Bedah BukuSubbagian Plastik Rekonstruksi

Anatomi, Fisiologi dan Tipe dari Flap Kulit Lokal

Presentan: dr. Ricko Mariza PutraHari / Tanggal:Selasa / 13 Januari 2015Waktu: 08.00 WIBTempat:Ruang Konferensi Poliklinik Bagian THT KLFK Unand / RS. Dr. M. Djamil PadangPembimbing:Dr. Effy Huriyati, Sp.THTKLDr. Jacky Munilson, Sp.THT-KL Dr. Al Hafiz, Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL BEDAH KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRSUP DR. M. DJAMILPADANG2015 Anatomi, Fisiologi dan Tipe dari Flap Kulit LokalTerminologi flap kulit lokal mengacu pada flap yang diambil dari jaringan sekitar (sangat dekat) untuk rekonstruksi defek. Secara umum, flap terdiri dari rotation, advancement atau interpolated ke tempat defek dan meletakkan kekurangan kulit untuk penutupan tempat donor. Pada saat ini, free tissue transfer, flap kulit lokal tetap menjadi sumber mayor untuk memperbaiki defek yang mengikuti eksisi pada keganasan wajah atau trauma. Keuntungan dan kerugian flap kulit lokal terdapat pada table 161.1Anatomi vaskulerSuplai darah flap menentukan bertahannya flap dan pengetahuan sirkulasi kulit penting untuk keberhasilan desian flap. Suplai darah juga menjadi dasar untuk klasifikasi anatomi tipe flap yang digunakan untuk rekonstruksi wajah. Secara keseluruhan, terdapat tiga tipe utama flap yang ditentukan berdasarkan suplai darah. Local atau random-pattern flaps, axial-pattern flaps dan myocutaneus flaps.

Untuk membantu mengerti klasifikasi vaskuler ini, tinjauan singkat sirkulasi tubuh total akan dijelaskan. Langkah pertama, penyuplai darah kulit adalah pembuluh darah segmental, cabang dari aorta yang berjalan dibawah masa otot dan mendistribusikan darah ke seluruh tubuh (pembuluh darah ini menjadi dasar untuk myocutaneus flaps) (gambar 161.1). Arteri segmental mengeluarkan arteri perforating melewati otot, mengeluarkan cabang untuk menyuplai otot dan berjalan keluar ke jaringan subkutaneus dan kulit. Bagian kulit disuplai oleh sebuah pembuluh darah perforating yang disebut angiosome. Angiosome sekitar dihubungkan oleh pembuluh kecil subdermis. Terdapat dua rute dimana pembuluh darah perforating sampai ke kulit : melalui direct cutaneous artery yang berjalan di atas otot dan memberikan cabang ke kulit (ini merupakan dasar dari axial-pattern flaps) dan secara sederhana melalui jaringan otot dan kutaneus untuk beranastomosis dengan pleksus subdermal (ini merupakan dasar dari random-pattern flaps). Flap kulit lokal didasarkan pada suplai darah random-pattern atau axial-pattern.

Random-Pattern FlapsDidasarkan pada skema sebelumnya, dapat terlihat bahwa random-pattern flaps tidak memiliki nama pembuluh darah arteri dan vena; malah, flaps ini mengandalkan aliran melalui pleksus dermal dan subdermal dimana nantinya berhubungan dengan pembuluh perforating pada dasar flap. Karena kebanyakan flap lokal kulit wajah mengandalkan suplai darah random-pattern, flap ini memiliki keterbatasan dalam hal panjang dan lebar flap (tabel 161.2)

Axial-Pattern FlapsAxial-pattern flaps mengandalkan suplai darah dari arteri dan vena cutaneous direct yang berjalan disepanjang axis longitudinal flap (table.161.3). Pembuluh ini berjalan di superfisial jaringan subkutaneus ke otot dan suplai darah flap dipertimbangkan menjamin sekurang-kurangnya panjang pembuluh ini. Selain itu, axial flaps memperoleh panjang suplai darah dari gabungan random-pattern dari distal flap untuk mengakhiri pembuluh darah aksial. Lokal flap umumnya dipertimbangkan memiliki suplai darah axial-pattern pada flap nasolabial dengan pembuluh darah angularis dan infratroklearis. Regional flap dengan suplai darah axial adalah flap deltopektoral, lateral forehead dan midline forehead.

