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Anexo 1: Formulario de Postulación
Fondo Bicentenario de Extensión y Vinculación con el Medio IBJGM
1. Datos del Proyecto
Título
Disciplinas participantes
Unidades académicas involucradas
Instituciones patrocinantes y/o auspiciadoras
Beneficiarios
Otros involucrados
2. Datos del Responsable (Documento de respaldo: CV en formato indicado y carta de situación estudiantil extendida por DAE respectivo)
Apellidos y Nombres
Carrera / Semestre
Teléfono
Correo electrónico (institucional y personal)
2.1. Datos del Responsable alterno (Documento de respaldo: CV en formato indicado y y carta de situación estudiantil extendida por DAE respectivo)
Apellidos y Nombres
Carrera / Semestre
Teléfono
Correo electrónico (institucional y personal)
1
3. Datos de todos los integrantes del equipo (Documento de respaldo: carta de compromiso)
Nombre Correo electrónico
Fono Relación con la Universidad (*)
Unidad Académica
relacionada / Organización
Rol dentro del proyecto
Horas semanales dedicadas al
proyecto
1 Responsable
2 Responsable Alterno
3
4
5
6
7
8
9
10
(*) Académico, alumno, funcionario, egresado, vecino, otro.
2
4. Descripción del proyecto(Documento de respaldo: se puede adjuntar dossier de imágenes, actividades anteriores, maquetas, entre otros)
4.1 Resumen del proyecto (incluyendo diagnóstico, objetivos, relevancia, descripción de beneficiarios, hitos principales, resultados esperados)
4.2 Diagnóstico (antecedentes que justifican el proyecto)
4.3 Objetivo general
4.4 Objetivos específicos
4.5 Relevancia del Proyecto para la Extensión Universitaria
4.6 Descripción de beneficiarios
4.7 Resultados esperados (impacto)
4.8 Principales hitos y Plan de Comunicaciones (incluir formato en Anexo 2)
4.9. Metodología y formas de trabajo del equipo durante la ejecución del proyecto
3
5. Cronograma
Actividad Descripción Semana / Meses (según corresponda)
1 2 3 4 5 6 7 8 …
Entrega Informe avance (*)
Entrega de informe Final (*)
*Ambas actividades deben ser consideradas obligatoriamente dentro del cronograma y deben tener una fecha fija de entrega.
4
6. Recursos del proyecto
Todos los aportes atribuibles como “Contraparte” deben ser respaldados mediante carta de compromiso firmada por el responsable de la institución/organización fuente de estos recursos. Utilice cuantas filas de ítems considere necesarias en la tabla.
Cuadro resumen de recursos
Tipo de gasto Solicitado a Iniciativa Bicentenario (en $)
Aportes de Contraparte (en $)
Comentarios
Gastos de operación
Gastos de difusión
Monto total
Desglose Gastos de operación
Ítem Solicitado a Iniciativa Bicentenario (en $)
Aportes de Contraparte (en $)
Comentarios
Ítem 1
Ítem 2
Subtotal Gastos de operación
5
Desglose Gastos de difusión
Ítem Solicitado a Iniciativa Bicentenario (en $)
Aportes de Contraparte (en $)
Comentarios
Ítem 1
Ítem 2
Subtotal Gastos de difusión
6
Anexo 2: Formatos de documentos adjuntos
1. Curriculum Vitae (debe ser rellenada por responsable y responsable alterno. En el caso de estar vinculados a una organización, se puede incluir dossier de actividades de ésta).
1.1. Datos personales Nombre completo RUT Domicilio Fecha de nacimiento Departamento/ Unidad de origen
1.2. Hitos de la experiencia personal relacionados con las aristas del proyecto (tema, destinatarios, etc.)
Año, nombre experiencia, organización.
1.3. Hitos de la experiencia personal relacionados con la Extensión o Vinculación.
2. Plan De Comunicaciones
Medios de comunicación a utilizar
Actividad Público objetivo
3. Ficha De Beneficiarios, Instituciones y/u Organizaciones Externas Involucradas(Incluir para cada tipo de beneficiario e instituciones que comprometieron patrocinio y/o auspicio)
Nombre
Actividad principal
Relación con el proyecto (auspicio, patrocinio, etc)
Aporte al proyecto
7
Contacto de contraparte
Cargo de contacto contraparte (si corresponde)
Correo electrónico
Teléfono
8