnika sa hroničnom migrenom su depresivni, a veliki broj ovih bolesnika prekomerno upotrebljava simptomatsku tera-piju.

Migrenski status je onespo-sobljavajući napad migrene bez aure, sa glavoboljom jakog inten-zieta, koji traje duže od 72 sata. Krakotrajno olakšanje može nastati nakon uzimanja medikacije ili to-kom spavanja. Faktori koji precipi-tiraju migrenski status su: depresija, emocionalni stres, zloupotreba va migrenskog statusa. Terapija mi-grenskog statusa se sprovodi u bol-ničkim uslovima.

Dugotrajna aura bez infarkta karakteriše se simptomima aure koji traju duže od jedne nedelje bez radiografskog dokaza infarkta. Aktuelni migrenski napad je isti kao predhodni napadi, osim što jedan ili više simptoma aure traju duže od nedelju dana.

Edukativni seminarTERAPIJA KANCERSKOG BOLA - PROBLEMI I REŠENJA

Hotel ”Park”, Novi Sad - 3. juni 2009.

Povodom IASP Globalne godine protiv kancerskog bola, a pod pokroviteljstvom Gradskog Sekretarijata za zdravstvo, Novi Sad, Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola Srbije (UITBS), Inpharm Co i Dom zdravlja Novi Sad, organizovali su u Novom Sadu edukativni seminar za lekare opste medicine.

Cilj seminara je bio da se u skladu sa regulatornim i legalnim principima preskripcije opioida, promene stavovi, poboljšaju i prošire znanja i veštine izabranih lekara i opioidna terapija kancerskog bola implementira u praksu na siguran i efikasan način.

Programski sadržaj:1. Opiofobija i kako je prevazići Prof. dr Miroslava Pjević, KCV, Novi Sad, UITBS Predsednik2. Terapijske strategije u tretmanu kancerskog bola i ”proboju” bola Prim. Dr sci. Med. Vesna Nišević, Institut za onkologiju, Sremska Kamenica 3. Terapija neuropatskog bola kod malignih oboljenja Mr.sci. med. Eržebet Patarica-Huber, Institut za onkologiju, Sremska Kamenica

Seminaru je prisustvovalo 93 lekara primarne zdravstvene zaštite Doma zdravlja Novi Sad, koji su nakon predavanja podeljeni u tri grupe i kroz interaktivne radionice (prikazi zdravstvenih slučajeva sa kancerskim bolom), obnovili i proširili veštine u proceni kancerskog bola, propisivanju opioida i konverziji u ekvianalgeticke opioidne doze, a na osnovu dostupnosti i raspoloživosti kratkodelujućih i dugodelujućih opioidnih analgetika na našem tržištu.

Podvučeno je da je strah lekara od upotrebe opioida za lečenje kancerskog bola iracionalan i nedokumentovan. U doba medicinskog napretka i tehnoloskog razvoja, nedopustivo je da prepreka adekvatnoj medikaciji kancerskog bola, koja se zove opioifobija, jos uvek postoji. Istaknuti su SZO farmakoterapijski principi i farmakoterapija kao kamen temeljac u lečenju kancerskog bola. Farmakoterapija u više od 75% slučajeva obezbedjuje otklanjanje kancerskog bola kada se adekvatno primenjuje.

Vreme pred nama će pokazati koliko i kako će se znanja i veštine stečena na ovom seminaru implementirati u svakodnevnu praksu izabranih lekara.

12

Migrenski infarkt je retka komplikacija migrene. Prema dija-gnostičkim kriterijumima to je atak migrene koji po svim osobinama sličan predhodnim atacima kod istog bolesnika, osim što jedan ili više simptoma aure traju duže od 60 minuta. Ishemijski infarkt mozga u odgovarajućem području mora biti dokazan nekom od neuroradi-oloških metoda.

Povećan rizik za dobijanje moždanog udara kod osoba sa mi-grenom pokazan je za žene mlađe od 45 godina života. U ovoj popu-laciji, migrena sa aurom povećava rizik za dobijanje moždanog udara 2,27 puta, a migrena bez aure 1,83 puta. Ovaj rizik se zatim utrostruča-va pušenjem i postaje četvorostru-ko veći ukoliko žena koristi oralnu kontraceptivnu terapiju. Poveza-nost migrene i šloga u starijih žena nije dokazana. I za muškarce sa mi-grenom postoji dvostruko veći rizik za dobijanje moždanog udara.

Diferencijalno dijagnostič-ki treba imati na umu mogućnost postojanja nemigrenski i psudo-migrenski infarkti. Sve veću pažnju privlače istraživanja koja ukazuju da je migrena nezavisni faktor ri-zika za lezije bele mase centruma semiovale i frontalnih lobusa kod žena i klinički „nemih“ infarkta u vaskularnoj distribuciji zadnje moždane arterije.

Smatra se da u nastanku migrenskog infarkta verovatno primarnu ulogu ima kortikalno raširena depresija jer u toku nje nastaju edem mozga i posledično povećanje intravaskularnog otpo-ra, putem mehaničke kompresije. Povećana agregabilnost tromboci-ta kod migrene je takođe značajna. Dodatni rizik može biti uzimanje hormonskih kontraceptivnih sred-stava koji predisponiraju ka pove-ćanom zgrušavanju krvi i intrava-skularnoj trombozi.

Prognoza migrenskog infar-kta je uglavnom sa dobrim opo-ravkom, a zavisi od godina života, težine neuroloških ispada, posto-janja faktora rizika. Recidivi su ret-

ki ukoliko se migrena leči, a nema drugih oboljenja ili faktora rizika.

Migrenom izazvan epileptič-ni napad može se javiti kod obo-lelih od migrene sa aurom i kod obolelih od migrene bez aure. Najvažniji zajednički precipitirajući faktor napada migrene i epileptič-nih napada je menstrualni ciklus.

Migralepsija je redak feno-men kod koga se epileptični na-pad javlja za vreme ili u roku od sat vremena posle aure migrene. Aura migrene može delovati kao okidač epileptičnog napada zbog talasa kortikalne depresije, koji remete funkciju jonskih kanala i neurotransmitera čime izaziva epi-leptiformne EEG promene i/ili epi-leptični napad.

Epileptični napad može se javiti i kod osoba koje boluju od migrene bez aure, naročito u žena koje imaju menstrualnu migrenu. Tada je zajednički patogenetski fak-tor uticaj hormona, naročito pada estrogena u premenstrualnom pe-riodu i na početku menstrualnog ciklusa, što uslovljava pojavu napa-da migrene i epilepsije.

Verovatna migrena je idio-patski glavoboljni poremećaj kod koga za postavljenje dijagnoze nedostaje jedan od neophodnih kriterijuma.

