Bernard De Jonghe Réanimation Médico-Chirurgicale, Poissy [email protected] DESC...
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Bernard De JongheRéanimation Médico-Chirurgicale,
Poissy
DESC de RéanimationModule de Neurologie
Paris, Mai 2007
Neuromyopathies de Réanimation
Une défaillance d’organe particulière…
Neuromyopathies de Réanimation
Défaillance hémodynamique
Défaillance respiratoire
Défaillance rénale
Défaillance neurol. centrale
Défaillance hépatique
Admission réa Réveil Sortie réa
Défaillance hématologique
Défaillance neuromusculaire
Agression aiguë
sévère
Les enjeux
Difficultés de retour à l’autonomie
Atteinte neuromusculairedes membres
Sevrage difficile, VM prolongée
Atteinte neuromusculairerespiratoire
Neuromyopathies en réanimation
Anomalies neuromusculaires impliquées
Critical Illness Neuromyopathy
Axonopathie MyopathieInexcitabilité
de la membrane musculaire
Faiblesse musculaire
Diminution du CMAP & Activité électrique musculaire spontanée
Pas de pronostique spécifique
Pas de facteurs de risque spécifiques
Distinction difficile
Anomalies souvent associées
Identification de l’atteinte
des membresau début du
sevrage
Déficit moteur• 4 membres• proximal• épargne face
Déficit sensitifHyporéflexieAmyotrophie
Neuromyopathies de Réanimation
Assessment of Muscle StrengthThe MRC Score
Functions testedShoulder forward flexion
Forearm flexion
Wrist extension
Thigh flexion
Leg extension
Foot flexion
Scoring0 = no visible contraction
1 = visible contraction with no limb movement
2 = movement insufficient to overcome gravity
3 = movement sufficient to overcome gravity
4 = movement against gravity and resistance
5 = normal strength
Kleyweg et al., Muscle Nerve 1991
0 6048
Incidence of ICU-Acquired Paresis
95 patients MV7 d& awakening
24 patientswith an MRC<48
Incidence25.3% (16.9 - 35.2 %)
RIGHT
LEFT
SHOULDER
ELBOW
WRIST
HIP
KNEE
ANKLE
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
NM score
De Jonghe et al. for the GRENER, JAMA 2002
Pas de pathologie neuromusculaire antérieure
Contexte of CINM (plusieurs J de VM, SIRS, défaillance d’organes…)
Faiblesse musculaire symétrique, épargnant la face, sans syndrome pyramidal
Amélioration (même légère) de la force musculaire sur 1 à 2 semaines
Face à un patient avec une faiblesse musculaire, un ENMG n’est pas indispensable quand…
Neuromyopathies de Réanimation
Frequency of ENMG AbnormalitiesProspective Cohort Studies
Author Year Population ENMG
abnormalities
neMAP & spont. muscle
electric. activity Witt 1991 Multiple OF 30 / 43 (70 %) 30 (100 %)
Coakley 1993 Multiple OF 9 / 10 (90 %) 9 (100 %)
Leijten 1995 MV > 7d 38 / 50 (76 %) 22 (58 %)
Berek 1996 Multiple OF 18 / 22 (82 %) 15 (83 %)
Coakley 1998 MV > 7d 37 / 44 (84 %) 37 (100 %)
Garnacho-M 2001 Multiple OF 46 / 73 (63 %) 46 (100 %)
Bednarik 2003 Multiple OF 26 / 46 (57 %) 26 (100 %)
Critical Illness Neuromyopathy
ENMG? MRC?
Pas de « gold standard »Les 2 approches sont appropriées
Recherche clinique:Meilleure méthode de détection
Critical Illness Neuromyopathy
Patients comateux (détection précoce)
Légère sur-estimation
Mécanisme de la CINM
Corrélation avec durée de sevrage et capacité de marcher après la réa.
Reproductibilité (?)
