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ELENA M. MARTÍNEZ DE MERLO(1,2), JOSÉ IGNACIOCASADO DÍAZ (2) Y PATRICIA NIETO OBERHUBER (2) (1) Dpto. Medicina y Cirugía Animal; Facultad deVeterinaria de la UCM(2) Hospital Clínico Veterinario Complutense

INTRODUCCIÓNEl bazo, junto a los ganglios linfáticos, constituye

la principal fuente de células inmunológicas y del sis-tema mononuclear-fagocitario del organismo. Ade-más de su actividad inmunológica, el bazo intervieneen los mecanismos de hematopoyesis, filtración yfagocitosis, almacenamiento de hematíes y plaquetas,eliminación de células sanguíneas o inclusiones intra-eritrocitarias y metabolismo férrico.

Aunque las patologías esplénicas son frecuentesen la especie canina, la prevalencia real se descono-ce, ya que no todos los procesos esplénicos desarro-llan sintomatología y, cuando lo hacen, es difícil deter-minar si dicha sintomatología está producidadirectamente por la enfermedadesplénica o si, por el contrario, laafectación del bazo es una conse-cuencia más de la enfermedad pri-maria.

En general, la esplenomegalia,entendiéndola como cualquier tipode aumento en el tamaño del bazo,se puede dividir en dos grandes gru-pos atendiendo a la forma de pre-sentación: esplenomegalia difusa ouniforme y esplenomegalia nodularo localizada (masa esplénica), sien-do posible la presencia de un patrónmixto. La diferenciación entre unamasa esplénica y una esplenomega-lia difusa es básica para establecerla lista de diagnósticos diferenciales.Dichos diagnósticos diferenciales,así como las causas más frecuentesde cada una de las formas, se resu-men en la tabla 1.

En este trabajo, vamos a desarro-llar el protocolo diagnóstico de lospacientes con una masa esplénica,aunque, de forma puntual, nos refe-riremos a las esplenomegalias difu-sas para establecer los principalespuntos diferenciales. Asimismo,

finalizaremos con una breve revisión de los aspectosdiferenciales y terapéuticos del hemangiosarcoma(HSA), el tumor esplénico más frecuente de la espe-cie canina.

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ESPLÉNICA NODULAR(NEOPLÁSICA vs NO NEOPLÁSICA)

Los estudios que determinan la incidencia de losdiferentes tipos de enfermedad esplénica presentanresultados muy variables. En general, los estudios basa-dos en resultados de necropsias tienden a sobrevalo-rar las enfermedades de mal pronóstico o sin impor-tancia clínica, mientras que los basados en resultadosde biopsias sobrevaloran las enfermedades tratablescon cirugía.

Como se indica en la tabla 1, los nódulos/masasesplénicas pueden tener un origen no neoplásico(hiperplasia nodular solitaria o múltiple, hematomas,abscesos y algunos casos de infartos) o neoplasico(tabla 2)

En general, la mayoría de los estudios concluyenque un alto porcentaje de masasesplénicas corresponden con neo-plasias, aunque los resultados osci-lan entre el 45 y el 75% de los casos.El predominio de HSA dentro de lasenfermedades tumorales es una con-clusión común en todos los estudios.

Desde el punto de vista clínico,es frecuente aplicar la “regla dosterceras partes por duplicado” enmasas esplénicas caninas; estaregla implica que, aproximada-mente, dos terceras partes de éstosanimales tendrán un tumor malig-no, y de ellos, dos terceras partesserán HSA.

No obstante, es necesario desta-car que, aún siendo el HSA la neo-plasia más frecuentemente localiza-da en el bazo, no es en absoluto elúnico diferencial en casos de masasesplénicas en la especie canina.

SIGNOS CLÍNICOS EN PACIENTES CONMASAS ESPLÉNICAS

La sintomatología de los pacien-tes con masas esplénicas es muyvariable.