Menstrulana migrena je po-seban entitet koji još nije uvršten u osnovni tekst klasifikacije glavo-boljnih poremećaja. Od migrene tri puta učestalije boluju žene, što za-služuje posebnu pažnju. Obzirom na odnos pojavljivanja migrene u muškaraca i žena otvara se pitanje da li i kako ovarijalni hormoni utiču na migrenu. Abnormalno reago-vanje centralnog nervnog sistema izloženog normalnim fluktuacija-ma hormona tokom menstruacio-nog ciklusa je verovatno u osnovi uzroka menstrualne migrene. U novoj klasifikacije glavoboljnih poremećaja menstrualna migrena nalazi se u Appendix-u (dodatk-u) koji je uveden u novom izdanju sa osnovnom namerom da pru-

ži istraživačke kriterijume za nove entitete koji još uvek nisu dovoljno potvrđeni istraživačkim studijama, iako za njihovo postojanje postoji dovoljan broj dokaza.

Zaključak

Postavljanje tačne dijagnoze je polazna osnova za dalji postupak sa obolelima. Dijagnoza migrene bazira se prvenstveno na njenom kliničkom ispoljavnju, a za pojedi-ne tipove neophodna su dopunska ispitivanja. Kriterijumi za dijagnozu migrene detaljno su opisani u Me-đunarodnoj klasifikaciji glavobolj-nih poremećaja. Potrebna je šira primena usvojenih kriterijuma ne samo u naučnim istraživanjima već i u svakodnevnom kliničkom radu.

Literatura1. Randolph W. Evans, Ninan T.

Mathew „Handbook of Headache“ Se-cond Edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2005.

2. Jes Olesan, Richard B Lipton „Headache classification update 2004” Current Opinion in Neurology 2004; 17:257-282.

3. „What are the Different Types of Headache ?” The Complete Guide to Headache http://www.headaches.org/consumer/aduca...dules/completeguide/differenttypes.html

4. Zidverc-Trajković J. „Klasifikacija glavobolja” Klasifikacije i kriterijumi u ne-urologiji, Beograd 2006, 134-142.

5. Headache Classification Subco-mmittee of the International Headache Society. „The International Classification of Headache Disorders“ Second Edition. Cephalalgia 2004; 24 Suppl. 1:1-160.

6. Martinović Ž. „Glavobolje klasi-fikacija i lečenje“ Beograd, 2006.

7. „Glavobolja Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zašti-ti“ Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj prak-si, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, SLD, novembar 2005.

8. Stephen D. Silberstein, Richard B. Lipton, Peter J. Goadsby, Robert T. Smi-th „Headache in Primary Care“ Oxford, Isis Medical Media, 1999.

Asist. dr sci. Svetlana SimićKlinika za neurologiju, KCV, Novi Sad

Klinički centar Vojvodine E-mail: dsimic@eunet.rs

13

Problemi i sugestije vezane za terapiju bola u Srbiji Terapija bola je već odavno multidisciplinar-

na nauka gde se još uvek mnogo istražuje, naročito u oblasti patofiziologije i neurofiziologije bola. Plani-ranje terapije mora biti interaktivno od svih učesnika. Često zbog njihove nedovoljne komunikacije, pacijen-ti nepotrebno lutaju i pate. Tu ne sme biti prestiža i surevnjivosti.

Svetska Zdravstvena Organizacija (SZO) nalaže da se kod malignih oboljenja pored radikalne terapije, što pre započne i terapija bola. Evaluacija bola mora biti kontinuirana, jer se njegov karakter često menja tokom terapije. Tako se na primer visceralni bol sa na-predovanjem bolesti i pojavom metastaza, može tran-sformisati u somatski, a često i u neuropatski bol, što zahteva dodatnu terapiju.

Prema informacijama SZO od 14 miliona pacije-nata koji boluju od neke maligne bolesti, najmanje 4 miliona pate od hroničnog bola. Kao posledica meta-staza, bol se javlja najmanje kod 30% pacijenata, a kod uznapredovalog maligniteta i u terminalnom stadiju-mu bolesti, prisutan je čak kod 70% pacijenata. Ako uz to napomenemo da je kod nas potrošnja opioida višestruko manja nego u svetu i u Evropi, onda je ja-sno u kakvom su problemu pacijenti koji kod nas pate od hroničnog bola. Pri tome se ne sme zanemariti či-njenica, da je život čoveka bez bola jedno od njegovih univerzalnih ljudskih prava.

U multidisciplinarnom pristupu terapiji bola, važno mesto pripada anesteziologu. Prirodno je da se terapijskim blokadama bave anesteziolozi. Za izvo-đenje terapijskih bloka-da osnovno je poznavati tehniku, cilj blokade, in-dikacije i patofiziologiju bola. Treba biti iskren i priznati da je kod nas oz-biljan problem u edukaciji anesteziologa u regonal-noj anesteziji, a pogo-tovo tehnika terapijskih blokada i ima se utisak da je edukacija iz reginalne anestezije kod nas, ma-nje više fakultativna. To se mora unaprediti i naš cilj treba da bude poboljša-nje stručnosti i širenja ove veštine. Anesteziolozi, koji se bave regionalnom ane-stezijom i terapijom bola, moraju međusobno bolje da komuniciraju i izme-

njuju iskustva, kako bi se formirali doktrinarni stavovi. Jasno je da toga sada nema i nije na dovoljno visokom nivou. U beogradskim porodilištima, broj porođaja u epiduralnoj analgeziji je višestruko manji nego u Evro-pi, gde se na ovaj način porađa oko 80% porodilja. Ginekološko-akušerske klinike jednostiavno priznaju da nemaju dovoljno obučenih anesteziologa, koji vla-daju ovom tehnikom. U vezi sa tim je i čijenica da je zbog korupcije u jednoj od ovih ustanova Ministarstva zdravlja jedno vreme zabranjivalo epiduralnu analge-ziju. Da ne govorimo koliko se nedovoljno koristi kom-binovana spinalna-epiduralna anestezija za carski rez. Poznato je da se ova tehnika regionalne anestezije da-nas u svetu smatra najboljom, za ovu intervenciju.

Farmakološka terapija bola podrazumeva veliki broj medikamenata različitih farmakodinamičkih svoj-stava koji su dovoljno efikasni, samo ako se koriste za odgovarajuće indikacije i na odgovarajući način. Mada je terminologija vezana za terapiju bola još uvek konfuzna, može se reći da se svi analgetici dele na primarne i sekundarne analgetike. Primarni analgetici su oni, koji svojom farmakodinamikom i kliničkim indi-kacijama imaju primarno za cilj delimičnu ili potpunu analgeziju. Oni obuhvataju NSAIL, paracetamol, opi-oide i lokalne anestetike. Sekundarni analgerici (ko-analgetici) obuhvataju veliki broj medikamenata, koji nemaju tu primarnu kliničku osobinu. Oni međutim, svojom farmakodinamikom mogu na različite načine i kao monoterapija, a najčešće u kombinaciji sa primar-nim analgeticima, sinergističkim dejstvom, pružiti efi-

Bilten UdruženjaUdruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee

14

kasniju analgeziju. Ovi medikamenti su: antiepileptici, antidepresivi, anksiolitici, mišićni relaksantni, hormoni, opioidni antagonisti, bisfosfonati i drugi.

