LAPORAN KASUS

HEMORRHOID

Pembimbing:

dr. A. Hamid, SpB (K) BD

Disusun oleh:

Nadya Hasnanda K. – 1102010201

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

KEPANITERAAN KLINIK PERIODE 21 Mei – 9 Agustus

2014

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI……………………………………………………………………………….1

BAB I STATUS PASIEN……………………………………………………………….....2

1.1 Identitas………………………………………...……………………………….2

1.2 Anamnesis................……………………………...…………………………….2

1.3 Status Generalis…………………………………....…………………………....3

1.4 Status Lokalis………………………………………....………………………...4

1.5 Diagnosis………………………………………………………...…….……….4

1.6 Terapi..................................................................................................................5

1.7 Rencana Tindakan....………………………………………...…....……………5

1.8 Prognosis.............................................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA……………………………………............….....………..6

2.1 Anatomi dan Fisiologi……………………………………....…...……………..6

2.2 Hemorrhoid.....…………………………………………...………………….....7

2.2.1 Tatalaksana...……………………………….....…………........……..11

2.2.2 Prognosis...……...…………………………………..……………….11

BAB III DISKUSI……………………….............………..………………...……………...15

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………...…17

1

BAB I

STATUS PASIEN

1.1 Identitas

Nama : Ny. S Umur : 30 tahun Jenis kelamin : Wanita Alamat : Jamblang Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam

1.2 Anamnesis (12- 07-2014)

Keluhan Utama :

Benjolan dan nyeri pada anus sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri pada anus sesaat setelah BAB disertai dengan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali dengan jari. Nyeri dirasakan terus - menerus dan berdenyut. Nyeri hanya dirasakan pada anus tanpa penjalaran dan terasa lebih sakit saat tidur terlentang dan saat duduk. Nyeri berkurang setelah pemberian obat melalui anus. 5 hari sebelum masuk rumah sakit, muncul benjolan sebesar kelereng di anus saat BAB yang tidak nyeri dan benjolan juga tidak dapat dimasukkan kembali dengan jari. BAB berdarah disangkal. Belum pernah ada darah yang menetes saat BAB. Nyeri pada daerah perut disangkal. Pasien merasa mengalami penurunan berat badan selama 1 tahun terakhir.

Adanya kesulitan buang air besar disangkal. Pasien tidak rutin BAB setiap hari. Konsumsi sayur rutin setiap hari, namun jarang konsumsi buah. Konsumsi air minum biasanya kurang dari 8 gelas per hari. Pasien terbiasa menggunakan toilet duduk di rumah. Riwayat persalinan spontan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

2

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama setahun yang lalu dan telah diberikan pengobatan dengan anuskopi. Nyeri hilang dan benjolan mengecil, hingga dapat dimasukkan dengan jari jika keluar dari anus. Riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit pada liver disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.

1.3 Status Generalis (2 Januari 2015)

Kesadaran : Compos Mentis

Gizi : Baik

Tanda Vital

o Tekanan Darah : 120/80 mmHg

o Heart Rate : 86 x/m

o Respiratory Rate : 20 x/m

o Temperature : 36.2°C

Kepala : Normochepal

Mata : Pupil bulat isokor Ø 3mm, Kornea jernih, Refleks cahaya + /+,

Gerakan bola mata kesegala arah +/+, Conjunctiva anemis -/-,

Sklera ikterik -/-

Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen - / -

Hidung : Bentuk normal, sekret - / -, krepitasi - / -

Mulut : Bentuk normal, bibir kering, sianosis tidak ada,

Faring tidak hiperemis

Leher : Bentuk normal, Kelenjar Getah Bening tidak teraba

membesar, tidak teraba adanya benjolan

Thorax

Paru-paru

3

o Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : Fremitus taktil paru kanan sama dengan paru kiri

o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler + / +, ronkhi - / -, wheezing - / -

Jantung

o Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis pada ICS V parasternal sinistra

o Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS V parasternal sinistra

o Perkusi : Redup

Batas atas : ICS III parasternal sinistra

Batas kiri : ICS V midclavicula sinistra

Batas kanan : ICS V parasternal dextra

o Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular murni, Murmur -/-, Gallop -/-