ENFERMEDAD ESPLÉNICA NODULAR:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

“Los estudiosbasados en

resultados denecropsias tienden a

sobrevalorar lasenfermedades de mal

pronóstico o sinimportancia clínica,

mientras que losbasados en

resultados debiopsias

sobrevaloran lasenfermedades

tratables con cirugía”

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Es relativamente frecuente quese diagnostiquen nódulos/masas detamaño pequeño o medio de formacasual al realizar una evaluaciónecográfica por otra causa no rela-cionada, ya que, en estos casos, laenfermedad esplénica suele ser asin-tomática y no palpable.

En masas de gran tamaño, losprincipales motivos de consulta sondistensión abdominal o signos porpresión sobre otras estructuras abdo-minales o, incluso, por desplaza-miento y presión de órganos toráci-cos. En estos casos, es posible palparla presencia de una masa en abdo-men medio.

Un porcentaje significativo depacientes con masas esplénicas sepresentan en la consulta con un cua-dro agudo de colapso por la rotura,y consecuente hemorragia, de lalesión. En la mayoría de los casos setrata de casos de HSA, pero no puededescartarse que se trate de hemato-mas o hemangiomas de gran volu-men, o, incluso, nódulos de hiper-plasia con rotura en la circulaciónmicrovascular. En casos graves, elanimal puede ingresar en estado deshock hipovolémico (depresión,hipotensión, palidez de mucosas eincremento de la frecuencia cardia-ca y respiratoria). En HSA, el colap-so puede estar provocado o agrava-do por la presencia de arritmiasventriculares. En casos menos gra-ves, pueden producirse episodiosintermitentes de colapso que se reco-bran en 24-48 horas cuando se reab-sorbe la sangre extravasada a la cavi-dad.

Es frecuente que los pacientescon HSA presentes síntomas relacio-nados con anemia microangiopáti-ca y/o coagulación intravasculardiseminada (CID); es poco frecuente que otras lesio-nes nodulares produzcan síntomas similares.

Independientemente de los síntomas provocadosdirectamente por las lesiones esplénicas, los perroscon tumores malignos pueden presentar síntomasgenerales inespecíficos asociados al cáncer: depre-sión, anorexia, pérdida de peso o síntomas secunda-rios a la presencia de metástasis (generalmente pul-monares o hepáticas).

La sintomatología de los pacientes con esplenome-galia difusa (infecciosa o neoplásica) suele ser vaga einespecífica, derivada, generalmente de la enfermedadprimaria (vómitos, diarrea, debilidad, letargia, aumen-to del diámetro abdominal y pérdida de apetito y peso).En estos casos, es frecuente detectar la presencia deesplenomegalia al realizar la palpación abdominal.

PLAN DIAGNÓSTICO EN PACIENTES CON MASA ESPLÉNICA

El estudio diagnóstico completo de un pacientecon una masa esplénica debe incluir hematología ybioquímica sérica, estudios radiológicos toracoabdo-minales y ecográficos, abdominocentesis (en casos dederrame ascítico) y pruebas de coagulación. Los resul-tados de estas pruebas, así como el patrón de creci-miento encontrado, pueden orientar la naturaleza dela masa, pero siempre será necesario recurrir al estu-dio citológico o histopatológico para llegar a un diag-nóstico definitivo.

El hheemmooggrraammaa y la bbiiooqquuíímmiiccaa de un perro conuna masa esplénica varían mucho dependiendo lanaturaleza de la lesión, debido a la fuerte influenciadel bazo en los parámetros analíticos, sobre todo en

Foto 1: radiografía abdominal de un paciente con masa esplénica (diagnósticohistológico definitivo: hemangiosarcoma)

Foto 2: radiografía torácica de un paciente con hemangiosarcoma esplénico:se observan múltiples lesiones compatibles con metástasis