Quantification compliquée
1 hr.
Disponibilité limitée en réa.
Patients réveillés
Légère sous-estimation
Pas de précision
Corrélation avec durée de sevrage et mortalité résiduelle après le réveil
Reproductibilité
Quantification facile
5 min.
Simple, facile à répéter
Bednarik et al, Intensive Care Med 2003
Direct musclestimulation
Normal
NeuropathyMuscleMembraneinexcitability
Lefaucheur et al., J Neurol Neurosurg 2005
N=30 pts with ICU-acquired weaknessConventional ENMG & DMS
Myopathy63%
Neuropathy7%
Neuromyopathy17%
Muscle necrosis13%
Direct Muscle StimulationMyopathy vs Neuropathy
Neuromyopathies de Réanimation
Atteinte neuromusculaire respiratoire
Balancement thoraco-abdominalToux faible ou nulleEchec de l’épreuve de VS sur pièce en T
PiMax, PeMax, CVPiMax sous stimulation phrénique
Anomalies ENMG phreno-diaphragmatiques
Neuromuscular disordersand weaning failure
Zifko et al., J Neurol Sciences 1998
Prospective studyn=62 patients with CINM (limb ENMG)and weaning failure
Reduced48 (77.4%)
Normal4 (6.5%)
Technicaldifficulty
10 (16.1%)
DiaphragmaticCMAP
Spontaneous diaphragmaticelectrical activity
Present18 (29.0%)
Absent44 (71.0%)
Overall diaphragmaticENMG
Normal9 (14.5%)
Abnormal51 (82.3%)
Combined assessmentof limb and respiratory muscle strength in CINM(GRENER 2 study)
0
10
20
30
40
50
60
70
MIP(cm H2O)
0
10
20
30
40
50
60
70
MEP(cm H2O)
0
5
10
15
20
25
30
VC(ml/kg)
MRC28 29 MRC46 47 MRC MRC28 29 MRC46 47 MRC MRC28 29 MRC46 47 MRC
P=0.007 P=0.0001 P=0.01
* † * *
Multicenter study79 patients with MV7dAssessment at awakening
ICU-acquiredparesis
6 d (1-22)
No paresis3 d (1-7)
Durationof MV afterawakening
1.0
.80
.60
.40
.20
0.0
03
69
1215
1821
2427
30
P = 0,01
De Jonghe et al., Intensive Care Med 2004
N=95MV 7 days& awakening
Dependent variable
Independent variables (multivariate analysis)
Duration of MV after awakening
COPD OR 2.6 (1.5 - 4.5)
ICU-acquired paresis OR 2.4 (1.4 - 4.2)
Durationof weaning
Garnacho-Montero et al., Crit Care Med 2005
N=64MV 7 days
Sepsis (severe or shock)Candidates for weaning
CINM (ENMG)15 d (1-74)
No CINM2 d (0-29)
CINM
(n= 34) No CINM
(n=30)
Weaning failure, n (%) 27 (79.4%) 6 (20%)
Reintubation, n (%) 14 (41.2%) 4 (13.3%)
Tracheostomy, n (%) 21 (61.8%) 4 (13.3%)
P<0.001
Durationof limbmuscleweakness
MRC < 48or
walk < 50 m
d 3
wk 4
y 1
4812 4 8 12
MRC ≥ 48&
walk ≥ 50 m
Leijten et al., JAMA 1995
CINM after 7 d of MV
No CINM
Critical Illness Neuromyopathy
50 pts with MV > 7 dSystematic ENMG at day 7 of MV
24 ICU survivors
One-year outcomes in survivors of ARDS
Herridge et al., NEJM 2003
104 ICU survivorsMedian age 45 yrMedian MV 21 d
Forced vital capacity (% of predicted)
72 80 85
CO diffusion capacity (% of predicted)
63 70 72
SpO2 < 88% during the 6-min-walk test
10% 8% 6%
Distance walked in 6 min
3 Months 6 Months 12 Months
No. evaluated n=80 n=78 n=81 Distance (median) 281 m 396 m 422 m % of predicted values 49 64 66
0.004[0,94-0,99]0,96MRC
0.006[1,03 – 1,17]1,09SAPS-2
pOR
0.004[0,94-0,99]0,96MRC
0.006[1,03 – 1,17]1,09
p95% CIORICU mortality
0.02[0,95-0,99]0,96MRC
0.006[1,02 – 1,13]1,07
pOR
0.02[0,95-0,99]0,96MRC
0.006[1,02 – 1,13]1,07
p95% CIORHospital mortality
