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Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Neurologische Begutachtung der
Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V.Münster 5. und 6. Mai 2006
Begutachtung von Läsionenperipherer Nerven
Hermann Müller-VahlNeurologische Klinik der
Medizinischen Hochschule Hannover
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Ursachen monotoperLäsionen peripherer Nerven
• mechanische Einwirkung
• Einwirkung einer toxischen Substanz • Ischämie • Erregerbedingte Entzündung• Immunologisch bedingte Nervenläsion• Thermische Einwirkung • Elektrotrauma• Strahlentherapie
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Fragen an Gutachter
1. Bestimmung des Nervenschadens• Welcher Nerv? • Läsionsort? • Grad der Nervenschädigung?
2. Ursache - Entstehung
3. Funktionelle Auswirkungen?MdE – GdB - Invaliditätsgrad
4. Therapie - Prognose
5. Behandlungsfehler?
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Schulterschmerz u. Lähmung im linken Schultergelenk nach Lymphknotenbiopsie
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Schulterschmerz u. Lähmung im linken Schultergelenk nach Lymphknotenbiopsie
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Schulterschmerz u. Lähmung im linken Schultergelenk nach Lymphknotenbiopsie
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Fragen an Gutachter
1. Bestimmung des Nervenschadens
• Welcher Nerv? • Läsionsort? • Grad der Nervenschädigung?
2. Ursache - Entstehung
3. Funktionelle Auswirkungen?MdE – GdB - Invaliditätsgrad
4. Therapie - Prognose
5. Behandlungsfehler?
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Fragen an Gutachter
Grad der Nervenschädigung ?
Grad der Trapeziusparese ?
i.d.R. auch bei Durchtrennung des N. accessorius inkomplette Trapeziusparese (s. Doppelversorgung durch direkte Äste der Zervikalnerven)
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Fragen an Gutachter
1. Bestimmung des Nervenschadens
• Welcher Nerv? • Läsionsort? • Grad der Nervenschädigung?
2. Ursache - Entstehung
3. Funktionelle Auswirkungen?MdE – GdB - Invaliditätsgrad
4. Therapie - Prognose
5. Behandlungsfehler?
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Klinische Symptomatik der Akzessoriusparese
• Hauptbeschwerde: Schulterschmerz• Befunde :
– Muskelatrophie– Veränderung der Ruhelage des Schultergürtels
(Schultertiefstand, Verlagerung nach vorn, Verlagerung der Scapula nach lateral, leichte Scapula alata, (Luxation Sternoklavikulargelenk))
– Einschränkung Abduktion, (Anteversion, Außenrotation)
– ((Lähmung Schulterheben))– ((Ermüdungsbruch der Clavicula))
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Klinische Symptomatik der Akzessoriusparese(Sub)luxation im Sternoklaviculargelenk
- Periarthropathia humeroscapularis
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Pathogenese von Schulterschmerzen infolge Akzessoriusparese
• Schädigung propriozeptiver Nervenfasern (???)
• Dislokation des Schultergürtels– Tendomyose– Luxation im Sternoclaviculargelenk– (Ermüdungsbruch der Clavicula)– Dehnung des Pl. brachialis (??)– (Kompression des N. suprascapularis (??))
• Periarthropathia humeroscapularis
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Klinische Merkmale der Akzessoriusparese
• Beschwerden (Schmerzen, Bewegungseinschränkung) werden oft erst nach Tagen als Komplikation wahrgenommen
• Variable Ausprägung der Funktionsstörungen (auch die der radikalen Neck dissection!!)– Doppelinnervation des M. trapezius !– zentrale Bewegungskoordination
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Variable Ausprägung der Funktionsstörungen bei Akzessoriuslähmung
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Iatrogene AkzessoriuslähmungSpezielle Fragen an Gutachter zur
Pathogenese
• Ist Nervenschaden infolge Druck durch die vergrößerten Lymphknoten entstanden?
• Ist Nervenschaden durch postoperative Narbenbildung entstanden? (Patient hat beim Verbandswechsel in der ersten Woche nach der Operation keine Lähmung angegeben)
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Operative Therapie der iatrogenen Akzessoriusparese
Bäzner u. Mitarb. 2005
• 31 Patienten– Neurolyse n = 7– Nervennaht n = 10– AutologeTransplantation n = 13– Distaler Stumpf nicht auffindbar = n = 1
in 24 / 31 Fällen Kontinuitätsunterbrechung
• Zeitliches Intervall Läsion – Operation:
7,2 Monate (0 – 19 Monate)
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Fragen an Gutachter
1. Bestimmung des Nervenschadens
• Welcher Nerv? • Läsionsort? • Grad der Nervenschädigung?
