B nh Án Khoa Ph c H i Ch c Năng: Y u 1/2 ng i Trái, Li t M t TW ệ ụ ồ ứ ế ườ ệ ặTrái / Tai Bi n M ch Máu Nãoế ạ

I. PH N HÀNH CHÍNHẦ

- H và tên b nh nhân : BÙI ĐÌNH Bọ ệ

- Tu i : 45 tu iổ ổ                 

- Gi i :Namớ

- Đ a ch : Vĩnh Ninh – Thành ph Huị ỉ ố ế

-nNgh nghi p : Kỹ s c u đ ngề ệ ư ầ ườ

-nNgày vào vi n : 16/04/2012ệ

- Ngày làm b nh án : 11/05/2012ệ

- Gi ng 10, phòng 3ườ

1. B nh sệ ử

2. Lý do vào vi n: Y u ½ ng i tráiệ ế ườ

3. Quá trình b nh lýệ

B nh nhân có ti n s Tăng huy t áp đã 10 năm nay, đi u tr b ng ệ ề ử ế ề ị ằnifedipine 20mg, 1v/ng. Đ u tháng 3/2012 b nh nhân th ng xuyên ph i ầ ệ ườ ảlàm ca đêm nên căng th ng, m t m i nhi u. Ngày 13/03, b nh nhân quên ẳ ệ ỏ ề ệu ng thu c h huy t áp. Kho ng 19h cùng ngày, trong lúc đi u khi n máy, ố ố ạ ế ả ề ểb nh nhân đ t ng t c m th y tê r n tay, chân T, lan t ng n chi đ n g c ệ ộ ộ ả ấ ầ ừ ọ ế ốchi. Tr c đó b nh nhân không h b ch n th ng gì khác. B nh nhân t ướ ệ ề ị ấ ươ ệ ựxoa bóp kho ng 15’ nh ng không đ nên đ c đ a vào b nh vi n ĐH Y ả ư ỡ ượ ư ệ ệD c.ượ

Sau khi vào vi n kho ng 20’ tay và chân T b nh nhân m t c m giác và ệ ả ệ ấ ảhoàn toàn không c đ ng đ c,chi trên du i, chi d i g p, kèm theo méo ử ộ ượ ỗ ướ ấmi ng v bên P và nói khó. B nh nhân đ c ch p CT s não, k t lu n có ệ ề ệ ượ ụ ọ ế ậkh i xu t huy t 3,5x3,5 cm và đ c ch n đoán tai bi n m ch máu não ố ấ ế ượ ẩ ế ạbi n ch ng y u ½ ng i T.ế ứ ế ườ

Sau 3 tu n đi u tr t i BV ĐH Y D c (không rõ đi u tr c th , b nh nhân ầ ề ị ạ ượ ề ị ụ ể ệcó t t p v n đ ng theo sách), b nh c i thi n nhi u nên đ c chuy n qua ự ậ ậ ộ ệ ả ệ ề ượ ểKhoa PHCN BVTW Hu đ t p ph c h i ch c năng vào ngày 16/04/2012.ế ể ậ ụ ồ ứ

Ghi nh n lúc vào vi n:ậ ệ

- B nh nhân t nh táo, ti p xúc t t, nói rõệ ỉ ế ố

- Tay T c l c b c 2ơ ự ậ

- Chân T c l c b c 4ơ ự ậ

- Không r i lo n c m giácố ạ ả

- Không r i lo n đ i ti u ti nố ạ ạ ể ệ

- Đi l i b ng xe lănạ ằ

- Huy t áp : 160/90 mmHgế

- M ch: 70 l/phạ             -  Nhi t đ : 37ệ ộ oC

- Nh p th : 20 l/phị ở

- Chi u cao: 168cmề       - Cân n ng: 70kgặ

Sau 1 tháng t p ph c h i ch c năng, b nh nhân có th t đi l i đ c, tay ậ ụ ồ ứ ệ ể ự ạ ược đ ng đ c nh ng v n còn h n ch .ử ộ ượ ư ẫ ạ ế

