LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG PRIA 43 TAHUN DENGAN ADENOMA HIPOFISISDiajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Mega Yunita 22010114210030Fandi Rachman22010114210092Mentor Bedah Saraf:

Prof Dr dr Zainal Muttaqin PhD Sp.BS(K)Mentor Senior:

Prof Dr dr Ign Riwanto Sp.B-KBD

Mentor Residen:

dr. Chandra Aquino TambunanFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Mega YunitaNIM

: 22010114210030Nama

: Fandi RachmanNIM

: 22010114210092Judul Laporan Kasus : Seorang Pria 43 Tahun Dengan Adenoma HipofisisMentor Bedah Saraf: Prof.Dr.dr.Zainal Muttaqin, PhD, Sp.BS(K)

Mentor Senior

: Prof.Dr.dr.Ign Riwanto, Sp.B-KBDMentor Residen

: dr. Chandra Aquino Tambunan

Semarang, 2 Oktober 2015

Mentor Bedah Saraf,

Prof.Dr.dr.Zainal Muttaqin, PhD, Sp.BS(K)

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Agama

Masuk RS

Ruang

No. CM:

:

:

:

:

:

:

:Tn.MT43 tahun

Laki-laki

Cibuenying Majenang Jawa TengahIslam

17 September 2015R2B

C551142

II. DAFTAR MASALAH

NoMasalah aktifTanggalNoMasalah pasifTanggal

1.Nyeri kepala -> 328/9/20151.Sosial ekonomi cukup28/9/2015

2.Penurunan penglihatan -> 328/9/2015

3.Suspek Adenoma Hipofisis28/9/2015

III. ANAMNESIS

Autoanamnesa dengan pasien tanggal 28 September 2015 pukul 10.00 WIB di R2B RSDK

Keluhan Utama : Nyeri kepala Riwayat Penyakit Sekarang :+ 3 bulan SMRS pasien merasakan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan terus menerus, berdenyut, semakin lama semakin bertambah dan diperparah dengan aktifitas. Nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala. Mual (+), muntah (+), pusing berputar (-), kejang (-), pingsan (+). Setelah sadar pasien dibawa oleh keluarga ke RS Banjar dan menjalani perawatan 9 hari. Pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan CT Scan di RS Ciamis karena CT Scan di RS Banjar rusak. Hasil CT Scan dikatakan terdapat tumor di kepala pasien. Pasien kemudian pulang karena alasan biaya.+ 2 bulan SMRS pasien mengeluh semakin hari pandangan mata kiri semakin kabur dan berlanjut sampai tidak dapat melihat di kedua mata. Mual (+), muntah (+), perut terasa penuh (+), penurunan berat badan (-), peningkatan berat badan secara signifikan (-), mudah lelah (-), BAK dalam jumlah yang normal. Pasien kemudian memeriksakan diri ke klinik diberi obat. Pasien tidak tahu nama obat tetapi keluhan tidak membaik.Pasien kemudian dirujuk ke RS Margono Purwokerto. Pasien sudah bisa melihat seperti semula. Pasien kemudian dianjurkan melakukan pemeriksaan MRI dan dikatakan terdapat tumor di dalam kepala pasien. Pasien disarankan untuk melakukan operasi namun karena keterbatasan alat pasien dirujuk ke RSUP Dr Kariadi Semarang Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkalRiwayat DM disangkalRiwayat penyakit tumor dan keganasan sebelumnya disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit keganasan Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani. Pendidikan terakhir adalah tamat SMA. Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. Anak belum mandiri. Biaya pengobatan menggunakan JKN non PBIKesan : Sosial ekonomi kurang.IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik tanggal 28 September 2015 pukul 10.30 WIB

Keadaan Umum : baik

Kesadaran

: composmentis, GCS E4M6V5 (15)

Tanda Vital :

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 88x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas: 18x/ menit

Suhu

: 36,7C (axiller)

