Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
-
Upload
iuliana-petrovai -
Category
Documents
-
view
254 -
download
0
Transcript of Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
1/147
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU
Cu titlu de manuscris
C.Z.U: 617.7-007.681-08-089
BASSAM ALHABEEBI
COMBATEREA SINDROMULUI ALGIC N GLAUCOMUL DOLOROS
321.17 OFTALMOLOGIE
Tez de doctor n tiine medicale
CHIINU, 2016
Conductor tiinific:
doctor habilitat n medicin,
profesor universitar,
eful catedrei oftalmologie
Bendelic Eugen
Consultant tiinific:
doctor habilitat n medicin,profesor universitar
Prgari Boris
Autor: Bassam Alhabeebi
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
2/147
2
Bassam Alhabeebi, 2016
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
3/147
3
CUPRINSADNOTARE (n limbile romn, rus, englez)....................................................... 5
ABREVIERI.................................................................................................................. 8
INTRODUCERE.......................................................................................................... 9
1. GLAUCOMUL DOLOROS, PARTICULARITI DE PATOGENIEI
TRATAMENT............................................................................. 14
1.1 Formele clinice ale glaucomului din aspectul evoluiei n glaucomul doloros..... 14
1.2 Particulariti de patogenie a sindromului algic la pacienii cu glaucom............. 21
1.3 Tratamentul medicamentos pentru reducerea PIO la pacienii cu glaucom
doloros........................................................................................................................... 23
1.4 Tratamentul medicamentos de combatere a durerii la pacienii cu glaucom
doloros................................................................................................................ 27
1.5 Tratamentul laser aplicat n cazul glaucomului necompensat asociat cu sindromul
doloros.................................................................................................................... 31
1.6 Tratamentul chirurgical aplicat n cazul glaucomului necompensat asociat cu
sindromul doloros............................................................................................................ 34
1.7 Concluzii la Capitolul 1...................................................................................... 38
2. MATERIALE I METODE DE CERCETARE........................................................ 39
2.1 Caracteristica general a loturilor studiate........................................................ 39
2.2 Explorrile oftalmologice utilizate n studiu.................................................... 41
2.3 Metode speciale de investigaie utilizate n studiu.......................................... 42
2.4 Concluzii la Capitolul 2..................................................................................... 43
3. TRATAMENTUL COMPLEX LA PACIENII LOTULUI I N COMBATEREA
SINDROMULUI ALGIC............................................................................. 44
3.1 Forme i manifestrile clinice la pacienii lotului I................................................. 44
3.2 Tratamentul complex aplicat pacienilor lotului I................................................ 49
3.3 Analiza corelativ dintre presiunea intraocular, intensitatea durerii, nivelul pH-
ului lacrimii i termometria topic la pacienii grupei de studiu, lotul I................... 70
3.4 Concluzii la Capitolul 3.............................................................................. 72
4. TRATAMENTUL COMPLEX LA PACIENII LOTULUI II N COMBATEREA
SINDROMULUI ALGIC.................................................................... 73
4.1 Forme i manifestrile clinice la pacienii lotului II................................................. 73
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
4/147
4
4.2 Tratamentul complex aplicat pacienilor lotului II ............................................. 78
4.3 Analiza corelativ dintre presiunea intraocular,intensitatea durerii, nivelul pH-ului
lacrimii i termometria topic la pacienii grupei de studiu, lotul II.................... 101
4.4 Analiza comparativ dintre lotul I i lotul II............................................. 1024.5. Concluzii la Capitolul 4.............................................................................................. 111
SINTEZA REZULTATELOR OBINUTE............................................................. 113
CONCLUZII GENERALEiRECOMANDRI PRACTICE 117
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................... 119
ANEXE........................................................................................................................... 129
ANEXA 1 SCHEMA DE TRATAMENT N CAZUL GLAUCOMULUI
DOLOROS.............
130
ANEXA2 Fiade observaie..................................................................................... 136
ANEXA 3 Starea zilnic a pacientului (A)................................................................ 137
ANEXA 4 Starea zilnic a pacientului (B)................................................................ 139
ANEXA 5 Scara de evaluarea a durerii....................................................................... 140
ANEXA 6 ............ 141
DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII.................................... 145
CV-UL AUTORULUI 146
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
5/147
5
ADNOTAREBassam Alhabeebi Combaterea sindromului algic n glaucomul doloros. Tez de doctor n
tiine medicale.Chiinu, 2016
Lucrarea este expuspe 147 pagini de text electronic, include 30 de figuri, 59 de tabele, 6 anexe,
are urmtoarea structur: introducere, patru capitole, concluzii i recomandri practice, rezumatn limbile romn, rus, englez, indicele bibliografic cu 216 de referine. Rezultatele studiuluiau fost prezentate i discutate la edinele diferitor foruri de specialitate. n baza rezultatelorstudiului au fost publicate 6 lucrri tiinifice si au fost elaborate 3 certificate de inovaii.Cuvintele-cheie: glaucom dureros, hiperemie, hipertensiune ocular, rubeoz, cheratopatie,hifem, enucleaie.Domeniul de studiu: Oftalmologie.Scopul i obiectivele studiului:Studierea metodelor moderne de tratament n cazul sindromuluialgic la pacienii cu glaucom doloros cu optimizareatratamentului complex pentru prevenirea icombaterea durerii cu pstrarea globului ocular i a funciilor vizuale n cazul prezenei acestora.1)Evaluarea evoluiei procesului glaucomatos pentru a evidenia factorii provocatori i
modificrile predecesoare apariiei sindromului doloros la bolnavii inclui n studiu.2)Aprecierea eficienei metodelor de tratament medicamentos, laser, chirurgical n parte i ncomplex n prevenirea i lichidarea sindromului doloros la pacienii cu glaucom dureros.3)Elaborarea n baza studiului dat a unui algoritm de tratament al pacienilor cu glaucom dureroscu scopul evitrii sau combaterii sindromului doloros cu optimizarea msurilor curative ndependen de evoluia bolii.Noutatea i originalitatea tiinific. Au fost obinute date noi referitor la factorii apariieidurerilor n cazul glaucomului doloros, precum nivelului pH-ului n lacrima ochiului dolor. S-aconstatat o interdependen ntre intensitatea durerii, evaluate cu ajutorul scalei Wong Baker, ncadrul glaucomului doloros i datele termometriei topice obinute. A fost elaborat i propus unalgoritm de tratament complex n cazul glaucomului doloros ce include remedii medicamentoasetopice hipotensive, AINS i acid ascorbic, care duc la schimbarea mediului alcalin, caracteristic
pentru ochiul dolor, pn la nivelul neutru, dar i intervenii chirurgicale de degajare a PIO cumar fi operaiile fistulizante, inclusiv fistulizante transciliare, endociclolaser-coagulare iciclocriopexia pentru combaterea sindromului algic i evitarea enucleaiei.Problem tiinificsoluionat n tez:const n identificarea i analiza cauzei sindromuluialgic n glaucomul dureros cu optimizarea i formarea algoritmuluide conduit prin tratamentulcomplex medicamentos i chirurgical.Semnificaia teoretic: Au fost analizate metodele complexe de tratare aplicate n glaucomuldureros; au fost stabilite corelaiintre PIO, pH-ul lacrimii, temperatura topic ale ochiului dolori intensitatea durerii resimit de pacient.
Valoarea aplicativ:n baza studiului realizat se propune un algoritm de tratament al pacienilorcu glaucom algic n dependen de forma clinic a acestuia, cu scopul evitrii sau combateriisindromului doloros cu optimizarea msurilor curative n dependen de evoluia bolii.Implementarea rezultatelor.Managementul terapeutico-chirurgical al pacienilor cu glaucomdureros a fost implementat n clinic de oftalmologie din cadrul IMSP SCR.
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
6/147
6
. " ". . ,2016.
: 147 , 30, 59 , 6 : , , , , , 216 .
6 3 . : , , , , ,, , . : . : , . 1)
, , . 2) , , , , . 3) . : , , .
, WongBaker . , -, - , , (), , , . .
: ; , pH , ,. : , , . : c c .
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
7/147
7
ANNOTATION
Bassam Alhabeebi. "Combating the pain syndrome in painful glaucoma". PhD medical thesis.Chisinau, 2016.
The thesis is presented on 147 pages of typed text, includes 30 diagrams, 59 tables, 6 annexes,and has the following structure: introduction, four chapters, conclusions and practicalrecommendations, summaries in Romanian, Russian and English, bibliographic index with 216references, a summary of the main results. Essential thesis and study results were presented anddiscussed at some specialty conferences. Six scientific publications related to the thesis were
published and three innovations certificates were developed as well.Keywords: painful glaucoma, hyperemia, eye hypertension, rubeosis, keratopathy, hyphaema,enucleation.Field of Study: Ophthalmology.Goal and Objectives of the work: Studying modern methods of treatment for pain syndrome in
patients with painful glaucoma optimizing complex therapy for preventing and combating eye
pain and preserving the eye and visual function if such is present. 1) The assessment of progressof the glaucomatous processes in order to highlight the factors and changes preceding theemergence of pain syndrome in patients included in the study. 2) Assessing the effectiveness ofmethods of medical treatment, laser, surgical, separately and in complex, in preventing andeliminating the painful syndrome in patients with painful glaucoma. 3) Developing on the basisof this study a treatment algorithm for patients with glaucoma aiming to avoid or mitigate painfulsyndrome and optimizing the curative measures depending on the progress of the disease.Scientific novelty and originality: New data were obtained on the occurrence factors of pain inglaucoma, such as the pH level in the painful eye tear. We noticed an interdependence between
pain intensity assessed using the Wong Baker scale within painful glaucoma and the obtainedtopical thermometry data. We developed and proposed a complex treatment algorithm in painfulglaucoma, which includes topical hypotensive drugs, NSAIDs and ascorbic acid, which arealtering the alkaline environment characteristic for the dolor eye, down to neutral level. Thealgorithm also included surgeries to decrease intraocular pressure such as fistulising operations,fistulizing transciliary operation, laser endocyclophoto-coagulation and cyclocryopexy to combat
pain syndrome and avoid enucleation.Scientific Problem solved in thesis:It is to identify and analyze the cause of pain syndrome in
painful glaucoma with the optimization and elaboration of an algorithm helping to conductcomplex medical and surgical treatment.Theoretical significance: We analyzed complex treatment methods applied in painful glaucoma;Correlations have been established between the IOP, the tear pH level, the topical temperature in
the painful eye and the intensity of the pain felt by the patient.Practical value: Based on the conducted study we propose an algorithm of treatment for patientswith painful glaucoma depending on its clinical form in order to avoid or combat pain syndromeand to optimize the curative measures depending on the progress of the disease.Implementation of the results: Therapeutic and surgical management of patients with painfulglaucoma was implemented in the ophthalmology clinic of the IMSP SCR .
