15

Clinical History and Examination; dr. Agus Barmawi

CLINICAL HISTORY AND EXAMINATION

Clinical history (diperoleh melalui anamnesis), Examination (pemeriksaan), dan interpretasinya adalah mutlak dalam jalur diagnostik. Jika kita membuat kesalahan dalam menentukan diagnosis, maka seluruh aktivitas lain yang kita lakukan kepada pasien tersebut jadi salah. Itulah sebabnya di bedah ada aksioma bahwa yang pertama adalah diagnosis, kedua diagnosis, ketiga diagnosis, sesudahnya baru tindakan lain.

History Secara tradisional, ahli bedah banyak yang bangga pada kemampuan mereka untuk mendapatkan tanda-tanda fisik dan membuat diagnosis yang tepat. Oleh karena itu mereka seringkali tidak mengembangkan kemampuan history taking (anamnesis). Padahal history taking ini sangat penting karena banyak penyakit bedah yang tidak menunjukkan tanda-tanda fisik. Melalui history taking inilah kita dapat memperoleh konfirmasi untuk diagnosis. Pada saat anamnnesis kita perlu menanyakan identitas pasien, karena dari identitas ini kita bisa mengestimasi penyakitnya. Misalnya, apendisitis kebanyakan terjadi pada teenager. Jadi kalau seorang pasien datang dengan nyeri pada abdomen bagian bawah, diagnosis yang pertama kita pertimbangkan dipengaruhi oleh tipe pasiennya, yaitu:

Young child AppendicitisYoung women Gynecological

Young man Hernia, appendicitisMiddle age women Gynecological, diverticulosis coli

Middle age man Diverticulosis coliElderly women Gynecological, cancer colon

Elderly man Cancer colon

Diagnosis awal tadi kita perlakukan sebagai hipotesis kerja yang perlu dites lagi dengan berbagai metode pemeriksaan. Bila dari pemeriksaan ditemukan bahwa diagnosis awal kita tadi salah, maka diagnosis itu kita tinggalkan.

Cobalah untuk menganalisa: Urutan pertanyaan kita Motivasi menanyakan seperti itu Interpretasi terhadap jawaban pertanyaanKadang-kadang berguna juga untuk menempatkan tape recorder di meja, sehingga setelah itu kita dapat menganalisis kemajuan pertanyaan kita.

Dua bagian dalam history taking: Menentukan penyebab keluhan yang membawa pasien kepada kita Menentukan keadaan umum dan perasaan pasien

Keluhan saat iniJangan hanya mendengarkan dengan pasif dan merekam kata-kata pasien. Hal ini akan menyebabkan arah pembicaraan jadi melenceng. Dokter harus mengontrol dan memimpin wawancara. Hal ini mencakup: Menanyakan pertanyaan Membiarkan pasien menjawab Memotong pada saat yang tepat untuk menanyakan klarifikasi

halaman 1 dari 5

Clinical History and Examination; dr. Agus Barmawi Menanyakan pertanyaaan tambahan atau menguabah taktik apabila ternyata strategi awal

tidak memberikan hasil yang memuaskan.Dari hasil pemeriksaan mungkin didapatkan beberapa kemungkinan diagnosis. Oleh karena itu masing-masing langkah pemeriksaan dilakukan untuk mengkonfirmasi atau menyisihkan masing-masing diagnosis tersebut. Diharapkan bahwa pada akhir dari seluruh proses pemeriksaan ditemukan hanya satu diagnosis, sementara diagnosis yang lain dapat disingkirkan dengan penuh keyakinan.Misalnya seorang pasien datang dengan suatu keluhan. Menurut kita ada tiga kemungkinan diagnosis yang mungkin. Kemudian kita lakukan anamnesis untuk mengetahui history pasien. Dari hasil anamnesis mungkin kita sudah dapat menyingkirkan kemungkinan A yang ternyata tidak cocok. Sedangkan kemungkinan B sesuai, sementara kemungkinan C juga masih mungkin. Kemudian kita lakukan pemeriksaan (examination). Dari hasil ini mungkin dapat terlihat semakin jelas bahwa kemungkinan A tidak sesuai, kemungkinan B sesuai, sedangkan kemungkinan C juga masih mungkin. Untuk itu dilakukan investigasi. Dari hasil investigasi ternyata yang sesuai adalah kemungkinan B. Berarti diagnosis pasien adalah B. Lihat gambar!