Svima je dobro poznat doktrinarni stav SZO, da se terapije bola primenjuje po principu lestvica ili ste-penica. Prva stepenica su NSAIL i paracetamol za bla-gi i umereni bol. Druga stepenica su slabije potentni opioidni agonisti (slabi opioidi) kao što su: kodein, dekstropropoksifen, hidromorfon, hidrokodon i oksi-kodon koji se koriste kao mono- terapija, ali najčešće u kombinaciji sa NSAIL i paracetamolom, za terapiju umernog do jakog bola. Treća stepenica su jaki opio-idni agonisti kao što su: morfin, petidin, metadon, fen-tanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil, hidromorfon i drugi, za terapiju jakog bola, najčešće kancerskog. Četvrta stepenica su terapijske i neurolitičke blokade, zatim hrurške i neurohirurške palijativne intervencije. Njih nekada treba koristiti što pre, dok su pacijenti još u dobrom opštem stanju, kao što je na primer slučaj kod karcinoma pankreasa i neurolize celijačnog plek-susa sa ciljem da se ovim pacijentima omogući što duže, kvalitetan život.

Kod nas u terapiji bola ima mnogo problema vezanih i za farmaceutsku industriju. Tako na primer niko ne proizvodi sterilisani apsolutni alkohol i 6-10% vodeni rastvor fenola za neurolitičke blokade. Tako-đe nedostaju i slabi opioidi kao što su kodein, dek-stropropoksifen, oksikodon i dr. Kombinovanjem ovih analgetika sa paracetamolom, NSAIL, aditivnim ili sinergističkim efektima postiže se bolja analgezija, nego duplo većim pojedinačnim dozama svakog od ovih analgetika. Na ovaj način se smanjuju pojedinač-ne doze, a time i njihova neželjena dejstva. Švedska je zemlji koja ima približno isti broj stanovnika kao i Srbija, u kojoj postoje brojni medikamenti ovoga tipa. Navešćemo samo nekoliko nama dobro poznatih ova-kvih preparata.

KODEIN FOSFAT: (kod nas je indikovan za ka-šalj)

*TREO COMP šumeće tablete (Pharmacia) Sastav 1 tbl: acetilsalicilna kiselina 500mg; kofe-

in 50mg; kodein 30mg.Indikacije: umereni do jak bol, kao i kod vasku-

larne glavibolje.Doziranje: 1-2 x 6-8dn.

*CITODON tbl; CITODON FORTE sup i CITODON MINOR sup. (AstraZeneca)

Sastav 1 tbl: paracetamol 500mg; kodein 30mg. 1 sup: paracetamol 1000mg; kodein 60mg. 1 sup: paracetamol 350mg; 15mg.Indikacije: umeren do jak bol.Doziranje: 1-2tbl x 1-4dn; 1sup x 1-4dn Deca 15-25kg: ½-1sup x 1-4dn.

DEKSTROPROPOKSIFEN: (kod nas nije regi-strovan)

*DISTALGESIC tbl (Meda)Sastav 1 tbl: dekstropropoksifen 32.5mg; para-

cetamol 325mg.Indikacije: umeren do jak bol.Doziranje: inicijalno 2 x 2dn, zatim 2 x 3dn, mak-

simalno 2 x 4dn.

*DOLERON tbl (AstraYeneca)Sastav 1 tbl: acetilsalicilna kis 350mg; fenazon

150mg; dekstropropoksifennapsilat 100mg.Indikacije: umeren do jak bol.Doziranje: inicijalno 1 x 3dn, zatim 1 x 4dn.

*PRAFLEX COMP tbl (AstraZeneca)Sastav 1 tbl: acetilsalicilna kis 500mg; hlorzok-

sazon 125mg; dekstropropoksifennapsilat 45mg.Indikacije: umereni do jak bol i mišićni relak-

sant.Doziranje: inicijalno 1-2 x 3dn; zatim 1-2 x 4dn,

maksimalno 2 x 4dn.

OKSIKODONHIDROHLORID pripada grupi umereno efikasnih opioida, koji je 9 -10 puta poten-tniji od kodeina (kod nas nije registrovan).

*OXYNORM kaps, oralna sol, injekciona sol (Mundipharma).

Sastav 1 kaps: 5mg, 10mg, 20mg. oralna sol: 10mg/1ml. injekciona sol: 10mg/1ml; iv, iv infuzija, sc.Indikacije: jak bol kod maligniteta.Doziranje: oralna sol i caps: inicijalno 5mg x 4dn,

zatim sukcesivno povećanje 25%-50% 1 x dn do že-ljenog efekta.

Parenteralno iv, iv unf, sc: 10mg (lagano 1-2 min) na 4sata.

*OXYCONTIN depo tablete (Mundipharma).Sastav 1 tbl: 5mg, 10mg, 20mg, 40mg, 80mg.Indikacije: jak kancerski bol.Doziranje: inicijalno 5-10mg x 2dn, zatim pove-

ćavati za 25%-50% dnevno do željenog efekta, kod proboja bpla 1/8-1/6 dnevne doze na 6 sati.

Ne treba zaboraviti ni naš veoma restriktivan zakon za primenu opioida, koji smo toliko često spo-minjali i kritikovali na našim sastancima, a do sada ni-šta nije urađeno.

Smatramo da su ova zapažanja dobronamerna i da ćemo uklanjanjem ovih prepreka doprineti kvalitet-nijoj terapiji bola i boljem kvalitetu života pacijenata sa bolom.

Prim. Dr sci. Sava Zorić

15

Bilten UdruženjaUdruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee

Farmakoterapija hroni~čnog kancerskog bolaLekovi predstavljaju osno-

vu lečenja hroničnog kancerskog bola. U odnosu na primenu anal-getika kod akutnog bola, terapija hroničnog kancerskog bola ima određene specifičnosti. Dugotraj-na primena lekova zahteva prime-nu onih sa najpovoljnijim odno-som između analgetičkog efekta i neželjenih dejstava i način prime-ne, koji je najkorisniji za bolesnika. Osnovni principi njihove primene su definisani od strane Svetske zdravstvene organizacije (SZO). U terapiji hroničnog kancerskog bola primenjuju se: neopioidni analge-tici, opiodni, adjuvantni lekovi i le-kovi za lečenje neželjenih dejstava analgetika.