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
8/147
8
ABREVIERI
AINS - antiinflamator nesteroidian
C - chirugical
E - enucleaie
IAC -Inhibitorii anhidrazei carbonice
L - laser
PIO -presiune intraocular
TOT - numrul total
TT - Temperatura topic
SNS - Scorul Numeric Simplu
PNO - Papila nervului optic
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
9/147
9
INTRODUCERE
Actualitatea i importana problemei abordate
Glaucomul este considerat de ctre comunitatea medical mondial o problem medico-
social important. Se estimeaz c pe glob aproximativ 70 mln. de oameni sufer de glaucom,care mai este supranumit houl din noapte [6,40].
Cu toate c n ultimii 50 de ani au avut loc ample progrese n practica oftalmologic,
enucleaia rmne a fi unicul tratament definitiv i radical al glaucomului terminal doloros - o
barier greu de trecut pentru majoritatea pacienilor, care nu sunt gata din punct de vedere
psihologic, dar uneori i fiziologic s fac fa unei asemenea traume. Formele de glaucom
dureros constituie principala cauz a enucleaiilor n aproximativ 37-65% din cazuri [47, 55, 171,
209].n prezent, numai enucleaia este cea mai sigur metod de eliminare complet i de durat
a durerilor. Conform unui studiu recent n jur de 93% pacieni au menionat dispariia complet a
durerii severe n urma efecturii enucleaiei [55, 184].
Tratamentul clasic utilizat n glaucomul dureros include injeciile retrobulbare cu (alcool,
cloropromazina) i metodele chirurgicale (diatermocoagulri, neurectomii, operaii fistulizante,
etc.). Metodele existente de tratament al glaucomului dureros sunt ineficiente n aproape
jumtate din cazuri. Problema pstrrii globului ocular i cea a eliminrii durerii n cazurile de
glaucom dureros este una foarte actual att pentru medici, ct i pentru pacieni, lund n
consideraie tendina conservativ din medicina contemporan. Ochii cu funcii vizuale, dar cu
durere sever, necesit un management urgent pentru meninerea vederii i diminurii durerii. n
cazul ochilor orbi dureroi este prioritar eliminarea sindromului dureros i pstrarea globului
ocular din considerente estetice [43, 47, 81, 87, 93, 96, 106, 109].
Metode terapeutice utilizate pentru combaterea glaucomului dureros. Unul din cele mai
utilizate tratamente medicamentoase ale glaucomului dureros sunt injeciile retrobulbare. Iniial
se practicau injeciile retrobulbare cu soluie de alcool 96%, efectuate pentru prima dat n anul
1900. Se administreaz lidocain 1% cu epinifrin 1:100 000, dup care se efectueaz injecia cu
alcool 96%, care de regul este nsoit de usturime, disconfort.De asemenea s-au nregistrat
multe complicaii cum ar fi blefaroptoza, oftalmoplegia, celulita orbitar, hemoragii retrobulbare,
cheratopatia neurotrofic, edemul pleoapelor, chemoze conjunctivale, etc. Efectul injeciei
retrobulbare cu alcool este de maxim 3 luni, dup care tratamentul se repet. Din considerentele
obinerii unui efect mai ndelungat s-a recurs la utilizarea soluiei de fenol, care prea a fi mai
eficient dect soluia de alcool [1,3,19,42,61,134].
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
10/147
10
n anii 1950-1960, medicul francez Henri Lali a propus un nou preparat cloropromazina
care se folosea la nceput pentru tratarea maladiilor psihice cum ar fi schizofrenia, iar apoi i n
cazul glaucomului dureros, fiind administrat de asemenea retrobulbar. Utilizarea acestui remediu
a provocat multe discuii i ntrebri referitor la durata efectului i complicaiile sale, cele mai
frecvente dintre ele fiindpthisis bulbi, celulita orbital steril, hifema, oftalmoplegia i creterea
PIO, etc. [19, 42, 61, 63, 91, 150, 212].
Metode chirurgicale utilizate pentru combaterea glaucomului dureros.
Opiunea primordial a tratamentului chirurgical aplicat n cazul glaucomului doloros o
constituie interveniile de scdere a PIO, att cele fistulizante, ct i cele criodistructive, n
particular, profesorul german A.M. Jossen a constatat un efect important de scdere a PIO
efectund retinectomia i vitreoctomia unui grup de 44 de pacieni cu glaucom dureros complicat
[22, 100, 117, 143, 159, 173, 191].
Tratamentul laser, ca i cel chirurgical, n cazul glaucomului dureros are ca scop
diminuarea PIO i a sindromului algic prin intervenii de facilizare a evacurii umorii apoase
(trabeculoplastie, iridotomie, etc.), ct i de ciclodistrucie (laser ciclocoagulare transcleral,
endolaserciclocoagulare, etc) [29, 53, 169, 177, 204, 206, 212].
Scopul tezei:
Studierea metodelor moderne de tratament n cazul sindromului algic la pacienii cu
glaucom doloros cu optimizarea tratamentului complex pentru prevenirea i combaterea durerii
cu pstrarea globului ocular i a funciilor vizuale n cazul prezenei acestora.
Obiectivele tezei:
1. Evaluarea evoluiei procesului glaucomatos pentru a evidenia factorii provocatori i
modificrile predecesoare apariiei sindromului doloros la bolnavii inclui n studiu.
2. Aprecierea eficienei metodelor de tratament medicamentos, laser, chirurgical n parte i n
complex n prevenirea i lichidarea sindromului doloros la pacienii cu glaucom dureros.
3.
Elaborarea n baza studiului dat a unui algoritm de tratament al pacienilor cu glaucomdureros cu scopul evitrii sau combaterii sindromului doloros cu optimizarea msurilor
curative n dependen de evoluia bolii.
Noutatea i originalitatea tiinific:
1. Au fost obinute date noi referitor la factorii apariiei durerilor n cazul glaucomului doloros,
precum nivelul pH-ului n lacrima ochiului dolor.
2. S-a constatat o interdependen ntre intensitatea durerii, evaluate cu ajutorul scalei Wong
Bakern cadrul glaucomului doloros i datele termometriei topice obinute.
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
11/147
11
3. A fost elaborat i propus un algoritm de tratament complex n cazul glaucomului doloros ce
include remedii medicamentoase topice hipotensive, AINS i acid ascorbic care duc la
schimbarea mediului alcalin, caracteristic pentru ochiul dolor, pn la nivelul neutru, dar i
intervenii chirurgicale de degajare a PIO cum ar fi operaiile fistulizante, inclusiv fistulizante
transciliare, endociclolaser-coagulare i ciclocriopexia pentru combaterea sindromului algic i
evitarea enucleaiei.
Problem tiinific soluionatconst n identificarea i analiza cauzei sindromului dolor
n glaucomul dureros pentru a gsi cea mai bun modalitate de conduit prin tratamentul
complex medicamentos i chirurgical.
Importanateoretic:
Rezultatele cercetrii precum nivelele pH-ului lacrimii i temperaturii topice n glaucomul
dureros n complex cu aprecierea intensitii durerii prin utilizarea scalei Wong Baker au
contribuit la complectarea tabloului patogenic al sindromului algic i la determinarea msurilor
curative de prevenire i combatere a acestuia.
Valoarea aplicativ a lucrrii:
Aplicarea recomandrilor i concluziilor acestui studiu favorizeaz alegerea interveniilor
medicale i chirurgicale optime, pentru a reduce sindromul dolor i ratade enucleaii.
Aprobarea i prezentarea rezultatelor tiinifice:
Rezultatele studiului au fost prezentate la:
1. Sesiunea a XXX-a a Zilelor Uniunii Medicale Balcanice i Congresul al I-lea n Medicina
de Urgen din Republica Moldova Abordri moderne n situaii de urgen medico-
chirurgicale, 16-18 septembrie 2008, Chiinu, Republica Moldova.
2. Conferina tiinific dedicat jubileului de 190 ani de la fondarea Spitalului Clinic
Republican, 26 decembrie 2007, Chiinu, Republica Moldova.
Publicaiile la tema tezei:
Coninutul tezei a fost reflectat n 6 lucrri tiinifice, dintre care 2 articole (fr coautori),
3 inovaii tiinifice.
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
12/147
12
Sumarul compartimentelor tezei:
Teza este alctuit din introducere, 4 capitole, concluzii, recomandri practice, anexe.
Lucrarea este expus pe 147 pagini dactilografiate i include 59 tabele, 30 de figuri, 6 anexe.
Bibliografia selectiv conine 216surse.
Introducereaprezint o expunere a tipurilor de tratament clasic utilizat n glaucomul
doloros, inclusiv injecille retrobulbare i obiunea primordial a tratamentului chirurgical aplicat
n glaucomul doloros. Totodat, n introducere sunt formulate scopul i obiectivele cercetarii,
inovaiile tiinifice ale rezultatelor obinute descrise i expuse, se confirm aspectul tiinific al
cercetrii i importana ei.
Capitolul 1 Glaucomul doloros, particulariti de patogenie i tratament prezint o
sintez i o analiz special cu privire la toate tipurile de glaucom i clasificarea acestuia,
precum i mecanismul de apariie a durerii. De asemenea, se prezint modurile de tratare vechi i
mai recente ale sindromul algic, inclusiv tratamentul medical local i sistemic, de asemenea ofer
cunotine despre tratamentul cu laser i importana tratamentului chirurgical, fiind expuse
avantajele i dezavantajele respective.
Capitolul 2 Materialele i metodele de cercetaredescrie principiile de analiz
sistemic utilizate, materialele primare din cadrul tezei i numrul de pacieni inclui n studiu n
funcie de obiectivele stabilite; sunt expuse n mod detaliat metodele i echipamentele de
examinare a pacienilor conform tipului de glaucom doloros, precum imetodele speciale de
investigaie, utilizate n studiu.
Capitolul 3 Tratamentul complex la pacienii lotului I n combaterea sindromului
algic efectueaz o descriere a formelor i manifestrilor clinice la pacienii lotului I de studiu i
referin. A fost descrisn detaliu severitatea sindromului algic la internare i la externare prin
evaluarea intensitii durerii cu ajutorul scalei Wong Baker i Scorului Numeric Simplu. De
asemenea, a fost analizat corelaia dintre presiunea intraocular, termometria topic, pH-ul
lacrimii i intensitatea sindromului dolor la internare i la externare dup utilizarea tratamentulcomplex cu AINS.
Capitolul 4 Tratamentul complex la pacienii lotului II n combaterea sindromului
algic analizeaz i evalueaz pacienii lotului II prin msurarea acuitii vizuale, presunii
intraoculare, termometriei topice i pH-ului lacrimii. A fost estimat eficiena tratamentului
complex aplicat pacienilor din grupa de studiu i cea de referini a fost evaluat severitatea
durerii la pacienii din grupa de studiu. De asemenea, a fost apreciat eficiena tratamentului
complex cu diclofenac i acid ascorbic. Dept rezultat, a fost demonstrat corelaia dintreintensitatea durerii i nivelulpresunii intraoculare la pacienii cu sindromul dolor.
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
13/147
13
Analiza comparativ a eficienei tratamentului aplicat n grupele de studiu din lotul I i din
lotul II a evideniat corelaii dintre urmtorii parametri - intensitatea durerii, PIO, termometria
topic i pH-ul lacrimii ochiului dolor la pacienii din lotul I i lotul II de studiu.
