Benign Prostate Hyperplasia
-
Upload
merieoctavia -
Category
Documents
-
view
95 -
download
2
description
Transcript of Benign Prostate Hyperplasia
Benign Prostate Hyperplasia (BPH)
Merie Octavia
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna, Jakarta Barat
www.ukrida.ac.id
1. Pendahuluan
Setiap orang akan memasuki usia tua di kemudian hari. Ada yang menghadapinya dengan
biasa-biasa saja karena menganggap proses penuaan sebagai proses fisiologis yang ditandai
adanya penurunan fungsi dan metabolisme organ tubuh. Di sisi lain ada pula yang merasa
khawatir bila menjadi tua. Semakin meningkatnya usia harapan hidup orang Indonesia serta
diprediksikan terjadi peningkatan jumlah lanjut usia menjadi 5,5% dari jumlah penduduk
Indonesia pada tahun 2010, akan menimbulkan masalah kesehatan.
Salah satu organ yang bermasalah pada usia lanjut adalah organ yang terlibat dalam sistem
saluran berkemih dan genitalia. Pada laki-laki proses penuaan dan pembesaran prostat jinak
(PPJ) merupakan penyebab paling sering yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.
Gejala-gejala yang berhubungan dengan proses berkemih dikenal dengan istilah lower
urinary tract symptoms (LUTS). LUTS dibagi menjadi 2 golongan yaitu obstruktif dan
iritatif. Gejala obstruktif berupa hesitancy, pancaran lemah, tidak lampias, intermittency,
mengejan, retensi (akut dan kronik). Sedangkan gejala iritatif terdiri dari frequency, urgency,
nokturia dan urge incontinence.1,2
Selain proses penuaan dan PPJ, penyakit lokal, penyakit neurologi, penyakit yang
berhubungan dengan umur (age-related diseases), perubahan hormon, anoksia, dan high
nocturnal diuresis menjadi faktor penyebab terjadinya LUTS.
2. Pembahasan
Definisi
Kelenjar prostat adalah organ tubuh pria yang terletak di sebelah inferior bulibuli dan
membungkus uretra posterior. Paling sering mengalami pembesaran, baik jinak maupun
ganas. Bila mengalami pembesaran, organ ini membuntu uretra pars prostatika dan
menghambat aliran urin keluar dari buli-buli. Benign Prostate Hyperplasia (BPH) merupakan
Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) yang menghambat aliran urin dari buli-buli. Pembesaran
ukuran prostat ini akibat adanya hiperplasia stroma dan sel epitelial mulai dari zona
periurethra. 1
Gambar 1. Perbedaan aliran urin dari buli-buli pada prostat normal dan prostat yang
mengalami pembesaran.2
Bentuk kelenjar prostat sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa ± 20
gram. Ahli membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain: zona perifer, zona
sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan zona periurethra. Sebagian besar
hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat
berasal dari zona perifer.
Anamnesis
Keluhan pada saluran kemih bagian bawah
Manifestasi klinis timbul akibat peningkatan intrauretra yang pada akhirnya dapat
menyebabkan sumbatan aliran urin secara bertahap. Meskipun manifestasi dan beratnya
penyakit bervariasi, tetapi ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang berobat,
yakni adanya LUTS. Keluhan LUTS terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritatif. Gejala
obstruksi antara lain: hesitansi, pancaran miksi melemah, intermitensi, miksi tidak puas,
menetes setelah miksi. Sedangkan gejala iritatif terdiri dari: frekuensi, nokturia, urgensi dan
disuri. 2,3
Untuk menilai tingkat keparahan dari LUTS, bebeapa ahli/organisasi urologi membuat
skoring yang secara subjektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem skoring
yang dianjurkan oleh WHO adalah international Prostatic Symptom Score (IPSS). Sistem
skoring IPSS terdiri atas 7 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan LUTS dan 1
pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Dari skor tersebut dapat
dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu:
Ringan : skor 0-7
Sedang : skor 8-19
Berat : skor 20-35
Gejala pada saluran kemih bagian atas
Keluhan dapat berupa gejala obstruksi antara lain, nyeri pinggang, benjolan di pinggang
(hidronefrosis) dan demam (infeksi, urosepsis).
Gejala diluar saluran kemih
Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau
hemoroid, yang timbul karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan
peningkatan tekanan intra-abdominal.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani,
reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam
rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan : 3,4,5
Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)
Adakah asimetris
Adakah nodul pada prostate
Apakah batas atas dapat diraba
Sulcus medianus prostate
Adakah krepitasi
Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi
prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris,
tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia
prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi
prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada
batu prostat akan teraba krepitasi.
Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-
kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang
dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi
total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia
eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat
menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis
daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus. 1,3
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa
kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra
simfisis.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.
Darah : Ureum dan Kreatinin, Elektrolit, Blood urea nitrogen, Prostate Specific
Antigen (PSA), dan Gula darah.
Urin : Kultur urin + sensitifitas test, Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik,
Sedimen
Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi
pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna dalam mencari jenis kuman yang
menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa
antimikroba yang diujikan. 2,3
Faal ginjal diperiksa untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran
kemih bagian atas. Sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya
penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada vesica urinaria.
Pemeriksaan pencitraan
Foto polos abdomen (BNO)
BNO berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa
prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan vesica urinaria yang penuh terisi urin,
yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. Selain itu juga bisa menunjukkan adanya
hidronefrosis, divertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari carsinoma
prostat.1,2
Pielografi Intravena (IVP)
Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya:
- kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis
- memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat
(pendesakan vesica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk
seperti mata kail atau hooked fish
- penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya trabekulasi, divertikel, atau sakulasi
vesica urinaria
- foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin
Sistogram retrograd
Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd
dapat pula memberi gambaran indentasi.
USG secara transrektal (Transrectal Ultrasonography = TURS)
Gambar 2. Transrectal Ultrasonography (TRUS). 4
Untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran
prostat maligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan
volume vesica urinaria dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang mungkin
ada di dalam vesica urinaria seperti batu, tumor, dan divertikel.
Pemeriksaan Sistografi
Dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine
ditemukan mikrohematuria. Sistografi dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor di
dalam vesica urinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter,
atau batu radiolusen di dalam vesica. Selain itu juga memberi keterangan mengenai basar
prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke
dalam uretra. 5
MRI atau CT jarang dilakukan
Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam – macam potongan.
Pemeriksaan Lain
Uroflowmetri
Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh : - daya
kontraksi otot detrusor, tekanan intravesica, resistensi uretra
Angka normal laju pancaran urin ialah 10-12 ml/detik dengan puncak laju pancaran
mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 – 8 ml/detik
dengan puncaknya sekitar 11 – 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah
pancaran urin yang dihasilkan.
Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)
Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat
membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang
melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran
dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan
intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur. 1,3
Pemeriksaan Volume Residu Urin
Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana
dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal atau
ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan
membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya
kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa
urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi
pada penderita prostat hipertrofi. 2
Diagnosis
Diagnosis hiperplasia prostat dapat ditegakkan melalui :
1. Anamnesis : adanya gejala obstruktif dan gejala iritatif
2. Pemeriksaan fisik : terutama colok dubur ; hiperplasia prostat teraba sebagai prostat yang
membesar, konsistensi kenyal, permukaan rata, asimetri dan menonjol ke dalam rektum.
Semakin berat derajat hiperplasia prostat batas atas semakin sulit untuk diraba.
3. Pemeriksaan laboratorium : berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi
Diagnosis banding
Striktur Uretra
Uretra merupakan bagian terpenting dari saluran kemih. Pada pria dan wanita, uretra
mempunyai fungsi utama untuk mengalirkan urin keluar dari tubuh. Saluran uretra juga
penting dalam proses ejakulasi semen dari saluran reproduksi pria. Uretra pria berbentuk pipa
yang menyerupai alat penyiram bunga.
Pada striktur uretra terjadi penyempitan dari lumen uretra akibat terbentuknya jaringan
fibrotik pada dinding uretra. Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai
dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin keluar
dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi,
dengan komplikasi terberat adalah gagal ginjal.6
Striktur uretra masih merupakan masalah yang sering ditemukan pada bagian dunia tertentu.
Striktur uretra lebih sering terjadi pada pria dari pada wanita, karena uretra pada wanita lebih
pendek dan jarang terkena infeksi. Segala sesuatu yang melukai uretra dapat menyebabkan
striktur. Orang dapat terlahir dengan striktur uretra, meskipun hal itu jarang terjadi.
Definisi
Striktur uretra adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis pada dindingnya.
Etiologi
Striktur uretra dapat terjadi pada
1. Kelainan Kongenital, misalnya kongenital meatus stenosis, klep uretra posterior
2. Operasi rekonstruksi dari kelainan kongenital seperti hipospadia, epispadia
3. Trauma, misalnya fraktur tulang pelvis yang mengenai uretra pars membranasea; trauma
tumpul pada selangkangan (straddle injuries) yang mengenai uretra pars bulbosa, dapat
terjadi pada anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal sepeda sehingga jatuh
dengan uretra pada bingkai sepeda pria; trauma langsung pada penis; instrumentasi
transuretra yang kurang hati-hati (iatrogenik) seperti pemasangan kateter yang kasar, fiksasi
kateter yang salah. 6,7
4. Post operasi, beberapa operasi pada saluran kemih dapat menimbulkan striktur uretra,
seperti operasi prostat, operasi dengan alat endoskopi.