Neopioidni analgetici - Prema principima SZO u terapiji hroničnog kancerskog bola, neo-pioidni analgetici su lekovi prvog izbora kada je bol blagog inten-ziteta (1-3) na NRS skali od 0-10. Kod umereno jakog do jakog bola mogu se kombinovati sa opioid-nim analgeticima i tako smanjiti dozu opioida. Ovoj grupi lekova pripadaju paracetamol i nesteroid-ni antiinflamatorni lekovi (NSAIL).

Paracetamol ne ispoljava antiinflamatorni efekat, jer je se-lektivni inhibitor sinteze prosta-glandina u CNS-u i slab inhibitor sistemske sinteze prostaglandina i slabo inhibiše ciklookigenazu. Ima analgetski i antipiretički efekat. Manje je efikasan od NSAIL, ne utiče na agregaciju trombocita i ne ispoljava neželjena dejstva na ga-strointestinalni trakt. Može izazvati oštećenje jetre ako se duže koristi u dozi većoj od 4,0 g/dn.

NSAIL - U terapijskim do-zama ispoljavaju brojna neželjena dejstva. Manja neželjena dejstva odnose se na gastrointestinal-ni trakt (dispepsija, bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, dijareja), vrtoglavicu i pospanost. Ozbiljna

neželjena dejstva mogu se javiti na gastointestinalnom traktu, bu-brezima i kardiovaskularnom siste-mu. Na gastrointestinalnom traktu mogu da izazovu pojavu ulkusa želuca ili duodenuma (krvarenje iz ulkusa i perforacija). COX -2 selek-tivni NSAIL nemaju GIT neželjene efekte,ali ispoljavaju neželje-na dejstva na bubrezi-ma (edemi, reten-cija soli i vode, hiperkalemija, akutna bu-b r e ž n a insuf i -ci jen-c i j a , n e -frot-s k i s i n -d r o m , papilarna ne-kroza). Nema razlike u neželjenim dejstvima na bubrezima između neselektivnih i COX 2 selektivnih NSAIL. Na kardiovaskularnom si-stemu, COX -2 selektvni NSAIL is-poljavaju neželjena dejstva: hiper-tenzija, srčana insuficijencija, pro-trombotični efekti sa prediispozici-jom za TIA, moždani udar, infarkt miokarda. Pacijenti sa hroničnim kancerskim bolom često su stari-je životne dobi sa komorbiditeti-ma, što povećava rizik od primene NSAIL. Za optimalnu primenu ovih lekova neophodan je individualan pristup i pravilna procena njihove efikasnosti i bezbednosti.

Slabi opioidni analgetici - Za lečenje umereno jakog bola ocenjenog na NRS 0- 10 (4-6), SZO preporučuje primenu slabih opiodnih analgetika. Ovoj grupi lekova pripadaju: tramadol, kode-in, dihidrokodein, dekstropropok-sifen. Karakteristika ovih lekova je da ispoljavaju gornju granicu efi-kasnosti, što znači da povećanjem doze iznad maksimalne terapijske

doze ne daju odgovarajući anal-getički efekat, već se povećavaju njihova neželjena dejstva. Iz ove grupe lekova na našem tržištu je prisutan jedino tramadol. Svoj analgetički efekat ostvaruje inhibi-

cijom nocicepcije (opioidni meha-nizam) i stimulacijom antinocicep-cije (neopioidni mehanizam). Više formulacija leka čini ga prigodnim za primenu prema individualnim potrebama bolesnika. Formulacije za oralnu primenu su: kapsule, ta-blete i kapi, za rektalnu primenu supozitorije i za parenteralnu pri-menu ampule. Maksimalna dnev-na doza tramadola je 400 mg. U slučaju neadekvatne analgezije to-kom primene slabih opioida, treba preći na ekvianalgetičke doze jakih opioida: morfin 60mg/dan ili TD fentanil 25µcg/h. Tramadol se pri-menjuje u terapiji nociceptivnog i neuropatskog bola.

Jaki opioidni analgetici - Primenjuju se, po preporuci SZO,

16

za lečenje umereno jakog do ja-kog kancerskog bola, tj. kada je jačina bola ≥ 5 na NRS od 0-10. Svoje dejstvo ispoljavaju vezujući se za opiodne receptore u CNS-u i na periferiji. Za terapiju hroničnog kancerskog bola primenjuju se samo čisti agonisti µ opiodnih re-ceptora, jer nemaju gornju granicu efikasnosti . Sa pojačavanjem doze efikasnost im se povećava tako da oni otklanjaju i najjače bolove. U praksi, to ne znači da postoji mak-simalna doza, već optimalna doza koja otklanja bol sa minimalnim ne-željenim dejstvima. Ovoj grupi pri-padaju: morfin, metadon, fentanil, hidromorfon, oksikodon i petidin. Morfin predstavlja “zlatni standard” zbog svog snažnog analgetičkog dejstva, povoljnih farmakoloških osobina i niske cene. Primenjuje se oralno, rektalno, subkutano, intra-venski i spinalno. Optimalan način primene je oralni. Analgetički efe-kat ovako primenjenog morfina zadovoljavajući je u 85-90%. Za optimalno lečenje oralnim morfi-nom potrebne su dve formulacije ovog leka: morfin sa brzim oslo-bađanjem aktivne supstance (krat-kodelujući-IR) i morfin sa sporim oslobađanjem aktivne supstance (dugodelujući-SR). Da bi se posti-gao željeni analgetički efekat jakih opioida, neophodno je razmotriti sledeće činjenice: prethodno leče-nje opioidima, jačina i priroda bola, starosno doba bolesnika, rašire-nost maligne bolesti, funkcije jetre i bubrega i prateća oboljenja. Uzi-majući sve u obzir, može se zaklju-čiti da ne postoji standardna doza opioida, već je ona individualna i prilagođava se bolesniku.

Jaki opioidi raspoloživi u našoj zemlji su: brzodelujući mor-fin-morfin hidrohlorid, oralne kapi; morfin-sulfat, oralne kapi, rastvor-jednodozne bočice, sirup Dugode-lujući jaki opioidi: hidromorfon ta-blete 8mg, 16 mg mg, TD fentanil 25, 50, 100 µcg/h.

Primenu opioida mogu pra-titi neželjena dejstva od kojih su

najčešća: sedacija, opstipacija, mučnina i povraćanje. Pri produže-nom davanju jakih opioida, nastaje tolerancija prema nekim neželje-nim dejstvima. Trajno neželjeno dejstvo je opstipacija. Neželjena dejstva ne treba da ograničavaju njihovu primenu, već se protiv njih treba boriti postepenim titriranim doziranjem i lečenjem neželjenih dejstava.

