BỆNH PARKINSON Ths.Bs. Trần Văn Tú

(Theo Harrison's Practice) Cơ bản

Định nghĩa Bệnh Parkinson tự phát: thường gặp nhất của rối loạn thoái hoá thần

kinh tiến triển được biểu hiện bởi các đặc trưng lâm sàng của bệnh Parkinson

o Ít cử động và vận động chậm chạp o Run khi nghỉ o Cứng cơ o Thay đổi dáng điệu o Mất vững tư thế

Mặt dù định nghĩa về phương diện lâm sàng như là một rối loạn vận động, bệnh Parkinson cũng có thể được kèm theo các triệu chứng không thuộc vận động khác, bao gồm thần kinh thực vật, cảm giác, giấc ngủ, nhận thức và các rối loạn tâm thần.

Về phương diện bệnh học, bệnh Parkinson được biểu hiện bởi mất tế bào dopaminergic trong chất đen và ứ động nơron α-synuclein.

Vẻ mặt vô cảm Dịch tễ học

Tỉ lệ mắc của bệnh Parkinson o ~1 triệu cư dân ở Mỹ o ~1% cư dân > 55 tuổi ở Mỹ có bệnh Parkinson.

Tuổi o Chỉ ~1% bệnh nhân bệnh Parkinson < 50 tuổi. o Đỉnh khởi phát bệnh trong những năm đầu những tuổi 60 (phạm

vi: 35-85 tuổi). Giới

o Thường gặp hơn ở nam Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ cho bệnh Parkinson o Tiền sử gia đình có người bệnh Parkinson o Giới nam o Chấn thương đầu o Uống nhiều nước o Sống ở nông thôn o Phơi nhiễm với vài độc tố thần kinh (như khí CO, manganese,

một vài thuốc trừ sâu) Các yếu tố làm giảm nguy cơ cho bệnh Parkinson

o Uống cafe o Hút thuốc o Dùng kháng viêm non-steroid o Dùng esteogen thay thế ở những phụ nữ sau mãn kinh

Nguyên nhân Gần như tất cả các thể của hội chứng Parkinson là kết quả từ:

o Giảm sự dẫn truyền dopaminergic bên trong hạch nền o Sự ứ đọng các hạt thể vùi giữa các nơron thần kinh thâm nhiễm

bạch cầu ái toan (thể Lewy) Tổn thương rộng khắp của thân não, khứu giác, đồi thị, và cấu trúc

vỏ não giải thích sinh lý cơ bản của các dấu hiệu và triệu chứng không thuộc vận động.

Hơn 75% của hội chứng Parkinson thì ngẫu nhiên và tự phát (bệnh Parkinson).

Dưới 25% hội chứng Parkinson do di truyền hay nguyên nhân khác (như các rối loạn thoái hoá thần kinh khác, bệnh mạch máu não, và do thuốc)

o Các đột biến của nhiều gen khác nhau là nguyên nhân của các thể hội chứng Parkinson có tính gia đình (PARK1 đến PARK10), đột biến α-synuclein (PARK1) hay sao chép thêm gen này (PARK4), tất cả là những nguyên nhân về gen.

o Sự di truyền có vai trò quan trọng h45 tuổi.

Những tình trạng kết hợp Các rối loạn về hành vi, tâm trạng và nhận thức th

bệnh Parkinson, o Trong vài trư

nguyên nhân gây bAlzheimer)

o Các rối loạn kiểm soát xung lực Các r

bệnh nhân có bệnh Parkinson và bao gồm lý, tăng houống, các hành vi vận kiểm tra bởi các hoạt

Các tình trdopaminergic , đ

Các ti

ự di truyền có vai trò quan trọng hơn nếu tuổi khởi phát d

ững tình trạng kết hợp ối loạn về hành vi, tâm trạng và nhận thức thường

ệnh Parkinson, đặc biệt trong giai đoạn sau. Trong vài trường hợp, có thể là kết quả của sự kết hợp nhiều nguyên nhân gây bệnh (như sa sút trí tuệ có thể Lewy, bệnh Alzheimer)

ối loạn kiểm soát xung lực Các rối loạn hành vi này âm thầm trong một nhóm nhỏ

ệnh nhân có bệnh Parkinson và bao gồm đánh blý, tăng hoạt động tình dục, nghiện mua sắm, nghiện

ống, các hành vi vận động rập khuôn bằng các thao tác và ểm tra bởi các hoạt động cơ học khách quan.