5. Infeksi, merupakan faktor yang paling sering menimbulkan striktur uretra, seperti infeksi
oleh kuman gonokokus yang menyebabkan uretritis gonorrhoika atau non gonorrhoika telah
menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya namun sekarang sudah jarang akibat
pemakaian antibiotik, kebanyakan striktur ini terletak di pars membranasea, walaupun juga
terdapat pada tempat lain; infeksi chlamidia sekarang merupakan penyebab utama tapi dapat
dicegah dengan menghindari kontak dengan individu yang terinfeksi atau menggunakan
kondom.
Patofisiologi
Struktur uretra terdiri dari lapisan mukosa dan lapisan submukosa. Lapisan mukosa pada
uretra merupakan lanjutan dari mukosa buli-buli, ureter dan ginjal. Mukosanya terdiri dari
epitel kolumnar, kecuali pada daerah dekat orifisium eksterna epitelnya skuamosa dan
berlapis. Submukosanya terdiri dari lapisan erektil vaskular.
Apabila terjadi perlukaan pada uretra, maka akan terjadi penyembuhan cara epimorfosis,
artinya jaringan yang rusak diganti oleh jaringan lain (jaringan ikat) yang tidak sama dengan
semula. Jaringan ikat ini menyebabkan hilangnya elastisitas dan memperkecil lumen uretra,
sehingga terjadi striktur uretra. 6,7
Derajat Penyempitan Uretra
Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur uretra dibagi menjadi tiga tingkatan,
yaitu derajat:
1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra
2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra
3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen uretra
Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang
dikenal dengan spongiofibrosis. 7
Gejala Klinis
Gejala dari striktur uretra yang khas adalah pancaran buang air seni kecil dan bercabang.
Gejala yang lain adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi, urgensi, disuria, inkontinensia,
urin yang menetes, kadang-kadang dengan penis yang membengkak, infiltrat, abses dan
fistel. Gejala lebih lanjutnya adalah retensi urine.6,7
Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Fisik
Anamnesa:
Untuk mencari gejala dan tanda adanya striktur uretra dan juga mencari penyebab striktur
uretra.
Pemeriksaan fisik dan lokal:
Untuk mengetahui keadaan penderita dan juga untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat, abses
atau fistula.
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
- Urin dan kultur urin untuk mengetahui adanya infeksi
- Ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal
b. Uroflowmetri
Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin. Volume urin
yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran
urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik. Bila kecepatan
pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi.
c. Radiologi
Diagnosa pasti dibuat dengan uretrografi, untuk melihat letak penyempitan dan besarnya
penyempitan uretra. Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur adalah
dengan membuat foto bipolar sistouretrografi dengan cara memasukkan bahan kontras secara
antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan pemeriksaan ini panjang
striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan terapi atau operasi. 7
d. Instrumentasi
Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan percobaan dengan memasukkan kateter Foley
ukuran 24 ch, apabila ada hambatan dicoba dengan kateter dengan ukuran yang lebih kecil
sampai dapat masuk ke buli-buli. Apabila dengan kateter ukuran kecil dapat masuk
menandakan adanya penyempitan lumen uretra.
e. Uretroskopi
Untuk melihat secara langsung adanya striktur di uretra. Jika diketemukan adanya striktur
langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong jaringan fibrotik dengan
memakai pisau sachse.
Diagnosis
Diagnosis striktur uretra dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Diagnosis pasti striktur
uretra didapat dari pemeriksaan radiologi, tentukan lokasi dan panjang striktur serta derajat
penyempitan dari lumen uretra. 6,7
Penatalaksanaan
Striktur uretra tidak dapat dihilangkan dengan jenis obat-obatan apapun. Pasien yang datang
dengan retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin,
jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika.Pengobatan striktur
uretra banyak pilihan dan bervariasi tergantung panjang dan lokasi dari striktur, serta derajat
penyempitan lumen uretra. 5,6
Tindakan khusus yang dilakukan terhadap striktur uretra adalah:
1. Bougie (Dilatasi)
2. Uretrotomi interna : Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan alat endoskopi yang
memotong jaringan sikatriks uretra dengan pisau Otis atau dengan pisau Sachse, laser atau
elektrokoter.
3. Uretrotomi eksterna : Tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis
kemudian dilakukan anastomosis end-to-end di antara jaringan uretra yang masih sehat, cara
ini tidak dapat dilakukan bila daerah strikur lebih dari 1 cm.
- Cara Johansson; dilakukan bila daerah striktur panjang dan banyak jaringan fibrotik.
- Uretroplasty dilakukan pada penderita dengan panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau
dengan fistel uretro-kutan atau penderita residif striktur pasca Uretrotomi Sachse. Operasi
uretroplasty ini bermacam-macam, pada umumnya setelah daerah striktur di eksisi, uretra
diganti dengan kulit preputium atau kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graft yaitu
dibuat tabung uretra baru dari kulit preputium/kulit penis dengan menyertakan pembuluh
darahnya. 4
Pencegahan
Menghindari terjadinya trauma pada uretra dan pelvis, Tindakan transuretra dengan hati-hati,
seperti pada pemasangan kateter, Menghindari kontak langsung dengan penderita yang
terinfeksi penyakit menular seksual seperti gonorrhea, dengan jalan setia pada satu pasangan
dan memakai kondom, Pengobatan dini striktur uretra dapat menghindari komplikasi seperti
infeksi dan gagal ginjal. 6
Prognosis
Striktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang
teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama
satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.
Batu Saluran Kemih
Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner ) adalah massa keras seperti batu yang
terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan,penyumbatan
aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di
dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut
urolitiasis, dan dapat terbentuk pada : 1. Ginjal (Nefrolithiasis), 2. Ureter (Ureterolithiasis), 3.
Vesica urinaria (Vesicolithiasis), 4. Uretra (Urethrolithiasis).
Anamnesis : Pasien dengan BSK mempunyai keluhan yang bervariasi mulai dari tanpa
keluhan, sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria, hematuria, retensio urin, anuria.
Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal. 8
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pasien dengan BSK dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sampai
tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbulkan.
Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok
Pemeriksan fisik khusus urologi
- Sudut kosto vertebra : nyeri tekan , nyeri ketok, pembesaran ginjal
- Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh
- Genitalia eksterna : teraba batu di uretra
- Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)
Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan urin rutin untuk melihat eritrosituri, lekosituria,
bakteriuria (nitrit), pH urin dan kultur urin. Pemeriksaan darah berupa hemoglobin, lekosit,
ureum dan kreatinin. 9
Pencitraan
Diagnosis klinis sebaiknya didukung oleh prosedur pencitraan yang tepat. Pemeriksaan rutin
meliputi foto polos perut (KUB) dengan pemeriksaan ultrasonografi atau intravenous
pyelography (IVP) atau spiral CT.
Pemeriksaan khusus yang dapat dilakukan meliputi : Retrograde atau antegrade pyelography,
Scintigraphy.
Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine,
gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaanlain yang masih
belum terungkap (idiopatik). 8,9
1. Faktor intrinsik
- Herediter (keturunan). Studi menunjukkan bahwa penyakit batu diwariskan. Individu
dengan riwayat keluarga penyakit batu memiliki risiko dua kali lipat lebih tinggi.
- Umur. Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Untuk pria,insiden
mulai meningkat setelah usia 20, puncak antara 40 dan 60 tahun. Untuk wanita, tingkat
insiden tampaknya lebih tinggi pada akhir 20-an.
- Jenis kelamin. Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien
perempuan.
2. Faktor Ekstrinsik : Geografi, Iklim dan temperatur, Asupan air, Diet, serta Pekerjaan.
Patogenesis
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat
yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal
atau buli-buli. Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih;
tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa teori
pembentukan batu adalah : 8,9
1. Teori Nukleasi. Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu
(nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh (supersaturated)
akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat
berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.
2. Teori Matriks. Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan
mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.
3. Penghambatan kristalisasi. Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk
kristal, antara lain magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika
kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu
didalam saluran kemih. Ion magnesium dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena
jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat
yang akan berikatan dengan kalsium untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Beberapa
protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara
menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal,maupun menghambat retensi
kristal. Senyawa itu antara lain :1. Glikosaminoglikan (GAG), 2. Protein Tamm Horsfall
(THP) / uromukoid, 3. Nefrokalsin, 4. Osteopostin. 9
Manifestasi Klinis
Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan
kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar
hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke
kemaluan. Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri
padasaat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya
dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada diureter dan
menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik berupa
hidroureter/hidronefrosis. 8,9
Jenis Batu
a. Menurut komposisi kimia
• batu urat; radiolusen, mudah mengalir ke dalarn vesica urinaria, dijumpai pada urin dengan
suasana asam. Sering dijumpai pada pasien yang mendapat terapi zat uricosuric, intake purin
yang tinggi baik sekunder atau idiopatik, pasien yang mendapat terapi antikanker yang
menyebabkan perusakan jaringan/sel, sehingga terjadi kenaikan ekskresi asam urat, pada
penyakit myeloproliferative.
• batu garam oksalat; kecil, keras, berlapis, bentuk seperti jarum dan dijumpai pada urin
dengan suasana netral. Dijumpai pada pasien dengan oksaluria, baik kongenital maupun
familier, pada reseksi ileum, anestesi dengan metoksifluran dan orang dengan diet oksalat
yang tinggi.