Sinteza rezultatelor obinuteprezint evaluarea rezultatelor tratamentul complex
medicamentos i chirurgical aplicat la pacienii lotului I i II, n final fiind propuse scheme de
tratament n dependende tipul de glaucom doloros.
Concluzii generale i recomandri sintetizeaz rezultatele principle ale tezei i
propune recomandri concrete, ce pot fi utilizate n tratamentul complex cu utilizarea de AINS,
Acidului Ascorbic pentru combaterea sindromului doloros, degajarea PIO, diminuarea durerii i
reducerea sau evitarea enucleaiilor.
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
14/147
14
1. GLAUCOMUL DOLOROS, PARTICULARITI DE PATOGENIEI
TRATAMENT
1.1 Formele clinice ale glaucomului din aspectul evoluiein glaucomul doloros.
Termenul de glaucom definete o serie de afeciuni oculare diferite din punct de vedere
etiologic i patogenic, dar reunite printr-un element comun alterarea axonilor celulelor
ganglionare ale retinei i a fibrelor nervoase optice, cu tablou oftalmoscopic de excavaie a
originii nervului optic. Lezarea nervului optic cauzeaz pierdereavederii, care poate progresa
pn la orbire. Mecanismele responsabile de formarea glaucomului nu sunt nc elucidate pn la
capt. Acestea pot fi legate de o predispoziie genetic, o agresiune mecanic a esutului
neuronal i glial, din cauza unei hipertonii oculare, a unui deficit vascular, etc. [5, 7, 54, 72, 87,
92, 110].
Nu putem ignora rolul esenial al presiunii intraoculare prea ridicate, care se ntlnete n
majoritatea cazurilor de glaucom i care reprezint un factor de risc principal [155, 189].
Reducerea funciei vizuale n glaucom poate fi explicat prin urmtoarele teorii de baz:
teoria mecanic
teoria ischemic
Conform teoriei mecanice creterea PIO determin compresia mecanic a fibrelor axonale
prin deformarea colageno-glial a poriunii sclerale a nervului optic. Excavaia glaucomatoas
rezult din comprimarea axonilor n regiunea prelaminar i a celulelor gliale la nivelul papilei
optice, astfel se blocheaz transportul axonal anterograd i retrograd n fibrele nervului optic,
care traverseaz lamina cribrosa.
Teoria ischemic susine ideea c atrofia fibrelor axonale ale nervului optic apare ca
rezultat al alterrii circulaiei sanguine n urma creterii masive a PIO [8,43,81,98,149,197].
Att n teoria mecanic, ct i n cea ischemic un rol deosebit n patogenia glaucomului
este atribuit PIO. Exist diverse aparate de msurare a PIO numite tonometre. Metodele
tonometrice utilizate sunt bazate n principal pe aplicarea unei fore pe glob, cu msurareamrimii deformaiei ce rezult sau a presiunii necesare pentru ca aceast deformaie s se
produc. Cel mai utilizat este tonometrul prin aplanaie Goldmann (creat n 1954), principiul de
funcionare al cruia e aprecierea presiunii necesare pentru a aplana o suprafa constant a
corneei. Aparatul, instalat la lamp cu fant, prezint o balan de torsiune i un con trunchiat
transparent, care exercit pe cornee o presiune msurabil i conine un dispozitiv, care permite
controlarea dimensiunilor normale ale suprafeei aplanate. Alte tonometre utilizate sunt
(creat n 1885), Schiotz (creat n 1905), Mackay-Marg, etc. [36, 212].
http://www.biomedcentral.com/sfx_links.asp?ui=1471-2415-5-22&bibl=B40http://www.biomedcentral.com/sfx_links.asp?ui=1471-2415-5-22&bibl=B5 -
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
15/147
15
n diverse surse, PIO medie normal este diferit i variaz ntre 14 i 20 mmHg
(tonometria Goldmann). O presiune de 22 mmHg creeaz suspiciuni i este considerat posibil
anormal. n cazul cnd este folosit tonometrul se consider c PIO este normal,
dac nu depete 26 mmHg. Totui, nu toi pacienii cu PIO mrit suport leziuni
glaucomatoase ale ochiului [129, 151, 198].
Clasificarea glaucomului depinde de unghiul camerular. Astfel, exist dou tipuri de
glaucom: cu unghi nchis i cu unghi deschis, care exprim circulaia umorii apoase n unghiul
camerular i n zona de drenare. Umoarea apoas este produs de epiteliul corpului ciliar bogat
n capilare i este secretat n camera posterioar, care apoi prin pupil trece n camera
anterioar, de unde prin unghiul camerular prsete globul ocular. Cea mai utilizat metod
pentru msurarea nivelului de formare a umorii apoase este fluorofotometria. Debitul normal este
de 2 L/min. Scurgerea umorii apoase este cuprins ntre 0,22-0,28 L/min/mm Hg. Capacitatea
de scurgere scade odat cu naintarea n vrst i este afectat de chirurgie, traume, medicamente
i factori endocrini. Pacienii cu glaucom i cu PIO mrit au, de regul, capacitatea de scurgere
sczut. Cea mai mare parte a umorii apoase este eliminat din ochi prin intermediul zonei
trabeculare i a canalului Schlemm.
n unghiul camerular sunt distinse Inelul Schwalbe, Canalul Schlem, Pintenele Scleral,
Banda Ciliar, pentru investigaia unghiului fiind folosit gonioscopia. Exist dou tipuri de
gonoscopie: metoda direct i indirect. Gonioscopia direct este efectuat cu un microscop
binocular cu surs de lumin i o goniolentil direct cum ar fi Koeppe, Barkan, Wurst, etc.
Aceste lentile sunt plasate pe cornee fiind utilizat o soluie fiziologic sau un gel transparent.
Lentilele permit vizualizarea direct a unghiului camerular. Gonioscopia indirect este utilizat
mai frecvent prin gonioscopul Goldmann i Zeiss care permit vizualizarea unghiului camerular
prin oglinzi care reflect lumina spre ochiul examinatorului. Prin aceast metod este posibil
determinarea gradului de deschidere a unghiului camerular [34].
Perimetria constituie metoda de baz folosit pentru estimarea gradului de afectare anervului optic, manifestat prin modificri n cmpul vizual, inclusiv de genez glaucomatos.
La etapa actual sunt folosite dou tipuri importante de perimetrie:
Perimetria static automat cu folosirea monitorului video.
Perimetria static i manual cinetic cu folosirea perimetrului Goldman.
n SUA i alte ri este predominant perimetria static automat i perimetrul Humphrey,
care este pe larg folosit pentru evaluarea cmpului vizual.
Afeciunea glaucomtoas rezult n alterarea fibrelor nervului optic i, respectiv a cmpuluivizual i include urmtoarele dereglri ale cmpului vizual:
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
16/147
16
Depresie general
Scotom paracentral
Scotom arcuat sau Bjerrum
Defect altitudinal Margina temporal.
Glaucomul doloros apare att n glaucomul cu unghi nchis, ct i n cel cu unghi deschis
[62, 127, 197, 207].
Glaucomul primar cu unghi deschis este o afeciune cronic, cu neuropatie progresiv lent
i pierderea cmpului vizual, iniial decurge fr simptome, progreseaz lent i fr dureri, de
obicei fiind bilateral. Schimbrile pot fi remarcate prin examinarea papilei nervului optic (PNO),
deoarece creterea nociv a PIO induce modificri n PNO i cmpul vizual. Tratamentul
glaucomului primar cu unghi deschis are ca scop reducerea PIO. Vrsta i rasa sunt nite factori
de risc pentru acest tip de glaucom, alte cauze pot fi uveita, traumele oculare i terapia cu
preparate steriodiene.
Glaucomul secundar cu unghi deschis include mai multe forme precum:
Glaucomul facolitic, care este provocat de ptrunderea proteinelor cristalinului prin
capsula cataractei mature i hipermature, cu o concetraie ridicat a acestora n camera
anterioar. Aceste proteine sunt filtrate prin orificii microsopice n capsula cristalinului i duc la
un glaucom secundar prin blocarea ungiului camerei anterioare. Tabloul clinic const n
dereglarea funciilor vizuale, hiperimie ocular, durere sever, PIO mrit, edem cornean.
Facoanafilaxia reprezint o autosensibilizare la propriile proteine ale cristalinului ca
urmare a unei intervenii chirurgicale sau a unei traume penetrante, rezultnd ntr-o inflamaie
granulomatoas cu dezvoltarea unui glaucom secundar. Tabloul clinic include precipitate pe
endoteliumul cornean i pe suprafaa anterioar a cristalinului, vitrit (de grad mic), sinechii i
materiale reziduale cristaliniene n camera anterioar.
Glaucomul uveitic este un glaucom secundar, care combin componente de glaucom cu
unghi deschis i nchis, cu PIO mrit i care este indus de uveit, cu blocajul zonei trabeculare
cauzat de fibrini celulele inflamatoare, gonosinechii, secluzia i ocluzia pupilei.
Glaucomul secundar posttraumatic.
Apare n urma traumelor oculare care duc la creterea PIO cu modificari n camera
anterioar, hifem, iridodializ, rupturi ale sfincterului irian, subluxarea cristalinului, hemoftalm,
etc. [4, 5, 6, 7, 14, 24, 26, 27, 44, 51, 54, 57, 76, 81, 80, 83, 86, 92, 103, 108, 110, 119, 121, 141,
148, 160, 168, 172, 187, 201, 195].
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
17/147
17
Unghiul camerular nchis este definit prin apropierea sau chiar alipirea irisului periferic la
zona trabecular, respectiv cu scderea drenrii umorii apoase prin unghiul camerei anteriore.
Conceptual, mecanismul nchiderii unghiului se mparte n dou categorii:
Mecanismul care mpinge irisul anterograd;
Mecanismul de prolabare anterograd a irisului spre zona trabecular.
Blocul pupilar este cea mai frecvent cauz a glaucomului cu unghi nchis. Umoarea
apoas este mpiedicat s treac prin pupil i aceast obstrucie creeaz o presiune gradient
ntre camera anterioar i cea posterioar, fapt ce cauzeaz prolabarea anterograd a irisului spre
zona trabecular. Blocul pupilar absolut apare atunci cnd nu este nici o micare a umorii apoase
ca rezultat al sinechiei posterioare de 360 (secluzie i ocluzie pupilar).
Unghiul nchis se poate forma i fr blocul pupilar. Apropierea iridotrabecular poate fi
cauzat de mpingerea, rotirea sau ieirea nafar a irisului i/sau a cristalinului din motive
variate (Tabelul 1.1).
Tabelul 1.1. Mecanismul de glaucom cu unghiul nchis
MECANISMUL UNGHIULUI NCHIS
Mecanismul care mpinge irisul de la spate n fa:
blocul pupilar relativ;
blocul pupilar absolut;
scurgerea incorect a umorii apoase glaucomul malign;
edemul corpului ciliar, inflamaie sau chist;
procesul ciliar localizat anterior (configurarea/sindrom iris n platou);
edemul coroidian, decolarea coroidian hemoragic sau seroas;
tumori ale segmentului posterior sau intervenii de ocupare a spaiului (ulei de silicon,
bule de gaz);
fibroplazie retrolental (retinopatia prematurilor);
luxaia cristalinului;
circlajul scleral.
