Bernardo Santos Ramos Roberto Marín Gil Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen del...
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Bernardo Santos RamosRoberto Marín Gil
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen del Rocío
Algunos datos, esquemas o diapositivas de:Dra. Mº Victoria Gil Navarro. 5º Curso. Sevilla 2005Dr. Javier Bautista Paloma. 5º Curso. Sevilla. 2005
Dra. Ana Ortega Eslava. 4º Curso. Palma 2006
Taller de Evaluación Económica
¿Cómo evaluar los aspectos económicos de un nuevo medicamento?
Evaluaciones económicas publicadas
Sí No
-Validez interna
-Validez externa
-Nuestra propia
evaluación económica
Podemos aplicarla?
Sí Parte No
15:00 16:00
Lectura de evaluaciones publicadas.- Bernardo Santos
Introducción y conceptos : 10 minutos
Ejemplo sobre aspirina/clopidogrel: 45 minutos
16:00 17:00
Realización de evaluaciones propias.- Roberto Marín
Introducción y conceptos 10 minutos
Ejemplos teóricos de cálculos: 10 minutos
Ejemplo coste efectividad Génesis sobre tiotropio: 20 minutos
Impacto presupuestario (teoría y ejemplo): 20 minutos
Desarrollo del Taller
Asumimos que todos/as sabéis lo básico en farmacoeconomía
Calidad de las evaluaciones publicadas
1
EVALUACIONES PUBLICADAS (I)
1.- Cada día se publican más evaluaciones económicas de medicamentos
Jeffersson et al. Quality of systematic reviews of Economic Evaluations in health care. JAMA 2002
3.189 evaluaciones económicas en salud entre 1990 y 2000, la mayoría de ellas sobre medicamentos
2.- Sin embargo, parece que las evaluaciones publicadas influyen poco en la toma de decisiones en la asistencia sanitaria.
Hay un enorme escepticismo.• Cada vez INFLUYEN más a nivel estatal en las decisiones de financiación y fijación de precios
• INFLUYEN muy poco aún en las CFyT
EVALUACIONES PUBLICADAS (II)
3.- Razones para el escepticismo
•La evaluaciones económicas son, inherentemente, más propicias a problemas metodológicos que los ensayos clínicos, por ejemplo.
•Existe una extendida mala calidad metodológica demostrada en numerosas revisiones (se desarrolla más adelante)
•Sesgo de patrocinio (también se desarrolla más adelante)
EVALUACIONES PUBLICADAS
Ser críticos
Validez interna
Validez externa
Estudio bien hecho
Capacidad de extrapolarlo a nuestro entorno
Jeffersson et al. Quality of systematic reviews of Economic Evaluations in health care. JAMA 2002
CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS
MÉTODO•Revisión de revisiones sobre calidad de evaluaciones económicas•Búsqueda bibliográfica entre 1990 y 2000•Sólo incluyen revisiones de calidad•Detectan 102 e incluyen 39 revisiones•3.189 evaluaciones económicas
CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS RESULTADOS
– Serios problemas metodológicos en un nº significativo de trabajos
– Pregunta de investigación confusa
– Perspectiva no declarada– Excesivas asumciones– Falta de definición en los
criterios de efectividad– Excesivas estimaciones en los
costes– Ausencia o mala calidad del
análisis de sensibilidad CONCLUSIONES DE LOS
AUTORES– Se deben tomar acciones urgentes
para afrontar el problema de la pobre calidad metodológica en las evaluaciones económicas en salud
Cornago et al. Pharmacoeconomic studies in Italy: a critical review of the literature. Eur J Health Econ 2006.
MÉTODO– Italia 1994-2003. Todo tipo de diseños.– Medline, Embase, NHS EED– Realizan análisis descriptivo y de calidad:
• Eficacia: si los ECC tenían adecuado diseño, si los resultados eran estadísticamente significativos y las variables relevantes
• Costes: si los costes no eran asumciones, si se median otros costes distintos al medicamento, si se aplicaba descuento y si se hacía análisis de sensibilidad.
