PLACA No DÍA MES AÑO

DATOS BÁSICOS DE LA PACIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE EDAD

IDENTIFICACION Y TIPO D.I. C.C. TI PA

TEL. CASA TEL OFICINA

ANTECEDENTESRELACIONES SEXUALES ACTUALMENTE G P C A FUM CICLO EMBARAZADA ACTUALMENTE

SI NO SI NO NO SABE

CITOLOGÍA PREVIA FECHA RESULTADO PLANIFICA

SI NO NORMAL ANORMAL NO

SABE

SI NO

METODOS: LIGADURA PILDORA PRESERVATIVO DIU INYECTABLE

NATURAL

PROCEDIMIENTOS ANTERIORES EN EL CUELLO UTERINO:

SI NO CAUTERIZACIO HISTERECTOMIA CONIZACION RADIACION

OTRO cual?

ASPECTO DEL CUELLOAUSENTE SANO LESIÓN VISIBLE ATRÓFICO SANGRANTE QUISTE DE NABOTH PÓLIPO CONGESTIVO ULCERADO EROSIONADOOBSERVACIONES.......................................................................................................................................................................................................................TOMÓ LA CITOLOGIA

1). CALIDAD DE LA MUESTRA

a. Satisfactoria con endocervicales/zona de transformación b. Satisfactoria sin endocervicales/zona de transformación c. lnsatisfactoria d. Rechazada

2). CA TEGORIZACIÓN GENERAL a. Negativa para lesión Intraepitelial o Malignidad b. Anormalidades en Células Epiteliales

3). MICROORGANISMOS .a. Tricomonas vaginalis b. Hongos consistentes con cándida sr. c. Cambio de la flora vaginal normal, sugestivo de vaginosis bacteriana d. Consistente con Actinomyces sp. e. Efectos citopáticos por virus del Herpes simple f. Otros

4). OTROS HALLAZGOS NO NEOPLÁSICOS a. Cambios celulares reactivos asociados a Inflamación b. Cambios celulares reactivos asociado a Radiación. c. Cambios celulares a DIU d. Células glandulares post-histerectomía e. Atrofiaf. Células endometriales (después de los 40 años)

5). ANORMALIDADES EN CELULAS ESCAMOSAS a. Atipias en células escamosas de significado Indeterminado (ASC-US) b. Atipias en células escamosas de significado indeterminado sugestivo de LEI de alto

grado (ASC-H) c. Lesión Intraepitelial escamosa de bajo grado LIE BG (Cambios asociados a

infección por VPH o displasia ligera (NIC I ). d. Lesión Escamosa intraepitelial de alto grado Ll EAG (NIC 11, NIC 111, Ca In

Situ). e. Lesión intraepitelial escamosa alto grado sospechosa de Infiltración. f. Carcinoma Escamocelular Invasivo. 6). ANORMALIDADES EN CÉLULAS GLANDULARES a. Células endocervicales atípicas sin ningún otro significado. b. Células endometriales atípicas sin ningún sin otro significado. c. Células endocervicales atípicas sospecha de malignidad d. Células endometriales atípicas sospechas de malignidad e. Células glandulares atípicas sospecha de malignidad f. Adenocarcinoma endocervical in situ g. Adenocarcinoma endocervicalesh. Adenocarcinoma endometrial i. Otras neoplasias

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________

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