BENEFICIOS ADICIONALES AL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL Y COLECTIVOS.
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BENEFICIOS ADICIONALES AL SEGURO DE VIDA
INDIVIDUAL Y COLECTIVOS
BENEFICIO ADICIONAL DE EXENCION DE PAGO DE PRIMAS EN CASO DE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE (BITP)• Primas deben estar al día• Asegurado incapacitado totalmente por enfermedad o
accidente, para el desempeño de su trabajo habitual o cualquier compatible con sus conocimientos y aptitudes.:– Pérdida completa de la vista de ambos ojos– Pérdida de ambas manos (articulación carpometacarpiana)– Pérdida de ambos pies (articulación tibio-tarsiana)
• Comienza la exención de pago de primas después de la fecha en que el asegurado haya comprobado en forma satisfactoria su incapacidad.
• Aseguradora puede exigir comprobación de que continúa el estado de incapacidad total no más de una vez al año.
• Cese del beneficio:– Si asegurado se niega a la comprobación – Cese de la incapacidad total– Si asegurado solicita por escrito la terminación de la cobertura o ya no
pertenece al grupo asegurado• No aplica si:
– incapacidad es provocada por el propio asegurado– Incapacidad es a consecuencia de guerra o rebelión, alborotos populares o
insurrecciones– Alcoholismo o drogadicción– Comisión de delito o falta– Desempeño de servicios militares o navales en tiempo de guerra
declarada o no, bajo órdenes de efectuar operaciones bélicas o restauración del orden público o realizando un arresto como representante de la ley
BITP
Cómo determinar la incapacidad total
• Verificar ocupación reportada en la solicitud de seguro
• Solicitud de informes médicos incluyendo la documentación de la incapacidad a través de estudios de diagnóstico.
• Referencia del asegurado con médico de la compañía de seguros
• Visita en el domicilio del asegurado
BITP
BENEFICIO ADICIONAL DE INDEMNIZACION POR ACCIDENTE (MAD)
• Se paga si el asegurado exclusivamente fallece:– Ahogado– Debido a lesión (es) corporales por acción
súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa ajena a la voluntad del asegurado
– Cuando la muerte o pérdida ocurra dentro de los 90 días siguientes a la fecha del accidente.
Tabla de Indemnizaciones(Vida Individual)
Por la pérdida de: % de indemnización básica Observación importante:
La vida 100
Ambas manos o ambos pies 100 Mano: separación a nivel de articulación carpometacarpiana o arriba de ella
Una mano y un pie 100 Pie: separación a nivel de articulación tibiotarsiana o arriba de ella
Una mano o pie junto con la vista de un ojo
100
Una mano o un pie 50
La vista de un ojo 30 Vista: pérdida completa y definitiva de la visión
Un dedo pulgar 15
Un dedo índice 10
Cada uno de los dedos, medio, anular y meñique
5 Dedos: separación de dos falanges completas cuando menos
MAD
Por la pérdida de: Monto a indemnizar Observación importante:
La vida La suma asegurada
Ambas manos o ambos pie o la vista de ambos ojos
La suma asegurada Mano: separación a nivel de articulación carpometacarpiana o arriba de ella
Una mano y un pie La suma asegurada Pie: separación a nivel de articulación tibiotarsiana o arriba de ella
Una mano o pie junto con la vista de un ojo
La suma asegurada
Una mano o un pie La mitad de la suma asegurada
La vista de un ojo Un tercio de la suma asegurada
Vista: pérdida completa y definitiva de la visión
Pérdida de los dedos pulgar e índice
Un cuarto de la suma asegurada
Dedos: separación de dos falanges completas cuando menos
Se pagará de acuerdo a la tabla pero solo una de las pérdidas, la que fuera mayor
Tabla de Indemnizaciones(Vida Colectivos)
Exclusiones• Enfermedad u operaciones que no sean
motivadas directamente por las lesiones cubiertas
• Infecciones, a menos que sobrevengan como consecuencia directa de la lesión accidental
• Envenenamiento de cualquier tipo• Homicidio intencional• Lesión en riña con o sin provocación del
asegurado; o intencionalmente ocasionada al asegurado por cualquier persona
• Suicidio consciente o inconsciente, o conato de él, no importando la causa que lo provoquen
• Perdida causada u originada mientras el asegurado esté bajo efectos de alcohol o drogas o como consecuencia de ellos.
• Por lesiones en servicio militar, naval o de guerra; en revoluciones, alborotos populares o insurrecciones
• Actos delictuosos donde participe el asegurado
• Lesiones cuando el asegurado viaje en vehículo de carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad
• Navegación aérea, a menos que el asegurado viaje como pasajero en aeronave certificada para el transporte de pasajeros, y el vuelo esté sujeto a las leyes respectivas, tripulada por persona con licencia válida
• Lesiones ocasionadas por armas de fuego, contundentes o punzocortantes
MAD
Forma de determinar la indemnización por MAD
• Si hubo intervención de bomberos y/o policía, solicitar informes o actas que documenten el hecho
• Estudios radiológicos que documenten la pérdida de un miembro
• Prueba de alcoholemia o panel de drogas• Evaluación oftalmológica por médico
especialista – Agudeza visual de lejos (AVL)– Campimetría
MAD
• Ceguera (basado en Tabla de Niveles de Deterioro Visual del Grupo de
estudio sobre la prevención de la ceguera – OMS, Ginebra 1972)
NIVEL DE CEGUERA
AVL DC Campo Visual
Descripción
Deterioro visual profundo
Entre 0,04 y 0,02;
A menos de 3m
10 ° o menos
baja visión profunda
Deterioro visual casi total
Menos de 0.02
1 m o menos, MM a 5m o menos, percepción de luz
5 ° o menos ceguera grave o casi total
Deterioro visual total
Ninguna percepción de luz
ceguera total
MAD
Terminación
• Si durante la vigencia del beneficio de MAD, la suma de todas las reclamaciones suman el 100% del beneficio contratado.