Mecanismul de prolabare anterograd a irisului spre zona trabecular:
contracia membranei inflamatorii sau a esutului fibrovascular;
migrarea endoteliului cornean;
ngroarea fibroas a irisului;
ngroarea inferioar a epiteliului irian;
ncarcerarea irisului n plaga posttraumatic sau n ncizia chirurgical.
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
18/147
18
Tipuri de glaucom cu unghi nchis care pot s evolueze pn la glaucom terminal
dureros.
Glaucom acut primar cu unghi nchis
Glaucom subacut sau intermitent cu unghi nchis
Glaucom cronic cu unghi nchis
Glaucom secundar cu unghi nchis cu bloc pupilar
Glaucom secundar cu unghi nchis fr bloc pupilar:
a) glaucom neovascular secundar sau hemoragic
b) glaucom cauzat de tumori intraoculare
c) glaucom uveitic
d) glaucom malign cu hidrodinamic patologic
e) glaucom posttraumatic.
Glaucom acut primar cu unghi nchis. Apare cnd PIO crete rapid ca rezultat al blocrii
instantanee a zonei trabeculare de ctre iris. Simptome ale glaucomului acut cu unghi nchis:
1) durerea ocular cu caracter de hemicranie
2) greuri i vom
3) fotofobie, lcrimare
4) scderea semnificativ a vederii
5) perceperea de halouri colorate n jurul surselor de lumin puternic
6) vase de snge episclerale sau conjunctivale congestionate
7) edem cornean epitelial
8) pupil inert, dilatat i frecvent iregulat
9) camera anterioar mic
10) PIO nalt.
Creterea PIO la nivele relativ nalte cauzeaz edem epitelial cornean.
Nervul optic poate fi edemat n timpul unui atac acut. Diagnosticul definitiv depinde de
verificarea gonioscopic a unghiului camerular. n timpul unui atac PIO poate crete pn la un
nivel, care distruge nervul optic prin ischemia acestuia i provoac ocluzia vaselor retiniene. n
astfel de condiii se poate forma rapid sinechia periferic anterioar, iar ischemia indus de PIO
extrem de nalt produce atrofia sectoral a irisului. Aceast atrofie elibereaz pigmentul irian i
cauzeaz prfuirea pigmentar a suprafeei irisului i endoteliului cornean. Ischemia irisului, n
special a sficterului pupilar, produce midriaza. n majoritatea cazurilor PIO este mai mare de 40-
50 mm/Hg [120].
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
19/147
19
Glaucom subacut sau intermitent cu unghi nchis.Se manifest prin aceleai simptome ca
i glaucomul acut, cum ar fi scderea vederii, halouri, durere medie din cauza creterii PIO pn
la 35-45 mm/Hg. Aceste simptome pot disprea spontan la constricia pupilei prin ageni
farmacologici, la expunerea la lumin puternic. Se semnaleaz defecte perimetrice: ngustarea
cmpului vizual nazal, scotom paracentral, pata Bjerrum. n cazul lipsei tratamentului, crizele de
glaucom subacut se intensific i pot duce la formarea unui atac de glaucom. Diagnosticarea
corect a glaucomului acut i subacut necesit efectuarea gonioscopiei [79,114].
Glaucom cronic cu unghi nchis.Apare n condiiile cnd persist nchiderea unghiului
din cauza sinechiilor sau cnd unghiul camerular se nchide treptat i PIO crete lent. n general,
nchiderea unghiului este asimptomatic, afeciunea este diagnosticat n stadiile tardive i
constituie o cauz de orbire. Acest tip de glaucom poate fi confundat cu glaucomul cronic cu
unghi deschis i pentru diagnosticarea corect se aplic gonioscopia. Cu toate c mioticele i alte
medicamente reduc PIO, este necesar iridectomia pentru diminuarea blocului pupilar i evitarea
probabilitii de sinechii permanente. Fr iridectomie sau alt intervenie chirurgical
glaucomul cronic cu unghi nchis este greu de controlat [9, 84, 94, 127, 142, 144, 155, 164, 189,
193].
Glaucom secundar cu unghi nchis cu bloc pupilar.
a) Glaucom facomorfic apare blocul pupilar relativ din cauza mririi n volum a
cristalinului la pacienii cu hipermetropie i camera anterioar superficial ca rezultat al creterii
diametrului anterio-posterior al cristalinului (cataract intumiscent).
b) Ectopia lentis subluxaia cristalinului de la poziia anatomic normal n partea
anterioar care poate duce la blocul pupilar n combinare cu vitrosul. Blocul pupilar cauzeaz iris
bombi superficializarea camerei anterioare cu rezultarea unghiului camerular nchis secundar.
Aceast stare se prezint cu elevareaPIO, durere, congestie ocular i scderea vederii [114].
Glaucom secundar cu unghi nchis fr bloc pupilar.
a) Glaucomul neovascularse clasific ca un glaucomsecundar. A fost descris prima dat
n 1871 i se refer la glaucomul hemoragic, trombotic, congestiv, rubeotic i diabetic.
Glaucomul neovascular secundar sau hemoragic este cauzat de un ir de disfuncii caracterizate
prin ischemie i inflamaie ocular, ocluzia venelor centrale ale retinei, sindromul ischemic
ocular. Cea mai frecvent cauz este diabetul zaharat. Principalele manifestri sunt
neovascularizarea irisului (ribeoza), care intersecteaz corpul ciliar i sclera. Zona trabecular
adesea capt o culoare roietic. Formarea membranei fibrovasculare duce la nchiderea treptat
a unghiului camerular prin sinechia periferic anterioar. Deoarece membrana fibrovascular nu
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
20/147
20
poate crete peste endoteliul cornean sntos, sinechia periferic anterioar se termin la linia
Schwalbe. Simptomele clinice sunt durerile oculare, scderea vederii, congestia conjunctival,
edemul cornean microcistic n asociere cu PIO elevat. Din cauza c ansele de vindecare ale
glaucomului neovascular sunt minime, accentul se face pe prevenirea i diagnosticarea n stadiile
incipiente a acestuia. Gonioscopia este foarte important pentru diagnosticarea precoce, deoarece
neovascularizarea unghiului poate surveni fr neovascularizarea irisului. Cauzele principale de
rubeoz a irisului sunt retinopatia ischemic, heterocromia Fuchs, iridociclitele i alte tipuri de
uveite, sindromul exfoliativ, melanoma izolat a irisului. n stadiile avansate glaucomul
neovascular se caracterizeaz prin durere acut, migren, greuri i vom, acuitate vizual
redus, PIO mrit pn la 60-80 mmHg, edem cornean, rubeoz sever, hemoragii retinale,
excavaia nervului optic.
Glaucomul neovascular este o complicaie terminal a retinopatiei diabetice proliferative i
survine cel mai des dup o faz de proliferare neovascular la nivelul fundului de ochi, n timp
ce n ocluziile venei centrale ale retinei glaucomul neovascular intervine adesea chiar naintea
apariiei neovascularizrilor prepapilare. Este precedat de o perioad de rubeoz ndelungat a
crei evoluie este destul de imprevizibil ea poate rmne latent luni ntregi fr a produce
neovascularizarea unghiului i ulterior poate s evolueze rapid pn la glaucom neovascular. n
diabet rubeoza irian este de obicei bilateral i deci riscul glaucomului neovascular este de
asemenea bilateral. 96% din cazurile de glaucom neovascular bilateral se dezvolt pe fundalul
unui diabet zaharat.
b) Tumorile oculare, cum ar fi retinoblastomul i melanomul coroidian, constituie una din
cele mai importante cauze ce pot s duc la glaucomul secundar cu unghi nchis. Hipertonia
ocular este determinat de mrimea, locaia i patologia tumorii, care creeaz un obstacol pentru
scurgerea umorii apoase prin mai multe mecanisme:
invadarea unghiului camerular de ctre procesul tumoral;
obstrucia filtrului trabecular de ctre celulele tumorale, dispersia pigmentar, hifemarecidivant;
blocajul pupilar;
neovascularizarea unghiului i a irisului;
nchiderea unghiului prin mpingerea anterograd a diafragmei iridocristaliniene i
inflamaia din cauza necrozei esutului, superficializarea camerei i formarea sinechiei
posterioare i anterioare periferice [65, 151].
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
21/147
21
c) Glaucomul uveitic. Glaucomul secundar cu unghi nchis poate fi rezultatul unei
inflamaii oculare. Fibrina i creterea nivelului proteinelor din umoarea apoas duc la blocarea
unghiului camerular din cauza formrii de sinechii anterioare periferice. O alt cauz este
trabeculita nodular, care poate s se manifeste n sarcoidoz. Inflamaia ocular are drept urmri
superficializarea i nchiderea camerei anterioare prin efuzia uveal, rezultnd n rotaia
anterioar a corpului ciliar. Uveita posterioar semnificativ, ce cauzeaz detaarea exudativ de
retin sau efuzia coroidal, duce la glaucomul cu unghi nchis prin deplasarea anterioar a
diafragmei iridocristaliniene [144, 164].
d) Scurgerea incorect a umorii apoase care mai este numit glaucom malign sau
glaucomul blocului ciliar, apare n urma chirurgiei oculare a pacienilor cu o istorie de unghi
nchis sau sinechie anterioar periferic. De asemenea, poate aprea spontan n ochii cu unghi
nchis ca urmare a chirurgiei cataractei sau a diferitor proceduri laser. n majoritatea cazurilor
este prezent PIO extrem de ridicat. Aceast condiie apare din cauza rotaiei corpului ciliar i
scurgerii incorecte a umorii apoase n combinaie cu blocarea relativ a micrii umorii apoase la
ecuatorul cristalinian, corpul vitros i procesul ciliar. Clinic, camera anterioar este superficial
sau plat cu deplasarea anterioar a cristalinului sau vitrosului. Procesul ciliar este rotit ante rior
i poate intra n contact cu ecuatorul cristalinului. Postoperator este dificil deosebirea scurgerii
incorecte a umorii apoase de o efuzie coroidal, blocul pupilar sau hemoragia supracoroidal
[151, 155].
e) Glaucomul secundar posttraumatic poate aprea n urma plgilor penetrante, a contuziior
i arsurilor oculare, post-operator. Se dezvolt ntr-un interval de la primele zile pn la civa
ani. Aceste forme de glaucom constituie 17-35%, din cauza cecitii n traumele oculare [129].
Sunt mai muli factori care favorizeaz glaucomul secundar posttraumatic i creterea PIO, care
pot duce i la apariia sindromului algic: hemoragiile, cataracta traumatic, dislocaia
cristalinului i a corpului vitros, goniosinechiile, sinechiile posterioare i anterioare, pelicule n
camera anterioar, modificrile patologice n esuturile sistemului de drenaj , n particular,recesusul unghiului camerei anterioare [129,132].