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el hemograma. Son pruebas esencia-les en esplenomegalias difusas deorigen inflamatorio, infeccioso,inmunomediado o neoplásico. Laanemia suele ser la alteración másfrecuente. Como el bazo es un órga-no fuertemente relacionado con lahematopoyesis y el metabolismo delos hematíes, es necesario recordarque, en muchas ocasiones, la ane-mia es la causa de la lesión espléni-ca, y no su consecuencia. En loscasos de esplenitis con formación deabscesos, se puede observar leuco-citosis con neutrofilia con desviacióna la izquierda. En ocasiones, eninfecciones sistémicas es posible verel agente causal en un frotis sanguí-neo (fundamentalmente hemopará-sitos).

El hemograma en pacientes conHSA presenta alteraciones específi-cas, lo que puede ser fundamentalpara el diagnóstico diferencial conotras masas de naturaleza cavitariabenignas (hematomas o hemangio-mas). Un 70% de los casos presen-tan anemia acompañada de altera-ciones morfológicas de los hematíescomo policromasia, anisocitosis,presencia de esquistocitos, acantoci-tos y cuerpos de Howell-Jolly. En un20% de los casos, la anemia es rege-nerativa. Esta anemia es debida a laexistencia de hemorragia intracavita-ria, hemólisis microangiopática oCID. En un 50% de los casos apare-ce neutrofilia con desviación a laizquierda y monocitosis (como con-secuencia de la necrosis o hemorra-gia tumoral, la hemólisis intravascu-lar o CID); además, en un 50% delos casos aparece trombocitopeniaque puede ser consecuencia del con-sumo periférico en el curso de la CID o a hemólisismicroangiopática. También se han descrito tromboci-topenias autoinmunes.

Es poco frecuente que existan alteraciones en labioquímica sanguínea en pacientes con masas esplé-nica (incluso con HSA), aunque pueden detectarsealteraciones inespecíficas. En los casos de esplenome-galia difusa por causas infecciosas o por neoplasiaslinfoproliferativas puede detectarse hipergammaglo-bulinemia e/o hipercalcemia.

La realización de pprruueebbaass ddee ccooaagguullaacciióónn es esen-cial en pacientes con sospecha de HSA. Aproximada-mente, un 50% de los perros con este tumor presen-tan alteraciones en la coagulación, generalmente porel desarrollo de una CID; de hecho, es tan frecuentela asociación entre ambos procesos que cuando sediagnostica una CID de origen indeterminado, el pri-mer diagnóstico diferencial debe ser el HSA. Es bási-

co definir si el paciente presenta una CID, ya que esun factor esencial a tener en cuenta en el tratamien-to tumoral (fundamentalmente en esplenectomías deurgencia).

Radiológicamente, la presencia de nódulos esplé-nicos no suele evidenciar cambios en la opacidaddel bazo. En casos de masas de grandes dimensio-nes, la radiología abdominal puede revelar un efec-to masa en abdomen medio o craneal con despla-zamiento de las vísceras que le rodean (foto 1). Encasos de hemoperitoneo severo (más habitual enHSA), el tumor puede pasar desapercibido por la pér-dida de contraste radiológico como consecuencia dela presencia de líquido libre en abdomen. Si se sos-pecha de HSA u otros tumores esplénicos malignos,es necesario realizar radiografías torácicas en tresproyecciones para valorar la presencia de enferme-dad metastásica (foto 2).

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Foto 3: ecografía abdominal: la presencia de líquido libre (hemoperitoneo)resalta la masa esplénica

Foto 4: ecografía abdominal: masa esplénica con presencia de cavidades hipoy anecogénicas (diagnóstico histológico definitivo: hematoma)

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En el diagnóstico demasas esplénicas, la eeccoo--ggrraaffííaa aabbddoommiinnaall aportamayor información que laradiología.A diferencia delas radiografías, el detalleecográfico mejora con lapresencia de líquido libre(foto 3). Además, permiteuna evaluación detalladade posibles alteracionesen el resto de las estructu-ras abdominales, tanto encasos de enfermedad sis-témica como metastásica.Finalmente, la ecografíaes una técnica de granayuda para la toma de muestras citológicas e histo-patológicas.

