BEÄNH AÙN NHI KHOA

Bệnh án là một tác phẩm nghệ thuật. Nó vừa thể hiện được hoàn cảnh bệnh tình của bệnh nhân vừa thể hiện được kiến thức của người thầy thuốc. Ngoài ra nó còn chứa đựng những lý luận, những sản phẩm tư duy, tổng hợp của người làm bệnh án. Do vậy không có mẫu bệnh án nào chung cho tất cả các bệnh nhân. Trên thực tế, chúng ta sẽ phải nhấn mạnh và lướt qua những phần khác nhau của bệnh án trên từng người bệnh cụ thể.Tuy nhiên vẫn có những điểm cơ bản mà người làm bệnh án phải đi qua.

“nhặt một chiếc lá khô đặt về bên cạnh gốc cây bạn chắc chắn gặp một điều may mắn”

I. HAØNH CHÍNH- Hoï vaø teân beänh nhi: - Giôùi: ,Tuoåi:- Ñòa chæ:

- Ngaøy giôø nhaäp vieän:- Hoï vaø teân cha: ,Ngheà nghieäp: ,Trình ñoä hoïc vaán:- Hoï vaø teân meï: ,Ngheà nghieäp: ,Trình ñoä hoïc vaán:II. LYÙ DO NHAÄP VIEÄN (Lyù do ñöa treû ñeán khaùm beänh, nhaäp vòeân, chuyeån vieän, chaån ñoaùn tuyeán tröôùc).

III. BEÄNH SÖÛ1. Ngöôøi khai beänh laø(quan heä theá naøo vôùi treû):2. Thôøi gian töø luùc khôûi beänh ñeán luùc nhaäp vieän:3. Caùc trieäu chöùng, tính chaát, dieãn tieán, trình töï xuaát hieän caùc trieäu chöùng döông tính vaø aâm tính coù giaù trò theo thôøi gian.4. Caùc daáu hieäu nguy hieãm toaøn thaân:- Treû coù nguû li bì hay khoù ñaùnh thöùc khoâng? (nếu có thì sao – não, màng não?)- Treû coù uoáng hay buù meï ñöôïc khoâng? (MỆT HAY TẮC NGHẼN. mất nước nặng? đau quá? Li bì? Suy tim? Nghẹt mũi, thực quản?)- Treû coù noân taát caû moïi thöù khoâng? ( TIÊU HÓA HAY THẦN KINH)- Treû coù co giaät khoâng?

o + Thôøi gian co giaät:o + Taàn soá co giaät:o + Caùc côn co giaät coù gioáng nhau khoâng?

o + Giaät toaøn thaân hay khu truù?o + Tình traïng yù thöùc trong luùc co giaät?o + Coù trieäu chöùng baùo tröôùc khoâng? o + Tö theá beänh nhi luùc co giaät?o + Beänh nhi coù tím khoâng? o + Trong côn beänh nhi coù noùi ñöôïc khoâng?o + Tieâu tieåu coù töï chuû khoâng?o + Trieäu chöùng sau côn co giaät?

5. Caùc trieäu chöùng chính:- Coù soát khoâng? + Coù nguy cô soát reùt: soáng trong vuøng soát reùt hay lui tôùi vuøng soát reùt trong 6 thaùng gaàn nhaát. + Coù nguy cô soát xuaát huyeát: soáng trong vuøng soát xuaát huyeât hay lui toái vuøng soát xuaát trong 2 thaùng gaàn nhaát. + Soát bao laâu? + Neáu soát quaù 7 ngaøy, ngaøy naøo cuõng soát soát keùo daøi. + Soát lieân tuïc hay töøng côn? + Coù duøng thuoác haï soát khoâng? (loaïi, lieàu neáu coù). + Treû coù maéc sôûi trong 6 thaùng gaàn nay khoâng? + Coù noåi ban khi soát khoâng? + Coù chaûy muû hay chaûy maùu lôïi khoâng? + Treû coù noân ra maùu hay tieâu phaân ñen khoâng? + Tay chaân coù laïnh khoâng?- Coù ho, khoù thôû hay khoø kheø khoâng? + Trong bao laâu?- Treû coù tieâu chaûy khoâng? + Trong bao laâu? + Coù maùu trong phaân khoâng? + Phaân nhö theá naøo?(maøu, ñoä ñaët, nhaày nhôùt) + Soá laàn ñi tieâu trong ngaøy? + Coù keøm ñau buïng khoâng? Ñi tieâu xong coù heát ñau buïng khoâng?- Caùc vaán ñeà veà tai: + Coù ñau tai khoâng? + Coù xöng tai khoâng? + Coù chaûy muû hay nöôùc tai khoâng? Neáu coù thì trong bao laâu?

