Beratungsanlass: „Beschwerden am Bewegungsapparat“ · Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt...
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Beratungsanlass:
„Beschwerden am Bewegungsapparat“
Dr. med. Hans-Michael SchäferInstitut für Allgemeinmedizin
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Hausarzt oder Orthopäde?
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Beratungsergebnisse nach Fachgebieten
Beratungsergebnisse Allgemeinmedizin
Innere MedizinOrthopädeChirurgiePsychiatrieDermatologieBanaler InfektNeurologiePädiatrieFrüherkennungsuntersuchungenUrologieHNOUnspezifische Beschwerden
Schäfer, HM 2006 (Landpraxis)Zeitschrift für Allgemeinmedizin (79) 63-67
Orthopädie
Diagramm2
Innere Medizin
Orthopäde
Chirurgie
Psychiatrie
Dermatologie
Banaler Infekt
Neurologie
Pädiatrie
Früherkennungsuntersuchungen
Urologie
HNO
Unspezifische Beschwerden
Beratungsergebnisse Allgemeinmedizin
4551
1712
823
747
673
596
567
551
502
409
348
243
Diagramm1
Schulprobleme
Arbeitsplatzprobleme
Partnerbeziehungen
Prävention Impfung
Familiärer Konflikt
Augenheilkunde
Gynäkologie
Individuelle Probleme
Unspezifische Beschwerden
HNO
Urologie
Prävention Vorsorgeuntersuchung
Pädiatrie
Neurologie
Banaler Infekt
Dermatologie
Psychiatrie
Chirurgie
Orthopäde
Innere Medizin
Insgesamt wurden 12861 Beratungen durchgeführt
Beratungsgebiete der Allgemeinmedizin nach Fachgebieten
243
23
89
125
139
153
191
198
221
243
348
409
502
551
567
596
673
747
823
1712
4551
Diagramm3
Schulprobleme
Arbeitsplatzprobleme
Partnerbeziehungen
Prävention Impfung
Familiärer Konflikt
Augenheilkunde
Gynäkologie
Individuelle Probleme
Unspezifische Beschwerden
HNO
Urologie
Prävention Vorsorgeuntersuchung
Pädiatrie
Neurologie
Banaler Infekt
Dermatologie
Psychiatrie
Chirurgie
Orthopäde
Innere Medizin
Zahl der Beratungsergebnisse von insgesamt 12861 Beratungen . . .
Beratungsergebnisse der Allgemeinmedizin nach Fachgebieten
23
89
125
139
153
191
198
221
243
348
409
502
551
567
596
673
747
823
1712
4551
Tabelle1
Beratungsergebnisse Allgemeinmedizin nach Fachgebieten
Beratungsergebnisse Allgemeinmedizin nach Fachgebieten
Schulprobleme23Innere Medizin4551
Arbeitsplatzprobleme89Orthopäde1712
Partnerbeziehungen125Chirurgie823
Prävention Impfung139Psychiatrie747
Familiärer Konflikt153Dermatologie673
Augenheilkunde191Banaler Infekt596
Gynäkologie198Neurologie567
Individuelle Probleme221Pädiatrie551
Unspezifische Beschwerden243Früherkennungsuntersuchungen502
HNO348Urologie409
Urologie409HNO348
Prävention Vorsorgeuntersuchung502Unspezifische Beschwerden243
Pädiatrie551
Neurologie567
Banaler Infekt596
Dermatologie673
Psychiatrie747
Chirurgie823
Orthopäde1712
Innere Medizin4551
Gesamtzahl Beratungsergebnisse12861
Tabelle1
Beratungsergebnisse Allgemeinmedizin
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Lernziele
1. Häufige Beratungsanlässe „Bewegungsapparat“: Wirbelsäule und Gelenke
2. Wegweisende anamnestische Angaben
3. Klinische Leitbefunde
4. Therapie
5. Die DEGAM-Leitlinie „Nackenschmerzen“ 01/2017
6. Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ 03/2017
7. Häufige Beratungsanlässe: Beschwerden an den Extremitäten
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1. Nackenschmerzen
Linea nuchae superior BWK 1 Schultergelenksnahe Ansätze des
M. trapezius
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Abwendbar gefährliche Verläufe
Wichtig: Komplizierende Faktoren, die auf gefährliche Ursachen hinweisen, zu erkennen
Schwere körperliche Erkrankungen sind extrem selten und praktisch immer mit Auffälligkeiten in der Anamnese und Untersuchungsbefund verbunden
Monokausale, auf biologische Ursachen fixierte Herangehensweisen können längere Medikation und chronische Verläufe begünstigen und einer Aktivierung des Patienten entgegenstehen
Unter Erfolgs- und Zeitdruck werden psychosoziale Zusammenhänge häufig nur begrenzt thematisiert
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Einteilung
Dauer:
akut:
0-3 Wochen
subakut:
4-12 Wochen
chronisch:
> 12 Wochen
Ätiologie: unspezifisch: Ursache nicht erkennbar
spezifisch: Verdacht auf neurologische Ursache, Traumafolge, Systemerkrankung etc.