La detección de lesiones nodulares en el bazo serealiza fácilmente, pero, es importante destacar que elaspecto ecográfico de la masa no permite realizar undiagnóstico definitivo, pues casi la totalidad de diag-nósticos diferenciales de masa esplénica pueden pro-ducir hallazgos ecográficos similares. Los hematomas,hemangiomas y HSA suelen caracterizarse por la pre-sencia de lesiones mal definidas con cavidades ane-cogénicas o hipoecogénicas (fotos 4 y 5). En estoscasos, es necesario correlacionar los hallazgos ecográ-ficos con los datos de la historia clínica y los resulta-dos laboratoriales para establecer un diagnóstico pre-suntivo. El resto de lesiones nodulares esplénicas(benignas o malignas) suelen presentar un patrón sóli-do y heterogéneo, pero es frecuente observar tambiénzonas hipoecogénicas (foto 6).

En casos sospechosos o confirmados de HSA, esnecesario realizar un estudio ecocardiográfico quepermite valorar la existencia de lesiones primarias osecundarias en aurícula derecha.

Para alcanzar un diagnóstico definitivo es necesa-rio un eessttuuddiioo cciittoollóóggiiccoo yy//oo hhiissttoollóóggiiccoo.

En el estudio citológico, los resul-tados más fiables se obtienen toman-do las muestras guiados por la eco-grafía, para asegurar que procedende la zona alterada (en esplenome-galias difusas es posible conseguirdiagnóstico fiables con punciones aciegas).

La realización de la citología demasas esplénicas es controvertida.Algunos autores consideran que lascomplicaciones son mínimas, inclu-so en casos de HSA. De esta forma,describen que es muy poco frecuen-te que la punción con aguja fina pro-voque una hemorragia significativa,incluso en pacientes trombocitopé-nicos. Asimismo, consideran que elriesgo de rotura de masas vasculareso de diseminación de procesos neo-plásicos o infecciosos tampoco es

importante, debido a las características poco invasivasde la técnica. Por el contrario, otros autores describencomplicaciones frecuentes de hemorragia y disemina-ción neoplásica en casos de HSA, por lo que aconse-jan realizar esta técnica sólo en casos de lesiones nodu-lares sólidas o de esplenomegalia difusa.

Independientemente de esta controversia, la pre-sencia de masas cavitarias, presumiblemente llenas desangre, condiciona la obtención de diagnósticos cito-lógicos fiables. Aunque los riesgos sean mínimos, nosiempre es posible realizar un diagnóstico diferencial,ya que es frecuente que en las muestras sólo se obser-ve sangre; esta hemodilución dificulta la observaciónde las células características de HSA (células conjun-tivas con criterios citológicos de malignidad) (foto 7),por lo que su ausencia no permite descartar la neo-plasia maligna más frecuente. En estos casos, es con-veniente realizar la toma de muestras sobre las áreasmás sólidas.

Por el contrario, el diagnóstico citológico es muyútil en casos de lesiones sólidas para diferenciar entreabscesos, focos de hiperplasia linfoide (foto 8) o hema-topoyesis extramedular y tumores no vasculares,incluyendo linfomas; es también una técnica esencial

en procesos esplénicos que cursencon esplenomegalia difusa.

Debido a todas las consideracio-nes expuestas respecto al diagnósti-co citológico, conviene valorar,teniendo en cuenta los resultados delas pruebas ya realizadas y haciadonde se orienta el diagnóstico pre-suntivo, la posibilidad de realizardirectamente una esplenectomíapara realizar el eessttuuddiioo aannaattoommooppaa--ttoollóóggiiccoo. No se considera la opciónde realizar biopsias esplénicas inci-sionales (percutáneas o en laparoto-mía), ya que la biopsia escisional per-mite un diagnóstico y, además,iniciar el tratamiento del paciente.