IV. TIEÀN CAÊN1. Baûn thaân:- Con thöù maáy trong gia ñình?- Saûn khoa: + Sanh ñuû hay thieáu thaùng? Sanh thöôøng, moå,huùt,forceps, neáu sanh moå thì lyù do moå?

+ Khoùc ngay luùc sanh? + Caân naëng luùc sanh? + Coù dò taät baåm sinh?- Phaùt trieån taâm thaàn vaän ñoäng: + Tình hình vaän ñoäng? + Söï kheùo leùo phoái hôïp caùc ñoäng taùc? + Phaùt trieån lôøi noùi? + Quan heä vôùi moïi ngöôøi xung quanh?- Nuoâi döôõng: (với trẻ < 2 tuổi hoặc trẻ lớn có thiếu máu, suy dinh dưỡng) + Treû coù buù meï ngay sau sanh khoâng? + Trong quaù trình nuoâi döôõng treû coù buù meï khoâng? Bao nhieâu laàn moät ngaøy? + Treû coù buù söõa boät khoâng? Moãi laàn bao nhieâu? Maáy laàn moät ngaøy? + Coù cho treû aên daëm ñuùng thaùng khoâng? Coù ñuû 4 oâ vuoâng thöùc aên khoâng? + Treû coù ñi nhaø treû khoâng? Chaêm soùc nhö theá naøo? + Trong laàn beänh naøy cheá ñoä aên cuûa treû coù thay ñoåi khoâng? Neáu coù thay ñoåi nhö theá naøo?- Beänh lyù tröôùc ñaây: + Beänh truyeàn nhieãm? + Beänh baãm sinh? + Coù voâ beänh vieän laàn naøo khoâng? + Coù co giaät laàn naøo khoâng? Neáu coù thì neâu tính chaát, chaån ñoaùn, ñieàu trò tröôùc ñoù. + Coù teù, chaán thöông? + Tieáp xuùc hoaù chaát?- Thoùi quen cuûa treû?- Treû coù dò öùng vôùi thöù gì khoâng? - Coù chuûng ngöøa ñaày ñuû theo lòch khoâng?2. Gia ñình:- Tình traïng kinh teá?- Soáng trong vuøng dòch teã?- Gia ñình coù ai bò beänh gì khoâng?- Ngöôøi soáng chung vôùi treû coù huùt thuoác laù khoâng?

DIỄN TIẾN BỆNH:Lúc nhập viện: cơ năng, thực thể và xét nghiệm –> chẩn đoán sơ bộ và xử trí là.Trong thời gian nằm viện: những thay đổi về cơ năng, thực thể và cận lâm sàng là.Tình trạng hiện tại.

V. THAÊM KHAÙM (nhấn mạnh phần dương tính có giá trị giúp chẩn đoán và điều trị, lướt qua phần phụ càng nhiều càng gọn)Ngaøy giôø thaêm khaùm:1. Toång quaùt:- Tri giaùc: tænh? Tieáp xuùc? Nhaän bieát xung quanh?- Sinh hieäu: Maïch, huyeát aùp, nhieät ñoä, nhòp thôû.- Theå traïng: + Chieàu cao? + Caân naëng? Caân naëng theo tuoåi? Chieàu cao theo tuoåi? Caân naëng theo chieàu cao? BMI? Keát luaän:- Da nieâm:maøu saéc, long baøn tay, baøn chaân, tìm daáu maát nöôùc, daáu xuaát huyeát döôùi da,…2. Noäi tieát:-Ñaàu to? Voøng ñaàu?-Tuyeán giaùp to?-Haïch ngoaïi vi coù sôø chaïm khoâng? 3. Dinh döôõng: tìm daáu gaày moøn coù roû khoâng?4. Taâm thaàn kinh:- Glasgow?- Coå cöùng?- Thoùp phaúng?- Daáu maøng naõo?- Daáu thaàn kinh ñònh vò?- Daáu Kering?5. Maét:- Maét coù ñoû?-Phaûn xaï aùnh saùng coù toát khoâng?-Coù chaûy muû maét khoâng?-Coù daáu môø giaùc maïc khoâng?6. Tai muõi hoïng:-Moâi khoâ?-Löôõi dô?-Hoïng coù saïch? Coù xöng? Coù giaû maïc?-Coù chaûy maùu muõi khoâng? Chaûy nöôùc muõi khoâng? Caùnh muõi phaäp phoàng?-Coù loeùt mieäng?-Coù chaûy muû tai?7.Raêng haøm maët:-Chaûy maùu lôïi khoâng? Coù saâu raêng khoâng?-Maët coù caân xöùng? Coù dò daïng?8. Tuaàn hoaøn:-Loàng ngöïc coù caân ñoái? Coù di ñoäng theo nhòp thôû khoâng?