CINM and residual mortality after awakeningLogistic regression analysis
SAPS-2
Risk Factors for CINMProspective Cohort Studies with Multivariate Analysis
Duration of ICU stay / MVPersistent SIRS / MOF
Days on vasoactive drugs
Blood glucose level
CorticosteroidsNeuromuscular blockers
HypoalbuminemiaParenteral nutrition
HyperosmolarityERR
Highsuspicion
Lowsuspicion
Critical Illness Neuromyopathy
De Jonghe et al., Crit Care Clin 2006
Witt, Chest 1991
Campellone, Neurology 1998
Garnacho-Montero, Intensive Care Med 2001
De Letter, Crit Care Med 2001
De Jonghe, JAMA 2002
Bednarik, J Neurol 2005
Van den Berghe, Neurology 2005
Heermans, AJRCCM 2007
Utilisation des corticosteroïdesen réanimation
Asthme aigu grave
Choc septique
Pathologies auto-immunes
Efficacité prouvée
Efficacité non prouvée
Choc non septique
Décompensation de BPCO
Traumatisme cérébral / médullaire
ARDS
…
Immunosuppression
Hyperglycémie
Confusion
…
NMR?
Effets secondaires à court terme
Neuromyopathies de Réanimation
ubiquitin-prot. activity
Atrophy & myosin loss
Mitochondrial dysfunc
Muscle mbne inexcitability
Critically ill patients
Sepsis and / or CS
Muscle changes in structure and functionAnimal models
SepsisDenervation + CS
ubiquitin-prot. activity Calpain activity
proteolysis
Atrophy & myosin loss
Mitochondrial dysfunc
ubiquitin-prot. activity
glutamine synth. activity
Atrophy & myosin loss
Muscle mbne inexcitability
prevented by RU38486
Critical Illness Neuromyopathy
Role of CorticosteroidsProspective cohort studies including CS in a multivariate analysis
Critical Illness Neuromyopathy
Authors Population n Diag CS, n (%) Role of CS, multivariate
analysis
Garnacho-M 2001
MV > 10 d Sepsis & OF 2
73 ENMG 11 (15.1%) NO
De Letter 2001
MV > 4 d 98 Clinical + ENMG
27 (27.6%) NO
De Jonghe 2002 MV 7 d 95 Clinical 26 (27.4%) YES
Van den Berghe 2005
MV > 7d Surgical ICU
405 ENMG 69 (17.0%) NO
Heermans 2007
MV > 7d Medical ICU
420 ENMG 306
(72.3%) NO
Independent determinants of ICU-Acquired Paresis
Multivariate logistic regression analysis
De Jonghe, JAMA 2002
Independent risk factors OR 95% CI P value
Number of days with dysfunction in 2 organs
1.28 1.11-1.49 <0.001
Duration of mechanical ventilation 1.10 1.00-1.22 0.049
Female gender 4.66 1.19-18.30 0.02
Corticosteroid administration 14.90 3.20-69.80 <0.001
n=95Medical ICUVM>7d and awakeningMRC score
Independent determinantsof « Critical Illness Polyneuropathy »
Independent risk factors OR 95% CI P value
Blood glucose control (per mmol/l of morning BG) 1.26 1.09-1.46 0.002
Days of treatment with vasopressors (norepinephrine) 1.06 1.02-1.11 0.009
ICU stay (per day added) 1.05 1.03-1.08 <0.0001
Multivariate logistic regression analysis
Van den Berghe, Neurology 2005
n=405Surgical ICUVM>7dENMG (spontaneous electrical activity)
Treatment with corticosteroids 0.57 0.30-1.05 0.07
The NHLB Institute ARDS Clinical Trial Network, NEJM 2006
Corticosteroïds in persistent ARDS (PRCT)
Facteurs de risquedes neuromyopathies de réanimation
Atteinte locomotrice(données cliniques)
Atteinte respiratoire(données animales)
Durée immobilisation
Séverité / durée de DMV / SIRS
Hyperglycemia
Corticostéroïdes, curares
Neuromyopathies de Réanimation
?