En los casos en que se observederrame abdominal, es necesariorealizar una abdominocentesis yestudio de las características de

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“La mayoría de losestudios concluyen

que un altoporcentaje de masas

esplénicascorresponden con

neoplasias, aunquelos resultados oscilanentre el 45 y el 75%

de los casos”

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líquido. Aunque en menosde un 25% de los casos deHSA se observan célulastumorales en el estudiocitológico, la presencia deun hemoperitoneo condi-ciona la realización de unaesplenectomía de urgen-cia para poder controlar lahemorragia.

HEMANGIOSARCOMA

El HSA se trata de untumor maligno originadoen el endotelio vascular. Esfrecuente en perros deedad media o avanzada, yen especial en razas comoel Pastor Alemán, GoldenRetriever y LabradorRetriever. Tiene varias pre-sentaciones, siendo la másfrecuente el HSA de bazo,con el 50% de los casos,seguido por la aurículaderecha con el 25%, eltejido subcutáneo con el13% y el hígado con un5%. En el momento deldiagnóstico, el 25% de loscasos de HSA esplénico,presentan también afecta-ción de la aurícula dere-cha.

El HSA presenta unccoommppoorrttaammiieennttoo bbiioollóóggii--ccoo muy agresivo, y unagran capacidad para dise-minarse a otros órganos,principalmente pulmón ycorazón. Esta es la razónpor la cual si se diagnósti-ca un HSA es vital la bús-queda de metástasis a tra-vés de rad iogra f ías ,ecografías y ecocardiogra-fías para definir el estadio clínico de la enfermedad;a este respecto, es necesario puntualizar dos hechos:el primero es que la no visualización de lesiones metas-tásicas no descarta la posibilidad de que ya existan; y,en segundo lugar, que la presencia de lesiones nodu-lares en otros órganos no implica necesariamente laexistencia de una enfermedad metastásica, ya quemuchas lesiones benignas tienen un aspecto ecográfi-co y/o macroscópico similar.

El tratamiento de elección en el HSA esplénico esla eesspplleenneeccttoommííaa sseegguuiiddaa ddee qquuiimmiiootteerraappiiaa aaddyyuuvvaann--ttee. La esplenectomía deberá realizarse de urgencia enel caso de pacientes en estado de shock hipovolémi-co con abdomen distendido ya que seguramente setrate de una hemorragia aguda como consecuencia

de la rotura del tumor. En ocasiones es necesaria larealización de una transfusión inmediata de sangrecompleta con el fin de corregir las anormalidades seve-ras hematológicas o de la coagulación.

Una proporción significativa de estos pacientespresentan CID y se encuentran en riesgo de pade-cer una hemorragia fulminante y mortal. En estosperros se aconseja añadir heparina a la bolsa de san-gre (75 UI/kg) con incubación posterior durante 30minutos a temperatura ambiente, con la finalidad deactivar la antitrombina III (proteína que inactiva latrombina y los factores XII, XI, X y IX). También esposible establecer un protocolo de heparinizacióncontinua con minidosis subcutáneas (75 UI/kg) cada8-12 horas.

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Durante la esplenectomía, esaconsejable realizar una explora-ción meticulosa del abdomen en labúsqueda de posibles lesiones sos-pechosas en hígado y omento, encuyo caso deberán ser extirpadas obiopsiadas y enviadas a histopatolo-gía. La predisposición a arritmiasventriculares durante y tras la ciru-gía es elevada, y deben ser tratadassi se producen, aunque, generalmen-te se resuelven en las 24-48 horaspost-cirugía.