Các tình trạng này cũng đi kèm với sử dụng dopaminergic , đặc biệt các thuốc đồng vận dopamin.Các tiếp cận điều trị hiện nay bao gồm:

Giảm hay ngưng điều trị đồng vận dopamin Can thiệp tâm lý xã hội

ếu tuổi khởi phát dưới

ờng đi kèm với

ờng hợp, có thể là kết quả của sự kết hợp nhiều ệ có thể Lewy, bệnh

ột nhóm nhỏ đánh bạc bệnh

ộng tình dục, nghiện mua sắm, nghiện ăn ộng rập khuôn bằng các thao tác và

ọc khách quan. ới sử dụng điều trị

ồng vận dopamin.

ồng vận dopamin

Kích thích não sâu (DBS) Chẩn đoán

Dấu hiệu và triệu chứng Chẩn đoán có lẽ đúng khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu chính: run khi

nghỉ, cứng đờ, và vận động chậm. o Run thì biểu hiện ở 85% bệnh nhân có đúng bệnh Parkinson.

Đó là bất thường vận động có ý nghĩa đầu tiên ở ~75% bệnh nhân.

Có thể bị lẫn lộn với run vô căn o Những đặc điểm xuất hiện sớm khác bao gồm: vẻ mặt vô cảm,

giảm chớp mắt, tư thế cúi xuống, giảm đu đưa cánh tay, cảm giác yếu và mệt mơ hồ, mất sự phối hợp, đau đớn và không thoải mái.

Các đặc điểm vận động Vận động chậm: sự chậm chạp của vận động

o Đặc trưng nhất là không đủ khả năng hoạt động o Gây trở ngại với tất cả các phương diện sống hành ngày o Chậm vận động hầu họng: giọng nói thì thào (hypophonia) và

tăng tiết nước bọt. Giảm khả năng kiểm soát vận động: giảm sự khéo léo của tay và chữ

viết tay. Run khi nghỉ (tần số 4-6 Hz)

o Run xảy ra khi chi tựa và thư giãn o Điển hình biểu hiện một bên và ở ngọn chi, bao gồm đặc tính đu

đưa ngón tay và cổ tay o Gốc chi trãi rộng, cùng bên, và thỉnh thoảng đến chân trước khi

lan qua chi đối diện sau 1 hay nhiều năm o Có thể xuất hiện sau đó ở môi, lưỡi, và hàm; chừa lại đầu và cổ

Cứng đờ o Sự đề kháng giống nhau đối với vận động thụ động trong suốt

biên độ vận động o "Dấu bánh xe răng cưa": sự đề kháng bị gián đoạn ngắn, đều

trong lúc vận động thụ động bởi người khám. Loạn trương lực cơ (sự co thắt cơ được duy trì liên tục) bao gồm

ngọn chi tay và chân o Có thể xảy ra sớm o Không liên quan đến điều trị o Đặc biệt thường ở những bệnh nhân trẻ

Rối loạn dáng điệu o Những bước chân ngắn kéo lê và có xu hướng đổi hướng o Dáng điệu vội vã

Một dáng điệu với những bước chân ngắn tăng tốc, thường trên đầu ngón chân trong việc cố gắng để "rượt theo" với trục tâm trọng lực của cơ thể.