2. Ursache - Entstehung
3. Funktionelle Auswirkungen?MdE – GdB - Invaliditätsgrad
4. Therapie - Prognose
5. Behandlungsfehler?
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Pathogenese der postoperativ festgestellten Akzessoriusparese
• ((Druckeinwirkung durch Lymphom ))
• Druck / Überdehnung durch Operationsinstrumente
• Elektrokoagulation / Ligatur v. Arterie
• Durchtrennung• (postoperative
Narbenbildung)
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Fragen an Gutachter
1. Bestimmung des Nervenschadens
• Welcher Nerv? • Läsionsort? • Grad der Nervenschädigung?
2. Ursache - Entstehung
3. Funktionelle Auswirkungen?MdE – GdB - Invaliditätsgrad
4. Therapie - Prognose
5. Behandlungsfehler?
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Empfehlungen zur MdE infolge Akzessoriusparese
20
15
MdE (GUV)GeH
1/102030Suchenwirth u. Mitarb. 2000
20Mumenthaler u. Mitarb. 2003
GT (Priv UV)MdE (GUV)GbH
GdB
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Parameter für die Einschätzung der Funktionsstörung
• Anamnese: Schilderung von Schmerzen / Bewegungseinschränkung
• Klinischer Befund: Muskelatrophie, Fehlstellung des Schultergürtels, Bewegungseinschränkung im Schultergelenk aktiv u passiv, Luxation im Sternoklavikulargelenk
• EMG
Klinische EinschätzungEmpfehlung : MdE 10 – 40 %
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Fragen an Gutachter
1. Bestimmung des Nervenschadens
• Welcher Nerv? • Läsionsort? • Grad der Nervenschädigung?
2. Ursache - Entstehung
3. Funktionelle Auswirkungen?MdE – GdB - Invaliditätsgrad
4. Therapie - Prognose
5. Behandlungsfehler?
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Therapie der Akzessoriusparese
• Krankengymnastik• Indikation zur operativen Nervenrevision,
wenn nach 3 Monaten erhebliche Funktionsstörungen
Klinische Entscheidung !Optimaler Zeitpunkt oft versäumt
Nach welchem Zeitraum ist Operation noch Erfolg versprechend ??
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Fragen an Gutachter
1. Bestimmung des Nervenschadens
• Welcher Nerv? • Läsionsort? • Grad der Nervenschädigung?
2. Ursache - Entstehung
3. Funktionelle Auswirkungen?MdE – GdB - Invaliditätsgrad
4. Therapie - Prognose
5. Behandlungsfehler?
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Anspruchsgrundlagen
• Durch Sorgfaltsmangel verursachter Gesundheitsschaden(a) Gesundheitsschaden(b) Sorgfaltsmangel(c) Kausalzusammenhang zwischen (a) und (b)
� medizinisches Gutachten
• Aufklärungsmangel (unerlaubte Handlung )� juristische Bewertung
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Begutachtung der iatrogenen AkzessoriuspareseWer ist kompetent?
• Gesundheitsschaden : Neurologe
• Sorgfaltsmangel– Indikation: Internist – Onkologe – Chirurg– Operationstechnik : Chirurg– Aufgabe des Neurologen: 0 ?
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Akzessoriusparese infolge Lymphknotenbiopsie
Sorgfaltsmangel – Verstoß gegen den Standard chirurgischen Vorgehens
• Empfehlungen von Chirurgen– Stets Allgemeinnarkose– Stets ärztliche Assistenz– ausreichend großer Operationsschnitt – Haltefäden (statt Wundhaken)– Aufsuchen / Freipräparation des Nervs (evtl. Stimulator)– Nur bipolare Diathermie– Operationsmikroskop– Operation durch in Halschirurgie erfahrenen Operateur
Es existiert unter den Chirurgen keine einheitliches Urteil, welches Vorgehen bei Lymphknotenbiopsien als Facharzt-Standard anzusehen ist.