III. TI N SỀ Ử 

1. B n thânả

- Tăng huy t áp 10 năm nay (trung bình 160/100 mmHg), có đi u tr ế ề ịth ng xuyên b ng nifedipine viên 20mg, ngày 1 viênườ ằ

- Hút thu c lá: trung bình 1 gói/ ngày trong 25 năm. 25 gói.nămố

- U ng r u nhi uố ượ ề

- Loét d dày đã đ c đi u tr cách đây 2 năm t i BV ĐH Y D c Hu , đ n ạ ượ ề ị ạ ượ ế ếnay không th y tái phátấ

2. Gia đình

- M và 4 anh em trai đ u tăng huy t ápẹ ề ế

IV. THĂM KHÁM HI N T IỆ Ạ

1. T ng quátổ

- T ng tr ng chung trung bình, BMI: 24,8ổ ạ

- B nh nhân t nh táo, ti p xúc t tệ ỉ ế ố

- Da, niêm m c h ngạ ồ

- Không phù, không xu t huy t d i daấ ế ướ

- Tuy n giáp không l n,h ch ngo i biên không s th yế ớ ạ ạ ờ ấ

- M ch: 80l/phạ                                  - Nhi t đ : 37ệ ộ oC

-  Huy t áp: 170/110mmHg ế                                          

2. C quanơ

a. C x ng kh pơ ươ ớ

* C l c:ơ ự

- Th c b ng tay: + Tay T b c 4ử ơ ằ ậ

                              + Chân T b c 4ậ

- Nghi m pháp Barre’ : Chi trên: tay T b p bênh, tay P bình th ngệ ậ ườ

- Nghi m pháp Mingazini : Chân T r i xu ng th p h n chân Pệ ơ ố ấ ơ

- Nghi m pháp g ng kìm : Tay T d m h n tay Pệ ọ ễ ở ơ

* Tr ng l c c ươ ự ơ                                  

- Tay T: Đ ch c gi m, đ ve v y gi m, đ co du i gi mộ ắ ả ộ ẩ ả ộ ỗ ả

- Chân T: không th c hi n đ cự ệ ượ

* Chu vi cơ    

 Tay Chân

Cánh tay C ng tayẳ Đùi C ng chânẳ

Trái 26 24 47 32.5

Ph iả 28 26 48 32.5

Đánh giá: Không có teo cơ

* Đo t m v n đ ng kh pầ ậ ộ ớ    

             Tên kh pớ

Đ ng tácộKhu uỷ C tayổ G iố C chânổ C ng tayẳ

G pấCĐ 120 60 120 20  

TĐ 125 80 125 40  

Du iỗCĐ 0 50 0 15  

TĐ 0 55 0 17  

Nghiêng trong

CĐ       15  

TĐ       35  

Nghiêng ngoài

CĐ       25  

TĐ       35  

S pấCĐ         40

TĐ         65

Ng aửCĐ         80

TĐ         90

* Đánh giá: ? gi m bao nhiêu là h n chả ạ ế

* Đánh giá kh năng sinh ho t hàng ngàyả ạ

- Ch c năng di chuy n và v n đ ng: Có th t đi l i nh ng v n c n ph i cóứ ể ậ ộ ể ự ạ ư ẫ ầ ả ng i dìu khi đi kho ng cách xa.ườ ả

- Ch c năng săn sóc b n thân: có th t làm v sinh, t ăn u ng, chăm sóc ứ ả ể ự ệ ự ốb n thân đ cả ượ

- Ch c năng làm vi c nhà, lao đ ng, gi i trí, th thao, tham gia các ho t ứ ệ ộ ả ể ạđ ng xã h i còn h n chộ ộ ạ ế

K t lu n:ế ậ   Đ c l p gi m nh ( b nh nhân có th th c hi n đ c ch c năng ộ ậ ả ẹ ệ ể ự ệ ượ ứv i s tr giúp c a d ng c tr giúp) theo ADLớ ự ợ ủ ụ ụ ợ