• batu fosfat; mudah pecah dan dijumpai pada urin dengan suasana basa.
b. Menurut ada tidaknya kalsium :
• batu yang mengandung kalsium, seperti batu kalsium oksalat, kalsium fosfat. Biasa
dijumpai pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik, renal tubular acidosis, hiperparatiroid
primer, intake vitamin D berlebihan, intake susu berlebihan, sarkoidosis, penyakit dengan
kerusakan pada tulang (tiroksikosis, ekses dari kortikosteroid), immobilisasi yang lama.
• batu tanpa kalsium, misalnya batu sistin yang biasanya dijumpai riwayat familier.
c. Menurut asal batu :
• batu endogen, yang terjadi karena hasil metabolisme.
• batu eksogen, yang akibat benda asing.
d. Menurut kejadian batu :
• batu primer, tak mempunyai nidus, terjadi pada urin yang steril dan berbentuk lapisan yang
radier.
• batu sekunder, mempunyai nidus, berlapis-lapis dan kebanyakan pada urin non steril.
Pengobatan
Batu kecil yang tidak menyebabkan gejala, penyumbatan atau infeksi, biasanya tidak perlu
diobati. Minum banyak cairan akan meningkatkan pembentukan air kemih dan membantu
membuang beberapa batu; jika batu telah terbuang, maka tidak perlu lagi dilakukan
pengobatan segera. Kolik renalis bisa dikurangi dengan obat pereda nyeri golongan narkotik.
Batu di dalam pelvis renalis atau bagian ureter paling atas yang berukuran 1 sentimeter atau
kurang seringkali bisa dipecahkan oleh gelombang ultrasonik (extracorporeal shock wave
lithotripsy, ESWL). Pecahan batu selanjutnya akan dibuang dalam air kemih. Kadang sebuah
batu diangkat melalui suatu sayatan kecil di kulit (percutaneous nephrolithotomy,
nefrolitotomi perkutaneus), yang diikuti dengan pengobatan ultrasonik. 5,8
Batu kecil di dalam ureter bagian bawah bisa diangkat dengan endoskopi yang dimasukkan
melalui uretra dan masuk ke dalam kandung kemih. Batu asam urat kadang akan larut secara
bertahap pada suasana air kemih yang basa (misalnya dengan memberikan kalium sitrat),
tetapi batu lainnya tidak dapat diatasi dengan cara ini. Batu asam urat yang lebih besar, yang
menyebabkan penyumbatan, perlu diangkat melalui pembedahan. Adanya batu struvit
menunjukkan terjadinya infeksi saluran kemih, karena itu diberikan antibiotik. 4
Pencegahan
Tindakan pencegahan pembentukan batu tergantung kepada komposisi batu yang ditemukan
pada penderita. Batu tersebut dianalisa dan dilakukan pengukuran kadar bahan yang bisa
menyebabkan terjadinya batu di dalam air kemih.
Batu kalsium
Sebagian besar penderita batu kalsium mengalami hiperkalsiuria, dimana kadar kalsium di
dalam air kemih sangat tinggi. Obat diuretik thiazid (misalnya trichlormetazid) akan
mengurangi pembentukan batu yang baru.
1. Dianjurkan untuk minum banyak air putih (8-10 gelas/hari).
2. Diet rendah kalsium dan mengkonsumsi natrium selulosa fosfat.
Untuk meningkatkan kadar sitrat (zat penghambat pembentukan batu kalsium) di dalam air
kemih, diberikan kalium sitrat. Kadar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong
terbentuknya batu kalsium, merupakan akibat dari mengkonsumsi makanan yang kaya
oksalat (misalnya bayam, coklat, kacang-kacangan, merica dan teh). Oleh karena itu
sebaiknya asupan makanan tersebut dikurangi. Kadang batu kalsium terbentuk akibat
penyakit lain, seperti hiperparatiroidisme, sarkoidosis, keracunan vitamin D, asidosis tubulus
renalis atau kanker. Pada kasus ini sebaiknya dilakukan pengobatan terhadap penyakit-
penyakit tersebut.9
Batu asam urat
Dianjurkan untuk mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, karena makanan tersebut
menyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam air kemih. Untuk mengurangi
pembentukan asam urat bisa diberikan allopurinol. Batu asam urat terbentuk jika keasaman
air kemih bertambah, karena itu untuk menciptakan suasana air kemih yang alkalis (basa),
bisa diberikan kalium sitrat. Dan sangat dianjurkan untuk banyak minum air putih.
Kanker Prostat
Kanker prostat terjadi ketika sel-sel prostat tumbuh lebih cepat daripada kondisi normal
sehingga membentuk benjolan atau tumor yang memiliki keganasan. Kanker ini paling umum
pada pria, terutama mereka yang berusia di atas 65 tahun.
Penyebab
Seperti halnya kanker lain, penyebab kanker prostat tidak diketahui. Berikut adalah beberapa
faktor yang meningkatkan risiko kanker tersebut:
• Usia. Kebanyakan kasus terjadi pada pria usia lanjut.
• Riwayat keluarga dan faktor keturunan.
• Suku bangsa. Pria Asia memiliki risiko lebih rendah dibandingkan pria kulit hitam atau kulit
putih.
• Paparan logam cadmium
Faktor Resiko
Pada dasarnya pembesaran prostat bisa dihindari. Berikut ini beberapa faktor risiko yang
perlu diperhatikan untuk menghindari terjadinya pembesaran prostat:
Pria usia di atas 50 tahun. Lebih dari 80 persen kasus kanker prostat ditemui pada pria di atas
usia 65 tahun, Gaya hidup tidak nyaman, penuh tekanan dan stres, Pria yang menggemari
daging merah dan tidak menyukai sayur serta buah, Perokok, Kurang berolahraga, Pria yang
punya riwayat keluarga kanker prostat, Penderita diabetes melitus, dan Obesitas. Tipe berat
badan yang mengganggu prostat adalah tipe bentuk tubuh membesar di bagian pinggang
dengan perut buncit seperti apel. Beban di perut menekan otot organ seksual, sehingga
menyebabkan hilangnya kelenturan otot organ seksual. Selain itu, deposit lemak mengganggu
kinerja testis. Ada gangguan jantung, misalnya kerusakan organ, payah jantung, atau
pembesaran jantung. 4
Gejala
Kanker prostat stadium dini, tidak menunjukkan gejala. Setelah kanker berkembang, baru
muncul gejala tetapi tidak khas. Gejala yang muncul menyerupai gejala BPH (Benign
Prostatic Hyperplasia), yaitu penyakit pembesaran prostat jinak yang sering dijumpai pada
pria lanjut usia. Akibatnya, kedua penyakit ini sulit dibedakan sehingga diperlukan
pemeriksaan yang dapat mendeteksi dini sekaligus membedakan antara kanker prostat dan
BPH.
Berikut ini beberapa gejala yang sering ditemui pada penderita kanker prostat : Sering ingin
buang air kecil, terutama pada malam hari, Kesulitan untuk memulai buang air kecil atau
menahan air seni, Aliran air seni lemah atau terganggu, Perasaan nyeri atau terbakar saat
buang air kecil, Adanya darah pada air seni atau air mani, Gangguan seksual lain, seperti sulit
ereksi atau nyeri saat ejakulasi, Sering nyeri atau kaku pada punggung bawah, pinggul, atau
paha atas.4
Gambar 3. Perbedaan BPH dengan Kanker Prostat 4
Diagnosis
Pria berusia lebih dari 50 tahun dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan PSA total (Prostate
Specific Antigen) dan pemeriksaan colok dubur atau DRE (Digital Rectal Examination)
setiap tahun. Apabila ada anggota keluarga yang menderita kanker prostat, dianjurkan
melakukan skrining sejak usia 40 tahun. 5
Pemeriksaan
Pemeriksaan PSA
PSA adalah enzim yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat dan berfungsi mengencerkan cairan
ejakulasi untuk memudahkan pergerakan sperma. Pada keadaan normal, hanya sedikit PSA
yang masuk ke dalam aliran darah. Namun, apabila terjadi peradangan atau kerusakan
jaringan prostat maka kadar PSA dalam darah meningkat.
Lalu, bagaimana untuk membedakan peningkatan PSA karena BPH atau kanker prostat?
Untuk membedakan apakah peningkatan kadar PSA disebabkan oleh BPH atau kanker
prostat, maka dianjurkan pemeriksaan rasio free-PSA—PSA total atau rasio c-PSA—PSA
total terutama bagi mereka yang memiliki kadar PSA totalnya antara 2,6—10 ng/ ml. 4,5
Mengenal Metode AS (Active Surveillance)
Untuk menghindari over-diagnosa maupun over-treatment dari kanker prostat, maka telah
dilakukan riset yang bernama START (Surveillance Therapy Against Radical Treatment).
Hasil riset internasional tersebut menemukan bahwa ketika metode AS diterapkan kepada
pasien kanker prostat jinak (slow growing prostate cancer), maka kankernya tidak menyebar
dan secara keseluruhan tingkat kematiannya kurang dari 2%. Penelitian ini sangat penting
karena kebanyakan pria dengan kanker prostat sangat berat untuk melakukan operasi
pengangkatan prostat. Kebanyakan dari mereka stres memikirkan dampak dari disfungsi
ereksi maupun inkontinensia (tidak dapat menahan kencing) dalam jangka panjang.
Metode AS (active surveillance) adalah kondisi dimana pria dengan tanda-tanda pra kanker
prostat dan secara aktif melakukan pemantauan atas perkembangan kankernya. Pasien ini
tidak perlu menjalani pengobatan medis apa pun, seperti operasi atau radioterapi selama
parameter masih terkendali. Namun, apabila terjadi peningkatan PSA, baru kemudian
dilakukan tindakan medis.