Lekovi za prevenciju i leče-nje neželjenih dejstava opioida -Mučnina i povraćanje je često ne-željeno dejstvo opioida, prolazna su i traju 5-7 dana od započinjanja terapije. Lečenje zahteva redovnu primenu antiemetika prema sat-nici uz dodatne doze antiemetika po potrebi za slučaj pogoršanja mučnine. Preporučuje se oralna primena antiemetika. Sedacija se može razviti pri započinjanju tera-pije ili pri povećanju doze opioida. Na ovo neželjeno dejstvo razvija se tolerancija u prvih nedelju dana lečenja, Ukoliko sedacija perzistira, potrebno je razmotriti pojedinač-nu dozu, povećati intervale dozi-ranja ili primeniti rotaciju opioida. Depresija disanja je vrlo retka u pacijenata sa normalnom respi-ratornom funkcijom ako se doza opioida postepeno titrira. Pacijenti sa već ugroženom funkcijom res-piratornog sistema ne bi trebalo da budu lišeni terapije opioidnim analgeticima, već je potrebna pa-žnja pri davanju početne doze opioida i nadalje pažljiva titracija. Opstipacija je trajno neželjeno dej-stvo opioida i prevenira se i leči primenom laksativa. Nijedan od laksativa nije superioran u odnosu na druge već je izbor individualan.

Adjuvantni analgetici za lečenje hroničnog kancerskog bola - Neuropatski bol se javlja u oko 40% pacijenata sa kancerskim bolom. On je uzrokovan primar-nom lezijom ili disfunkcijom u pe-rifernom i CNS-u. U poređenju sa nociceptivnim bolom primenom neopioidnih i opioidnih analgetika ne postiže se adakvatan analge-

tički efekat. Lečenje neuropatskog bola zahteva primenu adjuvantnih analgetika. U ovu grupu lekova spadaju antikonvulzivi, antidepre-sivi, analgetici za lokalnu primenu, antagonisti NMDA recetora i korti-kosteroidi. Ovi lekovi različitim me-hanizmima dejstva smanjuju peri-fernu i centralnu senzitizaciju, koja je uzrok neuropatskog bola. Adju-vantni analgetici prvog izbora za lečenje neuropatskog kancerskog bola su: amitriptilin, gabapentin ili pregabalin. Oni mogu da se kom-biniju sa opioidnim analgeticima, ako jačina bola to zahteva.

Hronični kancerski bol treba energično prevenirati i lečiti. Pored farmakoterapije potrebne su i ne-farmakološke metode lečenja. Po-trebno je bolesniku pružiti psiho-lošku i socijalnu podršku. Najbolji uspeh u lečenju hroničnog kancer-skog bola postiže se kada se tera-pija sprovodi u okviru kompletnog palijativnog zbrinjavanja.

Literatura

Lorens L. Brunton Goodman and 1. Gilman’s The Pharmacological Ba-sis of TerapeuticsBošnjak S, Beleslin D, Vučković-2. Dekić Lj. Farmakoterapija kan-wwcerskog bolaBošnjak S, Jelić S. Supportive care 3. in patients with metastatic prostate cancerMilićević N., Bošnjak S., Gutović 4. J., Nalić D Palijativno zbrinjavanje onkoloških bolesnika: Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti 1. izdanje Beograd Medicinski fakultet Uni-verziteta u Beogradu 2004.American Pain Society. Guideline 5. for the management of cancer pain in adults and children. Glenview: American Pain Society, 2005.Vučković S, Prostran M, Ivanović 6. M, Todorović Z, Stojanović R, Nešić Z. Opioidni analgetici. Vojno-sa-

nitetski pregled 2004; 61:413-21.

dr Ružica Lilić

Bilten UdruženjaUdruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee

Izveštaj o manifestaciji SLIKOM DO ZDRAVLJA, DIZANJE SVESTI 2009. u SOMBORU

Opštinsko društvo za borbu protiv raka u SomboruČonopljanski put 15 D, 25000 Sombortel- fax: 025/482514e-mail: somborcancer@ravangrad.net,

somborcancer@nadlanu.com website: www.sombor-cancer.org.yuž.račun: 355-1023047-67 Vojvođanska banka AD filijala Sombor

U Somboru je na Trgu Svetog Djordja, u su-botu, 10.10.2009. održana je centralna manifestacija obeležavanja Oktobra meseca borbe protiv raka u Somboru.

Manifestacija je pod nazivom „Slikom do zdravlja” u okviru akcije „Dizanje svesti 2009”, imala cilj da doprinese dizanju svesti o sopstvenom zdravlju, povezivanjem zdravlja sa lepim umetno-stima, ovog puta slikanjem zajedničkih slika, ruži-časte koja je znak borbe protiv raka dojke, i druge slike na kojoj se ističe žuta boja, kao simbol hos-pisa i brige o starim i bolesnim osobama, jer se baš 10. oktobra u svetu obeležava taj dan.

Poruka ove akcije je bila: uživajte u lepom, stva-rajte, naučite da prepoznate faktore rizika koji dovo-de do raka, i svesno uklanjanjajte ove faktora iz svog okruženja, i steknite navike redovnih kon-trola kod lekara.

Organizator manifestacije je bilo Opštinsko društvo za borbu protiv raka u Somboru, uz podršku kompanije Avon i medijsko pokroviteljstvo TV B92. Ugostili smo i prijatelje, članove Medjuopštinskog društva Bačka Topola - Mali Idjoš, koji su nam na poklon doneli veliku ružičastu za-stavu, dužine 10 m. Mešoviti omladinski hor «Iuventus cantat« je uveličao ovaj do-gadjaj kratkim i efektnim nastupom.

Akciji se odazvalo više od 1000 su-gradjana Sombora, koji su posetili izložbeni prostor slika i rukotvorina Pobednica, žena koje su pobedile rak dojke, i na istoimenoj manifestaciji „Dizanje svesti 2009” u Beo-gradu ponele lentu sa titulom Pobednice.

Svi učesici ove akcije imali su prilike da ostave traga na dve umetničke slike koje su se ovom prilikom stvarale. Prilazila su i deca i odrasli, igrajući se bojama i pokretima, želeći da ostave što upečatljivi utisak na zajedničkim sliakama.

Stotinjak posetilaca štanda Društva je zabeležilo svoj utisak o ovoj manifestaciji i ličnim impresijama i pogledima na zdravlje i život. Poruke su se odnosile na isticanje važnosti očuvanja zdravlja redovnim kontro-lama, isticanje ljubavi i života bez stresa, potencirani su preduslovi za zdrav život: pozitivno mišljenje, zdra-va ishrana i rekreacija.

Neke od poruka su: Budi zdrav, provešćeš više vremena sa svojim

najmilijimaPopraviću se , nemarna sam prema sebi.Idite napred,moram i ja.Slušajte svoj organizam i pomozite same sebi

tako što ćete se redovno kontrolisatiZdravlje je život, a život je dar koji treba čuvati

iskoristiti na najbolji mogući način!Zdrav čovek ima hiljadu želja, a bolestan samo

jednu, Mislite o tome svaki dan.