                 B c 3 theo thang đi m Rankinậ ể

b. Th n kinh ầ    

- B nh nhân t nh táo, ti p xúc t tệ ỉ ế ố

- Nhìn th y nhân trung không l ch, khi nói và c i nhi u mi ng l ch nh ấ ệ ườ ề ệ ệ ẹv bên ph i, m t nh m kín, d u Soques (-), n p nhăn trán cònề ả ắ ắ ấ ế

- Khám c m giác:ả

+ C m giác nông: Tăng ng ng đau tay, chân T, các c m giác nôngả ưỡ ả   khác bình th ng ườ                                        

+ C m giác sâu: Gi m c m giác áp l c tay, chân Tả ả ả ự

- Ph n x gân x ng:ả ạ ươ

+ M m trâm quay, gân c nh đ u, gân c tam đ u T tăngỏ ơ ị ầ ơ ầ

+ Gân x ng bánh chè, gân gót T tăngươ

- Babinski (-)

- Nghi m pháp ngón tay ch mũi (-), Romberg (-) ệ ỉ                 

c. Tâm th nầ

- Không có tr ng thái h ng c m, tr m c mạ ư ả ầ ả

- B nh hi u bi t v b nh c a mình, không bi quanệ ể ế ề ệ ủ

d. Tu n hoànầ

- Không h i h p, không đau ng cồ ộ ự

- Nh p tim đ uị ề

- Ch a nghe ti ng tim b nh lýư ế ệ

- Huy t áp : 170/110 mmHgế

e. Hô h pấ

- Không ho, không khó thở

- L ng ng c cân x ng, di đ ng theo nh p thồ ự ứ ộ ị ở

- Ch a nghe raleư

f. Tiêu hóa

- Ăn u ng đ cố ượ

- Đi c u t ch , phân bình th ngầ ự ủ ườ

- B ng m m không ch ngụ ề ướ

- Gan lách không l nớ

g. Th n – ti t ni u – sinh d cậ ế ệ ụ

- Ti u t ch , n c ti u trongể ự ủ ướ ể

- Không ti u bu t, ti u rátể ố ể

- Hai th n không s th yậ ờ ấ

h. Các c quan khácơ

- Ch a phát hi n b nh lýư ệ ệ

V. C N LÂM SÀNGẬ

CT scan s não: ( ch p BV ĐH Y D c Hu )ọ ụ ở ượ ế

L n1 có kh i xu t huy t 3,5x3,5 cmầ ố ấ ế

L n 2 không th y kh i xu t huy tầ ấ ố ấ ế       

VI. TÓM  T T – BI N LU N – CH N ĐOÁNẮ Ệ Ậ Ẩ

1. Tóm t tắ

B nh nhân nam 45 tu i, đ c chuy n t b nh vi n ĐH Y D c Hu v i ệ ổ ượ ể ừ ệ ệ ượ ế ớch n đoán TBMMN bi n ch ng y u ½ ng i T nguyên nhân xu t huy t ẩ ế ứ ế ườ ấ ếnão. Ti n s đi u tr tăng huy t áp th ng xuyên 10 năm nay, s d ng ề ử ề ị ế ườ ử ụnhi u r u bia và thu c lá. Qua h i b nh s , thăm khám lâm sàng em rút ề ượ ố ỏ ệ ửra các d u ch ng và h i ch ng sau:ấ ứ ộ ứ

a. HC li t ệ  n a ng i tráiử ườ

- C l c: ½ ng i T gi mơ ự ườ ả

- Tr ng l c c : T gi mươ ự ơ ả

- Ph n x gân x ng: T tăngả ạ ươ

- R i lo n c m giác ½ ng i Tố ạ ả ườ

b. Hôi ch ng li t m t trung ng Tứ ệ ặ ươ

- Mi ng l ch v bên ph i khi nói và c i nhi uệ ệ ề ả ườ ề

- M t nh m kín, d u Soques (-)ắ ắ ấ

- N p nhăn trán bình th ngế ườ

c. HC tăng huy t ápế

- TS tăng HA đã 10 năm

- HA lúc vào vi n 160/80 mmHgệ

- HA lúc khám 170/110 mmHg

d. Các d u ch ng có giá tr khácấ ứ ị

- TS loét d dày 2 năm tr cạ ướ

Ch n đoán s b : Y u ½ ng i T, li t m t TW trái do tai bi n m ch máu ẩ ơ ộ ế ườ ệ ặ ế ạnão, th xu t huy t nãoể ấ ế