Tabel 1. Stadium Kanker Prostat 5
Stadium Keterangan
I Sangat awal dan tanpa gejala; sel kanker terbatas pada prostat
II Sel kanker terbatas pada prostat, tapi terlihat jelas (terdeteksi oleh pemeriksaan colok dubur dan/atau hasil test PSA yang tinggi)
III Sel-sel kanker ditemukan di luar kantung prostat (membran yang menutupi prostat); menyebar terbatas pada jaringan sekitarnya dan/atau vesikula seminalis (kelenjar yang memproduksi cairan mani)
IV Sel-sel kanker telah menyebar (metastasis) ke kelenjar getah bening regional, tulang, ataupun organ jauh (misalnya, hati, paru-paru)
Pengobatan
Pilihan pengobatan bervariasi, tergantung kepada stadiumnya:
• Pada stadium awal bisa digunakan prostatektomi (pengangkatan prostat) dan terapi
penyinaran
• Jika kanker telah menyebar, bisa dilakukan manipulasi hormonal (mengurangi kadar
testosteron melalui obat-obatan maupun pengangkatan testis) atau kemoterapi. 4,5
Pembedahan untuk kanker prostat
1. Prostatektomi radikal (pengangkatan kelenjar prostat). Seringkali dilakukan pada kanker
stadium A dan B. Prosedurnya lama dan biasanya dilakukan dibawah pembiusan total
maupun spinal. Sebuah sayatan dibuat di perut maupun daerah perineum dan penderita harus
menjalani perawatan rumah sakit selama 5-7 harai.
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah impotensia dan inkontinensia uri. Pada penderita
yang kehidupan seksualnya masih aktif, bisa dilakukan potency-sparing radical
prostatectomy.
2. Orkiektomi (pengangkatan testis, pengebirian).
Pengangkatan kedua testis menyebabkan berkurangnya kadar testosteron, tetapi prosedur ini
menimbulkan efek fisik dan psikis yang tidak dapat ditolerir oleh penderita. Orkiektomi
adalah pengobatan yang efektif, tidak memerlukan pengobatan ulang, lebih murah
dibandingkan dengan obat-obatan dan sesudah menjalani orkiektomi penderita tidak perlu
menjalani perawatan rumah sakit. Orkiektomi biasanya dilakukan pada kanker yang telah
menyebar. 4
Terapi penyinaran untuk pengobatan kanker prostat
Terapi penyinaran terutama digunakan untuk mengobati kanker stadium A, B dan C.
Biasanya jika resiko pembedahan terlalu tinggi, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi
penyinaran terhadap kelenjar prostat bisa dilakukan melalui beberapa cara:
1. Terapi penyinaran eksterna, dilakukan di rumah sakit tanpa perlu menjalani rawat inap.
Efek sampingnya berupa penurunan nafsu makan, kelelahan, reaksi kulit (misalnya
kemerahan dan iritasi), cedera atau luka bakar pada rektum, diare, sistitis (infeksi kandung
kemih) dan hematuria. Terapi penyinaran eksterna biasanya dilakukan sebanyak 5
kali/minggu selama 6-8 minggu.
2. Pencangkokan butiran yodium, emas atau iridium radioaktif langsung pada jaringan prostat
melalui sayatan kecil. Keuntungan dari bentuk terapi penyinaran ini adalah bahwa radiasi
langsung diarahkan kepada prostat dengan kerusakan jaringan di sekitarnya yang lebih
sedikit. 4,5
Pengobatan menggunakan obat
1. Manipulasi hormonal. Tujuannya adalah mengurangi kadar testosteron. Penurunan kadar
testosteron seringkali sangat efektif dalam mencegah pertumbuhan dan penyebaran kanker.
Manipulasi hormonal terutama digunakan untuk meringankan gejala tanpa menyembuhkan
kankernya, yaitu misalnya pada penderita yang kankernya telah menyebar.
Obat sintetis yang fungsinya menyerupai LHRH (luteinizing hormone releasing hormone),
semakin banyak digunakan untuk mengobati kanker prostat stadium lanjut. Contohnya adalah
lupron atau zoladeks. Obat ini menekan perangsangan testis terhadap pembentukan
testosteron (hal seperti ini disebut pengebirian kimiawi karena memiliki hasil yang sama
dengan pengangkatan testis). Obat diberikan dalam bentuk suntikan, biasanya setiap 3 bulan
sekali. Efek sampingnya adalah mual dan muntah, wajah kemerahan, anemia, osteoporosis
dan impotensi.
Obat lainnya yang digunakan untuk terapi hormonal adalah zat penghambat androgen
(misalnya flutamid), yang berfungsi mencegah menempelnya testosteron pada sel-sel prostat.
Efek sampingnya adalah impotensi, gangguan hati, diare dan ginekomastia (pembesaran
payudara). 5
2. Kemoterapi
Kemoterapi seringkali digunakan untuk mengatasi gejala kanker prostat yang kebal terhadap
pengobatan hormonal. Biasanya diberikan obat tunggal atau kombinasi beberapa obat untuk
menghancurkan sel-sel kanker.
Obat-obatan yang bisa digunakan untuk mengobati kanker prostat adalah: Mitoxantron,
Prednisone, Paclitaxel, Dosetaxel, Estramustin, Adriamycin. Efek sampingnya bervariasi dan
tergantung kepada obat yang diberikan.
Infeksi saluran kemih
Infeksi saluran kemih adalah suatu istilah umum yang dipakai untuk mengatakan adanya
invasi mikroorganisme pada saluran kemih. Infeksi saluran kemih dapat mengenai baik laki-
laki maupun perempuan dari semua umur baik pada anak-anak remaja, dewasa maupun pada
umur lanjut. Akan tetapi, dari dua jenis kelamin ternyata wanita lebih sering dari pria dengan
angka populasi umur, kurang lebih 5 – 15 %.
Infeksi traktus urinarius pada pria merupakan akibat dari menyebarnya infeksi yang berasal
dari uretra seperti juga pada wanita. Namun demikian, panjang uretra dan jauhnya jarak
antara uretra dari rektum pada pria dan adanya bakterisidal dalam cairan prostatik melindungi
pria dari infeksi traktus urinarius. Akibatnya UTI pada pria jarang terjadi, namun ketika
gangguan ini terjadi kali ini menunjukkan adanya abnormalitas fungsi dan struktur dari
traktus urinarius. 10
Etiologi
Bakteri (Eschericia coli), Jamur dan virus, Infeksi ginjal, dan Prostat hipertropi (urine sisa).
Patofisiologi
Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui : Penyebaran endogen
yaitu kontak langsung daro tempat terdekat, Hematogen, Limfogen, Eksogen sebagai akibat
pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi.
Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya infeksi saluran kemih yaitu :
- Bendungan aliran urine : Anatomi konginetal, Batu saluran kemih, Oklusi ureter (sebagian
atau total).
- Refluks vesi ke ureter.
- Urine sisa dalam buli-buli karena : Neurogenik bladder, Striktur uretra, Hipertropi prostat.
- Gangguan metabolik : Hiperkalsemia, Hipokalemia, Agamaglobulinemia.
- Instrumentasi : Dilatasi uretra sistoskopi.
- Kehamilan : Faktor statis dan bendungan, PH urine yang tinggi sehingga mempermudah
pertumbuhan kuman.
Infeksi tractus urinarius terutama berasal dari mikroorganisme pada faeces yang naik dari
perineum ke uretra dan kandung kemih serta menempel pada permukaan mukosa. Agar
infeksi dapat terjadi, bakteri harus mencapai kandung kemih, melekat pada dan
mengkolonisasi epitelium traktus urinarius untuk menghindari pembilasan melalui berkemih,
mekanisme pertahan penjamu dan cetusan inflamasi. 10
Inflamasi, abrasi mukosa uretral, pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap, gangguan
status metabolisme (diabetes, kehamilan, gout) dan imunosupresi meningkatkan resiko
infeksi saluran kemih dengan cara mengganggu mekanisme normal.
Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi sistisis dan pielonefritis.
Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut
juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen. Infeksi dapat terjadi di satu atau di kedua ginjal.
Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada individu
yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter.
Sistitis (inflamasi kandung kemih) yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi
dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh aliran balik urine dari uretra ke dalam kandung
kemih (refluks urtrovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop.
Uretritis suatu inflamasi biasanya adalah suatu infeksi yang menyebar naik yang digolongkan
sebagai general atau mongonoreal. Uretritis gnoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae
dan ditularkan melalui kontak seksual. Uretritis nongonoreal ; uretritis yang tidak
berhubungan dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik
atau urea plasma urelytikum. 5,10
Pielonefritis (infeksi traktus urinarius atas) merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tobulus
dan jaringan intertisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kmih
melalui uretra dan naik ke ginjal meskipun ginjal 20 % sampai 25 % curah jantung; bakteri
jarang mencapai ginjal melalui aliran darah ; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari
3 %.
Macam-macam ISK :
1)Uretritis (uretra)
2)Sistisis (kandung kemih)
3)Pielonefritis (ginjal)
Gambaran Klinis
Uretritis biasanya memperlihatkan gejala :
Mukosa memerah dan oedema, Terdapat cairan eksudat yang purulent, Ada ulserasi pada
urethra, Adanya rasa gatal yang menggelitik, Good morning sign, Adanya nanah awal miksi,
Nyeri pada saat miksi, Kesulitan untuk memulai miksi, Nyeri pada abdomen bagian bawah.