Kompanija Avon, koja već dugi niz godina ak-tivno podržava prevenciju raka dojke, obojila je celu somborsku glavnu ulicu i trg u ružičasto. Deca su se radovala ružičastim balonima, a majke i bake prelista-vale brošre sa zdravstveno vaspitnim porukama.Osli-kane su dve slike: ružičasta- „Kapija života” i žuta „ Suncokreti”, koje će Društvo za borbu protiv raka pre-dati Kompaniji Avon i TV B 92 na završnoj manifestaciji tokom oktobra-meseca borbe protiv raka dojke.

12.10.2009.

Prim dr Đerđi Šarić, predsednica Društva

17

5. Simpozijum o bolu / Godi{nji sastanak UITBSa

Naučni program i teme

Uputstvo za pisanje apstrakata:

Apstrakt do 300 reči treba biti napisan na srpskom je-ziku po sledećem šablonu:

Naslov apstrakta•

Imena i prezimena •autora i koautora

Naziv institucija au-•tora i koautora

E-mail autora •

Kratak uvod i ciljo

Materijal i metodeo

Rezultatio

Diskusijao

Zaključcio

Naša stručna komisija će pregledati i odabrati na-jbolje radove. Pozivamo Vas da apstrakte šaljete na sledeću E-mail adresu:

simpozijumobolu@gmail.com

PREDAVANJA Ex catedram:Prvi dan, petak 14. maj 2010.

dr Andrew Rice: 1. Clinical assessment of the patient with neuropathic pain Neuropathic pain in HIV/AIDS dr Lepa Jovanović: 2. Hronični bol u psihogerijatriji – dijagnostičke i terapijske dileme dr Aleksandra Kalašić: 3. Hronični bol i depresija dr Žika Petrović: 4. Patofiziologija misicno-skeletnog bola i smernice za terapiju dr Miroslava Pjević: 5. Terapijska upotreba antidepresiva kod mišićnoskeletnih bolnih stanja dr Biljana Kannaway: 6. Evidence Based Practice behind physiotherapy interventions in Fibromyalgia dr Snezana Tomasevic-Todorovic: 7. Uticaj bola na emocionalne i kognitivne disfunkcije obolelih od reumatoidnog artritisa

OKRUGLI STO:Muskulo-skeletni bol (MS bol) - epidemiologija MS bola - patofiziologija i tok bolesti - terapijske dileme i novine

Drugi dan, subota 15. maj 2010.1. dr Olivera Potparić:

New available preparations and modes of drug delivery in Acute Pain Service2. dr Josef Azzopardi:

The latest developments on treatments for discogenic pain and SI joint disorders 3. dr Teo Goroszeniuk;

Neuromodulation in treatment of pain, especially the peripheral approach 4. dr Tacson Fernandez:

Role of Cognitive Behavioural Modelling in Pain Management5. dr Ljubica Pejakov:

Vodici za kontinuiranu lokalnu analgeziju: prevencija perzistentnog- hronicnog bola 6. Mr. Martin Kuhn:

Experiences of an Acute Pain Service in the UK: recent developments and challenges

OKRUGLI STO:Edukacija iz terapije bola1. dr. Danijela Jovanović,

Iskustva o poteškoćama u osnivanju Centra za Bol u Kragujevcu2. dr. Ana Mimić, Samo posmatrac na gostovanju u inostranstvu, gubitak ili dobitak3. dr. Suzana Bojić, Kako sastaviti,napraviti izloziti i objaviti rad iz terapije bola4. dr. Branka Novaković, iskustva iz Londona

Pitanja ekspertima, Let’s ask the ExpertsAndrew Rice, Josef Azzopardi, Teo Goroszeniuk, Miroslava PjevićInteraktivna sesija

POSTER PREZENTACIJEU holu KBC Bežanijska kosa biće napravljena izložba postera gde će autori u razgovoru sa učesnicima simpozijuma raspravljati prezentovane probleme

Uputstvo za pisanje i slanje apstrakata možete pronaći na www.pain-belgrade.info.18

19

Bilten UdruženjaUdruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee

BEOGRAD15. – 16. MAJ 2009.

U organizaciji Odeljenja anesteziologije KBC Bežanijska kosa i udruženja naših lekara u Velikoj Britaniji «Medicus» odr-žan je dvodnevni Simpozijum o bolu u amfiteatru KBC Bežanij-ska kosa. Pokrovitelji ovog skupa su bili, kao i ranijih godina, naše Udruženje i Društvo anesteziolo-ga Srbije.

Glavne teme su bile: a) Pedijatrijski bol; b) Epidemiologija bola i c) Kancerski bol.

Predavači su bili gosti, struč-njaci iz Velike Britanije: dr Joan Hester (London), predsednica bri-tanskog udruženja za terapiju bola, dr John Currie (Glazgov), dr Josef Azzopardi (London), dr Vesna Čo-lović (Mančester), dr Oli-vera Potparić (London), dr Žika Petrović (Kent) i Linda Stanbury (Lon-don), medicinska sestra. Naši predavači su bili: prof dr Miroslava Pjević (Novi Sad), prof dr Bilja-na Drašković (Novi Sad), prof dr Ljubica Pejakov (Podgorica), prof dr Dra-gan Pavlović (Beograd), NS dr Snežana Bošnjak (Beograd), doc dr Dušica Simić (Beograd), doc dr Dejan Škorić (Beograd), prim dr Aleksandra Ka-lašić (Beograd), prim dr Lepa Jovanović (Be-ograd), dr sci Dragana Milutinović (med. sestra, Novi Sad) i Sofija Alijević (med.sestra, Beograd).

Teme okruglih stolova su bile: a) Lečenje bola u

primarnoj zdavstvenoj zaštiti,

b) Pedijatrijski bol – gde su problemi?,

c) Kako lečiti kancerski bol?, d) Obim i sadržaj rada me-

dicinskih sestara (tehničara) u tera-pijskom timu za lečenje bola.

Poster prezentacije su bile veoma interesantne. Kolege iz Zdravstvenih centara iz cele Srbi-je su prezentovale svoja iskustva i probleme iz terapije bola.

Zaključeno je da su u po-slednjih pet godina učinjeni znatni napretci u istraživanju i tretmanu bola u Srbiji. Izmenama zakonskih propisa pojedini analgetici, koanal-getici i opioidi su stavljeni na listu lekova RZZO i odobreni za upotre-bu, a uslovi za njihovo propisiva-nje i izdavanje su donekle olakšani. Međutim, treba i dalje uklanjati zakonske barijere koje sprečava-ju širu primenu korisnih i u svetu

opšteprihvaćenih lekova i njihovih kombinacija u terapiji bola.