Xảy ra từ sự kết hợp của tư thế gập và mất phản xạ tư thế o Sự kẹt cứng của dáng điệu trong bệnh Parkinson độ cao hơn

Thông thường ở khởi phát vận động (ngập ngừng khi bắt đầu), khi quay xung quanh hay cố gắng thay đổi trực tiếp, và khi đi vào một không gian hẹp (như lối vào của cửa)

Những bất thường về thăng bằng và tư thế o Tăng lên với sự tiến triển của bệnh, dẫn đến ngã o Gập đầu, cúi đầu và nghiêng thân trên, và có khuynh hướng giữ

tay ở tư thế gập trong lúc đi. Tư thế không vững

o Một trong những đặc điểm làm mất khả năng hoạt động nhất của bệnh Parkinson giai đoạn nặng

o Góp phần gây ngã và chấn thương: nguyên nhân lớn nhất của bệnh tật và tử vong

o Có thể được kiểm tra tại phòng khám: khi bệnh nhân được kéo một cách an toàn về phía người khám, tư thế không vững dẫn đến sự mất khả năng cản trở ngã về phía trước vào tay người khám.

o Không đáp tốt với các thuốc điều trị bệnh Parkinson

Dáng điệu Parkinson giai parkinson giai đoạn muộnCác đặc điểm không thuộc vận

Có thể biểu hiện tr Các triệu chứng rối loạn hệ thần kinh thực vật

o Hạ huyết áp tmồ hôi, và t

Rối loạn giấc ngủo Tình trạng uể oải ban ngày, và tho Cứng và loạn vận o Run và nh

theo chu k

ệu Parkinson giai đoạn sớm Dáng đi

ạn muộn ểm không thuộc vận động ể biểu hiện trước khi khởi phát các dấu hiệu vận ệu chứng rối loạn hệ thần kinh thực vật ạ huyết áp tư thế, táo bón, bí tiểu và thường lặp lại, tồ hôi, và tăng tiết bã nhờn

ối loạn giấc ngủ ạng uể oải ban ngày, và thường ngủ chập chờn

ứng và loạn vận động ban đêm Run và những cử động không (như giật cơ, những cử theo chu kỳ)

Dáng điệu

ớc khi khởi phát các dấu hiệu vận động

ờng lặp lại, tăng tiết

ờng ngủ chập chờn

ững cử động chân

o Hội chứng chân không yên và các rối loạn hành vi cử động mắt nhanh; thường có trước khi khởi phát bệnh Parkinson

o Những giấc mơ sinh động và hoang tưởng liên quan đến điều trị dopamin

Những triệu chứng tâm thần kinh o Những thay đổi trạng thái, nhận thức và thái độ trong những

giai đoạn sau Có thể là kết quả trực tiếp từ bệnh Parkinson, cùng do

bệnh khác kết hợp gây ra (xem phần các tình trạng kết hợp) hay tác dụng phụ của thuốc

o Trầm cảm Gây ảnh hưởng ~50% bệnh nhân, có thể xảy ra ở bất kỳ

giai đoạn nào Thường khó chẩn đoán, bị che phủ bởi các triệu chứng

thần kinh thực vật và thần kinh cơ Thường không được nhận ra và không điều trị Xem xét những nguyên nhân khác như là suy tuyến giáp,

suy tuyến sinh dục, và thiếu vitamin B12. o Các bệnh lo âu

Có thể xuất hiện riêng lẽ hay cùng với trầm cảm hay suy giảm nhận thức tiến triển

Có thể nằm không yên (cử động không yên) triệu chứng tương đương do "đói dopamin" từ việc điều trị không đủ các triệu chứng vận động

Sự lo âu biểu hiện ra ngoài tương tự như các cơn tấn công hoảng loạn

o Các bất thường về nhận thức Hầu hết từ mức độ nhẹ đến trung bình Tần suất sa sút trí tuệ tăng lên 6 lần được kiểm chứng ở

những lứa tuổi phù hợp Khó khăn với những công việc phức tạp, kế hoạch dài hạn,

và ghi nhớ hay truy lại thông tin mới Có thể biểu hiện suy nhược tâm thần Rối loạn chức năng bao gồm công việc trí nhớ, chú ý, linh

hoạt về tinh thần, chức năng không gian thị giác, sự trôi chảy từ ngữ và các chức năng thực hiện công việc.