1.2 Particulariti de patogenie a sindromului algic la pacienii cu glaucom
Durerea cronic din regiunea orbitar este un fenomen complex i adesea multifactorial ca
etiologie, avnd originea din structurile orbitare sau oculare [154]. Eforturile specialitilor sunt
direcionate spre elucidarea etiologiei durerii prin investigaii i diagnosticri, urmate de
tratamentul corespunztor [42, 154, 184, 200]. Oftalmologii, n general, trateaz durerea ocularindividual (cum ar fi glaucomul rubeotic). Totui, durerea care iniial este de origine orbital
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
22/147
22
(miozit sau tumoare) poate necesita consultarea medicilor de alt specialitate i o abordare
multidisciplinar. Diferenierea dintre durerea ocular primar i durerea orbital este adesea
dificil [154]. Este important nelegerea naturii durerii i distribuirea anatomic a fibrelor
nervoase [1, 7].
Terminaiile nervoase din regiunea feei, nclusiv ochii i anexele sale, sunt conectate la
ramura oftalmic a nervului trigeminal (nervul cranial V) [28, 94, 155]. U n rol special l are
ganglionul semilunar ce conine corpurile celulare a 3 diviziuni ale nervului trigeminal: nervul
oftalmic, maxilar i mandibular. Ramificaia oftalmic a nervului cranial V asigur inervaia
somatic aferent a ochiului i anexelor sale prin trei ramuri principale: lacrimal, frontal i
nasociliar. Nervul lacrimal asigur recepia sensorial din conjunctiv, pielea prii laterale a
pleoapei i glanda lacrimal. Nervului frontal i revine scalpul, fruntea, pleoapa superioar i
sinusul frontal prin nervii supraorbital i supratrochlear. Nervul nazociliar e responsabil de
inervarea sensitiv a corneei. Durerea orbital regional poate fi cauzat de maladii ale globului
ocular i ale structurilor adiacente ale orbitei [154]i poate fi superficial sau profund, la rndul
su,cea ocular superficial poate avea originea din cornee sau conjunctiv. Aceast durere de
obicei este localizat i poate fi ascuit, sub form de mpunsturi sau arsuri, poate fi asociat cu
fotofobie i blefarospasm. Picturile anestetice locale i analgezicele simple de regul au un efect
suficient. Durerea ocular profund i are originea din cornee, scler, iris, corpul ciliar, alte
leziuni ale structurilor orbitale profunde i ale sinusurilor adiacente, fiind de cele mai multe ori
durere surd sau ascuit [42, 171, 184, 200].
Glaucomul terminal constituie etapa final a tuturortipurilor de glaucom, manifestndu-se
prin pierderea total a funciei vizuale i apariia durerilor, care sunt mai probabile n cazul
formelor de glaucom cu unghi nchis cu PIO mrit [16, 91]. Managementul acestui tip de durere
este complex i include diagnosticarea corect i eradicarea cauzei primare.
La 21 septembrie 1954, n cadrul conferinei "Treatment of Pathological Pain in
Otolaryngology" inut la Academia American de Oftalmologie i Otolaringologie, profesorulRevici a prezentat sumarul unei noi teorii cu privire la tratamentul bazat pe focalizarea durerii.
Era vorba despre un nou concept cu date experimentale i clinice despre procesele ce au loc n
esuturi n cazul leziunilor patologice. n studiu au fost inclui aproximativ 1200 pacieni pe o
durat de 10 ani. Conform acestei teorii, durerea se mparte n durere fiziologic asociat cu
esuturile normale i durere patologic asociat cu leziunea esuturilor i uneori cu modificarea
structural. Mecanismul producerii durerii const n schimbarea metabolismului i a pH-ului la
nivel de esut. Revici distinge 2 tipuri de modificri i de dureri n dependen depHalcalin iacid. Conform conceptului Revici n glaucomul absolut doloros se observ pH alcalin. Au fost
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
23/147
23
examinai pacieni cu glaucom absolut i pacieni cu neurocitom, care au folosit anterior diferite
medicamente pentru calmarea durerii, dar fr succes. S-au folosit dou feluri de preparate: acid
(NH3Cl) i baz (NaHCO3). La pacienii cu glaucom absolut n prealabil s-a msurat pH-ul
urinei, dup care s-a administrat soluie alcalin (NaHCO3). pH-ul a crescut i dup 40 min a
crescut intensitatea durerii. S-a administrat soluia acid NH3Cl i dup 20 min durerea a
disprut. Aceast metod de controlare a durerii a avut succes n 90% din cazuri. Sunt expuse
preri c pe viitor se va putea folosi un preparat acid pentru scderea PIO i a durerii n
glaucomul doloros. Aceleai concepii au fost expuse i ntr-un studiu mai recent din anul 2004
cu privire la folosirea solutiilor acide i alcaline i a schimbrii pH-ului n esuturi, inclusiv i n
cazul glaucomului doloros [136, 184, 200].
Durerea cronic poate duce spre apatie, epuizare sau boli psihologice secundare. Multe din
condiiile oculare i orbitale se pot manifesta sub form de sindrom doloros acut. Diferenierea
dintre durerea ocular i orbital este important. n general , acest lucru nu reprezint o
dificultate. Examenul ocular clinic, tomografia computerizat i tehnicile RMN sunt utilizate
pentru pronunarea diagnosticului nainte de nceperea tratamentului. n cazul n care tratamentul
direct al afeciunilor oculare i orbitale nu este posibil, se aplic principiul managementului
durerii n dependen de nivelul acesteia [3]. Este de o importan primordial pstrarea vederii,
dar de asemenea i nlturarea durerii pe ct este posibil. La pacienii cu durere cronic cu ochi
orbi nlturarea durerii este prioritar, conservarea globului fiind pe planul doi [3]. Programul de
tratament poate ncepe cu analgezice simple, apoi continu cu alte medicamente. Cicloplegicele
i corticosteroizii se utilizeaz n tratamentul de durat al durerii [171]. n cazul PIO ridicate se
mai utilizeaz ageni adiionali hipotensivi cum sunt betablocantele, inhibitorii topici sau
sistemici ai anhidrazei carbonice, agoniste alfa-adrenergice sau osmotice [180]. Cteva metode
de tratament se pot folosi la un pacient concomitent sau separat. n aspect general n combaterea
sindromului algic lapacienii cu glaucom doloros se disting dou direcii de tratament: reducerea
PIO i reducerea durerii prin utilizarea analgezicelor i remediilor ce ntrerup transmisiuneasenzitiv aferent din regiunea orbitei.
1.3 Tratamentul medicamentos pentru reducerea PIO la pacienii cu glaucom doloros
Agenii hipotensivi oculari se mpart n cteva grupe bazate pe structura chimic i
aciunea farmacologic.
Beta-blocantele (selective i neselective)
Beta blocantele sunt ageni care antagonizeaz efectul beta-agonistelor asupra beta-receptorilor. Mecanismul de aciune const n reducerea PIO prin scderea secreiei umorii
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
24/147
24
apoase, i au un efect slab asupra presiunii venoase episclerale. Pn n prezent aciunea
farmacologic nu este elucidat pe deplin. Beta-blocantele se utilizeaz n tratamentul tuturor
tipurilor de glaucom, neinnd cont de deschiderea unghiului.
Efectele secundare sistemice: majoritatea efectelor secundare sistemice apar n prima
sptmn de tratament. Efectele secundare cardiovasculare cum ar fi bradicardia i
hipotensiunea pot rezulta de la blocada beta1-adrenergic. Totui, la majoritatea pacienilor se
observ doar o scdere uoar a pulsului i o reducere nesemnificativ a presiunii sanguine.
Aceste efecte secundare au o probabilitate mai mare la persoanele de vrst naintat i la cele cu
probleme cardiace. Beta-blocantele sun contraindicate la pacienii cu sinus bradicardie, bloc
cardiac de gradul doi sau trei, insuficien cardiac. Bronhospasmul poate fi indus de aciunea
blocant beta2-adrenergic. Poate fi fatal la pacienii cu astm preexistent sau obstrucii
pulmonare cronice severe. Alte efecte posibile sunt insomnia, halucinaiile, confuzia, depresia,
oboseala, durerile de cap, greurile, erupiile de piele, impotena. Efecte le secundare oculare
includ: keratit punctat superficial, senzaie de arsur, blefaroconjunctivit alergic, scderea
secreiei de lacrimi [23, 30, 33, 34, 43, 72, 85, 87, 122].
Cel mai rspndit beta-blocant este Timololul (0,25%- 0,5%)un blocant beta1 i beta2.
ncepe s acioneze dup 30 min. Se administreaz de 2 ori pe zi; Betaxolol (0,5%) un blocant
selectiv beta1 i este mai sigur dect Timolol n cazul pacienilor cu afeciuni pulmonare. ncepe
s acioneze dup 30 min. Se administreaz de 2 ori pe zi. Este mai puin eficient dect Timolol
n scderea PIO; Levobunolol (0,25%- 0,5%)un blocant non-selectiv beta1 i beta2. ncepe s
acioneze dup 1 or. Se administreaz 1 dat pe zi; Metipranolol 0,1%-0,3% de asemenea este
un beta1 i beta2blocant non-selectiv cu proprieti similare cu cele ale Timololului [147].
Simpatomimeticele (agoniste alfa i beta adrenergice)reduc PIO prin scderea producerii
umorii apoase i creterea evacurii acesteia. Efectele secundare includ durerile de cap, creterea
presiunii sangvine, tahicardia, aritmia, nervozitatea. De asemenea, pot produce un depozit
adrenocromic n cornee, conjunctiv i n sistemul lacrimal.Cel mai cunoscut remediu din aceast grup este Epinefrina beta2 agonist (0,5%-1%-
2%). Acioneaz n timp de 1 or, cu un efect de aproximativ 12-24 ore. Se administraz de 2 ori
pe zi. Efectele secundare includ iritaiile, congestia conjunctival, midriaza [36].
Dipivefrina beta2 agonist (1%), se transform n epinefrin dup absorbia n ochi,
penetrabilitatea corneean fiind de 17 ori mai mare dect n cazul epinefrinei.
Apraclonidina alfa2 agonist (0,5%-1%). Este utilizat pentru reducerea presiunii
intraoculare i previne eliberarea norepinefrinei la terminaiile nervoase. Scade producereaumorii apoase i de asemenea a presiunii venoase episclerale, mbuntete drenajul trabecular.
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
25/147
25
Manifest multe efecte secundare printre care blefaroconjunctivita alergic, midriaza, retracia
pleoapelor, senzaie de arsuri conjunctivale. Din efectele secundare de sistem putem numi
uscarea mucoaselor, efectul cardiovascular.
Brimonidina de asemenea alfa2 agonist (0,5%), dar mai puin eficient dect
Apraclonidina.Exist i n alte concentraii cum ar fi brimonidina 0,2%i brimonidina 0,15%.
Efectele secundare oculare i de sistem sunt aceleai. Poate cauza alergie, conjunctivit
folicular, blefarit-dermatit de contact, vedere neclar, senzaia de corp strin, edemul
palpebral, ochiul uscat, efecte sistemice cum ar fi insomnia, depresia, durerile de cap, ameeal
[163, 167].