Sistitis biasanya memperlihatkan gejala :
Disuria (nyeri waktu berkemih), Peningkatan frekuensi berkemih, Perasaan ingin berkemih,
Adanya sel-sel darah putih dalam urin, Nyeri punggung bawah atau suprapubic, Demam yang
disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah. 4,5
Pielonefritis akut biasanya memperihatkan gejala :
Demam, Menggigil, Nyeri pinggang, Disuria. Pielonefritis kronik mungkin memperlihatkan
gambaran mirip dengan pielonefritis akut, tetapi dapat juga menimbulkan hipertensi dan
akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal.
Komplikasi : Pembentukan Abses ginjal atau perirenal, Gagal ginjal
Pemeriksaan diagnostik
Urinalisis
1)Leukosuria atau piuria terdapat > 5 /lpb sedimen air kemih
2)Hematuria 5 – 10 eritrosit/lpb sedimen air kemih.
Bakteriologis
1)Mikroskopis ; satu bakteri lapangan pandang minyak emersi. 102 – 103 organisme
koliform/mL urin plus piuria.
2)Biakan bakteri
3)Tes kimiawi; tes reduksi griess nitrate berupa perubahan warna pada uji carik.
Pengobatan penyakit ISK
a.Terapi antibiotik untuk membunuh bakteri gram positif maupun gram negatif.
b.Apabila pielonefritis kroniknya disebabkan oleh obstruksi atau refluks, maka diperlukan
penatalaksanaan spesifik untuk mengatasi masalah-masalah tersebut.
c.Dianjurkan untuk sering minum dan BAK sesuai kebutuhan untuk membilas
microorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk wanita harus membilas dari depan ke
belakang untuk menghindari kontaminasi lubang urethra oleh bakteri faeces. 4,5,10
Pencegahan
• Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin), yang dapat
melemahkan pertahanan alami melawan kolonisasi.
• Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkait dengan pelebaran
kronik rektum dengan feses.
• Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasien untuk kencing secara
teratur.
• Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki. 5
Prognosis
Kerusakan ginjal pada komplikasi jangka panjang sebagai konsekuensi dari ISK kadang-
kadang ditemukan di awal abad ke-20, ketika pielonefritis akut menjadi sebab sering
hipertensi dan ESRD pada perempuan muda. Hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD
sekarang sering didapatkan pada bayi dengan kerusakan ginjal intrauterine. Anak dengan
resiko komplikasi ini biasanya ditemukan dengan USG saluran kemih yang menunjukkan
hidronefrosis. Penelitian pada neonatus menyebutkan bahwa kerusakan ginjal terkait dengan
obstruksi di saluran keluar kandung kemih atau hidronefrosis non obstruktif karena VUR
yang berat. Anak ini mungkin mendapat tambahan kerusakan ginjal sebagai hasil dari infeksi,
tetapi ISK bukan faktor utama penyebab komplikasi renal.
Neurologic Bladder
Pengertian
Kandung Kemih Neurogenik (Neurogenic Bladder) adalah hilangnya fungsi kandung kemih
yang normal akibat kerusakan pada sebagian sistem sarafnya.
Etiologi
Neurogenic bladder bisa terjadi akibat: Penyakit, Cedera, Cacat bawaan pada otak, medula
spinalis atau saraf yang menuju ke kandung kemih, saraf yang keluar dari kandung kemih
maupun keduanya.
Suatu kandung kemih neurogenik bisa kurang aktif, dimana kandung kemih tidak mampu
berkontraksi dan tidak mampu menjalankan pengosongan kandung kemih dengan baik; atau
menjadi terlalu aktif (spastik) dan melakukan pengosongan berdasarkan refleks yang tak
terkendali. Kandung kemih yang kurang aktif biasanya terjadi akibat gangguan pada saraf
lokal yang mempersarafi kandung kemih.
Penyebab tersering adalah cacat bawaan pada medula spinalis (misalnya spina bifida atau
mielomeningokel). Suatu kandung kemih yang terlalu aktif biasanya terjadi akibat adanya
gangguan pada pengendalian kandung kemih yang normal oleh medula spinalis dan otak.
Penyebabnya adalah cedera atau suatu penyakit, misalnya sklerosis multipel pada medula
spinalis yang juga menyebabkan kelumpuhan tungkai (paraplegia) atau kelumpuhan tungkai
dan lengan (kuadripelegia). Cedera ini seringkali pada awalnya menyebabkan kandung kemih
menjadi kaku selama beberapa hari, minggu atau bulan (fase syok). Selanjutnya kandung
kemih menjadi overaktif dan melakukan pengosongan yang tak terkendali. 11
Patofisiologi
Jika masalah datang dari sistem saraf pusat, siklus terkait akan terpengaruhi. Beberapa bagian
sistem saraf yang mungkin terlibat diantaranya otak, pons, medula spinalis dan saraf perifer.
Sebuah kondisi disfungsi menghasilkan gejala yang berbeda, berkisar antara retensi urin akut
hingga overaktivitas kandung kemih atau kombinasi keduanya.
Ketidak lancaran urinaria berasal dari disfungsi kandung kemih, spinkter atau keduanya.
Overaktivitas kandung kemih (spastic bladder) berhubungan dengan gejala ketidak lancaran
yang mendesak, sedangkan spincter underaktivitas (decreased resistance) menghasilkan
gejala stress incontinence. 11
a. Lesi otak
Lesi otak diatas pons merusak pusat kontrol, menyebabkan hilangnya kontrol ekskresi secara
keseluruhan. Refleks ekskresi traktus urinarius bagian bawah-refleks ekskresi primitif-tetap
utuh. Beberapa individu mengeluhkan ketidakmampuan mengendalikan eksresi yang parah,
atau spastic kandung kemih. Pengosongan kandung kemih yang terlalu cepat atu terlalu
sering, dengan kuantitas yang rendah, dan pengisian urin di kandung kemih menjadi sulit.
Biasanya, orang dengan masalah ini berlari cepat ke kamar mandi namun urin keluar sebelum
mereka mencapai tujuan. Mereka mungkin sering terbangun di malam hari untuk berkemih.
Contoh lesi otaknya strok, tumor otak, parkinson. Hidrosepalus, cerebral palsy, dan Shy-
Drager syndrome juga dapat menyebabkan hal tersebut.
b. Lesi medula spinalis
Penyakit atau cidera medula spinalis diantara pons dan sakral menghasilkan spastic bladder
atau overactive bladder. Orang dengan paraplegic atau quadriplegic memiliki lower extremity
spasticity. Awalnya, setelah trauma medula spinalis, individu masuk kedalam fase shock
spinal dimana sistem saraf berhenti. Setelah 6-12 minggu, sistem saraf aktif kembali. Ketika
sistem saraf aktif kembali, menyebabkan hiperstimulasi organ yang terlibat.
c. Cedera sacral
Cedera pada medula sakrum dan akar saraf yang keluar dari sakrum mungkin mencegah
terjadinya pengosongan kandung kemih. Jika terjadi sensory neurogenik bladder, pasien tidak
akan tau kapan kandung kemihnya penuh. Pada kasus motor neuriogenik bladder , inidividu
mngkin merasakan kandung kemih penuh, namun otot detrusor tidak bereaksi, hal ini disebut
detrusor arefleksia. 4,11
d. Cidera saraf perifer
Diabetes mellitus dan AIDS adalah 2 kondisi penyebab periferal neuropaty yang
menyebabkan rentensio urin. Penyakit ini merusak saraf kandung kemih, distensi tidak nyeri
dari kandung kemih. Pasien dengan diabetes kronis kehilangan sensasi dari kandung kemih,
sebelum kandung kemih melakukan dekompensata. Serupa dengan cedera pada sakrum,
pasien akan sulit untuk berkemih, mereka mungkin mempunyai hypocontractile bladder.
Gejala
Gejalanya bervariasi berdasarkan apakah kandung kemih menjadi kurang aktif atau overaktif.
Suatu kandung kemih yang kurang aktif biasanya tidak kosong dan meregang sampai menjadi
sangat besar. Pembesaran ini biasanya tidak menimbulkan nyeri karena peregangan terjadi
secara perlahan dan karena kandung kemih memiliki sedikit saraf atau tidak memiliki saraf
lokal. 5
Pada beberapa kasus, kandung kemih tetap besar tetapi secara terus menerus menyebabkan
kebocoran sejumlah air kemih.Sering terjadi infeksi kandung kemih karena sisa air kemih di
dalam kandung kemih memungkinkan pertumbuhan bakteri. Bisa terbentuk batu kandung
kemih, terutama pada penderita yang mengalami infeksi kandung kemih menahun yang
memerlukan bantuan kateter terus menerus. Gejala dari infeksi kandung kemih bervariasi,
tergantung kepada jumlah saraf yang masih berfungsi.
Suatu kandung kemih yang overaktif bisa melakukan pengisian dan pengosongan tanpa
kendali karena berkontraksi dan mengendur tanpa disadari. Pada kandung kemih yang kurang
aktif dan yang overaktif, tekanan dan arus balik air kemih dari kandung kemih ke ureter bisa
menyebabkan kerusakan ginjal. Pada penderita yang mengalami cedera medula spinalis,
kontraksi dan pengenduran kandung kemih tidak terkoordinasi, sehingga tekanan di dalam
kandung kemih tetap tinggi dan ginjal tidak dapat mengalirkan air kemih.