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Hauptursache der iatrogenen Akzessoriuslähmung :
Unkenntnis der Gefahrenquelle(Pichlmayr u Grotelüschen 1977)
Der Chirurg handelt ohne genügende Sorgfalt, wenn er …durch sein Verhalten erkennen lässt, dass er dieses wesentliche Problem bei dem Eingriff nicht kannte (Schliack 1974)
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Fragen an Gutachter
1. Bestimmung des Nervenschadens• Welcher Nerv? • Läsionsort? • Grad der Nervenschädigung?
2. Ursache - Entstehung
3. Funktionelle Auswirkungen?MdE – GdB - Invaliditätsgrad
4. Therapie - Prognose
5. Behandlungsfehler?
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Postoperative Armplexusparese I
• 29 j. Frau, komplikationslose CholecystektomieOp.-Dauer 2 h
• Rückenlagerung, rechter Arm ausgelagert
• Unmittelbar postop. untere Armplexuslähmung, starke Schmerzen
• Unvollständige Rückbildung
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• 63-j. Allgemeinarzt• ACVB-Op. (3-fach) wegen KHK
mit Angina pectoris • unmittelbar postop. : untere
Armplexusparese (Schmerzen !), Horner-Syndrom
• neurologisches Konsil : Lagerungsschaden
• allmähliche komplette Rückbildung innerhalb eines Jahres
Postoperative Armplexusparese II
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• 43 j. Frau Op. ExstirpationOvarialcyste re
• Op-Zeit 1 h 10 min, Steinschnitt-Lagerung
• Danach rechtss. Schulterschmerzen, Lähmung in Schulter u. Hand, Oberarmbeuger und –strecker intakt, symptomatische Therapie,teilweise Besserung
Postoperative Armplexusparese III
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Vorschaden
Nach OP entstanden
Punktion/Injektion
Operation
Lagerung
Tourniquet
Regionalanästhesie
Nicht iatrogen
Iatrogen
Differentialdiagnose von nach Operationen festgestellten Armplexuslähmungen
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Pathogenese von lagerungsbedingten Läsionen des Plexus brachialis
Rückenlagerung• Dehnung durch
– Abduktion (>90°!)– Außenrotation/Supination– Kopfwendung zur
Gegenseite– Abduktion kontralateraler
Arm• Trendelenburg-Lagerung
-- Zusätzlich Druck durch Schulterstützen
• Herabfallen des Arms bei Umlagerung (???)
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Charakteristika der typischen Lagerungsschädigung des Armplexus
• Obere Armplexuslähmung (bei unterer Armplexus-lähmung fast stets anatomische Varianten)
• schmerzlos• vollständige
Remission
• Komplikationsrate etwa 1 ‰
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Postoperative Armplexusparese I
• 29 j. Frau, komplikationslose CholecystektomieOp.-Dauer 2 h
• Rückenlagerung, rechter Arm ausgelagert
• Unmittelbar postop. untereArmplexuslähmung, starkeSchmerzen
• Unvollständige Rückbildung � V. a. Halsrippe
![Page 37: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/37.jpg)
Postoperative Armplexusparese I
• 29 j. Frau, komplikationslose CholecystektomieOp.-Dauer 2 h
• Rückenlagerung, rechter Arm ausgelagert
• Unmittelbar postop. untere Armplexuslähmung, starke Schmerzen
• Unvollständige Rückbildung � V. a. Halsrippe
![Page 38: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/38.jpg)
Postoperative Armplexusparese I
![Page 39: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/39.jpg)
Postoperative Armplexusparese II
• 63-j. Allgemeinarzt• ACVB-Op. (3-fach) wegen
KHK mit Angina pectoris • unmittelbar postop. : untere
Armplexusparese(Schmerzen !), Horner-Syndrom
• allmähliche komplette Rückbildung innerhalb eines Jahres
• Armplexuspareseinfolge Herzoperation
![Page 40: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/40.jpg)
Häufigkeit von Nervenschäden nach Herzoperationen mit medianer Sternotomie
• Baisden et al. 1984 8.3 %• Benecke et al. 1988 1.4 %• Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %• Seyfer et al. 1985 38.0 %• Sotaniemi et al. 1982 12.0 %• Vahl et al. 1990 3.3 %• Van der Salm et al 1982 15.0 %
Armplexusparese nach Operation mit medianer Sternotomie :
häufigste iatrogene ArmplexuspareseAsa J. Wilbourn 1998
![Page 41: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/41.jpg)
Klinische Merkmale von Läsionen des Plexus brachialis infolge Herzoperation mit medianer
Sternotomie
• meist untere Armplexusparese• oft starke Schmerzen• bei Männern häufiger als bei Frauen• Prognose nicht ungünstig
![Page 42: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/42.jpg)
Pathogenese von Läsionen des Plexus brachialis infolge Herzoperation mit
medianer Sternotomie• Überdehnung
– Leichenversuche (Graham et al. 1981Kirsh et al. 1971 Van der Salm et al. 1980
• Schädigung infolge Rippenfraktur (Fraktur in hinteren wirbelsäulennahen Anteilen,
auf a-p. Rö-Aufnahmennicht erkennbar)
![Page 43: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/43.jpg)
Postoperative Armplexusparese III
Untersuchung nach 14 Monaten :
• Anästhesie-Protokoll : re. Arm angelagert
• Beginn der Beschwerden am Tage nach Op.