Myocutaneus FlapsMyocuteneus flaps didesain disekitar arteri dan vena segmental yang berjalan disepanjang flap, memberikan pembuluh perforating ke otot dan kulit. Myocutaneus flaps berasal sebagai unit (kulit, jaringan subkutaneus, otot dan pembuluh segmental) dan hanya dibatasi oleh panjang vaskuler pedikel. Contoh myocutaneus flaps adalah flap pectoralis major, trapezius dan latissimus dorsi.

Fisiologi Flap LokalKebanyakan flap lokal (pengecualian nasolabial) mengandalkan suplai darah random-pattern. Seperti yang disebutkan, suplai darah random-pattern mengacu pada interkonekting anastomosis yang ditemukan di dalam pleksus dermis dan subdermis. Pembuluh ini berukuran kecil, venale dan arteriolnya tidak bernama yang memberikan respon berbeda dari parameter fisiologi dalam sirkulasi umum. Bertahan hidupnya flap kulit lokal tergantung dari perfusi jaringan yang adekuat dan berbagai faktor yang dapat mempengaruhi suplai darah kulit dan oleh karena itu mempengaruhi bertahan hidupnya flap. Ini terlihat bahwa kulit banyak menerima dari yang dibutuhkan untuk nutrisi dasar. Perfusi kulit bervariasi dari 2 sampai 100 mL per menit per 100 gram jaringan, meskipun aliran hanya 1 sampai 2 mL permenit per 100 gram jaringan yang akan mendukung flap. Aliran darah tambahan ini terlihat dihubungkan dengan fungsi kulit sebagai termal regulator dan modifikasi volume total sirkulasi darah oleh dalam kapasitansi vena kulit.Sistem sirkulasi didesain untuk mendistribusikan darah (nutrisi dan oksigen) ke seluruh sel di tubuh.Untuk memenuhi hal ini, dimulai dengan volume besar darah pada aorta dengan Mean Arterial Pressure (MAP) 90 sampai 100 mmHg. Darah kemudian didistribusikan melalui rangkaian pembuluh darah kecil dengan penurunan tekanan setiap levelnya.Setelah melewati areteri segmental, perforating dan cutaneous direct, darah sampai pada arteriol distal prekapilari dengan MAP 30 mmHg. Arteriol ini memiliki otot polos pada dindingnya yang akan merelaksasi atau konstriksi, perubahan resitensi aliran arteriol dan dapat ditandai mencolok perubahan aliran darah kutaneus. Faktanya, resistensi arterial terutama ditentukan dari taksiran aliran darah kutaneus sedangkan perubahan kapasitansi ditentukan dari total darah pada kulit pada berbagai keadaan.Regulasi resistensi arterial dan kapasitas vena berada dibawah kontrol autonom melalui sistem saraf pusat dan modulasi arteriovenous (AV) shunt. AV shunt ini adalah komunikasi prekapiler antara sirkulasi arterial dan vena (gambar 161.2). AV shunt ini memungkinkan darah untuk mem bypass capillary bed dan fungsi secara ketat sebagai pengatur aliran darah dan tidak nutrisi jaringan. Diperkirakan bahwa aliran darah kulit mungkin bervariasi sebanyak 1.000 kali lipat dengan variasi aliran melalui shunt ini. AV shunt seluruhnya dipersarafi oleh sistem saraf simpatik. Dengan peningkatan tonus simpatik, shunt menyempit dan total aliran darah ke kulit menurun. Sebaliknya, jika tonus simpatik menurun (atau karena pembedahan atau farmakologi terpotong), shunt ini akan terbuka dan aliran darah kulit total akan meningkat. Sudah dipertimbangkan bahwa dengan pembukaan komplit AV shunt, darah mungkin di dorong keluar dari nutrient capillary bed dan disetujui bersama kelangsungan hidup ujung distal flap. Riensch melakukan penelitian melihat kegagalan flap kulit lokal dan terdapatnya bukti yang meyakinkan bahwa flap menjalani nekrosis (ditetapkan dengan kekurangan pewarnaan flurosen) secara aktual memiliki aliran darah normal atau meningkat; meskipun darah mungkin lebih menyukai melalui AV shunt dan membypass nutrient capillary bed.