Diagnosis
Kandung kemih yang membesar bisa diketahui pada pemeriksaan perut bagian bawah.
Urografi intravena, sistografi maupun uretrografi dilakukan untuk memperkuat diagnosis.
Pemeriksaan tersebut bisa menunjukkan ukuran ureter dan kandung kemih, batu ginjal,
kerusakan ginjal dan fungsi ginjal. Bisa juga dilakukan pemeriksaan USG atau sistoskopi.
Dengan memasukkan kateter melalui uretra bisa diketahui jumlah air kemih yang tersisa.
Untuk mengukuran tekanan di dalam kandung kemih dan uretra bisa dilakukan dengan cara
menghubungkan katetera dengan suatu alat pengukur (sistometografi). 5,11
Pengobatan
a. Kateterisasi
b. Meningkatkan intake cairan
c. Pembedahan merupakan cara terakhir
Pada kandung kemih yang kurang aktif, jika penyebabnya adalah cedera saraf, maka dipasang
kateter melalui uretra untuk mengosongkan kandung kemih, baik secara berkesinambungan
maupun untuk sementara waktu. Kateter dipasang sesegera mungkin agar otot kandung
kemih tidak mengalami kerusakan karena peregangan yang berlebihan dan untuk mencegah
infeksi kandung kemih.
Pemasangan kateter secara permanen lebih sedikit menimbulkan masalah pada wanita
dibandingkan dengan pria. Pada pria, kateter bisa menyebabkan peradangan uretra dan
jaringan di sekitarnya. 4,5
Pada kandung kemih overaktif, jika kejang pada saluran keluar kandung kemih menyebabkan
pengosongan yang tidak sempurna, maka bisa dipasang kateter. Pada pria lumpuh yang tidak
dapat memasang kateternya sendiri, dilakukan pemotongan sfingter (otot seperti cincin yang
melingkari lubang) di saluran keluar kandung kemih sehingga proses pengosongan bisa terus
berlangsung dan dipasang penampung air kemih. Bisa diberikan rangsangan listrik pada
kandung kemih, saraf yang mengendalikan kandung kemih atau medula spinalis; supaya
kandung kemih berkontraksi. Tetapi hal ini masih dalam taraf percobaan.
Pemberian obat-obatan bisa memperbaiki fungsi penampungan air kemih oleh kandung
kemih. Pengendalian kandung kemih overaktif biasanya bisa diperbaiki dengan obat yang
mengendurkan kandung kemih, seperti obat anticholinergik. Tetapi obat ini bisa
menimbulkan efek samping berupa mulut kering dan sembelit. Kadang dilakukan
pembedahan untuk mengalirkan air kemih ke suatu lubang eksternal (ostomi) yang dibuat di
dinding perut atau untuk menambah ukuran kandung kemih. Air kemih dari ginjal dialirkan
ke permukaan tubuh dengan mengambil sebagian kecil usus halus, yang dihubungkan dengan
ureter dan disambungkan ke ostomi; air kemih dikumpulkan dalam suatu kantung. Prosedur
ini disebut ileal loop.
Penambahan ukuran kandung kemih dilakukan dengan menggunakan sebagian usus dalam
suatu prosedur yang disebut sistoplasti augmentasi disertai pemasangan kateter oleh penderita
sendiri. Sebagai contoh, sautau hubungan dibuat diantara kandung kemih dan lubang di kulit
(verikostomi) sebagai tindakan sementara sampai anak cukup dewasa untuk menjalani
pembedahan definitif.
Tindakan-tindakan tersebut dilakukan untuk mengurangi resiko terjadinya batu ginjal.
Dilakukan pengawasan ketat terhadap fungsi ginjal. Jika terjadi infeksi, segera diberikan
antibiotik. Dianjurkan untuk minum air putih sebanyak 6-8 gelas/hari. 4,11
Komplikasi
a. Kebocoran urin
b. Retensio urin
c. Rusaknya pembuluh darah ginjal
d. Infeksi kandung kemih dan ureter.
Prognosis
Prognosis baik jika kelainan terdiagnosis dan diobati sebelum terjadi kerusakan ginjal.
Etiologi BPH
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat,
tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan
peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua).
Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat
adalah:
Teori Hormonal
Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara
hormon testosteron dan hormon estrogen. Karena produksi testosteron menurun dan terjadi
konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan
enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada
stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya
proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma.
Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan
menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan
terjadinya pembesaran prostat. 2,12
Pada keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon
androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya
usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan
penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon
gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari
fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi
terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.
Teori Growth Factor (Faktor Pertumbuhan)
Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. Terdapat
empat peptic growth factor yaitu: basic transforming growth factor, transforming growth
factor 1, transforming growth factor 2, dan epidermal growth factor.
Teori peningkatan lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati
Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)
Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada
dalam keadaan keseimbangan “steady state”, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati,
keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang
dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel
stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi
abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel
kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan. 1,2,12
Teori Dehidrotestosteron (DHT)
Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar
adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex
hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas.
Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam “target cell” yaitu sel prostat melewati
membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh
enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dehidrotestosteron yang kemudian bertemu dengan
reseptor sitoplasma menjadi “hormone receptor complex”. Kemudian “hormone receptor
complex” ini mengalami transformasi reseptor, menjadi “nuclear receptor” yang masuk
kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA.
RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar
prostat. 3,13
Epidemiologi
Di seluruh dunia, hampir 30 juta pria yang menderita gejala yang berkaitan dengan
pembesaran prostat, di USA hampir 14 juta pria mengalami hal yang sama. BPH merupakan
penyakit tersering kedua di klinik urologi di Indonesia setelah batu saluran kemih. Sebagai
gambaran hospital prevalence, di RS Cipto Mangunkusumo ditemukan 423 kasus
pembesaran prostat jinak yang dirawat selama tiga tahun (1994-1997) dan di RS Sumber
Waras sebanyak 617 kasus dalam periode yang sama. Penduduk Indonesia yang berusia tua
jumlahnya semakin meningkat, diperkirakan sekitar 5% atau kira-kira 5 juta pria di Indonesia
berusia 60 tahun atau lebih dan 2,5 juta pria diantaranya menderita gejala saluran kemih
bagian bawah (Lower Urinary Tract Symptoms/LUTS) akibat BPH. BPH mempengaruhi
kualitas kehidupan pada hampir 1/3 populasi pria yang berumur > 50 tahun. 2,3,4,12
Gejala klinik
Gejala hiperplasia prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan
di luar saluran kemih.
Gejala pada saluran kemih bagian bawah
Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruktif dan gejala
iritatif. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena
didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup
kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. 12
Gejalanya ialah :
1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistancy)
2. Pancaran miksi yang lemah (weak stream)
3. Miksi terputus (Intermittency)
4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)
5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying).
Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga
faktor, yaitu :
1. Volume kelenjar periuretral
2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat
3. Kekuatan kontraksi otot detrusor
Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi, sehingga meskipun
volume kelenjar periurethral sudah membesar dan elastisitas leher vesika, otot polos prostat
dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya
kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.
Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada
saat miksi atau disebabkan oleh hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat
menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum
penuh. 5,12
Gejalanya ialah :
1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)
2. Nokturia
3. Miksi sulit ditahan (Urgency)
4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)
Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat berat
gejala prostatismus itu dibagi menjadi :
Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing <>
Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml
Grade III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin >
150 ml.
Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, WHO
menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor
Internasional Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem
skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS)
dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang
menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7. 1,2,13
Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu:
- Ringan : skor 0-7
- Sedang : skor 8-19
- Berat : skor 20-35
Timbulnya gejala LUTS merupakan menifestasi kompensasi otot vesica urinaria untuk
mengeluarkan urin. Pada suatu saat otot-otot vesica urinaria akan mengalami kepayahan
(fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi
urin akut.
Tabel 2. International Prostatic Symptom Score 12
Pertanyaan Jawaban dan skor
Keluhan pada bulan terakhir
Tidak sekali
<20% <50% 50% >50% Hampir selalu
a. Adakah anda merasa buli-buli tidak kosong setelah berkemih
0 1 2 3 4 5
b. Berapa kali anda berkemih lagi dalam waktu 2 menit
0 1 2 3 4 5
c. Berapa kali terjadi arus urin berhenti sewaktu berkemih
0 1 2 3 4 5
d. Berapa kali anda tidak dapat menahan untuk berkemih
0 1 2 3 4 5
e. Beraapa kali terjadi arus lemah sewaktu memulai kencing
0 1 2 3 4 5
f. Berapa keli terjadi bangun tidur anda kesulitan memulai untuk berkemih
0 1 2 3 4 5
g. Berapa kali anda bangun untuk berkemih di malam hari
0 1 2 3 4 5
Jumlah nilai :0 = baik sekali ,1 = baik, 2 = kurang baik, 3 = kurang, 4 = buruk, 5 = buruk
sekali
Timbulnya dekompensasi vesica urinaria biasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus,
antara lain:
- Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing
terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretikum
(alkohol, kopi) dan minum air dalam jumlah yang berlebihan
- Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau
mengalami infeksi prostat akut
- Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau
yang dapat mempersempit leher vesica urinaria, antara lain: golongan antikolinergik atau alfa
adrenergik. 4,13
Gejala pada saluran kemih bagian atas
Keluhan akibat penyulit hiperplasi prostat pada saluran kemih bagian atas berupa gejala
obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda dari
hidronefrosis)., atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis.