RESULTADOS 92 trabajos:• sólo 19% medía calidad de vida• sólo el 14% medía costes indirectos• el 24% no hacía análisis de sensibilidad
• Fuente de eficacia adecuada 29%• Análisis económico útil para el SNS 23%• Ambos combinados 8%
CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS
Schwappach et al. A systematic review of German economic evaluations of health care published 1990-2004. BMC 2007.
MÉTODO– Alemania 1990-2004. Todo tipo de diseños.– Medline, Embase, NHS EED, CINHAL, ECON-Lit, etc…– Realizan análisis descriptivo y de calidad:
RESULTADOS 92 trabajos:
Perspectiva• Un 44.5% no indican la perspectiva• Un 40% tiene la perspectiva del financiador• Sólo un 15% tiene perspectiva amplia
Diseño• Un 27% son observacionales/descriptivos• Un 54% está basado en modelos• Sólo un 12% está basado en ensayos clínicos
Tipo• Sólo un 6% son de coste-utilidad
CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS
sesgo de patrocinio
2
Hay tres grandes revisiones Hay una mayor probabilidad de encontrar
diferencias de coste-efectividad significativas en el fármaco estudiado cuando el trabajo está realizado por un grupo con intereses
Azimi et al. The effectiveness of cost-efectiveness annalysis in contenining cost. J Gen Inter Med 1998;10:664-9
Lexchin et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ 2003;326:1167-1170
Miners et al. Comparing estimates of cost effectiveness submitted to the National Institutye os Clinical Excellence (NICE) by different organisations: restrospective study. BMJ 2005: 330:65-67
El sesgo del patrocinio
Método:
•Revisión de revisiones
•Incluía revisiones que compararan estudios con financiación de la industria con otros que no lo declaraban
Resultados
•Se analizaron 30 revisiones
•5 revisiones analizaban la probabilidad de que el resultado del fármaco “nuevo” fuera más favorable que el del comparador.
Esto fué así en los 5/5 casos
•16 revisiones (18 comparaciones) analizaron el sesgo de patrocinio en los ensayos clínicos o meta-análisis en los que se basaban los estudios económicos
página siguiente
Summary odds ratio = 4.05
(2.98 to 5.51) IC95%
Estudios enviados x industria
Estudios NICE
Marzo 2000- Mayo 2003
27 tecnologías evaluadas
Summary odds ratio = 4.05
(2.98 to 5.51) IC95%
Ejemplo:
3
MALA CALIDAD METODOLOGICADrummond M et al. Common Methodological Flaws in Economic Evaluations. Medical Care 2005;43:5-14.
Problemas en el diseño del estudio Omisión de importantes costes o beneficios Mala selección de alternativas para comparaciónProblemas en la recogida de datos y el análisis Realización de comparaciones clínicas indirectas Representación inadecuada de los datos de efectividad Extrapolación inadecuada de los datos clínicos más allá
del periodo de observación de los estudios Abuso de las asunciones Inadecuada caracterización de la incertidumbreProblemas con la presentación de los datos Problemas en la agregación de resultados Utilización de la relación de coste efectividad media Falta de consideración de las cuestiones de
generabilización Informe selectivo y excesivo énfasis en los resultados
Representación inadecuada de los datos de efectividad
Una evaluación económica debe estar sustentada en la mejor evidencia de la efectividad
comparadaDatos de efectividad de un solo EC…... Sólo si es el único
Ideal meta-análisis, en especial cuando haya resultados contradictorios en dirección o en magnitud
Obtención de datos erróneos
Datos no significativos (estadísticamente)
Datos clínicamente no relevantes
Datos de subgrupos de interés
¿De dónde se toman los datos de efectividad?
¿Qué valor tienen? ¿Por qué se utilizan?
(Página 103: datos de eficacia para el caso base)
¿De dónde se toman los datos de efectividad? Estudio CAPRIE
¿Qué valor tienen? NingunoClopidogrel: 9,3% de eventos
Aspirina: 9.0% de eventos
Diferencia relativa: 3.7% (IC95%: -22.1%-12%) ¿Por qué se utilizan? ¿quién lo sabe?