History Examination InvestigationExcluded Condition A Excluded Excluded

Presenting Condition B Confirmed Confirmed AssessFeature Condition C Possible Possible Excluded

Akut abdomenSekarang kita ambil contoh keluhan pada penyekit akut abdomen. Akut abdomen merupakan suatu keadaan abdomen yang membahayakan penderita dalam waktu yang singkat jika tidak dilakukan tindakan yang tepat dan cepat. Jadi akut badomen merupakan kasus emergency. Kunci keberhasilan penanganan tergantung dari dokter pemeriksa pertama. Akut abdomen ini bisa ditandai oleh nyeri, anoreksia, mual, muntah, dan demam.

Penyebab umum akut abdomen: Gangguan saluran Gastrointestinal

Mencakup: Non specific abdominal pain Appendicitis, small and large bowel obstruction Perforated peptic ulcers Incarcerated hernia Bowel perforation Meckel’s diverticulitis Boerhaaves syndrome Diverticulitis IBD Mallory-Weiss syndrome Gastroenteritis Acute gastritis Mesenteric adenitis Parasitic infection

Gangguan Liver, spleen, dan saluran bilierMencakup: Acute cholecystitis Acute cholangitis Hepatic abscess Ruptured hepatic tumor Spontaneous rupture of the spleen Splenic infarct Biliary colic Acute hepatitis

Gangguan PancreasMencakup : acute pancreatitis

halaman 2 dari 5

Clinical History and Examination; dr. Agus Barmawi

Gangguan saluran Urinary Mencakup: Ureteral or renal colic Acute pyelonephritis Acute cystitis Renal infarct

Gangguan ginekologisMencakup: Rupture ectopic pregnancy Twisted ovarian tumor Ruptured ovarian follicle cyst Acute salpingitis Dysmenorrhea Endomitriosis

Gangguan VaskulerMencakup: Rupture aortic and visceral aneurisms Acute ischemic colitis Mesenteric thrombosis

Gangguan PeritonealMencakup : Intra abdominal abscesses Primary peritonitis Tubeculous peritonitis

Gangguan RetroperitonealMencakup: Retroperitoneal hemorrhage

Karakter nyeri abdomenMacam-macam nyeri pada akut abdomen yaitu :

Abrupt, excruciating pain Rasa sakit yang amat sangat (menyiksa) dan muncul tiba-tiba. Kalau di Sabiston diistilahkan sebagai nyeri yang eksplosif. Terjadi pada: Biliary colic Ureteral colic Myocardial infarction Perforated ulcers Ruptured of aneurysm

Gradual, steady pain Rasa sakitnyamuncul bertahap. Terjadi pada : Acute cholecystitis Acute cholangitis Acute hepatitis Appendicitis Acute salpingitis

Rapid onset of severe constant pain Rasa sakit yang parah dan muncul dengan cepat. Terjadi pada : Mesenteric thrombosis Strangulated bowel

halaman 3 dari 5

Clinical History and Examination; dr. Agus Barmawi Acute pancreatitis

Intermitten,colicky pain, crescendo with free intervalNyerinya kadang muncul, kadang hilang. Terjadi pada : Early acute pancreatitis (jarang) Small bowel obstructio IBD