-Coù daáu sao maïch? Coù tuaàn hoaøn baøng heä khoâng?-Coù oå ñaäp baát thöôøng?-Vò trí moõm tim? Tim coù ñeàu? Taàn soá? T1,T2 ? coù aâm thoåi beänh lyù?9. Hoâ haáp :-Nhòp thôû ?-Coù daáu co loõm ngöïc? coù co keùo cô hoâ haáp phuï ?-Coù tieáng thôû rít ?-Thôû reân ?-Goõ ?-Nghe coù ran khoâng ?10.Tieâu hoùa:-Buïng coù caêng tröôùng?-Roán loài?-Seïo cuõ?-Buïng meàm? Ñau? Di ñoäng theo nhòp thôû?-Daáu veùo da buïng?-Gan laùch coù sôø chaïm khoâng?-Coù ñieåm ñau khu truù?-Goõ?11. Da vaø moâ döôùi da:-Töù chi coù laïnh?-Coù bong vaåy da?-Daáu xuaát huyeát döôùi da ?-Muïn muû?-Moùng phaúng, maát boùng?-Ngoùn tay duøi troáng?12. Cô xöông khôùp:-Coù phuø?-Coät soáng coù guø veïo?-Cöû ñoäng cuûa treû coù bình thöôøng?-Töù chi coù caân ñoái?-Tröông löïc cô?-Khôùp coù bieán daïng? Daáu hieäu vieâm?13. Tieát nieäu sinh duc:-Caùc ñieåm ñau nieäu quaûn?-Quy ñaàu?-Cô quan sinh duc ngoaøi coù sang thöông? Dò taät?

VI. TOÙM TAÉT BEÄNH AÙN

Bệnh nhi, nam, nữ, bao nhiêu tuổi, nhập viện vì, ngày thứ mấy.Triệu chứng làKhám thấy dấu hiệuTiền căn có

VII. ÑAËT VAÁN ÑEÀ

- Lý do vào viện- Các triệu chứng, dấu hiệu hay tình trạng có “vấn đề” = không bình thường =

cần phải tìm nguyên do và xử trí.

VIII. CHAÅN ÑOAÙN VAØ BIEÄN LUAÄN1.Chaån ñoaùn sô boä.2.Chaån ñoaùn phaân bieät.3.Bieän luaän. (Lý luận: dựa vào điều gì để nghĩ chẩn đoán sơ bộ, dựa vào điều gì ít nghĩ những không loại được chẩn đoán phân biệt, dựa vào điều gì để cần cận lâm sàng..)“vấn đề” lâm sàng -> các nguyên nhân thường gặp. Điểm nghĩ nhiều và ít nghĩ.Xử trí lâm sàng, hoặc xử trí đặc hiệu ngay nhập viện (nêu lý do)

Phân tích cận lâm sàng. Nó giúp loại trừ và ủng hộ giả thuyết lâm sàng nào.Xử trí sau cận lâm sàng.

IX. ÑEÀ NGHÒ CAÄN LAÂM SAØNG.1.Ñoïc keát quaû.2.Bieän luaän keát quaû.X. CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNHXI. ÑIEÀU TRÒXII. TIEÂN LÖÔÏNGXIII. THAM VAÁN VAØ PHOØNG NGÖØA

KẾT LUẬN:Chẩn đoán cuối cùngNhững nhận xét và những kinh nghiệm rút ra từ trường hợp lâm sàng này là gì?

“xử trí” = đánh giá, phân loại, quyết định can thiệp và tiến hành gì