Bestilling af medicinske kompressionsstrømperdelt.hjoerring.dk/Caredok/instrukser/Bestillingsskema...
Transcript of Bestilling af medicinske kompressionsstrømperdelt.hjoerring.dk/Caredok/instrukser/Bestillingsskema...
Kommune:
Bestilling af medicinske kompressionsstrømper
*) Ved special fremstillede strømper anvendes special måleskema Måltagning - se bagsiden
Par 1: Mærke:__________________________ Type: _____________________ Størrelse: ____________
Åben tå Lukket tå Kant: _____________________ Farve: _______________
Par 2: Mærke:__________________________ Type: _____________________ Størrelse: ____________
Åben tå Lukket tå Kant: _____________________ Farve: _______________
EAN nr.:
Navn:
Adresse:
Kontaktperson: ________________________________________________________________________
Tlf.: _______________________ Mobil: __________________________ Fax: ______________________
Mail: _______________________________________________________ Træffetid: __________________
CPR. nr.:_
Leveres til borger Leveres på adresse:______________________________________________
Hermed bestilles: Kompressionsstrømper, par: _______ Standard Specialfremstillet *)
Handsker:__________ Strømpepåtager:________________ Andet: _____________________________
Abena A/S . Egelund A 35 . 6200 Aabenraa . Tlf. 74 31 05 65 . Fax 74 31 05 01 . [email protected] . www.abena.dk
Kompressionsklasse: Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4
Højre ben
Venstre ben
Begge ben
Knæ: A-D Lår: A-F Lyske: A-G
Hoftegjord, højre: A-G Hoftegjord, venstre: A-G Buks: A-T Graviditetsbuks: A-T-U
SK
10
5/
DK
/0
5.2
01
0/
93
32
27
/A
bena
Mar
ketin
g
Nedenstående felter udfyldes kun ved standardstrømper
Se vejledning side 4
SK
10
5/
DK
/0
5.2
01
0/
93
32
27
/A
bena
Mar
ketin
g
Venstre Højre
cg _________
cf _________
ce _________
cd _________
cc _________
cb1 _________
cb _________cy _________cA _________
l g ______
l f ______
l d ______
________ ct
________ cg
________ cf
________ ce
________ cd
________ cc
________ cb
1 ________ cb
________ cy ________ cA
______ l t
______ l g
______ l f
______ l d
Dato for måltagning:___________ Mål taget af: _______________________________________________
Navn: ___________________________________________________ Fødselsdato: ____________________
Målene tages tæt til kroppen uden at stramme.
Ved specialfremstillet strømpe, benyt producentens målskema.
Skostørrelse:________________________
Ved skostørrelse over str. 44 kan det være nødvendigt at strømpen specialfremstilles.
Abena A/S . Egelund A 35 . 6200 Aabenraa . Tlf. 74 31 05 65 . Fax 74 31 05 01 . [email protected] . www.abena.dk
Måltagning til medicinske kompressionsstrømperRundstrikkede standardstrømper