• Befund : Scapula alata, Beugeschwäche Fi. I u. II
Neuralgische Schulteramyotrophie
![Page 44: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/44.jpg)
Differenzialdiagnose postoperativer Läsionen des Armplexus
?gut-mäßiggut-mäßigausgezeichnetPrognose
ob. Armplexus (?)
fleckförmigunt. Armplexusob. ArmplexusVerteilung
?++++--Schmerzen
sofort/LatenzLatenzsofortsofortManifestation
((+))(+)++(+)Häufigkeit
ZVKNSAHerzop.Lagerung
![Page 45: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/45.jpg)
Fragen an Gutachter
1. Bestimmung des Nervenschadens• Welcher Nerv? • Läsionsort? • Grad der Nervenschädigung?
2. Ursache - Entstehung
3. Funktionelle Auswirkungen?MdE – GdB - Invaliditätsgrad
4. Therapie - Prognose
5. Behandlungsfehler?
![Page 46: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/46.jpg)
Bewertung peripherer Nervenschäden
2/5 A30 -- 2530N. medianus (dist.)
1/1010N. cutan. fem. lat.
2/5 A30 -- 2530N. radialis60 -- 5060unterer Armplexus40 -- 3050oberer Armplexus
1/1 A75 -- 6580Armplexus totalGTMdE %GdBNerv
![Page 47: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/47.jpg)
Variabilität der motorischen Funktionsstörung bei (kompletten) Axillarislähmungen
![Page 48: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/48.jpg)
Variabilität der Funktionseinschränkung bei Ausfall eines bestimmten Nervs
• Anatomische Varianten• Zentrale Steuerung der Motorik /
Kompensation des Ausfalls bestimmter Muskeln
• Schmerzen• Sekundärkomplikationen• Psychische Faktoren
![Page 49: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/49.jpg)
Beschreibung der Funktionsstörungen
• Exakt• Vollständig• Verständlich• Für Vergleiche geeignet
![Page 50: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/50.jpg)
Beschreibung der motorischen Funktionsbeeinträchtigungen
BMRC-Skala
• 0 keine Muskelaktivität• 1 sichtbare/tastbare Kontraktion ohne
Bewegungseffekt• 2 Bewegung bei Ausschaltung der
Schwerkraft• 3 Bewegung gerade gegen Schwerkraft• 4 Bewegung gegen mäßigen Widerstand• 5 normale Kraft
![Page 51: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/51.jpg)
Beschreibung der FunktionsstörungenBeispiel: Armplexuslähmung
• „Im Bereich des M. deltoideus und biceps brachiileichte Atrophie. M. supraspinatus rechts KG V-, M. infraspinatus KG IV, M. deltoideus KG IV, Bicepsbrachii KG IV, Handbeugung und –streckung KG V-, lange Fingerbeuger u –strecker KG IV-V, intrinsische Handmuskulatur rechts volle Kraft“
• BSR, BRR,TSR nicht auslösbar
• Leichte Hypästhesie im Dermatom C6“
![Page 52: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/52.jpg)
Beschreibung der FunktionsstörungenBeispiel: Armplexuslähmung
• „Im Bereich des M. deltoideus und biceps brachiileichte Atrophie. M. supraspinatus rechts KG V-, M. infraspinatus KG IV, M. deltoideus KG IV, Bicepsbrachii KG IV, Handbeugung und –streckung KG V-, lange Fingerbeuger u –strecker KG IV-V, intrinsische Handmuskulatur rechts volle Kraft“
• BSR, BRR,TSR nicht auslösbar• Leichte Hypästhesie im Dermatom C6“
![Page 53: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/53.jpg)
Beschreibung motorischer Störungen
• Atrophien – Umfangsmaße– Fotografie
• Fehlstellungen
• Bewegungsumfang
• Darstellung von Funktionen (z.B. Aufrichten aus Hocke, Besteigen eines Hockers, Hackenstand u. –gang)
• Neurophysiologie
![Page 54: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/54.jpg)
Beschreibung und Quantifizierung von Sensibilitätsstörungen