Abdomen

o Inspeksi : datar, tidak tampak adanya kelainan

o Palpasi : supel,hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan dan

nyeri lepas

o Perkusi : timpani

o Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : Gerakan bebas, akral hangat, Capillary Refill Time < 2 detik

1.4 Status Lokalis

Regio analInspeksi: benjolan pada anus +/- 3 x 4 cmPalpasi : konsistensi benjolan kenyal. Nyeri tekan (-) dan benjolan dapat masuk

kembali

1.5 Diagnosis

Hemorrhoid interna Ca Recti

1.6 Terapi4

Cefazoline 3 x 1 Ketorolac 2 x 1 Ranitidin 2 x 1

1.7 Rencana Tindakan

Excisi Recti Haemorroidoplasty

1.8 Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Quo ad sanastionam : Dubia

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi

Anus merupakan organ akhir di saluran gastrointestinal yang berfungsi sebagai tempat pengeluaran sisa pencernaan makanan. Anus dihubungkan dengan rektum melalui kanalis anal. Kanalis anal memiliki ukuran ± 4 cm dan dikelilingi oleh sfingter ani interna dan eksterna. Di sepanjang kanalis anal ini terdapat linea dentata (pectinea) yang merupakan pertemuan antara mukosa rektal dan mukosa anus yang berbeda. Mukosa rektal, proksimal dari linea dentata terdiri atas epitel kolumner sementara mukosa anus, distal dari linea dentata merupakan epitel skuamosa yang termodifikasi. Bagian atas linea dentata terdiri atas lipatan-lipatan longitudinal mukosa rektal yang disebut columns of Morgagni yang dibentuk oleh pleksus arteriovenosus di submukosa. Kolumna Morgagni  Innervasi dari hemoroid interna terdiri atas saraf parasimpatis dan simpatis tanpa nervus somatik, sementara innervasi hemoroid eksterna berasal dari nervus somatik.

Bantalan fibrovaskular hemorrhoid berasal dari jaringan penyambung subepitelial di dalam kanalis anal. Hemoroid interna memiliki 3 bantalan yang terletak umumnya pada sebelah lateral kiri, posterior dan anterior kanan kanalis anal. Bantalan ini mengelilingi dan membantu anastomosis distal antara arteri rektal superior dan vena rektalis superior, media dan inferior.

Vena hemoroid eksterna ditemukan disekeliling anoderm. Drainase vena dari jaringan hemoroid interna berakhir pada sistem porta melalui vena rektalis superior. Vena rektalis inferior membawa drainase vena dari hemoroid eksterna ke vena kava inferior.

6

Fungsi utama dari kanalis anal ialah untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol. Rektum dan kanalis anal tidak begitu berperan dalam proses pencernaan, selain hanya menyerap sedikit cairan. Selain itu sel-sel Goblet mukosa mengeluarkan mukus yang berfungsi sebagai pelicin untuk keluarnya massa feses.

Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini sebagian diakibatkan adanya otot sfingter yang terdapat pada rectosimoid junction, kira-kira 20 cm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga memberi tambahan penghalang masuknya feses ke rektum. Akan tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong feses ke arah rektum, secara normal hasrat defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh refleks kontraksi dari rektum dan relaksasi dari otot sfingter. Feses tidak keluar secara terus-menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sfingter ani interna dan eksterna. Peranan hemorrhoid masih dalam pengamatan. Namun, operasi hemorrhoidectomi dapat menyebabkan pasien kehilangan sensasi benda padat, cair dan gas yang berada di anus, dan dapat menyebabkan inkontinensia.

2.2 Hemorrhoid

Penyakit hemorrhoid merupakan pembesaran dan dilatasi pleksus vena submukosa anus dan perianal. Dilatasi ini sering terjadi setelah usia 50 tahun yang berkaitan dengan peningkatan tekanan vena di dalam pleksus hemoroidalis. Secara global, prevalensi dari hemorrhoid simptomatik diperkirakan berkisar 4.4% dari populasi. Di Amerika Serikat, sepertiga dari 10 juta orang mengalami hemorrhoid. Pasien hemorrhoid sering berasal dari golongan sosioekonomi yang menengah ke atas. Prevalensi kejadiannya meningkat bersama usia.

