Beta-bloquants en période péri-opératoire
description
Transcript of Beta-bloquants en période péri-opératoire
Beta-bloquants en période péri-
opératoire
David Duterque-CCVCours DES Sept 2005
Association of perioperative myocardial ichemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing non cardiac surgery.Mangano DT et al. N Eng J Med, 323 : 1781,1990.
• étude prospective - 474 patients - 243 : CAD documentée - 231 : FDR > 2• monitorage HOLTER péri opératoire - 48 heures avant chirurgie - 48 heures après chirurgie• suivi sur 24 mois
• 41 % opérés ischémie myocardique post-
opératoire
• impact sur le pronostic à 24 mois 2.8 probabilité décès cardiaque
(IC95% : 1.6 - 4.9; p < 0.002)
9.2 probabilité nécrose myocardique
(IC95% : 2.0 - 42.0; p < 0.004)
Association of perioperative myocardial ichemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing non cardiac surgery.Mangano DT et al. N Eng J Med, 323 : 1781,1990.
• n = 1136• MD = 9%• PMI = 5%
– EPMI = 2% (37 +/- 22 h)– DPMI = 3% (74 +/- 39 h)
• Mortalité :– EPMI : 24 %– DPMI : 21%– MD : 7%– Tropo normale : 3%
Ischémie myocardique péri-opératoire
0
10
20
30
40
50
60
PRE PER POST
%
Mc Cann Pasternak Mangano MCSPI
IDM en péri-opératoire
• Rupture de plaque < 50%• Nécroses sous-endo diffuses :
– Stress chir : inflammation– MVO2/TaO2
• Majorité des IDM dans les 48h post-op
Lésion myocardique : diagnostic
• Risque de complication CV :– Chir générale : < 1%– Chir vasculaire : 3 à 8 %
• Onde Q, angor, CPK-mb• Problème du sous-endo diffus
SOUS-ESTIMATION
• Troponine Ic +++
Effets des BB-
Traitement au long cours par - & anesthésie
• Interruption des - effet rebond - + agents de l ’anesthésie interaction = 0
• En pratique anesthésie tonus – Stabilite TA, FC, DC (Prys-Roberts, BJA, 1973)
– retentissement circulatoire de la période péri-opératoire
(intubation, analgésie post-op) sans effets hypotenseurs de l ’anesthésie
– Même si chirurgie "difficile"
dernière prise avec prémédication
(n=132) (n=8)
statistical correlation- tachycardia silent myocardial ischemia- ischemia duration cTn I (non Q wave PMI)
Prévention de complications cardiaques par l ’introduction
d ’un - en période péri-opératoire chez le patient à
risque coronarien ?
Prophylactic Atenolol Reduces Postoperative Myocardial IschemiaWallace et al. Anesthesiology 1998;88(1):7-17
ETUDE ATENOLOL
• Atenolol vs placebo• Prémedication POD 6• IV mg/mg (Max 10) 2 fois par jour :
FC > 55, PAS > 100• PO dès le lendemain si possible :
– 100 mg si FC > 65– 50 mg si FC 55-65
• Holter ECG 7 jours
50% ischémies myocardiques postop
Résultats contestés
• Arrêt du bêta-bloquant lors de la sortie de l ’hôpital– effet « cardio-protecteur » prolongé sur 2
ans ?
• Prise pré-opératoire de bêta-bloquants– 18% groupe aténolol versus 8% groupe
placebo (p = 0,02)
• chirurgie vasculaire lourde - chirurgie aorte abdominale
- chirurgie reconstructrice artérielle infra-inguinale
• 7 centres : étude prospective.• 1351 patients (1996-1999) -> n = 846 : FDR cliniques > 2
-> n = 173 : échocardio de stress + : haut risque
FDR
• Age > 70 ans• Angor• IDM : anamnèse, ECG• IC stable , NYHA >= 3• Diabète• TTT pour TDR ventriculaires
• 61 patients exclus de l ’étude - 8 -> coronarographie - 53 sont déjà traités par - poursuite
• 2 groupes randomisés - n = 59 groupe « prise en charge standard » et
bisoprolol - n = 53 groupe « prise en charge standard » et
placebo
• administration bisoprolol • début 7 jours avant l ’intervention prise initiale : 5 mg.j-1• réadaptation 7ème J objectif (Fc 60.min-1) si Fc > 60.min-1 10 mg.j-1• poursuite en post op -> POD30
si IV : metoprolol qsp FC<80• suspension en péri opératoire Fc < 50.min-1 et/ou PAS < 100 mmHg
effets indésirables = 0
• POD30 = effet significatif du bisoprolol décès d ’origine cardiaque et IDM non mortels
bisoprolol 3.4% versus 34 % placebo (p<0.001)
Mort "cardiaque" ou IDM
0
5
10
15
20
25
30
I sch intra-
op
Isch post-
op
IDM Mort
"cardiaque"
11 essais, n=866
BB-
BB+
Predictors of Cardiac Events after Major Vascular Surgery : role of clinical characteristics, Dobutamine
echocardiography and beta-blockers therapy.Boersma et al. JAMA 2001;285(14):1865
• Réduction de l'incidence des complications cardiaques – si risque faible ou intermédiaire ( 0 à 2
FDR)– si ischémie limitée à moins de 5 segments
Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac
Surgery
Lindenauer et al. NEJM 2005;353:349-61
Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac
Surgery Lindenauer et al. NEJM 2005;353:349-
61
BB- en pratique
Critères d'éligibilité pour l'utilisation péri-opératoire des
BB-
Contre-indications ABSOLUES
• Hypovolémie non corrigée• Décompensation cardiaque aiguë ou
évolutive• BAV 2 ou 3 sans EES• Asthme non contrôlé
Quel BB- ?
Quel BB- IV ?
D.C.I. spécialité CS ASI posologieinitiale entretien*
aténolol TENORMINE OUI NON 2,5 – 5 mg(IVDL)
dose initiale / 12 h
propanolol AVLOCARDYL NON NON 0,1 mg.kg-1
(IVDL)dose INIT
max 10 mg
dose initiale / 6h
labétalol TRANDATE NON+ - bloquant
NON 0,3 – 0,6 mg.kg-
1.(IVDL)
0,1 – 0,3 mg.kg-1.h-1
esmolol BREVIBLOC OUI NON 500 mcg.kg-1
(bolus IV)50-200 mcg.kg-1.min-1
Recommandations d'experts
•
CONCLUSIONS
1) ne jamais interrompre les -
non respect risque démontrée
2) introduction en pré - opératoire -
stratégie risque démontrée
MAIS respect des CI absolues
3) introduction en pré - opératoire quelle durée en post - opératoire ?