B nh kèm: tăng huy t ápệ ế

2. Bi n lu nệ ậ

V i các bi u hi n gi m c l c, tr ng l c c , tăng ph n x gân x ng và ớ ể ệ ả ơ ự ươ ự ơ ả ạ ươr i lo n c m giác ½ ng i T, em nghĩ ch n đoán y u ½ ng i T b nh ố ạ ả ườ ẩ ế ườ ở ệnhân này đã rõ.

V nguyên nhân gây y u ½ ng i T theo em là do tai bi n m ch máu não ề ế ườ ế ạx y ra trên n n m t b nh nhân có ti n s cao huy t áp đã 10 năm,g n đâyả ề ộ ệ ề ử ế ầ ch u nhi u áp l c căng th ng trong công vi c và quên u ng thu c h HA. ị ề ự ẳ ệ ố ố ạĐi u này đã đ c kh ng đ nh qua 2 phim CT scan ch p t i b nh vi n ĐH Yề ượ ẳ ị ụ ạ ệ ệ D c Hu . Đi u c n chú ý đây là b nh cao huy t áp b nh nhân đã x y ượ ế ề ầ ở ệ ế ở ệ ả

ra bi n ch ng t i não,do đó em đ ngh xét nghi m sàng l c bi n ch ng ế ứ ạ ề ị ệ ọ ế ứt i các c quan th ng g p khác nh tim, th n, m t. Em đ ngh cho b nh ạ ơ ườ ặ ư ậ ắ ề ị ệnhân biland lipid, men gan, siêu âm tim,  ECG, làm ure, creatinin máu và soi đáy m t.ắ

V đ nh khu t n th ng: do không xem đ c CT scan c a b nh nhân nên ề ị ổ ươ ượ ủ ệch a th ch n đoán chính xác vùng th ng t n.Tuy nhiên b nh nhân có ư ể ẩ ươ ổ ệli t tay chân và m t cùng bên,li t dây VII trung ng m c đ nh không tệ ặ ệ ươ ứ ộ ẹ ỷ l v i li t tay chân,tay li t n ng h n chân và không nh n bi t tay chân li t ệ ớ ệ ệ ặ ơ ậ ế ệnên em nghĩ nhi u đ n t n th ng vùng v nãoề ế ổ ươ ở ỏ

V b nh tăng huy t áp, huy t áp lúc vào vi n c a b nh nhân là ề ệ ế ế ệ ủ ệ160/90mmHg, lúc thăm khám là 170/110 mmHg nên theo JNC VII 2003 em ch n đoán b nh nhân tăng huy t áp đ 2.B nh nhân đã đi u tr 10 năm ẩ ệ ế ộ ệ ề ịnay v i nifedipine 20mg,1v/ngày nh ng huy t áp v n th ng xuyên ớ ư ế ẫ ườ ởm c cao là 160/100 mmHg.Thêm vào đó nifedipine có tác d ng ph là làm ứ ụ ụnh p timị   nhanh, nh h ng đ n s c co bóp c tim,đi u này không t t v i ả ưở ế ứ ơ ề ố ớb nh nhân tăng huy t áp đã có bi n ch ng t i não. Do đó em đ ngh thay ệ ế ế ứ ạ ề ịđ i thu c đi u tr huy t áp, có th thay b ng amlodipine.ổ ố ề ị ế ể ằ