Na nivou primarne zdrav-stvene zaštite, tj. domova zdrav-lja i njihovih ogranaka, u Srbiji ne postoji osmišljena i organizovana mreža ambulanti za bol. Bol se tretira kao simptom, etiološko le-čenje je minimalno, a dijagnostika oskudna. Terapija bola se svodi na entuzijazam i pojedinačne napore zdravstvenih radnika koji prepo-znaju problem.

Naredni zadaci:

a) potrebno je unapređivati politiku vlade prema potrebama populacije i poboljšavati dostu-pnost analgetika; b) standardizo-vati mere i postupke u tretmanu bola i formirati timove za terapiju bola; c) multidisciplinaran pro-blem pretvoriti u jednoobraznu

delatnost svih specijal-nosti koje učestvuju u lečenju bola; d) ubrzati i poboljšati edukaciju zdravstvenih radnika i pacijenata i članova nji-hovih porodica; e) podi-zati i dalje svest terape-uta i obolelih o potrebi kontrolisanja bolnih sta-nja, uklanjati «opiofobi-ju» i pogrešne stavove kada je bol u pitanju; f) formirati ambulante za bol sa timovima za le-čenje na nivou primar-ne zdravstvene zaštite koje će se baviti i pre-vencijom i zdravstvenim vaspitanjem.

Sa Simpozijuma je odštampan Zbornik apstrakta koji su dobili svi učesnici, kojih je bilo za dva dana oko 200. Stručni deo je bio pra-ćen i izložbom farmace-utskih kompanija koje su pomogle održavanje Simpozijuma.

4. Simpozijum o bolu, KBC Bež`anijska kosa

15. i 16. maj 2009.pain-belgradewww. .info

Uče ćem na Simpozijumu dobijate sertifikat sa 9 CME .š poena

Informacije i registracija: 011-2686024

Generalni sponzor:

4. Simpozijum o boluKBC Bežanijska kosa, Beograd

UMANJIMO BOL - OBOJIMO SVET!

Teme::: Epidemiologija bola u Srbiji :: Bol u pedijatriji :: Kancerski bol

20

Evropska nedelja protiv hronič~nog bolai depresije 12-19. oktobra 2009.Bol menja tok misli, raspoloženje, obavljanje

svakodnevih aktivnosti, usporava život. Često se upada u začarani krug: da bi izbegavali bolove, smanjuje se kretanje, a nedostatak kretanja još više pojačava bol.

Procenom bola utvrdjuje se pre svega kvantitet, jačina, i to je početni korak u lečenju bola. Za merenje bola se najčešće koristi numerička skala 0-10, (0 bez bola, 10 neizdrživ bol) 1,2,3 bi bio intenzitet slabog bola, 4,5,6 osrednji bol, a vrednosti 7,8,9 su znak jakog bola.

Cilj lečenja je otklanjanje bola, poboljšanje funkcionisanja i kvaliteta života. Sprovođenju tog cilja doprinose lekovi protiv bola (analgetici) koje određuje

lekar rukovodeći se prvenstveno jačinom bola. Lek treba pravilno i redovno uzimati po preporuci lekara. Bol treba meriti svaki dan u isto vreme, a vrednosti jačine bola redovno zapisivati i na taj način oceniti efekat primenjenog leka. Ukoliko imate istu jačinu bola i pored toga što koristite lekove, to znači da je lečenje bola neadekvatno, nedovoljna je doza ili je neadekvatan primenjeni analgetik. Potrebno je ponovo treba potražiti pomoć svog lekara ili posetiti najbližu Ambulantu za terapiju bola.

Bol se ne može izlečiti preko noći, ponekad je potrebno duže vreme, naročito kada bol dugo traje i postaje bolest sama po sebi.

Protekla godina je u svetu obeležena kao Globalna godina protiv kancerskog bola. U Srbiji smo je obeležili pod motom “Manje bola-više dostojanstva”, a sledeća počevši od 19. oktobra 2009. Označena je kao Globalna godina protiv mišićnoskeletnog bola.

prim dr Djerdji Šarić, onkologčlan Udruženja za Istraživanje i Tretman Bola Srbije

Postanite član Udruženja za istraživanje i Tretman Bola Srbije (UITBS)

Radiččćšđđšđšđš}emo zajedno protiv bola• Potrebno je da popunite aplikacioni list, koji

se nalazi na web sajtu Udruženja (www.uitbs.org.rs)

• Potrebno je da na račun Udruženja: 265203031000002189 (Raiffeisen banka) uplatite članarinu od 1000,00 dinara

• Samo redovan član Udruženja dobija smanjenu registraciju za učešće na UITBS stručnim sastancima, seminarima i simpozijumima

• Samo redovan član dobija redovne e-mail informacije

• Samo redovan član dobija besplatan primerak Biltena Udruženja

• Samo redovan član može biti kandidat i osvojiti „grant“ za evropske (EFIC) škole bola

Za aplikaciju i više informacija,posetite www.uitbs.org.rs ili kontaktirajte UITBS preko uitbs@sbb.rs

«„FACT SHEETS“ O MUSKULO-SKELETNOM

BOLUNa sugestiju IASP predsednika i saglasnost

UITBS predsednika, prevedeni su na srpski jezik 23 „Fact sheet-a“ - listova o činjenicama, koje se odnose na muskuloskeletalni bol, a koje je povo-dom Svetske godine borbe protiv muskuloskele-talnog bola izdao IASP. Ovi materijali su dostupni na IASP-ovom vebsajtu (www.pain.org/GlobalYe-ar/MSP) i bice štampani i distribuirani na UITBS i drugim sastancima i skupovima. (Lekari, koji su učestvovali u realizaciji ove ideje: Miroslava Pjević, Biljana Daničić, Ksenija Bošković, Svetlana Simić, Natalija Milenović, Snežana Tomašević, Lepa Jo-vanović, Gordana Kalezić, Snežana Stanisavljević, Slađana Vukosavljević i Arsen Uvelin).

21

Bilten UdruženjaUdruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee

Godišnji sastanak Udruženja za istraživanje i

Tretman Bola Srbije

Niš,24. april 2009.

Kancerskibol

GODIŠNJI SASTANAK UDRUŽENJA ZA ISTRAŽIVANJE I TRETMAN BOLA SRBIJE

Niš, 24. april 2009.