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Warnhinweise auf gefährlichen/komplizierten Verlauf
Neurologische Ausfälle
Bewusstseinsstörung
Kopfschmerz mit Übelkeit undErbrechen
Reduktion des Allgemeinzustands
Trauma
Maligne Erkrankung in der Anamnese
Osteoporose, Langzeitmedikationmit Steroiden
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Grundsätze der Versorgung
Diagnostik und Therapie sinnvoll begrenzen
Aktivierung der Patienten anstreben
Primum non nocere (erstens: nicht schaden)
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Anamnese
Schmerzcharakteristika, bewegungs-/haltungsabhängig
Ausstrahlung in den Hinterkopf oder Arm
Motorische Ausfälle, Taubheitsgefühl und Parästhesien (dermatombezogen)
Eigene Behandlungsversuche/Medikation
Trauma in der Vorgeschichte
Systemerkrankungen (Malignome, Osteoporose)
Steroidmedikation
Risikofaktoren für chronische Verläufe identifizieren
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Klinische Untersuchung
Inspektion
Allgemeinzustand, Haltung, Deformitäten, Verletzungszeichen
Funktion
Ante-/Retroflexion, Rotation, Seitneigen
Ggf. Prüfung von Motorik, Sensibilität, Reflexen
Palpation
KS/DS der Dorn- und Querfortsätze, muskuläre Verspannungen, Hauttemperatur
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Hinweise auf spezifische Nackenschmerzen
Dermatomversorgung der zervikalen Spinalnerven
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Radikuläres unteres HWS-Syndrom
C5: M. deltoideus – BSR - caudaler Deltoideusbereich
C6: Bizeps – M. brachioradialis – BSR, RPO – Daumen,radialer Zeigefinger
C7: Daumenballen, M. trizeps, M.pronator teres – TSR
Zeige- und Mittelfinger, radialer Ringfinger
C8: Kleinfingerballen, Fingerbeuger – TSR –
ulnarer Teil Ringfinger, Kleinfinger
Nervenwurzel – Kennmuskel – Reflex - Dermatom
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Therapie unspezifischer NackenschmerzenUrsache unklar, kein abwendbar gefährlicher Verlauf
akut (0-3 Wochen)
NSAR (A)*
Subakut (4-12 Wochen)
NSAR bei Bedarf, Krankengymnastik, ggf. Manipulation, Mobilisation (A)
Chronisch (> 12 Wochen)
Krankengymnastik, ggf. Manipulation/Mobilisation, postisometrische Relaxation, Muskelkräftigung,Akupunktur (A), Sportempfehlung (B)
*Evidenzgrad: A: RCT, B: kontrollierte Studien, C: Expertenkonsensus Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Spezifischer Nackenschmerz
Bei Verdacht auf ernste Ursache
erweiterte körperliche Untersuchung:AZ, Körpertemperatur, Klopf-/Stauchungsschmerz HWS, Entzündungszeichen, Neurologische Untersuchung, Untersuchung von Herz und Lunge
Röntgen der HWS
CT/MRT bei V.a. Radikulopathie, Bandscheibenprolaps, Myelopathie, Systemerkrankung usw. ÜW Neurologie (Neurochirurgie)/Orthopädie/Innere Medizin
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2. BWS-Syndrom „Thorakalsyndrom“
Subjektive Angaben:
Objektiver Befund:
Differentialdiagnosen?