Các nguyên nhân do khám và điều trị: các thuốc amantadine, thuốc hướng thần, kháng cholinergic, và thuốc đồng vận dopamin

Trầm cảm và các bệnh nội khoa tái đi tái lại (như nhiễm trùng đường tiểu hay các nhiễm trùng khác) là những nguyên nhân có thể điều trị được.

Những dự báo có thể gây sa sút trí tuệ bao gồm: khởi phát bệnh ở tuổi trễ hơn, hiện tượng cứng đờ mất vận động, biểu hiện của trầm cảm nặng, các hoang tưởng dai dẳng, và các giai đoạn tiến triển của bệnh.

o Các triệu chứng loạn thần Ảnh hưởng trên 40%, phụ thuộc vào tuổi, thời gian bệnh,

và tần số lưu hành của sa sút trí tuệ Các triệu chứng sớm: ảo giác thị giác (thường ảo giác

người hay động vật) với sự giữ lại hình ảnh bên trong Trầm cảm và sa sút trí tuệ là những nguy cơ quan trọng

nhất. Các triệu chứng thường được kích hoạt bởi điều trị thuốc

đồng vận dopamin. kháng cholinergic, amantadine, và selegiline và phụ thuộc liều.

Các hoang tưởng thường làm xáo trộn cuộc sống hơn ảo giác, gánh nặng hơn cho gia đình và chăm sóc sức khoẻ.

Các bất thường về cảm giác và đau o Chứng nằm không yên: cảm giác lo lắng về sự bồn chồn bên

trong o Đau đớn và không thoải mái ở các chi o Thở nông chủ quan khi không có các bệnh nguyên nhân tim

mạch hô hấp o Mất mùi

Các chẩn đoán phân biệt Các nguyên nhân khác của hội chứng Parkinson

Bệnh Parkinson có liên quan đến di truyền (hiếm gặp: các thể di truyền theo gen trội hay gen lặn trên nhiễm sắt thể thường)

o Thường khởi phát sớm Bệnh Parkinson tự phát (thể thường gặp nhất)

o Kiểu hình có thể bị ảnh hưởng bởi gen bị tổn thương hay các yếu tố môi trường.

Các rối loạn thoái hoá thần kinh khác (hội chứng Parkinson không điển hình)

o Có thể phân biệt với bệnh Parkinson tự phát trong 3-4 năm đầu o Những rối loạn kèm với bệnh lý α-synuclein

Teo đa hệ thống (MSA) (những thể vùi thần kinh đệm và neuron thần kinh): vài rối loạn hiện nay bao gồm thoái hoá hạch nền chất đen; teo hành cầu tiểu não; hội chứng Shy-Drager; và bệnh neuron vận động có những đặc điểm của bệnh Parkinson

Nhóm ngẫu nhiên của những rối loạn với các mức độ khác nhau của hội chứng Parkinson và rối loạn chức năng tiểu não, vỏ tuỷ và thần kinh thực vật

Tiểu không tự chủ sớm, hạ huyết áp tư thế và nói khó trong một vài thể

Tuổi khởi phát trung bình là 50 tuổi (sớm hơn trong bệnh Parkinson); thời gian sống sót trung bình 6-9 năm.

Hình ảnh được tìm thấy có thể giúp phân biệt được teo đa hệ thống với bệnh Parkinson.