3. Ch n đoánẩ

Y u ½ ng i T, li t m t TW trái do tai bi n m ch máu não, th xu t huy tế ườ ệ ặ ế ạ ể ấ ế não

B nh kèm : tăng huy t áp đ 2ệ ế ộ

VII. ĐI U TRỀ Ị

1. Bi n lu n đi u trệ ậ ề ị

V n đ n i b t trên b nh nhân hi n t i không còn là tai bi n m ch máu ấ ề ổ ậ ệ ệ ạ ế ạnão mà là bi n ch ng y u ½ ng i trái, do đó đi u tr c n u tiên hàng ế ứ ế ườ ề ị ầ ưđ u b nh nhân là t p ph c h i ch c năng cho n a ng i b li t k t h p ầ ở ệ ậ ụ ồ ứ ử ườ ị ệ ế ợđi u tr li t m t trung ng trái nh v n còn b nh nhân. Thêm vào đó ề ị ệ ặ ươ ẹ ẫ ở ệph i song song đi u tr nguyên nhân gây tai bi n là tăng huy t áp,v i m c ả ề ị ế ế ớ ụtiêu đi u tr là đ a huy t áp c a b nh nhân v m c < 140/90 mmHg.Có ề ị ư ế ủ ệ ề ứth k t h p v i đi u tr đông y.ể ế ợ ớ ề ị

2. M c tiêu đi u trụ ề ị

- Tăng c ng s c m nh cườ ứ ạ ơ

- Ki m soát các r i lo n c m giác nông, sâuể ố ạ ả

- Giúp b nh nhân t di chuy n mà không c n tr giúpệ ự ể ầ ợ

- Giúp b nh nhân t làm các công vi c hàng ngàyệ ự ệ

- Giáo d c và h ng d n gia đình cùng tham gia ph c h i ch c năngụ ướ ẫ ụ ồ ứ

- Đ a huy t áp b nh nhân v m c < 140/90 mmHgư ế ệ ề ứ

3. K ho ch, ph ng pháp đi u trế ạ ươ ề ị

a. Đi u tr y u ½ ng i Tề ị ế ườ

* Bài t p v n đ ngậ ậ ộ

- H ng d n b nh nhân t th n m đúng: n m ng a, nghiêng sang bên ướ ẫ ệ ư ế ằ ằ ửlành,nghiêng sang bên li tệ

- Cho b nh nhân t p lăn sang hai bên, t p làm c u, t p ng i d yệ ậ ậ ầ ậ ồ ậ

- T p v n đ ng th đ ng cho t t c các kh p bên li t: t p g p du i chân T,ậ ậ ộ ụ ộ ấ ả ớ ệ ậ ấ ỗ t p du i kh p háng bên T trong khi kh p g i g p v i tay g p và tay d ng, ậ ỗ ớ ớ ố ấ ớ ấ ạt p g p kh p c chân T v phía muậ ấ ớ ổ ề

- T p v n đ ng ch đ ng cho chi trên và chi d i bên Tậ ậ ộ ủ ộ ướ

- T p d n tr ng l ng lên tay li t,chuy n tr ng l ng l n l t gi a chân ậ ồ ọ ượ ệ ể ọ ượ ầ ượ ữlành và chân li tệ

- T p đi lên đi xu ng c u thangậ ố ầ

- T p đi kho ng cách xa h n v i khung đi,thanh song song,n ng…ậ ả ơ ớ ạ

- T p có kháng trậ ở

* V t lí tr li u: Quang châmậ ị ệ

* Ho t đ ng tr li u:ạ ộ ị ệ

- T p th c hi n các ho t đ ng sinh ho t: ăn u ng,t m r a,m c áo qu n…ậ ự ệ ạ ộ ạ ố ắ ử ặ ầ