La cirugía como único tratamien-to del HSA esplénico muestra tiem-pos de supervivencia muy limitados(dada su alta capacidad de metásta-sis, común al resto de localizacio-nes, con la excepción de los HSAcutáneos sin evidencia histológica

de infiltración subdermal): < 80 díasde supervivencia media; 10% de ani-males afectados sobreviven 7 mesesy sólo un 6% están vivos 12 mesesdespués de la esplenectomía. Porello, en todos los casos se debe reco-mendar el empleo de qquuiimmiiootteerraappiiaaaaddyyuuvvaannttee. La combinación de ciru-gía y quimioterapia permite dupli-car o triplicar la supervivencia, deforma que se puede conseguir, conalgunos protocolos, que un 30% delos animales tratados superen el añode supervivencia. Los principalesprotocolos evaluados incluyen laadministración de doxorubicinacomo agente único o en combina-ción con otros fármacos quimiote-rápicos (tabla 3).

El futuro del tratamiento del HSAse basa en el empleo de protocolosterapéuticos alternativos (inmuno-terapia y tratamientos antiangiogé-nicos) que mejoren los tiempos desupervivencia, limitados incluso enpacientes que reciben tratamientoquirúrgico-quimioterápico combi-nado. Estos protocolos están enca-minados a limitar el desarrollo de laenfermedad metastásica, responsa-ble última de la muerte de lospacientes.

La inmunoterapia se basa en el usode inmunomoduladores como elinterferón a-2 combinado con los pro-tocolos quimioterápicos postquirúrgi-cos. En medicina humana, ha demos-trado un efecto antiproliferativocuando se ha empleado para tratartumores de origen endotelial, aunquetodavía no existen conclusiones sobresu eficacia en el HSA canino. Uno delos grandes problemas de esta tera-pia es el gran coste que puede llegara suponer a los propietarios.

La tteerraappiiaa aannttiiaannggiiooggéénniiccaa es laterapia en desarrollo en la que másesperanzas se han depositado parael tratamiento del HSA debido a suorigen endotelial y potencial deangiogénesis. Se están realizandoensayos clínicos experimentales conendostatina o integrina avb3, molé-cula que bloquea la adhesión demoléculas y receptores del factor decrecimiento del endotelio vascularde los neovasos del tumor.

En conclusión, cuando nosenfrentamos a un HSA esplénico,hay que saber que puede tratarse deuna urgencia quirúrgica, debemosbuscar la evidencia de metástasis, es

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“Un porcentajesignificativo de

pacientes con masasesplénicas se

presentan en laconsulta con uncuadro agudo de

colapso por la rotura,y consecuente

hemorragia, de lalesión”

Foto 5: ecografía abdominal: masa esplénica con presencia de cavidades hipoy anecogénicas (diagnóstico histológico definitivo: hemangiosarcoma)

Foto 6: ecografía abdominal: masa esplénica de patrón sólido heterogéneo,con cavidades anecogénicas (diagnóstico histológico definitivo: nódulo

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necesario dar un paso más allá de laesplenectomía si queremos mejorar eltiempo de supervivencia, y hay que abrir-se a nuevas terapias en desarrollo queabran una nueva puerta para luchar con-tra este tipo de tumores.

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AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la Dra. Isabel García Real (Jefa delServicio de Diagnóstico por la Imagen del HCVC) suayuda en la selección y tratamiento de las imágenesradiológicas y ecográficas

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“El hemangiosarcoma(HSA) es el tumor

esplénico más frecuentede la especie canina.

Hay que saber que puedetratarse de una urgencia

quirúrgica y buscar laevidencia de metástasis”

Foto 7: citología esplénica (May Grünwald Giemsa, 100x): se observancélulas de estirpe mesenquimatosa con criterios citológicos de

malignidad. Imagen compatible con hemangiosarcoma.

Foto 7: citología esplénica (May Grünwald Giemsa, 40x): se observanmúltiples células linfoides, células plasmáticas y precursores mieloides.

Imagen compatible con hiperplasia nodular benigna.

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