Rasio Panjang : LebarPada masa lalu, umumnya dipercaya bahwa panjang bertahan hidup flap kutaneus local dapat ditingkatkan dengan pemanjangan dasarnya. Teori ini menyatakan bahwa panjang bartahan hidup flap sebanding dengan lebar pada rasio spesifik. Sesuai dengan teori ini, jika ahli bedah membuat flap didasarkan pada lebar, hampir berbagai panjang flap dapat diperoleh.Saat ini dikenali bahwa rasio panjang-lebar hanya menjadi panduan kasar dan tidak dapat diandalakan sebagai penentu absolut dari kesuksesan flap. Kegagalan rasio panjang-lebar karena prinsip dasar bahwa suplai dasar random-pattern pedicleflaps yang berasal dari perforator arteri kuteneus terdekat, memasuki dasar flap dan perfusi melalui interkonekting pleksus dermal dan subdermal. Panjang bertahan hidup flap ditentukan oleh tekanan perfusi dari pembuluh feeding dan resistensi intravaskuler. Peningkatan lebar flap secara sederhana menambah pembuluh darah, semua tekanan perfusi yang sama menghadapi resistensi yang sama dan panjang bertahan hidup flap tidak akan meningkat.

Delay phenomenonDelay phenomenon mengacu pada observasi klinik bahwa flap kulit yang secara parsial di insisi dan di undermined tetapi tidak ditransposisi akan bertahan secara konsisten lebih panjang ketika diangkat kemudian dari pada flap yang sama diangkat dan di tranposisi lebih dahulu. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab terhadap peningkatan panjang bertahanan hidupnya flap ini tidak dapat dijelaskan secara komplit, tetapi kebanyakan mungkin karena penutupan AV shunt, peningkatan ukuran pembuluh darah, peningkatan jumlah pembuluh darah dengan reorientasi sepanjang flap sumbu dan keadaan distal flap untuk toleransi iskemia. Kebanyakan kutipan menjelaskan bahwa fenomena delay dihubungkan dengan AV shunt yang disebutkan sebelumnya. Sudah dispekulasi bahwa delaying flap, denervasi AV shunt memiliki waktu untuk mempersempit dan mendekatkan secara sekunder perkembangan tonus autonom dari pertumbuhan kembali saraf simpatik sepanjang dasar flap atau perkembangan sensitifitas ke sirkulasi katekolamin endogen. Ketika flap kemudian diangkat dan ditransposisi, AV shunt tetap tertutup dengan tidak terdapat shunting darah dan flap bertahan panjang yang lebih besar. Akhir-akhir ini, percobaan pada binatang memperlihatkan bahwa fenomena delay secara efektif mendilatasi keberadaan pembuluh diantara perforator sekitar, kemudian pengambilan angiosome sekitar dan peningkatan ketersediaan panjang flap. Dimana tidak terdapat data yang menyimpulkan waktu optimum untuk delaying flap, tetapi delay 10 sampai 21 hari sering. Juga dicatat bahwa efek keuntungan dari delaying flap akan hilang setelah 3 minggu sampai 3 bulan. Teknik delaying flap ditentukan oleh suplai darah flap. Jika flap memiliki suplai darah random-pattern dengan pembuluh perforating yang bermakna, teknik yang disukai adalah membuat insisi paralel disepanjang sisi flap, meninggalkan ujung koneksi (gambar.161.3). Sisi flap harus di insisi dan flap harus di undermined untuk mengganggu pembuluh perforating. Ujung flap kemudian di insisi pada waktu di transfer. Jika flap memiliki memiliki suplai darah axial-pattern dengan vena dan arteri direct cutaneous. Kemudian insisi secara sederhana menawarkan batas flap yang cukup; undermining tidak dibutuhkan lagi.