Penurunan aliran balik vena dapat memprovokasi terjadinya hemorrhoid. Makanan yang kurang berserat menyebabkan feses yang kecil dan keras sehingga dapat menyebabkan naiknya tekanan saat defekasi. Naiknya tekanan di sekitar anus dapat menyebabkan pembengkakan hemorrhoid. Kehamilan dan tingginya tekanan pada muskulus sfingter ani dapat menyebabkn bengkaknya hemorrhoid. Terlalu lama duduk, atau kurangnya mobilitas dapat menyebabkan masalah aliran vena balik relatif di area perianal hal ini juga menyebabkan hemorrhoid. Struktur penyokong di daerah anal melemah bersama dengan penuaan dan hal ini dapat memfasilitasi terjadinya prolaps hemorrhoid. Selain itu, konstipasi dan regangan pada anus, hipertensi portal dan varises anorektal, kelainan genetik, diare kronis, keganasan kolon, penyakit liver, obesitas, trauma medulla spinalis hilangnya tonus otot rektal, episiotomi, IBD, dan hubungan seksual melalui anus dapat mencetuskan hemorrhoid.

Patofisiologi pasti dari hemorrhoid belum diketahui, namun teori tentang bergesernya canalis anal banyak diterima. Dari teori ini didapatkan bahwa penyakit hemorrhoid terjadi saat jaringan penyokong dari bantalan anal mengalami deteriorasi atau disintegrasi.

7

Bendungan dan hipertrofi pada bantalan anus menjadi mekanisme dasar terjadinya hemoroid. Pertama, kegagalan pengosongan vena bantalan anus secara cepat saat defekasi. Kedua, bantalan anus terlalu mobile, dan ketiga, bantalan anus terperangkap oleh sfingter anus yang ketat. Akibatnya, vena intramuskular kanalis anus akan terjepit (obstruksi). Proses pembendungan diatas diperparah lagi apabila seseorang mengedan atau adanya feses yang keras melalui dinding rektum. Beberapa kemungkinan penyebab terjadinya penyakit hemorrhoid adalah:

1. Deteriorasi dari jaringan pengikat yang berada menempel pada otot.2. Perpindahan atu prolaps dari jaringan hemorrhoid3. Distensi abnormal dari anastomosis arteriovenosus di dalam bantalan anal4. Dilatasi abnormal dari vena-vena di dalam pleksus venosus hemorrhoid interna.

Karena meregangnya mukosa atau kulit, dapat terbentuk jaringan sinusoid dan fibrosa yang baru dan seiring dengan waktu, struktur anatomis yang menyokong muskulus submukosa melemah, menyebabkan berlanjutnya prolaps dari jaringan hemorrhoid. Jaringan berlebih tersebut bergerak turun ke ujung anus dan menyebabkan timbulnya gejala-gejala.

Gejala dari hemorrhoid biasanya terjadi akibat pembesaran hemorrhoid interna dengan perdarahan sebagai gejala yang paling umum terjadi. Darah yang keluar dari anus pada penyakit ini biasanya berwarna merah segar dan dapat ditemukan saat membasuh anus pada tisu toilet atau menetes saat buang air besar. Darah biasanya tidak bercampur dengan feses. Hemorrhoid interna juga menghasilkan mukus yang dapat menyebabkan rasa gatal dan iritasi pada area perianal. Nyeri pada hemorrhoid biasanya terjadi akibat trombosis yang terjadi pada hemorrhoid eksterna yang sering timbul sebagai nyeri akut di daerah perianal yang membengkak. Nyeri pada hemorrhoid interna muncul apabila terjadi strangulasi atau trombosis pada pembuluh darah di hemorrhoid interna. Nyeri pada pasien dengan penyakit hemorrhoidal lebih sering terjadi pada pasien dengan fistula ani atau abses perianal.