Gejala di luar saluran kemih
Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau
hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga
mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal. 2,4,12
Patofisiologi
Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen
mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan adanya
pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi
gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi tonus
otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada
alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan
tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung
dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik. 12,13
Berbagai keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan dan resistensi uretra. Selanjutnya
hal ini akan menyebabkan sumbatan aliran kemih. Untuk mengatasi resistensi uretra yang
meningkat, otot-otot detrusor akan berkontraksi untuk mengeluarkan urine. Kontraksi yang
terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot
detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan
otot detrusor ini disebut fase kompensasi.
Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih
sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-
gejala prostatismus. 12
Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase
dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi
urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli
tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat
menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter.
Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan
akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.
Penatalaksanaan
Hiperplasia prostat yang telah memberikan keluhan klinik biasanya akan menyebabkan
penderita datang kepada dokter. Derajat berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi
berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin, yaitu: 4,12,13
- Derajat satu, apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada colok dubur ditemukan
penonjolan prostat, batas atas mudah diraba dan sisa urin kurang dari 50 ml.
- Derajat dua, apabila ditemukan tanda dan gejala sama seperti pada derajat satu, prostat lebih
menonjol, batas atas masih dapat teraba dan sisa urin lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100
ml.
- Derajat tiga, seperti derajat dua, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih
dari 100 ml
- Derajat empat, apabila sudah terjadi retensi urin total.
Organisasi kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat
gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO Prostate Symptom Score). Skor ini
berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi. Terapi non bedah
dianjurkan bila WHO PSS tetap dibawah 15. Untuk itu dianjurkan melakukan kontrol dengan
menentukan WHO PSS. Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul
obstruksi.
Pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV digunakan untuk menentukan
cara penanganan. 2,3,12
• Derajat satu biasanya belum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan
pengobatan secara konservatif.
• Derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan intervensi operatif, dan yang
sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (TUR).
Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan
seperti ini masih bisa dicoba dengan pengobatan konservatif.
• Derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman
biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila diperkirakan
prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya
dilakukan operasi terbuka.
• Derajat empat tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah membebaskan penderita
dari retensi urin total, dengan jalan memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu
baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik, kemudian terapi
definitif dapat dengan TURP atau operasi terbuka. 4,12
Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkan kualitas
hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan bedah
masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus). Meskipun
demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non-bedah yang
mempunyai keunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat gejala
klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran kelenjar periuretral,
menurunnya elastisitas leher vesika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan
gejala klinik ditujukan untuk :
1. Menghilangkan atau mengurangi volume prostat
2. Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat
3. Melebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusor
Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah menghilangkan obstruksi pada leher
vesica urinaria. Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau
tindakan endourologi yang kurang invasif.
Tabel 3. Pilihan Terapi pada Hiperplasi Prostat Benigna 13
Terapi Konservatif Non Operatif
1. Observasi (Watchful waiting)
Biasanya dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan. Nasihat yang diberikan adalah
mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia, menghindari obat-
obatan dekongestal (parasimpatolitik), mengurangi minum kopi, dan tidak diperbolehkan
minuman alkohol agar tidak sering miksi. Setiap 3 bulan lakukan kontrol keluhan (sistem
skor), sisa kencing dan pemeriksaan colok dubur. 4,13
2. Medikamentosa
Observasi Medikamentosa OperasiInvasif
Minimal
Watchfull waiting
Penghambat adrenergik α
Prostatektomi terbukaTUMT
TUBD
Penghambat reduktase α
Fitoterapi
Hormonal
Endourologi
1. TUR P2. TUIP3. TULP (laser)
Strent uretra dengan
prostacath
TUNA
Tujuan terapi medikamentosa adalah untuk: mengurangi resistensi leher buli-buli dengan
obat-obatan golongan beta blocker (penghambat alfa adrenergik) dan menurunkan volume
prostat dengan cara menurunkan kadar hormon testosteron/dehidrotestosteron (DHT) .
Obat Penghambat adrenergik alfa
Dasar pengobatan ini adalah mengusahakan agar tonus otot polos di dalam prostat dan leher
vesica berkurang dengan menghambat rangsangan alpha adrenergik. Seperti diketahui di
dalam otot polos prostat dan leher vesica banyak terdapat reseptor alpha adrenergik. Obat-
obatan yang sering digunakan prazosin, terazosin, doksazosin, dan alfuzosin. Obat
penghambat alpha adrenergik yang lebih selektif terhadap otot polos prostat yaitu α1a
(tamsulosin), sehingga efek sistemik yang tak diinginkan dari pemakai obat ini dapat
dikurangi. Dosis dimulai 1 mg/hari sedangkan dosis tamzulosin 0,2-0,4 mg/hari. Penggunaan
antagonis alpha 1 adrenergik untuk mengurangi obstruksi pada vesica tanpa merusak
kontraktilitas detrusor. 5,12
Obat-obatan golongan ini memberikan perbaikan laju pancaran urine, menurunkan sisa urine
dan mengurangi keluhan. Obat-obat ini juga memberi penyulit hipotensi, pusing, mual,
lemas, dan meskipun sangat jarang bisa terjadi ejakulasi retrograd, biasanya pasien mulai
merasakan berkurangnya keluhan dalam waktu 1-2 minggu setelah pemakaian obat.
Obat Penghambat Enzim 5 Alpha Reduktase
Obat yang dipakai adalah finasterid (proskar) dengan dosis 1x5 mg/hari. Obat golongan ini
dapat menghambat pembentukan dehidrotestosteron sehingga prostat yang membesar dapat
mengecil. Namun obat ini bekerja lebih lambat daripada golongan alpha blocker dan
manfaatnya hanya jelas pada prostat yang sangat besar. Salah satu efek samping obat ini
adalah melemahkan libido dan ginekomastia.
Fitoterapi
Merupakan terapi alternatif yang berasal dari tumbuhan. Fitoterapi yang digunakan untuk
pengobatan BPH adalah Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin Seeds. Keduanya,
terutama Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian
prostatisme BPH dalam konteks “watchfull waiting strategy”.
Saw Palmetto menunjukkan perbaikan klinis dalam hal: frekuensi nokturia berkurang, aliran
kencing bertambah lancar, volume residu di kandung kencing berkurang, gejala kurang enak
dalam mekanisme urinaria berkurang. 12
Mekanisme kerja obat diduga kuat:
• menghambat aktivitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen
• bersifat antiinflamasi dan anti oedema dengan cara menghambat aktivitas enzim
cyclooxygenase dan 5 lipoxygenase.
Terapi Operatif
Tindakan operasi ditujukan pada hiperplasi prostat yang sudah menimbulkan penyulit
tertentu, antara lain: retensi urin, batu saluran kemih, hematuri, infeksi saluran kemih,
kelainan pada saluran kemih bagian atas, atau keluhan LUTS yang tidak menunjukkan
perbaikan setelah menjalani pengobatan medikamentosa. Tindakan operasi yang dilakukan
adalah operasi terbuka atau operasi endourologi transuretra. 4,12
Prostatektomi terbuka
A.Retropubic infravesica (Terence Millin)
Keuntungan : Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subservikal,
Mortaliti rate rendah, Langsung melihat fossa prostat, Dapat untuk memperbaiki segala jenis
obstruksi leher buli, Perdarahan lebih mudah dirawat, Tanpa membuka vesika sehingga
pemasangan kateter tidak perlu selama bila membuka vesika.
Kerugian : Dapat memotong pleksus santorini, Mudah berdarah, Dapat terjadi osteitis pubis ,
Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal, Tidak dapat dipakai kalau diperlukan
tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam vesika
Komplikasi : perdarahan, infeksi, osteitis pubis, trombosis
B. Suprapubic Transvesica/TVP (Freeyer)
Keuntungan : Baik untuk kelenjar besar, Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran
prostat, Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit : batu buli,
batu ureter distal, divertikel, uretrokel, adanya sistostomi, retropubik sulit karena kelainan os
pubis, kerusakan sphingter eksterna minimal.
Kerugian : Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica
sembuh, Sulit pada orang gemuk, Sulit untuk kontrol perdarahan, Merusak mukosa kulit,
Mortality rate 1 -5 %
Komplikasi : Striktura post operasi (uretra anterior 2 – 5 %, bladder neck stenosis 4%),
Inkontinensia (<1%), Perdarahan, Epididimo orchitis, Recurent (10 – 20%), Carcinoma,
Ejakulasi retrograde, Impotensi, Fimosis, Deep venous trombosis. 4
C. Transperineal
Keuntungan : Dapat langssung pada fossa prostat, Pembuluh darah tampak lebih jelas, Mudah
untuk pinggul sempit, Langsung biopsi untuk karsinoma
Kerugian : Impotensi, Inkontinensia, Bisa terkena rektum, Perdarahan hebat, Merusak
diagframa urogenital
Prostatektomi Endourologi
A.Trans Urethral Resection of the Prostate (TURP)
Yaitu reseksi endoskopik malalui uretra. Jaringan yang direseksi hampir seluruhnya terdiri
dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan perifer ditinggalkan bersama kapsulnya. Metode ini
cukup aman, efektif dan berhasil guna, bisa terjadi ejakulasi retrograd dan pada sebagaian
kecil dapat mengalami impotensi. Hasil terbaik diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan
tindakan bedah. Untuk keperluan tersebut, evaluasi urodinamik sangat berguna untuk
membedakan pasien dengan obstruksi dari pasien non-obstruksi. Evaluasi ini berperan
selektif dalam penentuan perlu tidaknya dilakukan TUR.
Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh
dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretra dengan mempergunakan cairan irigan
(pembilas) agar supaya daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah.
Cairan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak
terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup
murah adalah H2O steril (aquades). 12,13
Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat
masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi.
Kelebihan air dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air
atau dikenal dengan sindroma TUR P. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai
gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi.
Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh dalam
keadaan koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TURP ini adalah sebesar 0,99%.
Karena itu untuk mengurangi timbulnya sindroma TUR P dipakai cairan non ionik yang lain
tetapi harganya lebih mahal daripada aquades, antara lain adalah cairan glisin, membatasi
jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam, dan memasang sistostomi suprapubik untuk
mengurangi tekanan air pada buli-buli selama reseksi prostat. 4,5,12
Keuntungan : Luka incisi tidak ada, Lama perawatan lebih pendek, Morbiditas dan mortalitas
rendah, Prostat fibrous mudah diangkat, Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol
Kerugian : Teknik sulit, Resiko merusak uretra , Intoksikasi cairan, Trauma sphingter
eksterna dan trigonum, Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar, Alat mahal, Ketrampilan
khusus
Komplikasi:
- Selama operasi: perdarahan, sindrom TURP, dan perforasi
- Pasca bedah dini: perdarahan, infeksi lokal atau sistemik
- Pasca bedah lanjut: inkontinensia, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd, dan striktura uretra.
B. Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP)
Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi ukuran prostatnya
mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar dan pada pasien yang
umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau incisi leher buli-buli atau
bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi ini juga dilakukan secara endoskopik
yaitu dengan menyayat memakai alat seperti yangg dipakai pada TUR P tetapi memakai alat
pemotong yang menyerupai alat penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai
dekat ke verumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak kapsul prostat. 12
Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR dan menurunnya kejadian
ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR.
C.Trans Urethral Laser of the Prostate (Laser prostatectomy)
Oleh karena cara operatif (operasi terbuka atau TUR P) untuk mengangkat prostat yang
membesar merupakan operasi yang berdarah, sedang pengobatan dengan TUMT dan TURF
belum dapat memberikan hasil yang sebaik dengan operasi maka dicoba cara operasi yang
dapat dilakukan hampir tanpa perdarahan.
Waktu yang diperlukan untuk melaser prostat biasanya sekitar 2-4 menit untuk masing-
masing lobus prostat (lobus lateralis kanan, kiri dan medius). Pada waktu ablasi akan
ditemukan pop corn effect sehingga tampak melalui sistoskop terjadi ablasi pada permukaan
prostat, sehingga uretra pars prostatika akan segera menjadi lebih lebar, yang kemudian
masih akan diikuti efek ablasi ikutan yang akan menyebabkan “laser nekrosis” lebih dalam
setelah 4-24 minggu sehingga hasil akhir nanti akan terjadi rongga didalam prostat
menyerupai rongga yang terjadi sehabis TUR. 13
Keuntungan bedah laser ialah : Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin
terjadi retensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi, Teknik lebih sederhana,
Waktu operasi lebih cepat, Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat, Tidak memerlukan
terapi antikoagulan, Resiko impotensi tidak ada, Resiko ejakulasi retrograd minimal
Kerugian :
Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi (regional).
Invasif Minimal
1. Trans Urethral Microwave Thermotherapy (TUMT)
Cara memanaskan prostat sampai 44,5C – 47C ini mulai diperkenalkan dalam tiga tahun
terakhir ini. Dikatakan dengan memanaskan kelenjar periuretral yang membesar ini dengan
gelombang mikro (microwave) yaitu dengan gelombang ultarasonik atau gelombang radio
kapasitif akan terjadi vakuolisasi dan nekrosis jaringan prostat, selain itu juga akan
menurunkan tonus otot polos dan kapsul prostat sehingga tekanan uretra menurun sehingga
obstruksi berkurang. lanjut mengenai cara kerja dasar klinikal, efektifitasnya serta side efek
yang mungkin timbul.4,12
Cara kerja TUMT ialah antene yang berada pada kateter dapat memancarkan microwave
kedalam jaringan prostat. Oleh karena temperatur pada antene akan tinggi maka perlu
dilengkapi dengan surface costing agar tidak merusak mucosa ureter. Dengan proses
pendindingan ini memang mucosa tidak rusak tetapi penetrasi juga berkurang.
Cara TURF (trans Uretral Radio Capacitive Frequency) memancarkan gelombang “radio
frequency” yang panjang gelombangnya lebih besar daripada tebalnya prostat juga arah dari
gelombang radio frequency dapat diarahkan oleh elektrode yang ditempel diluar (pada
pangkal paha) sehingga efek panasnya dapat menetrasi sampai lapisan yang dalam.
Keuntungan lain oleh karena kateter yang ada alat pemanasnya mempunyai lumen sehingga
pemanasan bisa lebih lama, dan selama pemanasan urine tetap dapat mengalir keluar.
2. Trans Urethral Ballon Dilatation (TUBD)
Dilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakan dengan jalan
melakukan commisurotomi prostat pada jam 12.00 dengan jalan melalui operasi terbuka
(transvesikal).
Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra melebar. Mekanismenya : Kapsul
prostat diregangkan, Tonus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut,
Reseptor alpha adrenergic pada leher vesika dan uretra pars prostatika dirusak
3. Trans Urethral Needle Ablation (TUNA)
Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi untuk menghasilkan ablasi
termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek yang baik guna mencapai tujuan untuk
menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif dan mekanisme ejakulasi
dapat dipertahankan. 12,13
4. Stent Urethra
Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya saja kateter tersebut
dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yang spiral dibuat dari logam
bercampur emas yang dipasang diujung kateter (Prostacath). Stents ini digunakan sebagai
protesis indwelling permanen yang ditempatkan dengan bantuan endoskopi atau bimbingan
pencitraan. Untuk memasangnya, panjang uretra pars prostatika diukur dengan USG dan
kemudian dipilih alat yang panjangnya sesuai, lalu alat tersebut dimasukkan dengan kateter
pendorong dan bila letak sudah benar di uretra pars prostatika maka spiral tersebut dapat
dilepas dari kateter pendorong. Pemasangan stent ini merupakan cara mengatasi obstruksi
infravesikal yang juga kurang invasif, yang merupakan alternatif sementara apabila kondisi
penderita belum memungkinkan untuk mendapatkan terapi yang lebih invasif.
Komplikasi
Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat menimbulkan
komplikasi sebagai berikut : 1,2,3,12
a. Inkontinensia Paradoks
b. Batu Kandung Kemih
c. Hematuria
d. Sistitis
e. Pielonefritis
f. Retensi Urin Akut Atau Kronik
g. Refluks Vesiko-Ureter
h. Hidroureter
i. Hidronefrosis
j. Gagal Ginjal
Prognosis
Prognosis dari penyakit ini cukup baik bila penderita berobat dengan baik yaitu operatif.
Tindakan pengobatan konservatif hanyalah menunda waktu operasi dan tidak menghilangkan
kausanya.12
3. Kesimpulan
Hiperplasia kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna pada populasi pria
lanjut usia. Dengan bertambah usia, ukuran kelenjar dapat bertambah karena terjadi
hiperplasia jaringan fibromuskuler dan struktur epitel kelenjar (jaringan dalam kelenjar
prostat). Gejala dari pembesaran prostat ini terdiri dari gejala obstruksi dan gejala iritatif.
Penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa, terapi bedah konvensional,
dan terapi minimal invasif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Purnomo, Basuki B. Hiperplasia prostat dalam: Dasar – dasar urologi. Edisi ke – 2.
Jakarta: Sagung Seto 2007. p. 69 – 85
2. Fadlol & Mochtar. Prediksi volume prostat pada penderita pembesaran prostat jinak.
Edisi 4. Indonesian J of surgery 2005 :139-145
3. Roehrborn, Mcconnell. Benign prostatic hyperplasia. Campbell-walsh urology. Edisi
9. Philadelphia : Saunders 2007 :122-132
4. Sjamjuhidayat & De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC 2005 : 782-6
5. McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment: Urologic
disorder. United States of America 2011. p. 923-5.
6. Purnomo Basuki B. Striktura uretra, dalam: Dasar-dasar urologi. Ed 2. CV Sagung,
Jakarta 2003.p.153-156.
7. Jong, Wim De, R. Sjamsuhidayat. Striktur uretra. Dalam: Saluran kemih dan alat
kelamin lelaki. Jakarta:EGC 2004 : 752-760
8. Aru W Sudoyo. Batu saluran kemih. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 2. Edisi 5.
Jakarta : Interna Publishing 2009 : 1025-1032
9. Pearle, S, Margaret. Urolithiasis medical and surgical management. USA :Informa
healthcare 2009 : 1-6
10. Antelo,D.V.P. Urinary tract infection. The Federal University of Rio de Janeiro. 2006.
Diunduh dari http://www.medstudents.com.br/pedia/pedia10/pedia10.htm, 20 Oktober
2011
11. Mochtar AC. Overeaction Bladder. Sub bag Urologi. FKUI RSCM 2007 : 26-44
12. Birowo & Rahardjo. Pembesaran prostat jinak. 2005. Diunduh dari
http://fkui.co.id/urologi/ppj.mht, 20 Oktober 2011
13. Leveillee. Prostate hyperplasia benign. 2006. Diunduh dari
http://www.emedicine.com, 20 Oktober 2011