Biomekanik KulitKetika menggunakan flap kulit lokal, ahli bedah harus mempertimbangkan fisiologi sirkulasi dan juga biomekanik kulit dan dinamik bagaimana sifat fisiologi dan fisik berinteraksi. Flap kulit lokal mengandalkan fakta bahwa kulit bersifat elastik dan jaringan mungkin meminjam satu area untuk mendekatkan defek dengan area lain. Menggunakan elastisitas kulit untuk mendekatkan tempat donor. Jika dilakukan secara benar, peminjaman jaringan ini memungkinkan ahli bedah untuk memperoleh hasil aestetik dan fungsi terbaik dengan distribusi optimal dari ketersediaan materi. Elastisitas kulit secara luas ditetapkan oleh isi kolagen dan elastin. Dengan peregangan awalnya mudah deformed. Fase awal peregangan ini di kontrol oleh serat elastin. Dengan peregangan berlanjut, serat kolagen memulai kesegarisan sepanjang arah daya dan daya dibutuhkan untuk perubahan perbandingan peningkatan panjang. Ketika serat kolagen secara sempurna diorientasikan dengan daya deforming, tambahan tegangan menghasilkan sedikit gerakan (gambar 161.4A).Tegangan diletakkan pada flap dapat mempunyai penerapan bermakna dengan mempertimbangkan ketersedian, khususnya ketika undermining luas dilakukan dan panjang flap mengandalkan suplai darah random-pattern. Larrabe et al memperlihatkan bahwa aliran darah flap berbanding terbalik terhadap tempat tegangan yang melintasinya (gambar 161.4B). Larrrabe menemukan bahwa penurunan aliran darah dengan tegangan tidak bermakna pada flap yang pendek tetapi menjadi faktor yang menentukan dengan pertimbangan flap bertahap pada flap yang besar.Kulit adalah organ dinamik yang dapat beradaptasi terhadap aplikasi daya melalui sifat viscoelastic. Dua manifestasi dari penyesuaian ini adalah gerakan kulit dan stress relaxation. Gerakan kulit merujuk pada observasi klinik fenomenayang flap berada dibawah tegangan konstan tiba-tiba lebih dari 5 sampai 15 menit akan memperlihatkan peningkatan tambahan pada panjang di luar regangan asli. Ini dipikirkan menjadi atribut untuk deformasiserat bingkai dermal dan ekstrusi cairan dari dermis.Stress relaxation terjadi pada kulit yang berada dibawah tegangan konstan beberapa hari sampai minggu dengan penyesuaian kulit oleh peningkatan volume untuk melepaskan stress. Stress relaxation adalah dasar yang memungkinkan perluasan jaringan atau eksisi serial lesi. Mekanisme pasti stress relaxation masih diperdebatkan tetapi terlihat menjadi kombinasi regangan permanen protein kulit (kolagen & elastin) dan meningkatkan selularitas. Relaxed Skin Tension Lines (RSTL) berjalan tegak lurus terhadap garis ekstensibilitas maksimal (gambar 161.5). ini mengindikasikan kebanyakan orientasi defek atau insisi untuk memperoleh mobilisasi kulit maksimal untuk penutupan, sebaik memastikan sekurang-kurangnya tegangan pada luka untuk mencegah scar yang luas. Juga karena kerutan dan lipatan cenderung berhubungan dengan atau parallel RSTL, orientasi scar parallel dengan prosedur RSTL pada maksimum scar kamuflase. Jika memungkinkan, orientasi insisi dengan RSTL atau pada kasus flap, bidang penutupan tempat donor sehingga parallel dengan RSTL.

Kegagalan Flap KulitVariasi faktor mungkin menyebabkan flap kulit menjadi gagal dengan nekrosis pada sebagian atau seluruh flap. Penyebab umum kegagalan flap adalah insufisiensi vakuler disebabkan flap yang terlalu panjang (dengan suplai darah random) atau tegangan yang berlebihan. Obat farmakologi menyebabkan vasokonstriksi (seperti nikotin, epinefrin dan dopamine) mungkin juga mempengaruhi kelangsunagn flap. Faktanya, beberapa ahli bedah menyarankan delaying flap pada perokok karena tingginya kegagalan flap pada pasien ini. Sebaliknya, obat farmakologi seperti buflomedil, pentoksifilin asam nikotinat dan nikotinamid meningkatkan bertahannya flap kulit pada binatang.; meskipun, tidak ada dari agen ini secara percobaan pada manusia memberikan manfaat. Hematom yang menutupi flap terlibat sebagai penyebab nekrosis flap. Dimana terlihat 2 jalur hematom dapat menyebabkan terjadinya nekrosis. Pertama, tekanan sederhana dari hematom menyebabkan peningkatan tegangan luka dan menekan pembuluh feeding. Kedua, terlihatefek toksik secara langsung produk pemecahan hematomyang berkontribusi terhadap nekrosis flap; ini kemungkinan disebabkan oleh vasokonstriksi dari komponen dalam hematom. Seroma juga dapat mempengaruhi flap dengan cara yang sama; oleh karena itu, semua flap yang besar flap yang menbutuhkan undermining besar seharusnya di drainase. Pada percobaan, lem fibrin memperlihatkan penurunan drainase luka pada binatang oleh karena itu kemungkinan eliminasi dibutuhkan untuk penutupan suction drainase pada beberapa kasus. Faktor seperti diabetes, hipertensi dan penekanan pedikel flap dapat juga mempengaruhi kelangsungan flap dan harus dikontrol.