• AusdehnungFunktionell bedeutsam: Handinnenfläche (N. medianus !!, N.ulnaris), Fußsohlen (N. tibialis!!), Gesicht
• Spitz-Stumpf-Diskrimination• Graphästhesie / Zahlenerkennen• Zwei-Punkt-Diskrimination• Sensible NLG
![Page 55: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/55.jpg)
Schwere Ulnarisparese nach Olekranonfraktur
• 17-j. Schülerin, Sturz im Sportunterricht, Trümmerfraktur linker Ellenbogen, nach 4. Op. schwere Ulnarisparese
• Sens. NLG des N. ulnaris 6 Monate später : kein Antwortpotenzial darstellbar
![Page 56: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/56.jpg)
Schwere Ulnarisparese nach Olekranonfraktur
![Page 57: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/57.jpg)
Schwere Ulnarisparese nach Olekranonfraktur
• Subj: leichtes Taubheitsgefühl im Ulnarisgebiet
Befund: • sehr geringe
Hypästhesie/Dysästhesieim Ulnarisgebiet
• ZPD seitengleich normal• normale
Schweißsekretion
![Page 58: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/58.jpg)
Probleme neurophysiologischer Messungen
• Für manche Nerven nicht verlässlich anwendbar
• Wenig wissenschaftliche Daten über Korrelation mit klinischen motorischen und sensiblen Funktionen nach lange zurückliegender Nervenläsion
• Bei Kindern nur mit Schwierigkeiten anwendbar
• Keine Aussagen über Schmerzen
![Page 59: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/59.jpg)
Schmerzen bei peripheren Nervenschäden
• „Übliche“ Schmerzen in den MdE-Tabellen berücksichtigt
• Bei ungewöhnlichen Schmerzen Erhöhung der MdE um– 5 – 30 % (Stöhr u Riffel 1988)– 10 – 50 % (Widder 2000)
![Page 60: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/60.jpg)
Körperlicher Befund
Arbeitsplatz Schmerz-empfindung
Erziehung
EthnischeHerkunft
ökonomischeSituation
Soziales undfamiliäres Umfeld
Persönlichkeits-struktur
Psychischer Befund
Einflussgrößen auf das individuelle Schmerzempfinden(nach Widder 2000)
![Page 61: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/61.jpg)
Kriterien für Einschätzung des Leistungsvermögens bei Schmerzsyndromen
und Befindlichkeitsstörungen (Widder 2000)
Neurologisch-psychiatrische DiagnoseKriterien2. Ranges
Beeinträchtigungen im familiären und sozialen Umfeld„Glaubhaftigkeit“ der Beschwerden
Kriterien1. Ranges
![Page 62: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/62.jpg)
Indizienliste zur Beurteilung des Leistungsvermögens bei Schmerzsyndomen und
BefindlichkitsstörungenWidder 2000
• Indizien anhand der Schmerzschilderung– Art der Schilderung– Lokalisation– Häufigkeit– Charakter– Körperhaltungsabhängig– Tageszeitabhängig
• Ausschluss einer schwerwiegenden Depression– Nervenärztliche Behandlungen, Interessenverlust,
Gefühl der Freudlosigkeit, Schuldgefühle, Suizidgedanken, Sozialer Rückzug, familiärer Rückzug
![Page 63: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/63.jpg)
Indizienliste zur Beurteilung des Leistungsvermögens bei Schmerzsyndomen und
BefindlichkitsstörungenWidder 2000
• Indizien anhand der Beobachtung– Unbeobachtetes Gangbild– Spontanmotorik– Stillsitzen– An- und Auskleiden– Handverschwielung
• Indizien anhand des Tagesablaufs– Schlaf, Aufstehen, Körperpflege, Haushalt, Hobbys,
Soziale Aktovitäten, sexuelle Aktivitäten, Sport, Urlaub, Spaziergänge, Behandlungen, Autofahrten
![Page 64: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/64.jpg)
Prinzip des Nachweises psychogener Störungen:
Nachweis von Widersprüchen
![Page 65: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/65.jpg)
Psychogene Störung der Motorik
• Keine Muskelatrophie