Kulit : turgor kulit cukup, tidak terdapat kulit keringKepala : mesosefal, tanda-tanda trauma (-), jejas (-)Mata : pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks direct (+/+), refleks indirect (+/+), konjunctiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), eksoftalmus (-/-), nystagmus (-)Hidung : nafas cuping (-/-), discharge (- /-), septum deviasi (-)

Telinga :discharge (-/-)

Mulut :sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan :T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher :deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-)

Thorax :

PulmoI : statis = simetris kanan dan kiri

dinamis = simetris kanan dan kiri

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor semua lapangan paru

A :suara dasar vesikuler,

suara tambahan : ronki -/-

wheezing - / -CorI: iktus cordis tak tampak

Pa: iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Pe: Konfigurasi jantung dalam batas normal

A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

AbdomenI : datar

A : terdapat bising usus 16x/menit

Pe: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar (+)

Pa: supel, hepar lien tak teraba besar, nyeri tekan (-)

Extremitas:

superior

inferior

Sianosis

- / -

- / -

Akral dingin

-/ - - / -

Edema

- / - - / -

Cap.refill

< 2 / < 2 < 2 / < 2

STATUS NEUROLOGISa) Kepala

: mesosefal, simetris

b) Leher

Sikap

: lurus

Pergerakan: bebas

Kaku kuduk: (-)

c) Saraf Otak

N I (Olfaktorius)

Subjektif

: keadaan hidung dalam batas normal, tidak ada keluhan

Objektif dengan bahan : tidak dilakukan N II (Optikus)

Tajam penglihatan: OD 3/60, OS 3/60 Lapangan penglihatan: Melihat warna

: kesan baik Fundus okuli

: tidak dilakukan pemeriksaan N III (Okulomotor)

kanan

kiri

Sela mata

:1,5 cm

1,5 cm

Pergerakan mata ke superior

: +

+ Pergerakan mata ke inferior

: +

+ Pergerakan mata ke medial

: +

+ Pergerakan mata ke superolateral: +

+ Strabismus

:-

-

Nystagmus

: -

-

Pupil diameter

:3 mm

3 mm

Bentuk

: bulat, isokor

Refleks direk

: +

+

Refleks indirect

: +

+ Refleks konvergensi

: + Melihat dobel

: - N IV (Trochlearis)

kanan

kiri

Pergerakan mata ke inferolateral:+

+ Sikap bulbus

: sentral

sentral

Melihat dobel

:- N V (Trigeminus)

kanan

kiri Membuka mulut

:+

+

Mengunyah

:+

+

Menggigit

:+

+

Refleks kornea

:+

+

Sensibilitas muka

:+

+ N VI (Abdusen)

kanan

kiri Pergerakan mata ke lateral

:+

+ Sikap bulbus

: sentral sentral

Melihat dobel

: - N VII (Fasialis)

kanan

kiri Menutup mata

:+

+

Memperlihatkan gigi

:+

+ Bersiul

: +

+ Mengerutkan dahi

: +

+ Perasaan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan pemeriksaan N VIII (Okulomotorius)

Gesekan rambut

:+/+ Detik arloji

: +/+ Test rinne

:tidak dilakukan pemeriksaan Test weber

:tidak dilakukan pemeriksaan Test swabach

:tidak dilakukan pemeriksaan N IX (Glossofaringius)

Pengecapan lidah 1/3 belakang:tidak dilakukan pemeriksaan Sensibilitas faring

:tidak dilakukan pemeriksaan N X (Vagus)

Arcus faring

:simetris Bicara

:disfonia (-) Menelan

:+

N XI (Aksesorius)

Kanan

Kiri

Memalingkan wajah

:+

+ Mengangkat bahu

: +

+ N XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah

: bebas Tremor

: (-)

Artikulasi

: disartri (-) Deviasi

: (-) BADAN DAN ANGGOTA GERAK

I. BADAN

Motorik

Respirasi

: thorakoabdominal

Duduk

: (+)