Tipe Flap Kulit LokalTerdapat dua dasar flap lokal : flap yang melibatkan rotasi titik fiksasi untuk mencapai defek dan flap advance secara langsung ke defek

Rotation FlapsTrue Rotation FlapsTrue rotation flaps adalah semisirkular dan rotasi pada sebuah lengkung, biasanya back cut atau Z-Plasty pada bagian dasar untuk mmperbaiki jaringan yang berlebihanKarena bagian dasar yang luas tergantung pada vaskularisasi. Pengangkatan yang berlebihan pada dasarnya, meskipun mungkin menekan vaskularitasnya dan kemudian, tahap kedua pengangkatan deformitas mungkin dibutuhkan.

Transposition FlapsTransposition flap merotasi titik fiksasi menuju ke defek, biasanya dengan area kulit intak diantara tempat donor dan defek. Contoh flap transposisi adalah flap rhomboid, bilobed dan nasolabial. Pada flap interpolated, tempat donor dipisahkan dari penerima dan pedikel flap kemudian harus melewati atas atau dibawah jaringan intervensi untuk mencapai tempat penerima. Contoh flap interpolated adalah flap subcutaneous islandatau flap nasolabial yang ditransposisi ke tempat penerima dan memungkinkan untuk pengambilan suplai darah, pedikel di eksisi pada tahap kedua prosedur ketika suplai darah sudah terbangun.

Rhomboid FlapsRhamboid flap adalah flap rotasi yang memungkinkan kebanyakan digunakan pada flap lokal di fit defek rhomboid dengan 2 sudut 600 dan 1200. Untuk setiap defek rhomboid, terdapat 4 kemungkinan orientasi flap yang mungkin digunakan untuk penutupan defek (gambar 161.7). Rhomboid flap dikembangkan dengan perluasan garis perpendicular dari sudut 1200 yang sama dengan panjang diameter defek, cut back kemudian dilakukan untuk membentuk sudut 600 paralel dengan tepi defek dan meluas untuk jarak panjang satu sisi dari defek. Flap kemudian ditransposisi ke defek tempat donor ditutup. Keuntungan utama dari rhomboid flap adalah tegangan daerah utama melintasi penutupan tempat donor, sparing berbagai penekanan pada puncak flap (gambar 161.7E)

Dufourmental FlapMerupakan variasi dari flap rhomboid yang mungkin digunakan untuk defek yang tidak sesuai terhadap dimensi klasik 600 sampai 1200. Pada flap dofoumental, garis imaginer meluas dari diameter defek dan salah satu sisi defek (gambar 161.8A). sudut dibentuk oleh dua garis kemudian di bagi oleh garis yang memiliki panjang sama dengan sisi defek. Kemudian dibuat back cut yang parallel dengan aksis panjang defek dan dengan yang sama panjang dengan sisi defek. Flap ini kemudia di rotasi ke posisi dan mendekati bentuk yang sama dengan flap rhomboid standar (gambar 161.8B). Flap dofoumental lebih sulit dari flap rhomboid standar dan membutuhkan pengalaman untuk memperoleh hasil yang optimal, tetapi memungkinkan ahli bedah untuk menangani variasi yang luas dari defek tanpa harus merubahnya menjadi defek rhomboid klasik

Bilobed FlapsBilobed flap pada dasarnya adalah flap dengan dua rotasi bersama sama dengan satu pedikel. Prinsip bilobed flap adalah menggunakan elastisitas kulit untuk mendistribusikan tegangan melewati dua flap dan donor, memungkinkan penutupan defek dengan dua rotasi flap dari ukuran yang kecil. Flap pertama di desain sepanjang defek, menyempit dan sudut kira-kira 900. Ketika flap ini diinsisi dan ditransposisi, donor dari flap kedua ditutup secara primer dan bilobed flap mengisi sisa defek melalui kelenturan kulit (gambar 161.9). flap bilobed umumnya baik pada hidung dimana jaringan dapat dibawa dari daerah perinasal. Kerugian flap bilobed adalah kompleksitas scar dan kecendrungan menjadi bantalan.