Parasimpatomimetice (mioticele), inclusiv ageni colinergici i anticolinesterazici, au
aciune direct colinergic agonist i indirect n cazul agenilor anticolinesterazici prin
inhibarea enzimei anticolinesteraz. Mecanismul acestor remedii const n creterea facilitii de
scurgere a umorii apoase prin unghiul camerular.
Cele mai cunoscute remedii din aceast grup sunt cele cu aciune direct pilocarpina i
cele cu aciune indirect ecotiopat, demecarium, acestea din urmfiind mai puin rspndite.
Pilocarpina se utilizeaz n diferite concentraii (0,5%, 1%, 2%, 3%, 4%, 6%). Efectele
secundare locale sunt congestia pericheratic i conjunctival, durerea ocular i periocular,
miopie acomodativ, mioza, chist irian, creterea blocajului pupilar, irita, sinechia posterioar,
detaarea de retin, stenoza canalului lacrimal; efectele sistemice greuri, vom, bradicardie,
apnee, depresie nervoas.
Demecarium Bromid (0,12%-0,25%) este un medicament cu aciune indirect, care
implic efecte secundare oculare: conjunctivit iritativ i alergic, mioz ocular intens, chist
irian pigmentar, cataract, detaarea retinei, nchiderea unghiului, stenoza punctului lacrimal,
rigiditate ocular sczut i efecte sistemice ca i n cazul pilocarpinei, mai multe dificulti
gastro-intestinale.
Ecotiopat(0,03-025%)de asemenea este anticolinesterazic cu proprieti similare cu celealeDemecarium Bromid [87, 175].
I nhibitori i anhidraziei carbonice (sistemici i topici)
Inhibitorii anhidrazei carbonice (IAC) reduc formarea umorii apoase prin aciunea
antagonist direct asupra anhidrazei epiteliale carbonice i dup unele opinii, la o administrare
sistemic n cantitate mic poate produce o acidoz generalizat. Enzima de anhidraz carbonic
de asemenea este prezent n multe alte esuturi, inclusiv endoteliul cornean, iris, pigmentul
retinian, eritrocite, creier, rinichi. Mai mult de 90% din activitatea enzimei epiteliale ciliaretrebuie s fie stopat pentru a reduce producerea umorii apoase i a scdea PIO.
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
26/147
26
Cel mai rspndit remediu din aceast grup este Acetazolamidul care se administreaz
oral (62, 5, 125, 250, 500 mg), parenteral (500 mg 5-10 mg/kg). Efectul dureaz de la 6 la 12
ore.
Dichlorphenamida(50mg) iMethazolamida(25, 50, 100 mg) are un efect de 12 ore.
Preparate topice sub form de colir:
Dorzolamid2,0%(TRUSOPT)Efectul este de 8-12 ore.
Brinzolamid1%(AZOPT)Efectul este de 8-12 ore.
Toate aceste medicamente implic efecte secundare oculare i sistemice cum ar fi tolerana
redus la buturile carbogazoase, acidoza, depresia, amoreala, letargie, diaree, scderea
greutii, calculi renali, scderea libido, hipokalemia, anorexia, schimbarea gustului [67, 188,
212].
Derivai prostaglandiniciLatanoprost de 0,005% sau de 0,006%,Travoprostde0,004%,
Tafluprost de 0,0015%. Aceste medicamente constituie o nou clas de ageni hipotensivi
oculari, care penetreaz cornea i devin biologic activi. Dup ce sunt hidrolizate de esteraza
cornean ambele medicamente reduc PIO cu 25%-32%. Mecanismul const n creterea
drenajului uveoscleral. Efectele secundare oculare sunt mrirea cu 10%-20% a pigmentaiei
irisului dup o perioad de 18-24 luni de tratament, vederea neclar, cheratit, uveit anterioar,
hiperemie conjunctival; efectele sistemice includ durerile musculare, durerile de cap [32, 83,
145].
Ageni hiperosmotici. Agenii hiperosmotici sunt utilizai pentru controlarea crizelor acute
de mrire a PIO. Aceste medicamente includ glicerina oral, ascorbat, isosorbid, etanol i manitol
intravenos. Au ca efect creterea osmolaritii sngelui i crearea gradientului osmotic dintre
snge i corpul vitros, creterea osmolaritii plasmatice cu atragerea apei din esuturi i
reducerea volumului compartimentului umoral endocular, efecte ce dureaz ntre 30 i 40 min.
Ageni orali:Glicerin (50%) doza 1-1,5g/kg.
Ascorbat (20%) doza 0,5-1g/kg.
Isosorbid (50%) doza 1-2g/kg.
Etanol (50%) doza 0,8-1,5g/kg.
Ageni intravenoi:
Manitol (20%-50%) doza 1-2g/kg.
Ascorbat (20%) doza 0,5-1g/kg.
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
27/147
27
Efectele secundare sistemice sunt retenia urinar, durerile de cap, insuficiena cardiac
congestiv, complicaii diabetice, greuri, vom, diaree, disturbane electrolitice, insuficiena
renal [102, 212].
1.4 Tratamentul medicamentos de combatere a durerii la pacienii cu glaucom
doloros
Injeciile retrobulbare cu ageni neurolitici cum ar fi alcoolul [3, 133], fenolul [19] i
cloropromazina [16, 42, 61, 63, 165] sunt metode utilizate n durerea din regiunea orbital n
calitate de supliment la tratamentul medicamentos la pacienii care nc nu sunt pregtii pentru
chirurgie sau cnd alte metode nu au fost eficiente. Aceti ageni se introduc foarte aproape de
nervul sau ganglionul ciliar, pe cnd agenii non-neurolitici ca steroizii, care se bazeaz pe
difuzie, se utilizeaz pe alte ci, cum ar fi peribulbar [78, 115] sau injeciile sub-Tenon [93, 104].
Injeciile retrobulbare cu alcoolsunt folosite n controlarea durerii n glaucomul terminal
dureros nc din anul 1900 i asigur efectul analgezic prin distrugerea celulelor nervoase [3,
184]. Aceasta are loc prin extragerea fosfolipidelor, colesterolului, de asemenea a mucoproteinei,
lipoproteinei n precipitat, i prin coagularea proteinelor fibrelor sensoriale nervoase [133, 150,
184, 212].
Eficacitatea maxim raportat n unele studii a injeciilor retrobulbare cu alcool este de
87% din cazuri [3, 42, 133, 150].
Dac injeciase face n esuturile care nconjoar nervul, nu toate fibrele nervoase vor fi
distruse. Aceasta poate cauza o depresiune n transmiterea impulsului nervos, dar recidivarea
durerii este probabil. Atunci cnd prile periferice ale nervului nu sunt distruse complet,
acestea pot regenera i durerea revine. Prin urmare, recidivarea transmiterii durerii va depinde de
gradul i extinderea distrugerii nervului, fapt ce se bazeaz pe acurateea tehnicii de injectare.
Injeciile retrobulbare cu alcool nu au nici un efect asupra ganglionului semilunar i efectele se
localizeaz n orbit [3, 133, 184, 212].
Injeciile retrobulbare cu alcool implic i efecte adverse. Acestea includ edemul palpebral(21% din pacieni), chemoza conjunctival (13%), hemoragia retrobulbar (5%), blefaroptoza
(13%), paralizia nervului VI (10%), defectul cornean epitelial (8%), oftalmoplegia i celulita [3,
134, 150, 165, 212].
Unele din aceste complicaii sunt destul de importante, dar majoritatea lor regreseaz timp
de 12 sptmni inu las efecte de durat [134, 150].
Beneficiul scderii durerii adesea decaleaz riscul acestor complicaii. Ptoza i
oftalmoplegia extern apar datorit difuziei alcoolului n nervii motori ce intr n orbit prinfisura orbital superioar. Blefaroptoza i oftalmoplegia extern n combinaie cu protruzia
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
28/147
28
globului i hemoragia subconjunctival pot aprea n urma hemoragiei retrobulbare medii [134,
150].
Fenolul retrobulbareste rar folosit n tratarea durerii, iar rata succesului este similar cu
cea a injeciilor retrobulbare cu alcool. Prezint o substan cristalic solid cu miros dulceag cu
proprieti antiseptice (C6H5OH) [19, 29].
Fenolul distruge toate fibrele nervoase prin denaturarea proteinei [1]. Nu este selectiv i
distruge nervii motori ct i cei sensori, dar fibrele pot regenera, astfel blocul nu trebuie
considerat permanent [1, 29]. Fenolul se prezint sub form de soluie de 6,7% n ap sau
glicerol. Soluia apoas difuzeaz mai repede, iar cea cu glicerol difuzeaz lent i deci, se
rspndete mai greu [1]. De obicei se utilizeaz 1,5 ml de soluie apoas de fenol de 6,7%, iar
efectele acesteia sunt evidente dup 3-7 zile. Nu exist date publicate referitor la complicaiile
ulterioare ale injeciei retrobulbare cu fenol, dar se consider ca acestea pot aprea din cauza
efectelor de distrugere a esuturilor sau ale tehnicii introducerii retrobulbare. Traumarea local a
esuturilor, necroza, apariia de flebit i neurom au fost observate la introducerea incorect a
fenolului. La doze mai mari se poate asocia depresia, inclusiv cea cardiovascular [1].
Injeciile retrobulbare cu cloropromazin constituie un alt tratament de combatere a
durerii. Cloropromazina a fost utilizat pentru prima dat de ctre medicii francezi n 1951 n
calitate de agent antipsihotic [165, 212].
Mecanismul exact nc nu este elucidat pe deplin. Se consider c cloropromazina n
concentraie mare cauzeaz liza celulei, fapt ce duce la schimbri ireversibile n ganglionul ciliar
i poate avea de asemenea un efect de stabilizare a membranei [61]. Unii autori afirm c injecia
retrobulbar cu cloropromazin este o form sigur i eficient de analgezie, n timp ce alte
medicamente nu dau rezultate, iar chirurgia nu este acceptabil [42]. De obicei , este utilizat
cloropromazina n volum de 1 - 2 ml (50mg i 80ml), dar se poate folosi o doz mai mic pentru
a evita un efect sistemic [61]. Eficiena tratamentului variaz de la 80% la 90% av nd o durat
de la 3 luni pn la un an [41]. Complicaiile care pot urma dup injecia cu cloropromazin suntlegate de tehnica introducerii retrobulbare i de medicament. S-au observat efecte adverse cum ar
fi edemul palpebral, chemoza conjunctival, ptoza, phthisis bulbi, celulita orbital steril,
oftalmoplegia extern, hifema, greuri, vom, pierderea contiintei, necroza esutului adipos [41,
61, 63, 91, 13, 212].
Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) i posibilitatea utilizrii lor n cazurile de
glaucom doloros
Antiinflamatoriile nesteroidiene sunt medicamente cu efect analgezic, antipiretic iantiinflamatoracestea reduc durerea, febra i inflamaia. Termenul non steroidal se folosete
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
29/147
29
pentru distingerea acestor medicamente de steroizi, care au efecte similare eicosanoid-depresive
i antiinflamatorii. AINS nu au aciune narcotic. Cele mai cunoscute preparate din acest grup
sunt aspirina i ibuprofenul.
ncepnd cu 1829, AINS au devenit o parte important a tratamentului farmaceutic al
durerii (doze mici) i al inflamaiilor (doze mari). Unul din avantajele AINS este faptul c spre
deosebire de opioizi, acestea nu provoac sedare sau depresie respiratorie i au o rat foarte mic
de dependen. Unele AINS, inclusiv ibuprofenul i aspirina, sunt considerate relativ inofensive
i sunt liber disponibile n farmacii fr prescripie medical [73, 75, 78, 212, 213].
Majoritatea AINS acionez ca nite inhibitori non-selectivi ai enzimei ciclooxigenaza,
nhibnd att isoenzimele de ciclooxigenaz-1 (COX-1) ct i isoenzimele de ciclooxigenaz-2
(COX-2), care catalizeaz formarea prostaglandinelor i tromboxanului din acidul arahidonic (un
derivat din fosfolipidele celulare). Prostaglandinele acioneaz ca nite molecule transmitoare
n procesul de inflamaie. Acest mecanism a fost elucidat de John Vane in anul 1927, care mai
trziu a obinut Premiul Nobel pentru acest descoperire [107,185]. Efectele secundare depind de
doza administrat i, unele destul de severe, pot induce riscul unei perforri ulceroase, hemoragie
gastrointestinal i chiar deces, ceea ce limiteaz folosirea AINS. Se estimeaz c 10-20% din
pacienii ce folosesc AINS sufer de dispepsie i reprezint 43% din urgenele legate de folosirea
medicamentelor [75, 140, 212, 213].
Grupele deAINS:
Salicilate: Aspirina, Amoxiprina, Benorilate, Choline magnesium salicylate, Diflunisal,
Faislamine,Methyl Salicylate,Magnesium Salicylate,Salicyl salicylate (salsalate).
Acizii arilalkanoici: Diclofenac, Aceclofenac, Acemetacin, Bromfenac, Etodolac,
Indometacin,Ketorolac,Nabumetone,Sulindac,Tolmetin
Acizii arilpropinoici-2 (profen): Ibuprofen, Carprofen, Fenbufen, Fenoprofen,
Flurbiprofen,Ketoprofen,Loxoprofen,Naproxen,acidTiaprofenic,Suprofen.
Acizii arilantranilici (acizii fenamici):acidul Mefenamic,acidulMeclofenamic.Derivaii pirazolidinici: Fenilbutazon, Azapropazone, Metamizole, Oxyfenilbutazon,
Sulfinprazone.
Oxicam:Piroxicam,Lornoxicam,Meloxicam,Tenoxicam.
Inhibitorii COX-2:Celecoxib,Etoricoxib,Lumiracoxib,Parecoxib.
Sulfonanilide:Nimesulide
Unul din cele mai rspidite remedii AINSeste diclofenacul utilizat n soluie, n colir, n
pastile i supozitor. n toate domeniile medicinei, inclusiv n oftalmologie se administreazpentru tratarea inflamaiilor i a durerii cronice, fiind mai frecvent utilizat dect opioizii, avnd
http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Amoxiprin&action=edithttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Benorilate&action=edithttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Choline_magnesium_salicylate&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Diflunisalhttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Faislamine&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Methyl_salicylatehttp://en.wikipedia.org/wiki/Magnesium_Salicylatehttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Salicyl_salicylate&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Diclofenachttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Aceclofenac&action=edithttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Acemetacin&action=edithttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Bromfenac&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Etodolachttp://en.wikipedia.org/wiki/Indometacinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Ketorolachttp://en.wikipedia.org/wiki/Nabumetonehttp://en.wikipedia.org/wiki/Sulindachttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Tolmetin&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Ibuprofenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Carprofenhttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Fenbufen&action=edithttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Fenoprofen&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Flurbiprofenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Ketoprofenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Loxoprofenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Naproxenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Tiaprofenic_acidhttp://en.wikipedia.org/wiki/Suprofenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Mefenamic_acidhttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Meclofenamic_acid&action=edithttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Azapropazone&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Metamizolehttp://en.wikipedia.org/wiki/Oxyphenbutazonehttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Sulfinprazone&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Piroxicamhttp://en.wikipedia.org/wiki/Piroxicamhttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Lornoxicam&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Meloxicamhttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Tenoxicam&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Celecoxibhttp://en.wikipedia.org/wiki/Celecoxibhttp://en.wikipedia.org/wiki/Etoricoxibhttp://en.wikipedia.org/wiki/Lumiracoxibhttp://en.wikipedia.org/wiki/Parecoxibhttp://en.wikipedia.org/wiki/Nimesulidehttp://en.wikipedia.org/wiki/Nimesulidehttp://en.wikipedia.org/wiki/Nimesulidehttp://en.wikipedia.org/wiki/Parecoxibhttp://en.wikipedia.org/wiki/Lumiracoxibhttp://en.wikipedia.org/wiki/Etoricoxibhttp://en.wikipedia.org/wiki/Celecoxibhttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Tenoxicam&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Meloxicamhttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Lornoxicam&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Piroxicamhttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Sulfinprazone&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Oxyphenbutazonehttp://en.wikipedia.org/wiki/Metamizolehttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Azapropazone&action=edithttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Meclofenamic_acid&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Mefenamic_acidhttp://en.wikipedia.org/wiki/Suprofenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Tiaprofenic_acidhttp://en.wikipedia.org/wiki/Naproxenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Loxoprofenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Ketoprofenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Flurbiprofenhttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Fenoprofen&action=edithttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Fenbufen&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Carprofenhttp://en.wikipedia.org/wiki/Ibuprofenhttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Tolmetin&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Sulindachttp://en.wikipedia.org/wiki/Nabumetonehttp://en.wikipedia.org/wiki/Ketorolachttp://en.wikipedia.org/wiki/Indometacinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Etodolachttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Bromfenac&action=edithttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Acemetacin&action=edithttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Aceclofenac&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Diclofenachttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Salicyl_salicylate&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Magnesium_Salicylatehttp://en.wikipedia.org/wiki/Methyl_salicylatehttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Faislamine&action=edithttp://en.wikipedia.org/wiki/Diflunisalhttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Choline_magnesium_salicylate&action=edithttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Benorilate&action=edithttp://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Amoxiprin&action=edit -
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
30/147
30
maipuine efecte secundare dect alte remedii de AINS. pH-ul diclofenacului este acid [5, 7,
21, 25, 37, 38, 58, 59, 60, 64, 73, 74, 107, 135, 152, 185, 212].
Acidul ascorbic, rolul lui n fiziologia ocular i posibilitatea utilizrii acestuia n cazul
glaucomului doloros
n 1962 autorul Heath a dat publicitii o lucrare referitoare la acidul ascorbic i ochi.
Acesta a citat dousprezece procese biochimice separate n care este implicat acidul ascorbic i a
reflectat asupra funciilor acidului ascorbic n ochi i asupra implicrii posibile a acestuia n
retinopatia diabetic, detaarea de retin i meninerea consistenei corespunztoare a fluidelor
interne ale ochiului. nc de la nceputul anilor 30 ai secolului trecut se cunotea c n mod
normal acidul ascorbic are o concentraie mai mare n ochi dect n snge i alte esuturi. Heath a
confirmat acest fapt artnd c nivelul de acid ascorbic n esutul ocular al diferitor bovine (n
procente pe miligram) este de 30 n cornee, de la 47 la 94 n epiteliul cornean, 34 n
cristalin, 22 n retin, nivele cu mult mai nalte dect n muchii scheletali 2, inim 4,
rinichi13, creier17. Totui acest nivel este mai mic dect n glandele suprarenale97-190,
sau hipofiz 126 [2, 66, 69, 123, 124, 166, 174, 190].
Unele studii au demonstrat c oamenii cu diabet au nivele nalte ale radicalilor liberi i
nivele sczute ale antioxidanilor, inclusiv vitamina C. Aceast disbala poate contribui la faptul
c persoanele cu diabet au un risc mai mare de apariie a unor astfel de afeciuni ca creterea
colesterolului sau ateroscleroza. n al doilea rnd, insulina (care este joas la diabeticii de tipul 1
i nu funcioneaz normal la diabeticii de tipul 2) ajut celulele s absoarb vitamina C, care este
necesar pentru funcionarea normal a acestora. n acelai timp, cantitatea mare de glucoz n
snge mpiedic celulele s obin vitamina C necesar, chiar dac bolnavii consum cantiti
mari de fructe i legume. Din acest motiv administrarea vitaminei Csub form de suplimente
poate fi folositoare ndeosebi la diabetici [196].
n cazurile de degenerare macular legat de vrst, vitamina C acioneaz mpreun cu ali
antioxidani, cum ar fi seleniumul, beta-carotina i vitamina E. Aceast boal oculardegenerativ i fr dureri afecteaz mai mult de 10 mln de persoane n SUA, fiind aici una din
principalele cauze de orbire printre persoanele de peste 55 ani. Dei orbirea complet nu apare la
majoritatea pesoanelor cu aceast boal, degenerarea macular deranjeaz n activitiule de zi cu
zi, n special la citit, conducerea mainii, etc. [78].
Cristalinul, care este expus ncontinuu luminii n prezena oxigenului, are un risc crescut de
destrucie fotooxidativ, care poate rezulta n cataract. Radicalii liberi de oxigen afecteaz nu
numai cristalinul prin agregare i precipitare formnd opaciti, dar i enzimele proteolitice acror funcie este eliminarea proteinelor distruse. n afar de sistemul de aprare enzimatic,
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
31/147
31
cristalinul conine vitamine antioxidante C i E i beta-carotina ca o alt linie de aprare.
Evidena epidemiologic sugereaz c persoanele cu un consum mare sau o concentraie mare a
vitaminelor antioxidante n snge au un risc redus de dezvoltare a cataractei [2, 66, 123, 125,
124, 166, 174, 190, 196, 205].
n 1998, n revistaPhilippine Journal of Ophthalmologya fost publicat un studiu efectuat
cu scopul investigrii eficacitii acidului ascorbic n tratamentul complementar n keratita
Pseudomonas, provocat experimental. S-a efectuat un studiu comparativ ntre tratamentul cu
gentamicin i tratamentul cu gentamicin combinat cu acid ascorbic topic. Rezultatele au
demonstrat c acidul ascorbic scade durata procesului de vindecare a keratitei experimentale
Pseudomonas i poate fi folosit ca o terapie complementar eficient n tratarea keratitelor
infecioase [69].
Acidul ascorbic este un antioxidant ce poate fi administrat n form de soluie,
intramuscular sau intravenos, este posibil de utilizat acidul ascorbic n colir n oftalmologie n
tratamentul keratitelor. Acidul ascorbic are un pH de 4,2 i a fost utilizat n tratamentul
glaucomului cronic n cadrul unui studiu recent din 2004, unde s-a cercetat efectul acestuia n
tratarea hipertensiunii oculare prezent n glaucom. Fiind administrat intravenos cte 1 gram
zilnic s-a obinut scderea PIO pn la nivele normale [180].
