Practical Risk Stratification and Clinical Case Finding in the WELC Pioneer Programme

The WELC System

A snapshot of the health needs in WELC:• Deprivation is twice as high as the national average.• Half of the population belong to Black, Asian, and minority 

ethnic communities.• 30% of the population changes annually. The population is 

expected to grow twice as fast as the national average. • The number of people over 65 is projected to increase by seven 

per cent by 2016.• Birth rates are 40% higher than the national average.• Hospital stays for alcohol and substance misuse are up to 50% 

higher than the national average.• Newham and Tower Hamlets have the second and third highest 

levels of emergency admissions for psychosis in London.

We want to deliver at scale and pace to achieve radical 

transformation across WELC

By shaping the local health economy  around the patientBy changing behaviours across the system By developing the provider landscape

4

Very High Risk (0.5%)

High Risk (4.5%)

Moderate Risk (15%)

Low Risk (30%)

Very Low Risk (50%)

46,300

148,600

267,200

437,800

4900

000's People

10%

32%

36%

22%

% of acute costs

78%

Who are we targeting for integrated care ?

Qadmissions (Newham and Tower Hamlets)

• Commissioned by THPCT from Qresearch(www.qadmissions.org)

• Modelled on a population of 2.8 million patients with data from 131 PCTs across all 10 SHA in England;

• Validated using two separate populations with 3.5m patients in total. 

• Has been integrated into EMIS – but caution.• Updated annually • http://bmjopen.bmj.com/content/3/8/e003482.full• Open source

Combined predictive model (Waltham Forest)

Qadmissions• Age, Sex, Ethnicity, Postcode, Strategic health authority• Smoking status, Alcohol status• Diabetes (type 1 or type 2)  • Heart attack, angina, stroke or TIA?  • Atrial fibrillation?  • Congestive cardiac failure?  • Chronic renal disease?  • Venous thrombo‐embolism?  • Cancer?  • Asthma or COPD?  • Falls?  • Epilepsy?  • Manic depression or schizophrenia?  • Malabsorption (eg Crohn's disease, ulcerative colitis, coeliac disease, steatorrhea, 

blind loop syndrome?)  • Chronic liver/pancreatic disease?  • Emergency admissions in the last year:  none one two three or more

Governance

Sometimes life hits you in the head with a brick. Don't lose faith.

Steve Jobs

Data Processor (eg NEL CSU)

Data Controller (Acute Provider 

BH)

Data Controller (GP)

Data Controller (MH Provider –

ELFT)

Data Controller (Social Services Provider –LBTH)

Data Controller (CHS Provider –

BH)

Governance• All data controllers take part in a 

Governance Group (might be a subcommittee of the Provider Collaborative Boards – needs to be accountable to someone ?) 

• The data processor can only ever act on instruction from the data controllers

• The data processor will not share any data from the data controllers with any of the other partner data controllers unless it is described in a sharing agreement or an amendment to that agreement agreed by the Governance Group

• The data processor will not share any data from any of the partner data controllers with any other organisation without the permission of the Governance Group. 

Data ProcessingContract

Information Sharing Agreement

Fair Processing• Template strategy produced for all partners• Materials being packaged – NELCSU including

– Poster – Leaflet– Animation

Be really clear about each problem you are trying to solve and why it’s important

What are we commissioning for integrated care ?

How are these scores used clinically• Target population

– Monthly review of the data – GP led– Enrolment of patients into care co‐ordination services– Consent for information sharing– 13/14 Top 0.5% (VHR), 14/15 Next 4.5% (HR), 15/16 to 20% 

(Moderate)

• Outcomes– CQUIN Indicators

• Total bed days• Non‐elective admissions• Avoidable emergency admissions • Readmissions 30 days

– KPIs

Consent