KANCERSKI BOL

Povodom IASP Globalne godine protiv kancerskog bola, u Nišu je 24. aprila 2009. godine održan UITBS Godišnji sastanak posvećen Kancerskom bolu u saradnji sa Kliničkim centrom Niš i Aktivom onkologa SLD, Niš. Sastanak je održan u amfiteatru Doma zdravlja u Nišu. Cilj sastanka bio je da se interdisciplinarnim pristupom podigne nivo medicinske svesti o specifičnostima kancerskog bola i karakterističnim bolnim sindromima, obnovi i proširi znanje i razumevanje o mehanizmima nastanka, prevenciji i lečenju kancerskog bola. Programom sastanka obuhvaćene su teme od interesa za svakodnevnu lekarsku praksu:

Smernice za lečenje kancerskog bola Prof.dr Stojan B. Radić, KC Niš

Patofiziologija i terapija bola kod koštanih metastaza Prof.dr Zorica Stanojević, KC Niš

Postmastektomijski bolni sindrom Mr sci.dr Eržebet Huber – Patarica, Institut za onkologiju Vojvodine, Sremska Kamenica

Bolni sindrom Pancoast tumora Prim. dr sc. med. Vesna Nišević,Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica

Opioidni analgetici i kako ih odabrati N. sav. Dr sc.med. Snežana Bošnjak, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd

Koanalgetici u lečenju kancerskog bola

Prof.dr Miroslava Pjević, KCV, Novi Sad

Prikazi iz prakse Dr Ružica Lilić, KC Niš

Edukacija pacijenata Prim.dr Đerđi Šarić, Zdravstveni centar Sombor Sastanku je prisustvovalo oko 120 lekara iz prehospitalnih i hospitalnih zdravstvenih ustanova Srbije, a koji se bave tretmanom onkoloških bolesnika (lekari opšte medicine, internisti, onkolozi, pneumoftiziolozi, anesteziolozi, klinički farrmakolozi). U diskusiji su istaknuti problemi i ograničenja vezana za primenu opioida u praksi, a primetna je i dalje prisutna opiofobija među lekarima.

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)

Test evaluacije znanja nakon sastanka obuhvatio je 20 MCQ pitanja sa jednim tačnim odgovorom. U testu je učestvovalo 113 učesnika. Položen test (najmanje 60% tačnih odgovora; 12/20) imali su 57, dok 56 od 113 učesnika nisu položili test. Samo jedan učesnik, na sva test pitanja, odgovorio je tačno (skor 100%). Organizacioni i naučni odbor sa žaljenjem konstatuje da je za veći deo lekara učesnika na ovom sastanku, programski sadržaj bio napredan i složen u odnosu na nivo njihovog prethodnog znanja. Teme i predavače evaluirali su 42 učesnika, pri čemu je sastanak od većine ocenjen kao odličan, vrlo dobar (5), dobar (2), loš (1). Većini učesnika, nova saznanja će doprineti mnogo u budućem radu i velika većina želi da se sličan sastanak ponovi. Predavači su ocenjeni prosečnim skorom u rasponu od 4,36 do 4,82 na skali od 1 do 5. Na ovom sastanku, učesnici su dobili radni materijal - predavanja u formi knjige lecture handouts-a. Sastanak je podržan od farmaceutskih kompanija: Janssen-Cilag, Inpharm-Molteni, Merck d.o.o. Ove kompanije su priredile i izložbu u prostoru ispred amfiteatra. Prema mišljenju učesnika i oceni samih predavača, sastanak je ispunio svoj cilj, a gostoljubivi Niš i vreme provedeno zajedno, ostaće svima u trajnoj uspomeni.

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)

22

CIP - Katalogizacija u publikaciji - Narodna Biblioteka Srbije, Beograd

January 29-30, 2010, Dublin, Ireland Pain in Women:Second Annual Scientific Meeting of the Faculty of Pain Medicine, College of Anaesthetists of Ireland, Incorporating the National Maternity Hospital Charter Day Lecture. The conference will be a two day event featuring many international speakers who will give plenary lectures on various topics relating to pain. Click here to view the program. Contact: Brian Deegan of M+C Events.Tel: +1-665 0300;Email: bdeegan@mandcgroup.ie; Web: www.mandcgroup.ie

April 13–16, 2010,Manchester, UK 2010 Annual Scientific Meeting of the British Pain Society (IASP Chapter). Info: British Pain Society, Third Floor, Churchill House, 35 Red Lion Square, London WC1R 4SG, United KingdomTel: 4-020-7269-7840Fax: 44-020-7831-0859E-mail: meetings@britishpainsociety.org;Web: www.britishpainsociety.org

May 27–30, 2010,Athens, Greece Third International Congress on Neuropathic Pain. Sponsor: IASP SIG on Neuropathic Pain. Congress Secretariat: Kenes International, 1-3 rue de Chantepoulet, P.O. Box 1726, CH-1211 Geneva 1 Switzerland.

Tel: +41 22 908 0488Fax: +41 22 732 2850;E-mail: neuropathic@kenes.comWeb: www.kenes.com/neuropathic

June 9-12, 2010,Glasgow, UK 6th EAPC Research Congress of the European Association for Palliative Care (EAPC). Info: Heidi Blumhuber, European Association for Palliative Care, EAPC Onlus, Istituto Nazionale dei Tumori, 20133 Milano, Italy.E-mail: Heidi.Blumhuber@istitutotumori.mi.it;Web: www.eapcnet.org/Research2010

August 29 – September 2, 2010, Montreal, Canada 13th WORLD CONGRESS ON PAIN®. Palais des Congrès de Montréal. Sponsor: International Association for the Study of Pain® (IASP®). Info: IASP Secretariat, 111 Queen Anne Ave N, Suite 501, Seattle, WA 98109-4955, USA.Tel: 206-283-3011Fax: 206-283-9403E-mail: iaspdesk@iasp-pain.orgWeb: www.iasp-pain.org/Montreal

Kalendar doga|đaja Vesti

JUBILARNI5. SIMPOZIJUM

O BOLU, GODIŠNJISASTANAK ITBS

Beograd, 14. i 15. maj 2010.

U organizaciji Odeljenja anestezije KBC Bežanijska kosa i Udruženja naših lekara u Veli-koj Britaniji «Medicus» do sada je održano 4 simpozijuma o bolu pod pokroviteljstvom Udruženja za istraživanje i tre-tman bola Srbije i Društva ane-steziologa Srbije.

Peti, jubilarni Simpozi-jum, koji će istovr emeno biti i Godišnji sastanak Udruženja, održaće se 14. i 15. maja 2010. godine u Beogradu. Glavne teme će biti muskulo-skeletni bol, psihološko-psihijatrijski aspekti bola, interventne pro-cedure u terapiji bola i novine u terapiji bola. Dizajn Simpoziju-ma je zamišljen tako da će biti predavanja ex catedram, okru-gli stolovi i poster prezentaci-je. Predavači će biti eminentni stručnjaci iz Engleske (London, Kent) i Srbije (Beograd, Novi Sad). Detaljne informacije o ovom događanju će biti na veb-sajtu: www.pain-belgrade.info. Prijave za učešće na Sim-pozijumu i za slanje abstrakta će se vršiti preko e-maila: sim-pozijumobolu@gmail.com.

www.ias

p-pa

in.org/Globa

lYear/M

SP®