Therapie:
Wärme, Neuraltherapie, medikamentös, physiotherapeutisch,inkl. manuelle Therapie
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2. BWS-Syndrom „Thorakalsyndrom“
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Quaddeln
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2. BWS-Syndrom „MuskuloskelettalerThoraxschmerz“
„Herr Doktor, ich habe so Schmerzen am rechten Brustkorb!...“
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2. Die nationale VersorgungsleitlinieKreuzschmerz
DEGAM-Leitlinie „Kreuzschmerz“ von 2003
Zusammenfließen der Leitlinien mehrerer medizinischer Fachgesellschaften 2010:
Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz
2. Auflage 2017, Verfallsdatum 31.12.2021
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3. „Kreuzschmerzen“sozioökonomische Bedeutung
Gehören zu den häufigsten Beschwerden in der Bevölkerung
Deutsche Rückenschmerzstudie 2003/2006 85% der Befragten hatten mindestens einmal im Leben Kreuzschmerzen
Führt seit Jahren die Statistiken der Anlässe für Arbeitsunfähigkeit
Verursacht in Deutschland Kosten in Höhe von 8,4 Milliarden €/Jahr
85% durch Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit (Produktionsausfall, Krankengeld), nur 15% durch die medizinische Behandlung
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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3. „Kreuzschmerzen“sozioökonomische Bedeutung
Risikofaktoren
sozioökonomischer Status: häufiger bei niedrigem Status
Risikofaktoren für Chronifizierung
Psychosoziale Faktoren
Arbeitsplatzbezogene Faktoren
Iatrogene Faktoren (!!!) z.B. mangelnde Berücksichtigung multikausale Genese
Rauchen, Übergewicht, geringe körperliche Kondition, Alkohol
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3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“
Fall aus der Praxis
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“
Herr Manfred Keller,60 Jahre alt, verheiratet, Werkzeugmacher
S: Seit gestern nach Heben eines schweren Werkzeugkoffers am Arbeitsplatz „Hexenschuss“, auf Befragen: Bewegungsabhängiger Kreuzschmerz mit zeitweiliger Ausstrahlung ins rechte Gesäß,Keine Verstärkung durch Husten, Niesen, Pressen, normales Stuhlverhalten/Urinieren
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3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“
O: Schmerzskoliose, etwa hälftige (schmerzhafte) Bewegungseinschränkungder BWS/LWS in alle RichtungenOrientierende neurologische Prüfung ohne pathologischen Befund
A: … Kreuzschmerz
P: ?
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Kreuzschmerzen: Ziele der leitliniengerechten Behandlung
Früherkennung von „Yellow flags“ und „Red flags“= komplizierte bedrohliche Ursachen,abwendbar gefährlicher Verlauf
Angemessene Abklärung und Behandlung
Biopsychosoziales Krankheitsverständnis
Beschwerdeorientierte individuelle Therapie zur Schmerzkontrolle und möglichst raschen funktionellen Wiederherstellung
Anteil chronifizierter Kreuzschmerzen verringern
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Unkomplizierte Kreuzschmerzen„nicht-spezifische Kreuzschmerzen“
Bewegungs-/haltungsabhängig
Ausstrahlung der Schmerzen bis oberhalb des Knies (pseudoradikuläre Kreuzschmerzen)
Keine neurologischen Defizite (Radikulopathien/Neuropathien)
Kein Hinweis auf entzündliche, tumoröse, osteoporotische Fraktur, extravertebrale Genese
Guter Allgemeinzustand
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Unkomplizierte Kreuzschmerzen
akut
weniger als 4-6 Wochen Dauer
subakut
6-12 Wochen
chronisch
länger als 12 Wochen
Erfassung des Schweregrades durch VAS (oder andere validierte Ratingskalen für Schmerz)
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
VAS
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Unkomplizierte nicht spezifische Kreuzschmerzen - Behandlungsziele
Frühe Diagnostik von „Red Flags“ als Hinweise für abwendbar gefährliche Verläufe
Adäquate Kontrolle der Symptome (Schmerzlinderung)
Erfassung von Warnhinweisen für das Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren „Yellow Flags“
Prävention von Chronifizierung
Vermeidung diagnostischer Maßnahmen ohne Konsequenzen
Vermeidung des Risikos einer iatrogenen Fixierung
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Hausärztliche DiagnostikAnamnese
Beschwerden
Schmerzcharakteristika, bewegungs-/haltungsabhängig, Ruheschmerz, nächtlicher Schmerz?