Hemorrhoid dibagi dalam 4 derajat menurut keparahannya, yakni pada prolaps hemorrhoid saat defekasi. Menurut klasifikasi Goligher: Grade I, dimana bantalan anal mengalami perdarahan namun tidak ada prolaps. Grade II adalah kondisi prolaps hemorrhoid melalui anus pada regangan tetapi hemorrhoid masuk kembali secara spontan. Grade III adalah ketika hemorrhoid prolaps melalui anus pada regangan (seperti pada saat mengedan) dan perlu dimasukkan kembali dengan jari ke dalam anus. Grade IV yaitu kondisi hemorrhoid yang tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam anus. Hemorrhoid interna yang mengalami trombosis akut dan inkarserata, termasuk prolaps mukosa rektal sirkumferensial juga merupakan hemorrhoid grade IV.

8

Pemeriksaan untuk menentukan hemorrhoid melibatkan anamnesis, pemeriksaan fisik seperti colok dubur. Pada anamnesis akan ditemukan gejala-gejala subjektif dan faktor risiko seperti yang telah dibahas sebelumnya. Informasi tambahan yang mungkin penting adalah hubungan antara gejala dan defekasi, apakah benjolan muncul saat defekasi dapat dimasukkan kembali. Dalam pemeriksaan fisik, pada inspeksi harus dilihat kelainan lain selain pembesaran jaringan fibrovaskular hemorrhoid seperti kondilomata, kelainan kulit, skin tags, fisura ani, fistula ani, abses, neoplasma, papilla hipertrofik. Posisi pemeriksaan bisa dilakukan pada posisi litotomi atau posisi dekubitus lateral kiri yang lebih nyaman bagi pasien. Pada pemeriksaan colok dubur, bisa saja tidak didapatkan massa yang menonjol di dalam anus, karena bantalan fibrovaskular hemorrhoid bersifat compressible, kecuali telah terjadi trombosis atau strangulasi pada hemoroid. Namun, pada colok dubur dapat teraba adanya massa anorektal abnormal.

Bergantung pada usia, riwayat, gejala yang mengkhawatirkan, risiko kanker kolon dan hasil pemeriksaan colok dubur, anuskopi, sigmoidoscopy, atau kolonoskopi harus dilakukan. Pada pemeriksaan anuskopi, dapat ditemukan ukuran hemorrhoid, lokasi, derajat inflamasi dan perdarahan. Anuskopi juga dilakukan sebagai cara terapi.

2.2.1 Tatalaksana Hemorrhoid

Keberhasilan tatalaksana pada hemorrhoid tergantung pada anamnesis pasien yang meliputi seluruh faktor yang menyebabkan dan memperberat gejala hemorrhoidnya, dan penanganan yang mengatasi keluhan simptomatik dan pelebaran hemorrhoid tersebut. Tatalaksana hemorrhoid dibagi atas terapi konservatif, non bedah dan prosedur bedah.

Konservatif

Modifikasi diet dan perilaku sehari-hari merupakan rekomendasi utama pada pasien hemorrhoid. Diet yang dianjurkan bagi penderita hemorrhoid merupakan makanan yang tinggi serat. Selain itu juga mengurangi mengedan atau berlama-lama duduk di toilet saat defekasi. Penggunaan sitz bath beberapa kali sehari mengurangi tekanan pada sfingter ani interna dan kanalis anal. Pemberian analgesik, kortikosteroid, dan keratolitik hanya dapat mengurangi keluhan subjektif pasien untuk beberapa waktu sehingga tidak disarankan untuk penggunaan jangka panjang.

Non BedahTatalaksana non bedah termasuk di dalamnya ligasi karet, skleroterapi, koagulasi inframerah, dan diatermi bipolar.