1.5 Tratamentul laser aplicat n cazul glaucomului necompensat asociat cu sindromul
doloros
Exist un ir de metode ale tratamentului laser care pot fi utilizate n glaucomul terminal
dureros:
Nd:YAG iridotomia laser
Trabeculoplastia laser argon i diode
Nd:YAG diode laser cyclophotocoagulare, cyclodistrucie transcleral [180].
Iridotomia periferic lasereste efectuat aproape n exclusivitate la pacienii cu glaucom
cu unghi ngust, cu glaucom cu unchi nchis, glaucom afachic cu bloc pupilar. Aceast
intervenie de regul este efectuat ambulator, pupila, de obicei, este ngustat prealabil cu
miotic (pilocarpin). Procedura nu necesit nici un fel de sedare. Lentila Abraham este plasat
pe cornee dup administrarea unor picturi anestetice topice pentru focusarea mai exact a
fascicolului laser. Iridotomiile sunt efectuate cu energia 4-8 mJ, prin dou sau trei impulsuri. n
dependen de culoarea irisului se poate mri energia cu 50-100%. Se selecteaz cadranul
superior, astfel nct aceast zon s fie acoperit de pleoap. Iridotomia trebuie s fie ct mai
http://www.pao.org.ph/main.php?fid=pjo-archivehttp://www.pao.org.ph/main.php?fid=pjo-archivehttp://www.pao.org.ph/main.php?fid=pjo-archivehttp://www.pao.org.ph/main.php?fid=pjo-archive -
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
32/147
32
aproape de periferie. ntreaga procedur dureaz cteva minute. Dup intervenie se recomand
administrarea de picturiantiinflamatoare urmroarele cteva zile [29, 204].
Sunt posibile complicaii, cum ar fi hemoragia, care apare n 50% cazuri, poate fi
nensemnat i se poate opri n cteva secunde; irita poate fi sever cu formarea sinechiilor
posterioare; arsurile corneene care pot aprea dac nu se folosesc lentilele de contact i n cazul
unei camere anterioare superficiale; diplopia n cazul n care iridotomia nu este plasat sub
pleoapa superioar [29, 112, 179, 212].
Trabeculoplastia laser.
Este o procedur laser pentru descreterea PIO, prin nbuntirea drenajului umorii apoase
la nivelul trabeculului. Acest tehnic este efectuat prin administrarea unei soluii anestetice,
diametrul focarului laser de 50m, durata de 0,1 s, puterea iniial de 500-700 mW. Laserul se
pornete pn apar bule de gaz la locul impactului n trabecul. Se aplic pn la 25 arsuri ntr-
un cadran, n total 50 de impacte laser. n final, se administreaz picturi topice de steroizi.
Complicaiile posibile:
sinechii anterioare perifericedac arsura este aplicat mai mult posteriorsau energia e
prea nalt;
hemoragii uoare pot s apar dac este rupt irisul sau corpul ciliar, n caz de rubeoz,
hemoragia poate fi stopat prin aplicarea unei presiuni asupra corneei cu ajutorul
goniolentilelor;
creterea acut a PIO apare la aproximativ 25% din pacieni;
uveita anterioar de obiecei este uoar i nu frecvent [31, 45, 49, 113, 118, 126,
163, 199, 212].
Trabeculoplastia laser efectuat cu laserul diode d rezultate similare cu cele ale laserului
argon. Diferena const n puterea laserului, care este cuprins ntre 800-1200mW. Arsura este
mai puin intens dect n cazul trabeculopastiei argon, nu se formeaz bule, dimensiunea
focarului este de aproximativ 100m. Durata impulsului este de 0,1-0,2 s [15, 20, 45, 49, 113,
118, 137, 161, 199, 203].
Nd: YAG, diode laser cyclophotocoagulare, cyclodestrucie transcleral
n cazul utilizrii laserului ND:YAG, impactele se aplic la o distan de aproximativ 1,0 -
1,5 mm posterior de limb. Se aplic impulsuri de 4-7 J n jurul limbului chirurgical, n total
aproximativ 30-40 impacte laser. Tratamentul trebuie evitat la ora 3 i 9 pentru a nu afecta
arterele ciliare posterioare lungi [53, 118, 138, 139, 169, 206, 212].
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
33/147
33
Aproximativ 30% din energia laserului este absorbit de conjunctiv i scler. Energia
termic este concentrat pe corpul ciliar i epiteliul ciliar. Dac focarul laser este focusat la o
distan mai mare de 2 mm posterior va fi afectat pars plana a corpului ciliar. Sunt dou metode
de executare: prima prin folosirea biomicroscopului i modul termal incontinuu (running
mode) asupra corpului ciliar; a doua metod prin folosirea unui sistem fibro-optic cu o pies de
mn pentru plasarea direct aprobei pe conjunctiv peste corpul ciliar i tratament transcleral
[53, 169, 177, 206].
Diode laser ciclophotocoagulare este o procedur cu o tehnic similar cu Nd:YAG. Se
folosete mai mult n glaucomul terminal dureros, glaucom neovascular, cronic cu unghi nchis.
Procedura ncepe cu o injecie retrobulbar de anestezic. Se folosete un instrument medical cu
sistem diode laser. Impactele se aplic la distana de 1,2-1,5 mm posterior de limbul chirurgical,
i se ncepe cu aceleai puncte ca i in cazul utilizarii Nd:YAG, n limitele de 220 pe
circumferina inferioar a corpului ciliar cu 17-19 impulsuri cu o durat de 2 s. Puterea iniial
este de 1,75W. Dup tratament se administraz corticosteroizi de trei ori pe zi timp de 3
sptmni [20, 45, 52, 68, 77, 95, 143, 192, 206, 212].
Goniophotocoagulare:
Este una din cele mai importante metode care poate fi folosit n glaucomul terminal i
glaucomul neovascular. Neovasculatizarea sau rubeoza (vascularizarea irisului) trebuie stopate
nainte ca schimbarea ireversibil a unghiului s ia locul glaucomului cronic cu unghi nchis.
Procedura ncepe cu coagularea vaselor iriene periferice prin utilizarea unui focar de laser cu
dimensiunea de la 100 la 200 microni timp de 2 secunde cu un regim de lucru ntre 200 i 70 0
mW. Blanarea vaselor este sfritul procedurii find necesare cteva sute de impulsuri mprite
n cteva edine [178].
Fotocoagulare pentru glaucomul malign:
Scurgerea umorii apoase incorect posterior sau n spatele vitrosului provoac dezvoltarea
glaucomului secundar cu unghi nchis. La ochii fachici n care are loc acest proces este posibildistrugerea blocului irido-cristalinian prin efectuarea unei iridectomii folosind Nd:YAG laser cu
dimesiunea focarului de 200 microni pe o durat de 0,2 secunde i cu un regim de lucru ntre 400
i 800 mW. La unii pacieni cu bloc ciliovitreal sau cilivitropseudofachic se observ schimbarea
direciei umorii apoase spre posterior, membrana hialoid a vitrosului acioneaz ca o barier
care blocheaz micarea nainte a umorii apoase n segmentul anterior. Este posibil de a elibera
acest bloc prin ruperea hialoidei anterioare sau a prii anterioare a vitrosului cu Nd:YAG laser
[82, 88, 162, 178, 203].
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
34/147
34
1.6 Tratamentul chirurgical aplicat n cazul glaucomului necompensat asociat cu
sindromul doloros
Trabeculectomia.
Este una din procedurile cele mai importante pentru reducerea PIO n glaucomul cronic cu
unghi deschis, glaucomul secundar, glaucomul infantil i glaucomul dureros [5, 14, 30, 31, 163].
Procedura ncepe cu anestezia local. Dup incizia conjuctival se prepar lamboul scleral
de aproximativ 2/3 din adncimea sclerei, care poate fi rectangular (3x4 mm), ptrat sau
triunghiular, pn la limbul cornean. Se efectueaz paracenteza camerei anterioare n partea
superior-temporal periferic a corneei. Etapa principal const n sclerotomia perforant, care
este cea mai dificil n acest operaie i implic excizia blocului rectangular adnc de 1,5x3mm,
care poate conine esut scleral, canalul Schlemm, trabeculul, linia Schwalbe i corneea
periferic. Se efectueaz iridectomia periferic. Pentru prevenirea cicatrizrii fistulei create,
lamboul scleral se repoziioneaz i se sutureaz neermetic cu cteva suturi, iar n camera
anterioar se injecteaz o soluie fiziologic prin paracentez, fiind testat eficiena fistulei.
Conjunctiva se sutureaz ermetic.
Complicaii posibile: micorarea camerei anterioare, filtrarea excesiv care poate duce la o
detaare de coroid i hipotonie, blocul pupilar care poate fi produs de o iridectomie incorect,
glaucomul malign cauzat de blocarea scurgerii umorii apoase n zona de secreie a corpului
ciliar, astfel aceasta fiind mpins forat n corpul vitros; infecia intraocular [31, 41, 102, 130].
Iridectomia.
Este o procedur care poate fi fcut la toate tipurile de glaucom i este indicat n cazul
blocului pupilar. Const n formarea unui orificiu n iris ntre camera anterioar i posterioar.
Este o procedur eficient pentru reducerea PIO i a durerii i poate fi combinat cu o alt
metod cum ar fi trabeculectomia [204].
Este preferabil efectuarea iridectomiei dup administrarea mioticelor cum ar fi
pilocarpina 1%. Incizia poate fi efectuat prin corneea transparent sau n timpulsinustrabeculectomiei, de obicei la ora 12, astfel iridectomia va fi ascuns sub pleoapa
superioar. Inciziatrebuie s fie destul de mare, de aproximativ 2 mm la baz, pentru a permite
prolapsul uor al irisului. Dup prolapsul irisului din camera anterioar acesta se fixeaz i se
excizeaz o poriune prolabat. Trebuie s se evite tierea excesiv a esutului irian. La final se
repoziioneaz irisul la locul lui n camera anterioar, se continu irigarea cu soluie fiziologic,
i se sutureaz incizia. Dup operaie pupila trebuie s fie rotund i camera anterioar adnc[
35, 39, 71, 96, 97, 99, 114, 120, 212].
-
7/25/2019 Bassam Alhabeebi Thesis GLAUCOMUL
35/147
35
Ciclodializa.
Ciclodializa se recomand atunci cnd alte proceduri i metode de scdere a PIO i a
durerii nu sunt considerate oportune i se aplic mai frecvent n caz de afachie i este relativ
contraindicat la pacienii fachici deoarece, se consider, c poate produce cataract. Procedura
are un succes rar n caz de ochi cu uveit sau la pacienii care nu pot tolera administrarea de
lung durat a agenilor parasimpatomimetici puternici [105, 111].
Se consider c procedura are succes, deoarece permite ieirea umorii apoase din camera
anterioar printr-un orificiu dintre corpul ciliar i scler, umoarea apoas fiind astfel absorbit
din spaiul supracoroidal. Ali autori consider c mecanismul const n descreterea producerii
umorii a