Sa suất trí tuệ có thể Lewy (những thể vùi neuron vỏ não và thân não)

Sa sút trí tuệ xuất hiện sớm, ảo giác được gây ra do thuốc, giảm đau được gây ra do levodopa, giật cơ, và rối loạn trong thức tỉnh và hành vi

Các đặc điểm phân biệt bao gồm: tắt dần nhanh đáp ứng với levodopa, diễn tiến bệnh thay đổi nhanh, các vấn đề thức tỉnh tự phát hay liên qua đến thuốc

Tần suất mắc bệnh cao hơn các triệu chứng tâm thần kinh (như lãnh cảm, thay đổi nhân cách, những hoang tưởng không thay đổi, ảo giác)

o Những rối loạn kết hợp với bệnh Tau nguyên phát (protein Tau là các protein làm ổn định các vi cấu trúc hình ống): bệnh Tau như là các bệnh thoái hoá thần kinh mà có sự lắng đọng vi cấu trúc hình ống có kết hợp với protein tau là một đặc điểm chìa khoá

Liệt trên nhân tiến triển Tiến triển mất thăng bằng sớm, hội chứng Parkinson

cứng đờ bất động, choáng váng, không vững, chậm chạp, dễ ngã, và nói khó kiểu giả hành

Run không thường gặp Tuổi biểu hiện từ thập niên 60 đến thập niên 70; tiến

triển nhanh hơn, tử vong trong 5-10 năm Các bất thường cử động mắt trên nhân gây ảnh

hưởng đến chức năng nhìn xuống, sau đó gây hạn chế cử động mắt nhìn lên và nhìn ngang

Thoái hoá hạch nền vỏ não Tuổi bắt đầu từ thập niên 60 đến thập niên 70 Các mức độ thay đổi của mất đối xứng tiến triển, mất

thực dụng, cứng đờ, loạn trương lực, loạn vận động chậm, và giật cơ, có hay không có mất cảm giác vỏ não

Hiện tượng không thừa nhận chi của mình Sa sút trí tuệ thuỳ thái dương trái

o Các rối loạn kết hợp với bệnh lý dạng bột nguyên phát (bệnh dạng bột)

Bệnh Alzheimer có hội chứng Parkinson Các đặc tính parkinson thường gặp trong bệnh

Alzheimer; các rối loạn về nhận thức và hành vi thường chiếm ưu thế hơn.

Khoảng 25% bệnh nhân sa sút trí tuệ tiến triển là bệnh Alzheimer; thường gặp bệnh Alzheimer có sa sút trí tuệ và liên quan đến tuổi.

Các rối loạn qua trung gian di truyền thỉnh thoảng có đặc điểm hội chứng parkinson

o Run vô căn Thỉnh thoảng nhầm lẫn với run khi nghỉ Không có các dấu hiệu khác của hội chứng parkinson Không giống như bệnh Parkinson, khởi phát thường hai

bên, và run ở tần số cao (8-10 Hz) có phụ thuộc tư thế, và thường giảm khi dùng một lượng rượu nhỏ

Một nhóm nhỏ cùng kết hợp với bệnh parkinson o Bệnh Wilson

Gặp ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi o Bệnh Hallervorden-Spatz o Thất điều tiểu não tuỷ SCA-3 o Hội chứng parkinson-loạn trương lực liên kết với nhiễm sắc thể

X (DYT3) o Hoán vị nhiễm sắc thể X kèm theo hội chứng parkinson-run-

thất điều o Bệnh Hungtington (biến thể Westphal)

Khởi phát giữa 35 và 45 tuổi Rối loạn chức năng vận động tiến triển, cảm xúc và nhận

thức Chẩn đoán xác định khi có xét nghiệm gen

o Bệnh Prion Hội chứng parkinson do nguyên nhân mạch máu

o Thường khởi phát đột ngột o Các dấu hiệu của neuron vận động trên, liệt trên nhân tiến triển,

hay sa sút trí tuệ o Đáp ứng kém với levodopa

Não nước áp lực bình thường Chấn thương đầu lặp lại Sa sút ở đấu sĩ quyền anh có đặc điểm của hội chứng parkinson Các bệnh nhiễm trùng và hậu nhiễm

o Bệnh parkinson sau viêm não o Giang mai thần kinh

Các tình trạng chuyển hoá

o Suy tuyến cận giáp hay giả suy tuyến cận giáp có vôi hoá hạch nền

o Thoái hoá nhân đậu gan không phải Wilson Thuốc và độc chất

o Hội chứng parkinson gần giống với bệnh parkinson; run ít nổi bật hơn

o Độ nặng triệu chứng của hội chứng parkinson thường liều hay sự phơi nhiễm với thuốc hay độc chất.