Sassoon et al., AJRCCM 2004
Effect of mechanical ventilationon diaphragmatic functionVentilator-induced diaphragmatic dysfunction
Rabbitsn=18
Controls
* p<0.01 vs. Control and AMV
CMV 3 d
AMV 3 d
Nin et al., Intensive Care Med 2004
Effect of sepsison diaphragm function
Rats, n=36Ceacal ligation & perforation
Controls
CLP
CLP + aminoguanidine
CLP + metalloporphyrin
* p<0.05 vs. Control
Controls
N=14 rats
Anesthesia & SB
Controlled MV
Controlled MV + rocuronium
Effect of rocuroniumon diaphragmatic function
Testelmans et al., Crit Care med 2006
Facteurs de risquedes neuromyopathies de réanimation
Atteinte locomotrice(données cliniques)
Atteinte respiratoire(données animales)
Durée immobilisation
Séverité / durée de DMV / SIRS
Hyperglycemia
Corticostéroïdes, curares
Neuromyopathies de Réanimation
Immobilisation
Sepsis
Curares
Van Den Berghe et al., NEJM 2001 & Crit Care Med 2003
Intensive insulin therapy in surgical critically ill patients
0
Mean blood glucoseduring ICU stay,
g/l
1,1
1,50 10 20 30 40 50 60 70 80
p<0.0001
% risk for abnormal ENMG
Conventional
insulin therapy n=783
Intensive insulin therapy
n=765 P value
ICU mortality 8.0 % 4.6 % < 0.04
ICU mortality, ICU stay > 5 d 20.2 % 10.6 % 0.005
Abnormal ENMG, ICU stay > 7 d 51.9 % 28.7 % < 0.001
Duration of MV, MV > 5 d 12 days 10 days 0.006
MV > 14 d 11.9 % 7.5 % 0.003
Intensive insulin therapy in medical critically ill patients
Van Den Berghe et al., NEJM 2006Heermans et al., AJRCCM 2007
Conventional
insulin therapy n=605
Intensive insulin therapy
n=595 P value
ICU mortality 26.8 % 24.2 % < 0.31
ICU mortality, ICU stay > 2 d 38.1 % 31.3 % 0.05
Abnormal ENMG, ICU stay > 7 d 50.5 % 38.9 % < 0.02
Les 4 PRCT of intensive insulin therapy in critically ill ptsvdb (med+surg): completedVISEP (german): early stop (similar mty, high incid of hypogly)Glucontrol (europ): early stop (idem)NICE-sugar (australasia & north america): ongoing
Conclusions
La NMR touche les patients exposés à une agression aiguë prolongée et sévère
Différentes structures neuromusculaires sont impliquées
Identification simple au début du sevrage chez une gde majorité de pts
Nécessité d’un consensus autour des critères diagnostiques
Prolongation du sevrage et de la VM, avec risque élevé de réintubation, y compris différée
Altération prolongée des capacités physiques locomotrices
Importance du contrôle strict de la glycémie (?)
Neuromyopathies de Réanimation