- Ho t đ ng tăng c ng s đi u h p, khéo léo c a bàn tayạ ộ ườ ự ề ợ ủ

- Ho t đ ng h ng nghi p, vui ch iạ ộ ướ ệ ơ

* K t h p v i đi u tr đông yế ợ ớ ề ị

* Có th ph i h p v iể ố ợ ớ  

- Thu c giãn c : Mydocalm 150mg * 2v/ngàyố ơ

- Thu c tăng tu n hoàn não: Ginkobilon 2v/ngàyố ầ

b. Đi u tr li t m t TW tráiề ị ệ ặ

- Mát xa m t, h ng d n b nh nhân vu t bên m t b li t trong lúc ăn u ngặ ướ ẫ ệ ố ặ ị ệ ố

- Châm c u các huy t cùng m tứ ệ ặ

c. Đi u tr tăng huy t ápề ị ế

- Amlodipine 5mg * 1v/ ngày

4. Ph c h i ch c năng t i c ng đ ng và h ng nghi p sau xu t vi nụ ồ ứ ạ ộ ồ ướ ệ ấ ệ

- H ng d n cho b nh nhân và gia đình các bài t p t i nhà tr c khi xu t ướ ẫ ệ ậ ạ ướ ấvi n: t p kh p vai b ng ròng r c, đ p xe đ p, t p đi bệ ậ ớ ằ ọ ạ ạ ậ ộ

- Khuy n khích b nh nhân t th c hi n các sinh ho t hàng ngày,t chăm ế ệ ự ự ệ ạ ựsóc b n thân.ả

- Tăng c ng giao ti p xã h i, thăm b n bè t o tâm lí tho i mái. C g ng ườ ế ộ ạ ạ ả ố ắph c h i cho b nh nhân có th tr l i v i ngh nghi p cũụ ồ ệ ể ở ạ ớ ề ệ

- Gia đình tham gia đ ng viên, c vũ b nh nhân luy n t pộ ổ ệ ệ ậ

VIII. TIÊN L NGƯỢ

1. Tiên l ng g nượ ầ

- V m t b nh lí: t t do b nh nhân còn tr ,h i ph c khá nhanh,hi n t i ề ặ ệ ố ệ ẻ ồ ụ ệ ạb nh đã n đ nh,đáp ng lâm sàng t t, b nh nhân có hi u bi t v b nh ệ ổ ị ứ ố ệ ể ế ề ệc a mình, không bi quanủ

- Kh năng v n đ ng:ả ậ ộ   kh năng h i ph c t tả ồ ụ ố

- Tr l i sinh ho t bình th ng: Trung bình do hi n t i b nh nhân đã th c ở ạ ạ ườ ệ ạ ệ ựhi n đ c m t s sinh ho t hàng ngày nh đi v sinh,m c áo qu n,ăn ệ ượ ộ ố ạ ư ệ ặ ầnh ng đi l i kho ng cách l n v n ph i có ng i dìuư ạ ả ớ ẫ ả ườ

2. Tiên l ng xaượ

- V b nh lí : dè d t do có kh năng tái phát vì ch a ki m soát HA ch a t tề ệ ặ ả ư ể ư ố

- V v n đ ng: t tề ậ ộ ố

- Tr l i sinh ho t bình th ng: t tở ạ ạ ườ ố

IX. D PHÒNGỰ

- Lo i b các y u t t nguy c c a tăng huy t áp bênh nhân nh : hút ạ ỏ ế ố ơ ủ ế ở ưthu c lá, u ng r u nhi uố ố ượ ề

- Th ng xuyên theo dõi và u ng thu c đi u ch nh huy t ápườ ố ố ề ỉ ế

- Kiên trì t p luy n các bài t p v n đ ng th đ ng,ch đ ng,có kháng tr …ậ ệ ậ ậ ộ ụ ộ ủ ộ ở đ h n ch th p nh t các di ch ng c a li t n a ng i.ể ạ ế ấ ấ ứ ủ ệ ử ườ

- See more at: http://www.yhvn.vn/benh-an/benh-an-khoa-phuc-hoi-chuc-nang-yeu-12-nguoi-trai-liet-mat-tw-trai-tai-bien-mach-mau-nao#sthash.EDle3dtS.dpuf