Omisión de importantes costes o beneficios
Idealmente: todos los costes deberían ser considerados en el análisis
Pragmáticamente: se deben incluir al menos los costes relevantes
Posibles costes a NO incluir (caso por caso)– Costes que se repartan por igual entre las
dos alternativas– Costes de imposible o muy difícil medición– Costes de eventos de extremadamente baja
incidencia y cuantía no importante
Omisión de importantes costes o beneficios
Lógicamente, los costes a analizar dependen de:– El punto de vista del análisis– La factibilidad de obtenerlos
Lógicamente, es erróneo omitir costes que sólo afectan a una de las alternativas– Ejemplos:
• Omisión de costes por efectos adversos• Omisión de costes indirectos importantes• Omisión de descuentos
Sistema público de Salud
Costes indirectos
no sanitarios
Sociedad
Hospital
El punto de vista......•Si estudios para registro o financiación•Si estudio para promoción terapéutica.
Punto de vista: Costes incluidos
– Directos: – Indirectos:– Intangibles:
Mirar página 105: recursos y costes para el caso base
Punto de vista: SNS español Costes incluidos
– Directos: • Tratamiento fármacos a 2 años• Coste de los eventos medidos
– IAM fatal y otros eventos CV => GRDs-Soikos®– Ictus fatal => asumción a IAM– IAM e Ictus no fatales => trabajo de Levy
• Coste de los efectos adversos del tto– Hemorragia digestiva => GRS-Soikos®
– Indirectos: no se miden– Intangibles: no se miden
Mala selección de alternativas para comparación
No selección del “gold standard” Dificultades según el ámbito geográfico
• Uso de carbapenems en ITU en USA• Uso de ACO en profilaxis de TVP en USA• Uso de Enoxaparina 30 mg USA/ versus/ 40 mg en
UE
Dependiente de la perspectiva del estudio y/o de la finalidad– Si destinado a financiación/aprobación– Si puro interés intelectual
Realización de comparaciones clínicas indirectas
En el momento de la selección puede no haber ensayos clínicos comparativos entre las alternativas– Heparinas de bajo peso molecular– Anti-TNF
Es necesario hacer estimaciones de efectividad indirectas frente a un comparador común (tal como se hace para equivalentes terapéuticos)– Pacientes con características basales diferentes– Entornos de investigación diferentes– Medición de variables diferentes
El Australian Pharmaceutical Benefit Advisory Committee no admite estas comparaciones mientras que el NICE sí
Extrapolación inadecuada de los datos clínicos más allá del periodo de observación
de los estudiosTres ideas-fuerza
•Solo en pocos casos los beneficios y costes se limitan al periodo de observación del estudio
Antibióticos e infecciones
•Incluso en procesos agudos los beneficios y costes (evitados) pueden durar más tiempo
Fibrinolisis en el IAM
•La validez de la extrapolación depende de la calidad de los datos epidemiológicos que la permitan
“Stop and drop” => El método más usado
Problema especialmente importante en estudios de coste-efectividad que miden supervivencia o de coste
utilidad
¿Cuál es el horizonte temporal? ¿Es adecuado? ¿Es útil para su aplicación, validez externa? ¿Qué hubiera pasado si hubieran realizado
un estudio de coste utilidad?
Mirar – Página 103: último párrafo– Página 105: primer párrafo de la columna derecha
¿Cuál es el horizonte temporal?: 2 años, puesto que era el punto final del CAPRIE
¿Es adecuado? SI y NO, depende.
¿Es útil para su aplicación, validez externa?. No es muy útil
¿Qué hubiera pasado si hubieran realizado un estudio de coste utilidad? Hubiera habido grandes diferencias en las relación coste/utilidad según el horizonte temporal elegido
Abuso de las asunciones Deben ser reducidas al mínimo
posible A veces, (fármacos nuevos) reflejan
el grado de incertidumbre Todas deben ser incluidas en el
análisis de sensibilidad Pueden comprometer la validez y
son la principal causa de falta de credibilidad
¿Qué asumciones se realizan? ¿Son correctas? ¿Son muchas/pocas?