Advancement FlapsGerakan primer advancement flap adalah garis lurus dari tempat donor ke defek tanpa gerakan rotasi dan lateral. Secara terbatas, penutupan primer defek fusiform atau elip melibatkan undermining dan advancing dua flap terdekat ke defek. Terdapat tiga variasi yang umumnya dikenali pada flap advancement. Monopedicle advancement flap biasanya rectangular dan bergerak ke depan menuju defek dari satu sisi defek (gambar 161.11). Flap monopedicle dan bipedicle biasanya membutuhkan back cut pada dasar flap untuk mencegah terjadinya bunching jaringan. Sering, burrow triangle dibutuhkan untuk menyempurnakan kehalusan kulit. Flap V-Y dibentuk oleh membalikkan insisi bentuk V menjadi penutupan bentuk V, advancing bagian sentral dari kulit ke defek (gambar 161.12). Flap V-Y mempunyai keuntungan mempreservasi sirkulasi subkutaneus sehingga mencegah edema dengan menyediakan aliran vena dan limfatik yang adekuat.

Hinge FlapsCutaneus hinge flap juga dikenal sebagai trapdoor, turn-in atau turn-down digunakan untuk memberikan internal ; lining untuk defek wajah yang membutuhkan internal dan external lining. Flap didasarkan pada tepi defek dan undermined pada bidang subkutaneus. Ini kemudian menggambarkan defek dengan permukaan lining pada internal defek. Flap atau graf kedua kemudian digunakan untuk menutup tempat defek. Kerugian hinge flap termasuk pembatasan suplai darah dan kebutuhan untuk flap atau graf kedua. Ini merupakan teknik yang relative sederhana untuk memberikan cakupan untuk defek hidung full-thickness.

Highlights Flap local tetap merupakan sumber utama jaringan untuk perbaikan defek wajah, fla ini menawarkan kesesuaian jaringan dan prosedur satu tahap dan tidak mengganggu fungsi saraf dan otot Flap diklasifikasikan berdasarkan suplai darah, terdapat tiga tipe utama : random-pattern, axial-pattern dan myocutaneus. Flap random-pattern mengandalkan aliran darah pleksus dermal dan subdermal sementara flap axial-pattern mendapat suplai darah dari arteri dan vena subkutaneus yang berjalan di atas otot. Flap myocutaneus didesain disekitar arteri dan vena segmental yang berjalan sepanjang flap, memberikan pembuluh perforating melalui otot dan menuju ke kulit. Kebanyakan flap wajah memiliki suplai darah random-pattern. Aliran darah ke kulit sangat bervariasi melalui control autonon (simpatik) pada arterivenous precapillary. Aliran darah lebih meyukai melalui AV shunt, membypass nutrient capillary bed, yang dipikirkan menjadi penyebab mayor kegagalan flap Rasio panjang dan lebar is outdated concept. Dipercaya bahwa dengan peningkatanlebar dasar flap, panjangbertahannya flap meningkat indefinitely.Meskipun, panjang bertahannya flap ditentukan oleh tekanan perfusi dari pembuluh feeding dan resistensi intravaskuler. Pembuatan flap yang lebar hanya menambah pembuluh darah tambahan dengan tekanan perfusi yang sama dan kemudian tidak meningkatkan panjang bertahan flap Delay phenomenon mengacu pada observasi klinik dengan fakta bahwa flap local di insisi parsial dan di undermined tetapi tidak di transposisi bertahan lebih baik ketika pengangkatan flap yang sama diangkat dan ditransposisi. Mekanisme pasti untuk peningkatan kelangsungan hidup ini belum jelas tetapi terlihat disebabkan peningkatan aliran darah secara langsung sepanjang flap disebabkan dilatasi pembuluh darah Aliran darah pada flap berbanding terbalik terhadap tegangan disepanjang sumbu panjang Penyebab instrinsik terbanyak dari kegagalan flap lokal adalah panjang dan tegangan yang berlebihan menyebabkan insufisiensi vaskuler Stress relaxion terjadi pada kulit yang terletak pada tegangan konstan untuk beberapa hari sampai minggu dan menghasilkan peningkatan volume melalui peregangan protein kulit seb aik peningkatan selularitas Faktor penyebab instrinsik terbanyak yang menyebabkan kegagalan flap lokal adalah hematom, infeksi, diabetes, hipertensi dan penekanan pada pedikel flap12