• Cancelación de la póliza• Cumplimiento de 70 años (65)• Cumplimiento del término del plazo del
seguro o periodo de pago de primas
BENEFICIO ADICIONAL DE INDEMNIZACION POR ACCIDENTE Y RENTAS POR INCAPACIDAD (MADIR)
Incapacidad temporal, total o contínua
• Que desde la fecha del accidente impida al asegurado el desempeño de todos y cada uno de los deberes propios de su ocupación
• Indemnización semanal:– 5 por millar de la indemnización básica– Máximo 52 semanas – Incapacidad por un periodo de 3 semanas no
será indemnizable
Incapacidad temporal o parcial
• Que desde la fecha del accidente o inmediatamente después de una incapacidad total descrita anteriormente, impida al asegurado el desempeño de uno ó más deberes propios de su ocupación.
• Indemnización semanal de 1.25 por millar
• Máximo 52 semanas
• En caso por un mismo accidente se indemniza por incapacidad total y/o por incapacidad parcial, la indemnización no debe exceder las 52 semanas.
• Incapacidades de menos de 3 semanas no serán indemnizables
Ejemplo:
• Ejemplo: Asegurado de 45 años, piloto de camión sufre fractura de antebrazo derecho razón por la cual fue necesario realizar una osteosíntesis con colocación de clavos. Está asegurado desde el 1 de enero del 2009 bajo una póliza temporal renovable de vida dentro de la cual contrató MADIR por Q. 50,000.00
• Presenta aviso y prueba de accidentes y radiografías finales donde se documenta la lesión y el tratamiento que le efectuaron.
• De acuerdo a la evaluación del departamento de siniestros, de acuerdo a la lesión y tratamiento efectuado corresponde otorgar 8 semanas de incapacidad total y 4 semanas de incapacidad parcial:
– Cálculo de incapacidad parcial:• 50 x 1.25 = 62.50 x 4 semanas = 250.00
– Cálculo de incapacidad total:• 50 x 5 = 250.00 x 8 semanas = 2,000.00
– Total a indemnizar: Q. 2,250.00
Incapacidad permanente, total y contínua
• Impide al asegurado el desempeño de su trabajo habitual o cualquier otro compatible con sus conocimientos y aptitudes
• La compañía pagará mientras dure la incapacidad, una vez se haya pagado la indemnización correspondiente a la una o las dos anteriores durante 52 semanas.
• Pagos anuales del 10% de la indemnización básica en mensualidades iguales o como máximo 10 años
Aspectos a considerar en la indemnización por incapacidad
• Aviso y prueba de accidentes: debe incluir toda la información relacionada al evento que provocó las lesiones– Datos del asegurado: nombre, domicilio, fecha de
nacimiento, ocupación actual, ingresos, lugar de trabajo
– Detalles del accidente: fecha, lugar dónde ocurrió, lesiones que resultaron del accidente
– Datos del médico y hospital consultado: Fecha de la consulta con el médico
– Detalle de las lesiones, el tratamiento y secuelas del mismo
– Datos de testigos que presenciaron el hecho
BENEFICIO ADICIONAL DE ENFERMEDADES GRAVES
• Aplica cuando el asegurado ha sufrido o desarrollado o se diagnostique, durante el periodo de cobertura del beneficio adicional, una de las indicadas como enfermedades graves
• En caso de muerte o vencimiento se reduce en el monto pagado por este beneficio, si la muerte o vencimiento ocurre dentro de los primeros 60 días después de la ocurrencia de la enfermedad grave.
• Asegurado debe dar aviso en periodo máximo de 30 días contados a partir de la fecha que fue diagnosticada la enfermedad.
• Asegurado debe presentar pruebas a su propio costo que confirmen que la enfermedad, así como información clínica, radiológica, histológica y de laboratorio que sustenten el diagnóstico. Aseguradora puede solicitar confirmación con médico de su elección, corriendo ésta con los gastos
Enfermedades Graves
• Infarto del Miocardio: historial de dolor típico, cambios en EKG, elevación de enzimas cardiacas
• Derrame o hemorragia cerebral: – Incidente cerebrovascular con secuelas neurológicas
de más de 24 horas– Debe incluir muerte de tejido cerebral, hemorragia o
embolia originada de una fuente extracerebral. – Pruebas de deficiencia neurológica permanente
ENF. GRAVES
• Cirugía arteriocoronaria: – Intervención quirúrgica a corazón abierto para
corregir dos o más arterias coronarias obstruidas o bloqueadas e implantar un bypass coronario.
– Comprobación mediante angiografía coronaria
– Excluido: angioplastía y cualquier otra intervención intraarterial
• Cáncer:– Tumor maligno, incluye leucemia y
enfermedades malignas del sistema linfático– Excluye:
• Cáncer no invasivo o in situ• Cáncer de la piel, con excepción de melanoma
maligno
ENF. GRAVES
• Póliza principal termina, caduca, se anula, rescatada o convertida en seguro saldado.
• Asegurado cumple de 65 años edad• Si ocurre una enfermedad grave
indemnizada por el beneficio de enfermedades graves
TerminaciónENF. GRAVES
PANEL DE PREGUNTAS