Bentuk kolumna vertebralis

:dalam batas normal

Pergerakan kolumna vertebralis

: bebas

Refleks

Kanan

Kiri

Refleks kulit perut atas

: +

+

Refleks kulit perut tengah

:+

+

Refleks kulit perut bawah

:+

+

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Sensibilitas taktil

:+

+

Perasaan suhu

:tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

:+

+

Perasaan lokalis

:+

+

Perasaan posisi

:+

+

II. ANGGOTA GERAK ATAS

Motorik

Kanan

Kiri

Pergerakan

: +

+

Kekuatan

: 5-5-5

5-5-5

Tonus

: Normotonus

Normotonus

Trofi

: Eutrofi

Eutrofi

Refleks

Kanan

Kiri

Refleks biceps

:++

++Refleks triceps

:++

++Refleks radius

:++

++Refleks ulna

:++

++Refleks Hoffman

:-

-

Refleks Tromner

:-

-

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Sensibilitas taktil

: +

+

Perasaan suhu

: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

: +

+

Perasaan lokalis

: +

+

Perasaan posisi

: +

+

III. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)

Motorik

Kanan

Kiri

Pergerakan

: +

+

Kekuatan

:5-5-5

5-5-5

Tonus

: normotonus

normotonus

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Klonus

:-

-

Sensibilitas

Kanan

KiriSensibilitas taktil

: +

+

Perasaan suhu

:tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

: +

+

Perasaan lokalis

:+

+

Perasaan posisi

:+

+

Refleks

:Kanan

Kiri

Refleks patella

:++

++

Refleks achiles

:++

++Reflek Babinski

:-

-Reflek Chaddok

:-

-

Reflek Schaeffer

:-

-

Reflek Gordon

:-

-

Reflek Oppenheim

:-

-

Tes Kernig

:-

-

Tes Brudzinsky

:-

-IV. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN

Cara Berjalan

: keseimbangan baikTes Romberg

: keseimbangan baikTes Romberg dipertajam

: keseimbangan baikTandem gait

: keseimbangan baikDisdiadokokinesis

: dalam batas normalRebound Phenomen

: dalam batas normalDismetri

: dalam batas normalV. ALAT VEGETATIF

Miksi

: dalam batas normal

Defekasi

: dalam batas normal

V. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Hemianopsia bitemporal (Vod : 6/15, Vos : 2/60) Diagnosis Topis : Suprasellar Diagnosis Etiologis : Suspek SOL suprasellar DD/ adenoma hipofisis, craniofaringiomaVI. INITIAL PLANS

SOL suprasellar DD/adenoma hipofisis

IpDx : S : -

O : Lab. darah rutin, elektrolit, GDS, ureum, creatinin, PPT/PPTK, foto thorax, EEG, funduskopi, MSCT kepala dengan kontras

IpRx : Pro operasi

IpMx : Keadaan umum, tanda vital, tanda peningkatan TIK, defisit neurologisIpEx :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik serta hasil pemeriksaan penunjang didapatkan tumor di dalam otak dicurigai sebagai suatu makroadenoma hipofisis Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa diperlukan operasi untuk mengangkat tumorLAMPIRAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. HASIL LABORATORIUM (18 September 2015)

Hemoglobin

12,8 g/dL

13,00-16,00

Hematokrit

36,8 %

40-54

Eritrosit

3,94 x 10^6 / uL4,4-5,9

Leukosit

6,53 x 10^3/ uL3,8-10,6

Trombosit

318/ uL

150-400

Ureum

26 mg/dL

15-39

Creatinin

1,1 mg/dL

0,6-1,3Natrium

140 mmol/L

136-145

Kalium

3,7 mmol/L

3,5-5,1

Chlorida

105 mmol/L

98-107

PPT

9,9/11,3 detik

9,4-11,3

APPT

34,7/32,3 detik23,4-36,82. HASIL MRI KEPALA DENGAN KONTRAS ()

Kesan: Massa padat pada region suprasella (ukuran AP 2,42 x LL 2,51 x CC 3,34 cm) yang tampak mendesak arteri cerebri anterior kanan kiri ke anterosuperior dan chiasma optikum ke inferior Cenderung gambaran makroadenoma

3. HASIL CT SCAN KEPALA

10