Dengan demikian keparahan nyeri pada akut abdomen dapat dibagi menjadi menyiksa, parah, tumpul atau seperti kolik. Nyeri menyiksa tak berespon terhadap narkotika menggambarkan suatu lesi vaskular akuta seperti ruptura aneurisma abdominalis atau infark usus. Pasien infark usus khas menderita nyeri melebihi proporsi gambaran fisik dan laboratorium. Nyeri yang parah tetapi mudah dikendalikan dengan obat khas peritonitis akibat viskus yang pecah atau pankreatitis akuta. Nyeri tumpul, samar-samar yang sukar dilokalisasi menggambarkan suatu proses peradangan (‘rush’) menggambarkan gastroenteritis. Nyeri akibat obstruksi usus halus mekanik juga bersifat kolik, tetapi mempunyai pola berirama dengan interval bebas nyeri bergantian dengan kolik parah. Dorongan peristaltik bisa terdengar selama kolik parah. Dorongan peristaltik menyertai gastroenteritis tidak perlu terkoordinasi dengan nyeri kolik.

Simptom lain yang berkaitan dengan nyeri abdomen:a. Vomitingb. Constipationc. Diarrhe d. Jaundicee. Hematocheziaf. Hematemesisg. Hematuriah. Gumpalan darah atau debris mukosa. Terdapat pada iskemi usus yang lanjut.

Aspek history lain yang relevana. Gynecological history

Menstrual history, seperti ectopic pregnancy, mittleschmerz, endometriosis Vaginal discharge atau dysmenorrhea dapat menunjukkan Pelvic inflammmatory

disease (PID)b. Drugs history

Anticoagulants, dapat menyebabkan hematoma retroperitoneal, intra duodenal and jejunal

Oral contrceptives, pada benign hepatic adenomas, dan mesenteric venous infartion

Corticosteroids, dapt menutupi tanda klinis peritonitis Crack smoking, dapat menyebabkan perforasi pilorus

c. Travel history Beberapa penyakit tertentu dapat diperoleh penderita dariperjalanan yang baru

saja dilakukannya. Misalanya Eseorang msuk daerah endemik malaria, maka bisa dia tertular malaria.

Contoh penyakit seperti ini adlah Amebic liver Bscess, hydatid cyst, malarial spleen, tuberculosis, Salmonella typhi infection,

dysenterid. Operation History

Sejarah operasi abdomen, groin, vaskuler atau toraks boleh jadi relevan dengn penyakit yang sekarang diderita pasien.

Physical examinationTemuan fisik pada berbagai penyebab akut abdomen :

Condition Helpful SignsPerforated viscus Scaphoid, tense abdomen, diminished bowel sounds, loss of liver dullness, guarding or rigidity

halaman 4 dari 5

Clinical History and Examination; dr. Agus Barmawi

Peritonitis Motionless, absent bowel sounds, cough and rebound tenderness, guarding or rigidityInflamed mass or abscess Tender mass (abdominal, rectal, pelvic), punch tenderness, special signs (Murphy’s, psoas, or

obturator)Intestinal obstruction Distension, visible peristalsis, hyperperistalsis, or quite abdomen, diffuse pain without rebound

tenderness, hernia or rectal mass (some)Paralytic ileus Distension, minimal bowel sounds, no localized tendernessIschemic or strangulated bowel

Not distended (until late), bowel sounds variable, severe pain but little tenderness, rectal bleeding (some)

Bleeding Pallor, shock, distention, pulsatile (aneurysm), or tender (ectopic pregnancy) mass, rectal bleeding (some)

Langkah-langkah dallam pemeriksaan fisik akut abdomen:1. Inspection2. Auscultation3. Cough tenderness4. Percussion5. Guarding or rigidity6. Palpation

dilakukan dengan satu jari ada Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) ditekan dalam (Deep)

7. Punch tenderness, nyeri pukul pada : Costal area Costovertebral area

8. Special signs9. External hernias and male genetalia10. Rectal and pelvic examination

Investigative StudiesUntuk investigasi akut abdomen dapat dilakukan pemeriksaan1. Blood2. Urine3. Stool4. Radiogrphy and ultrasound5. Endoscopy6. Others7. CT-scan8. Radionuclide scans9. Endoscopy10. Paracentesis11. Laparoscopy

halaman 5 dari 5