Begleitsymptome
Vorerkrankungen, Dauermedikation
Bisheriger Krankheitsverlauf und Schmerzmittelkonsum
Beeinträchtigung im Alltag
Eigene Vorstellung des Patienten zu Ätiologie und Behandlung
Einbeziehen/Identifizieren psychosozialer Aspekte
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Körperliche Untersuchung
Beweglichkeit der BWS/LWS inkl. Schober-Zeichen
Neurologisch:
Muskelkraft: Stuhlsteigtest (L4), Fersengang (L5), Zehengang (S1)
MER: PSR (L4), Tibialis posterior Reflex (L5), ASR (S1)
Sensibilität: medialer (L4), lateraler (L5) Unterschenkel, lateraler Fuß (S1)
Lasegue – Test: Angabe in Gradzahlen
Blasen-/Mastdarmlähmung, Reithosenanästhesie, Bilaterale Beinparese: Kaudasyndrom
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S1
L5L4
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Weitere Diagnostik
Beim nichtspezifischen/“unkomplizierten“ Kreuzschmerzen ohne Hinweis auf gefährliche Verläufe:keine Bildgebung in den ersten 4 - 6 Wochen
Nach 4 Wochen unzureichendem Therapieerfolg:Reevaluierung der bio-psycho-sozialen Konstitution
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Risikofaktoren von Patienten für die Chronifizierung akuter Kreuzschmerzen („Yellow Flags“)
Depressivität, Disstress (… beruflich, familiär)
Schmerzbezogene Kognitionen (Katastrophisieren, Hoffnungslosigkeit)
Passives Schmerzverhalten (ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten)
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Berufliche Risikofaktoren für die Chronifizierungakuter Kreuzschmerzen („Yellow Flags“)
Körperliche Schwerarbeit, monotone Körperhaltung, Vibrationsexposition
Geringe berufliche Qualifikation
Berufliche Unzufriedenheit
Drohender Verlust des Arbeitsplatzes
Kränkungsverhalten am Arbeitsplatz, chronischer Arbeitsplatzkonflikt (Mobbing)
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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iatrogene Risikofaktoren für die Chronifizierungakuter Kreuzschmerzen („Yellow Flags“)
Mangelnde Respektierung der multikausalen Genese
Überbewertung somatischer/radiologischer Befunde
Lange, schwer begründbare Krankschreibung
Förderung passiver Therapiekonzepte
Übertriebene diagnostische (und therapeutische) Maßnahmenklassisch: die „Wunderspritze“
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Extravertebrale Kreuzschmerzen
Aortenaeurysma !!!
Pankreas
Darm
Harnwegserkrankungen
Erkrankungen der Prostata !!!
bei Frauen: Uterus und Adnexe
…
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Nicht vergessen ...
Notwendig bei rezidivierenden Kreuzschmerzen
mit Risikofaktoren für chronische Verläufe:
Ggf. frühzeitige Überweisung zum Psychiater/Psychotherapeuten!
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Therapie von Kreuzschmerzen
Medikamentöse Therapie für alle akuten/subakuten Kreuzschmerzen
NSAR oral
Nicht parenteral applizieren
Schwache Opioide bei fehlendem Ansprechen
Reevaluation der Opioidtherapie nach 4 Wo
Keine transdermale Applikation von Opioiden bei akutem oder subakutem Kreuzschmerz
(A)
(A)
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Therapie von Kreuzschmerzen
Aufklärung des Patienten!
Körperliche Aktivitäten so weit wie möglich beibehalten
Keine Bettruhe
Bei komorbiden psychischen Störungen oder bereits frühem V.a. psychische Genese: fachspezifische Mitbehandlung!
Akupunktur kann bei Kreuzschmerzen in wenigen Sitzungen eingesetzt werden (Cave, da keine aktivierende Maßnahme)
Progressive Muskelentspannungstherapie bei akuten, subakuten aber vorwiegend bei chronischen Kreuzschmerzen
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Therapie von KreuzschmerzenNicht anwenden:
Keine Anwendung von perkutan, intravenös, intramuskulär applizierbaren Analgetika und Corticoiden, Mischinfusionen
Kein Einsatz von Muskelrelaxanzien
Keine Antidepressiva bei chron. Kreuzschmerzen ohne Vorliegen einer manifesten depressiven Erkrankung (B)
Keine Antikonvulsiva (B)
Keine Phytotherapeutika bei akutem Kreuzschmerz (B)
Keine Applikation von Strom, Ultraschall, Magnetfeld, Laser
kein Kinesio-Taping
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Therapie von Kreuzschmerzen
Manipulation /Mobilisation kann zur Behandlung von Kreuzschmerzen angewendet werden
Massage soll zur Behandlung akuter Kreuzschmerzen nicht angewendet werden
Keine medizinischen Hilfsmittel (Bandagen)
Keine Traktionsbehandlung
Wärmetherapie und Capsicainhaltige Applikationsformen können im Rahmen des Selbstmanagements eingesetzt werden
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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4. Gelenkbeschwerden als Beratungsanlass