o Các thuốc Các thuốc an thần (các thuốc chống loạn thần kinh điển) Vài thuốc chống loạn thần không kinh điển Các thuốc chống nôn (như prochlorpromazine,

tetrabenazine) Alpha-methyldopa Lithium carbonate Valproic acid Fluoxetine

o Các độc chất 1-Methyl-1,2,4,6 tetrahydropyridine (MPTP) Manganese Cyanide Methanol Carbon monoxide Hexane

Các đặc điểm tiền sử và khám gợi ý chẩn đoán khác hơn là bệnh parkinson

Ngã té là triệu chứng đầu tiên o Thay đổi chẩn đoán để nghĩ đến: liệt trên nhân tiến triển

Phơi nhiễm với thuốc an thần o Thay đổi chẩn đoán để nghĩ đến: hội chứng parkinson được gây

ra do thuốc Khởi phát trước 40 tuổi

o Thay đổi chẩn đoán để nghĩ đến: bệnh Wilson, nếu bệnh parkinson, nghĩ do di truyền.

Kèm với bệnh gan không giải thích được o Thay đổi chẩn đoán để nghĩ đến: bệnh Wilson

Ảo giác sớm o Thay đổi chẩn đoán để nghĩ đến: sa sút trí tuệ có thể Lewy

Hội chứng parkinson có khởi phát đột ngột o Thay đổi chẩn đoán để nghĩ đến: hội chứng parkinson do mạch

máu Sa sút trí tuệ là triệu chứng đầu tiên

o Thay đổi chẩn đoán để nghĩ đến: sa sút trí tuệ có thể Lewy

Tư thế bị ảnh hưởng nổi trội o Thay đổi chẩn đoán để xem xét: MSA-p (teo đa hệ thống-p)

Thất điều và nói khó sớm o Thay đổi chẩn đoán để xem xét: MSA-c (teo đa hệ thống-c)

Thiếu triệu chứng run o Thay đổi chẩn đoán để xem xét: các hội chứng parkinson plus

khác Run đối xứng tần số cao (8-10 Hz)

o Thay đổi chẩn đoán để xem xét: run vô căn Tiếp cận chẩn đoán

Chẩn đoán thường dựa vào biểu hiện lâm sàng, tiền sử bệnh nhân và một sự hiểu biết về thăm khám thần kinh

o Sự đáp ứng với dopaminergic cũng là gợi ý có lợi cho chẩn đoán

Hình ảnh học, điện não, khảo sát dịch não tuỷ thường thì bình thường theo tuổi bệnh nhân và không phải là chỉ định trừ khi nghi ngờ các rối loạn hay biến chứng khác.

Các xét nghiệm cận lâm sàng Phân tích dịch não tuỷ thường thì bình thường theo tuổi. Các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ được chỉ định nếu cần thiết để loại

bỏ những chỉ tình trạng khác (như huyết thanh chẩn đoán giang mai, ceruloplasmin huyết thanh, xét nghiệm chuyển hoá, độc chất,...)

Hình ảnh học Hình ảnh thần kinh với MRI

o Thường bình thường theo tuổi và không cần thiết để làm chẩn đoán

o Được dùng để loại trừ vai trò các rối loạn như là não nước áp lực bình thường, bệnh về mạch máu, hay các tổn thương choán chỗ

Chụp cắt lớp phóng xạ điện tử dương o Có thể giảm chuyển hoá dopamin ở thể vân o Có thể giúp ích trong việc xác định các thể không điển hình

nghi ngờ Tiến trình chẩn đoán

Điện não đồ và phân tích dịch não tuỷ thường bình thường theo tuổi và không được chỉ định