Mirar página 106: primer párrafo
¿Qué asumciones se realizan? Los costes de la fase aguda del ictus y de otras situaciones se asume que son los mismos que los del IAM
¿Son correctas?. Depende ¿Son muchas/pocas?. Son pocas
comparado con otros trabajos
Problemas en la presentación de los resultados
Principales problemas:
Presentación de costes medios de cada alternativa
Presentación de datos agregados
Actitud ideal:
Presentación de coste incremental
Presentación de datos agregados y desagregados
¿Cómo se presentan los resultados?
Mirar datos en tabla IV
CALCULO DE COSTE INCREMENTAL Incidencia eventos: ? Diferencia absoluta del riesgo= ? NNT = ?
Diferencia de costes unitarios: ? NNT x diferencia coste = ?
Coste por evento evitado = ????
Mirar datos en tabla IV
Incidencia eventos: 9,3 versus 9.0 Diferencia absoluta del riesgo= 0.3 NNT = 100 / 0.3 = 334
Diferencia de costes unitarios: 2.942 – 1.515= 1.427 NNT x diferencia coste = 1.427 x 334 = 476.618
Coste por evento evitado = 476.618 Euros
Falta de consideración de las cuestiones de generabilización
•Derivadas de la baja validez externa de los datos de efectividad
derivada de los ensayos clínicos iniciales: NO ES EL CASO
•Derivada de la baja validez externa de los análisis económicos
PROBLEMAS CON EL ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
– Los parámetros elegidos no se justifican. • Se puede dar apariencia de solidez a un trabajo omitiendo
“mover” parámetros en el análisis de sensibilidad
– El rango o magnitud de la variación no se justifica. • Se puede calcular la magnitud de variación para hacerla tan
pequeña como nos permitan no variar el resultado. • La magnitud del efecto clínico o de la probabilidad de un
evento clínico no debe variarse más allá del intervalo de confianza al 95%.
• Otros parámetros como los costos deben variarse más abundantemente.
– Análisis univariante. • El mayor problema del análisis de sensibilidad actual• No se tiene en cuenta el efecto combinado de la variación de
varios parámetros al mismo tiempo
NUEVOS ENFOQUES EN ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
– Análisis de sensibilidad multimodal (Multiway sensitivity anlalysis)
– Thresold analysis– Scenario analysis– Probabilistic sensitivity analysis (New NICE)
– Análisis of stochastic data– Curvas de aceptabilidad de coste
efectividad
¿Es univariante o multivariante? ¿Cuántas variables se incluyen? ¿Cuáles son esas variables?
Mirar – página 106: segunda columna– Tabla III
¿Es univariante o multivariante? Univariante ¿Cuántas variables se incluyen? 6 variables ¿Cuáles son esas variables?
– Cambio en los costes de los eventos agudos– Cambio en la tasa de complicaciones de la HDA– Cambio de aspirina de 300 mg a 100 mg– Cambio de pensionistas a activos
NO DA LOS RESULTADOS DEL ANALISIS DE SENSIBILIDAD
¿Es univariante o multivariante? Univariante ¿Cuántas variables se incluyen? 6 variables ¿Cuáles son esas variables?
– Cambio en los costes de los eventos agudos– Cambio en la tasa de complicaciones de la HDA– Cambio de aspirina de 300 mg a 100 mg– Cambio de pensionistas a activos
NO DA LOS RESULTADOS DEL ANALISIS DE SENSIBILIDAD
¿Qué utilidad tienen para cada uno de vuestros hospitales los estudios farmacoeconómicos publicados?– ¿Se consideran en la evaluación?– ¿Se valora en ellos la validez externa?– ¿Se valora en ellos el sesgo de patrocinio?– ¿Qué principales defectos se encuentran?
ELEMENTOS PARA EL DEBATE
¿Qué utilidad tienen para cada uno de vuestros hospitales los estudios farmacoeconómicos publicados?– ¿Se consideran en la evaluación?– ¿Se valora en ellos la validez externa?– ¿Se valora en ellos el sesgo de patrocinio?– ¿Qué principales defectos se encuentran?
ELEMENTOS PARA EL DEBATE
PAUSA