• Muskeleigenreflex nicht abgeschwächt/erloschen
• Keine Sensibilitätsstörung im Versorgungsgebiet des Nervs
• Keine vegetative Funktionsstörung
• Innervation der paretischen Muskeln bei indirekter Funktionsprüfung / Ablenkung
• Normale Befunde bei EMG / NLG
![Page 66: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/66.jpg)
Psychogene Störung der Sensibilität
• Verteilungsmuster neuroanatomisch nicht erklärbar
• Widersprüchliche Angaben bei wiederholter Prüfung
• Ungestörte Sensibilität bei indirekter Prüfung / Ablenkung
• Fehlen von motorischen Ausfällen im entsprechenden Innervationsgebiet
• Fehlen von vegetativen Störungen an Haut und Hautanhangsgebilden
• Normale Befunde der sensiblen NLG
![Page 67: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/67.jpg)
Fragen an Gutachter
1. Bestimmung des Nervenschadens• Welcher Nerv? • Läsionsort? • Grad der Nervenschädigung?
2. Ursache - Entstehung
3. Funktionelle Auswirkungen?MdE – GdB - Invaliditätsgrad
4. Therapie - Prognose
5. Behandlungsfehler?
![Page 68: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/68.jpg)
Schweregrad peripherer Nervenschäden und Prognose
+ Epineurium
+ Perineurium
+ Endoneurium
+Axon
Markscheide
geschädigte Struktur
nur bei Op.5Neurotmesis
??4
?3
(1 mm/die)2Axonotmesis
Tage bis Wochen1Neurapraxie
ReinnervationSunderlandSeddon
![Page 69: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/69.jpg)
Fragen an Gutachter
1. Bestimmung des Nervenschadens• Welcher Nerv? • Läsionsort? • Grad der Nervenschädigung?
2. Ursache - Entstehung
3. Funktionelle Auswirkungen?MdE – GdB - Invaliditätsgrad
4. Therapie - Prognose
5. Behandlungsfehler?
![Page 70: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/70.jpg)
Läsionen von Beinnerveninfolge Operation (Hüftgelenks-Endoprothese)
![Page 71: Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052608/5a79b2f97f8b9a28678ce28c/html5/thumbnails/71.jpg)
Pathogenese von Nervenschäden beim totalen Hüftgelenksersatz
• Durchtrennung• Hakendruck• Hitzeeinwirkung
– Elektrokoagulation– Polymerisation von Knochenzement
• Überdehnung beim Einsetzen der Prothese
• Intraoperative Ischämie• Intra-/postoperative Blutung• Luxation des Hüftgelenks• Fraktur des Femurschafts• …..
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Läsionen von Beinnerveninfolge Operation (Hüftgelenks-Endoprothese)
Aufgabe des Neurologen bei der Begutachtung
• Welcher Nervenschaden liegt vor? Wie sind dessen Auswirkungen? (MdE, GdB, Invaliditätsgrad), Prognose?
• u.U. Hilfe bei Klärung der Pathogenese(in > 50 % elektromyographische Zeichen
einer Läsion der Hüftbeuger oder –streckernachweisbar – Beleg für Dehnungsschaden)
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Neurologische Schäden durch Injektionen
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Pathogenese von „Spritzenlähmungen“peripherer Nerven
• Mechanisch - „Nadeltrauma“NervGefäß � Hämatom od. Pseudoaneurysma(Druckwirkung der injizierten Flüssigkeit)
• Toxische Wirkungen des MedikamentsInjektion in/unmittelbar an NervSchädigung Vasa nervorumProgressive Muskelfibrose
Prävention: Injektionsort fern von größeren Nerven
Bedeutsame Nervenschäden bei i.m. Injektionen stets vermeidbar
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Nervenschäden infolge Punktion / Injektion
Eigene Patienten (Haftpflichtverfahren)
R. superf. N. radialis 20N. medianus 3N. cutan. antebr. med. 2N. cutan. antebr. lat. 1Gesamtzahl 26
Wegen der unmittelbaren Nähe von Nerv und Vene nicht vermeidbar