Schultergelenke
Ellenbogengelenke
Handgelenke
Fingergelenke
Ileosakralgelenk
Hüftgelenke
Kniegelenke
Sprunggelenke und Füße
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Periarthrosis (-arthritis) humeroscapularis, „PHS“, „RMS“
Schultergelenksarthrose
AC-Gelenksarthrose
Untersuchung:
Globaler Bewegungstest
Stress-Test für das AC-Gelenk
DS von Insertionen oder Leitmuskeln
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Schultergelenke
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Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
EllenbogengelenksbeschwerdenEpicondylitis humeri ulnaris / radialis
Tennisellenbogen Golfarm
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Ellenbogengelenksbeschwerden
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Bursitis olecrani
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Handgelenke, Hand und Finger
Carpaltunnelsyndrom
Dupuytren‘sche Kontraktur
Tendovaginitis stenosans „de Quervain“
Fingerpolyarthrosen „Heberden“ und „Bouchard“
Rhizarthrose
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Carpaltunnelsyndrom
Hoffmann-Tinel Zeichen
Carpaltunnelsyndrom
Brachialgia nocturna
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Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Dupuytren‘sche Kontraktur
Dupuytren‘sche Kontraktur
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Fingerpolyarthrosen „Heberden“ und „Bouchard“
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Hüft- und Kniegelenke
Coxarthrose
Bursitis trochanterica/ Syndrom des M. tensor fasciae latae
Gonarthrose
Chondropathia patellae
Ligamentosen der Kollateralbänder medial und lateral
Meniscopathien
Bakerzyste, Kniegelenkerguss
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Coxarthrose
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Chondropathia patellae
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Zohlen-Zeichen
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Ligamentosen, Meniscopathien
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Sprunggelenke, Füße
Sprunggelenksdistorsion
Sprunggelenksarthrose
Metatarsalgie
Fußfehlform
Fersensporn
Podagra (Arthritis urica)
Hallux valgus
Großzehengrundgelenksarthrose
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Fußbeschwerden, Fehlform, Fersensporn
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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Beschwerden des Bewegungsapparates
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Beratungsanlass:��„Beschwerden am Bewegungsapparat“Hausarzt oder Orthopäde?Beratungsergebnisse nach FachgebietenLernziele1. Nackenschmerzen Abwendbar gefährliche VerläufeEinteilungWarnhinweise auf gefährlichen/komplizierten VerlaufGrundsätze der VersorgungAnamneseKlinische UntersuchungHinweise auf spezifische NackenschmerzenRadikuläres unteres HWS-Syndrom Therapie unspezifischer Nackenschmerzen�Ursache unklar, kein abwendbar gefährlicher VerlaufSpezifischer Nackenschmerz2. BWS-Syndrom „Thorakalsyndrom“2. BWS-Syndrom „Thorakalsyndrom“2. BWS-Syndrom „Muskuloskelettaler � Thoraxschmerz“2. Die nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz3. „Kreuzschmerzen“�sozioökonomische Bedeutung3. „Kreuzschmerzen“�sozioökonomische Bedeutung3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“Kreuzschmerzen: Ziele der leitliniengerechten BehandlungUnkomplizierte Kreuzschmerzen�„nicht-spezifische Kreuzschmerzen“Unkomplizierte KreuzschmerzenUnkomplizierte nicht spezifische Kreuzschmerzen - BehandlungszieleHausärztliche Diagnostik�Anamnese Körperliche UntersuchungFoliennummer 31Weitere DiagnostikRisikofaktoren von Patienten für die Chronifizierung akuter Kreuzschmerzen („Yellow Flags“) Berufliche Risikofaktoren für die Chronifizierung �akuter Kreuzschmerzen („Yellow Flags“) iatrogene Risikofaktoren für die Chronifizierung �akuter Kreuzschmerzen („Yellow Flags“) Extravertebrale KreuzschmerzenNicht vergessen ...Therapie von Kreuzschmerzen��Medikamentöse Therapie für alle akuten/subakuten KreuzschmerzenTherapie von Kreuzschmerzen�Therapie von Kreuzschmerzen�Nicht anwenden:Therapie von Kreuzschmerzen4. Gelenkbeschwerden als BeratungsanlassSchultergelenkeEllenbogengelenksbeschwerdenEllenbogengelenksbeschwerdenHandgelenke, Hand und FingerCarpaltunnelsyndromDupuytren‘sche KontrakturFingerpolyarthrosen „Heberden“ und „Bouchard“Hüft- und KniegelenkeCoxarthroseChondropathia patellaeLigamentosen, MeniscopathienSprunggelenke, FüßeFußbeschwerden, Fehlform, FersenspornBeschwerden des Bewegungsapparates