9

o Ligasi karet (Rubber band ligation) merupakan tatalaksana non bedah pilihan untuk hemorrhoid derajat I, II dan III.Ligasi ini melibatkan proses nekrosis jaringan yang diikat. Reaksi inflamasi yang dihasilkan membantu proses refiksasi mukosa dan menghilangkan prolaps hemorrhoid. Hasil dari ligasi ini adalah kembalinya bantalan hemorrhoid ke ukuran yang lebih normal dan berkurangnya keluhan pasien. Kontraindikasi dari proses ini adalah pasien dengan kelainan pembekuan darah atau pasien yang mengonsumsi obat-obatan antiplatelet atau antikoagulan.

o Skleroterapi merupakan pilihan terapi untuk hemorrhoid interna grade I dan II. Terapi ini meliputi menginjeksi sclerosant ke ruang submukosa dari hemorrhoid yang dituju atau apeks dari hemorrhoid tersebut. Reaksinya pada jaringan lunak menyebabkan trombosis dari pembuluh darah, sklerosis dari jaringan penyokong dan refiksasi jaringan yang prolaps ke balik jaringan muskularis rektal.

o Koagulasi inframerah. Tindakan ini dilakukan untuk hemorrhoid derajat I dan II. Tiga hingga 4 pulsasi energi inframerah di berikan kepada mukosa normal di atas jaringan hemorrhoid. Satu atau 2 hemorrhoid ditatalaksana per sesi, dengan pengulangan sesi tiap 2 – 4 minggu. Reaksi terjadi di mukosa, menghasilkan destruksi jaringan, koagulasi protein, dan inflamasi yang berujung pada pembentukan scar dan fiksasi jaringan. Namun tindakan ini memerlukan dana yang tinggi.

o Diathermi bipolar. Teknik ini dilakukan melalui anuskopi dan digunakan pada hemorrhoid derajat I, II dan III. Alat diathermi bipolar ini menghasilkan panas yang membuat koagulasi jaringan dan reaksi fibrotik di daerah tersebut. Tindakan ini dilakukan berulang, terutama untuk lesi yang lebih besar. Tingkat kesuksesannya 88% - 100%, namun komplikasinya relatif tinggi. Komplikasi yang dapat terjadi adalah perdarahan, nyeri, pembentukan fistula, dan spasme otot sfingter interna.

Bedaho Hemorrhoidektomi eksisional

Teknik bedah digunakan ketika prosedur non bedah tidak memberikan hasil. Teknik hemorrhoidektomi eksisional dikatakan lebih efektif dari ligasi pada hemorrhoid derajat III, memiliki derajat rekurensi yang lebih rendah, tetapi memberikan nyeri dan masa penyembuhan yang lama. Terdapat banyak teknik pada hemoroidektomi eksisional.

o Hemorrhoid dearterialisasi transanalTeknik ini merupakan teknik baru yang menggunakan Doppler untuk mengidentifikasi cabang arteri rektalis distal dan suturing ligasi pembuluh

10

darah untuk mengurangi aliran darah ke bantalan hemorrhoid. Efek postinflamasinya akan memberikan efek terapi.

2.2.2 Prognosis

Kebanyakan hemorrhoid akan teratasi dengan sendirinya atau dengan terapi konservatif saja. Tetapi komplikasi seperti trombosis, infeksi sekunder, ulserasi, abses, dan inkontinensia dapat terjadi. Tingkat kekambuhan dengan terapi non bedah adalah sebesar 10 – 50% dalam 5 tahun, sementara dengan prosedur bedah kurang dari 5%. Komplikasi pasca bedah yang dapat terjadi meliputi, stenosis, perdarahan, infeksi, kekambuhan dan pembentukan fistula.

11

BAB III

DISKUSI

Ny. S mengeluh nyeri pada benjolan di anusnya yang sudah berlangsung selama 3 hari. Benjolan sebelumnya telah keluar dari anus sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit dan tidak dapat dimasukkan kembali. Hal ini mengindikasikan adanya prolaps pada

DAFTAR PUSTAKA

1. Thornton SC, et al. 2012. Hemorrhoids. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview#aw2aab6b2b5 Diakses pada: 15- 07-2014.

2. Sanchez C, et al. 2011. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg 2011;24:5–13.3.

12