Nomor: Istimewa/2014Langsa, 07 April 2014Lampiran: 4 (Empat) lembarKepada Yth : Bapak Gubernur AcehPerihal: Permohonan Bantuan DanaC/q. Badan Dayah Propinsi Aceh di - Banda Aceh

Assalamualaikum Wr. WbDengan Hormat,

Saya selaku pimpinan TPA Darul Hikmah Gampong Pondok Keumuning Kecamatan Langsa Lama Kota Langsa, dengan segala kerendahan hati dan penuh harapan memohon kepada Bapak untuk memberikan bantuan dana untuk Pembangunan Ruang Belajar Baru (RKB) TPA Darul Hikmah Lorong II Desa Pondok Keumuning Kecamatan Langsa Lama Kota Langsa.

Sebagai bahan pertimbangan lengkap turut kami lampirkan sebagai berikut :

1. Rencana anggaran biaya (RAB) lebih besar dari bantuan yang diterima2. Rekomendasia. Rekomendasi Geuchikb. Rekomendasi Camatc. Rekomendasi Instansi Terkait/Kantor Dayah Kab/Kota3. SK Pengurus dikeluarkan oleh Pimpinan mengetahui Geuchik4. SK Panitia dikeluarkan oleh Pimpinan Dayah/BP5. Akte Tanah/Surat Keterangan Wakaf/Hibah ke Dayah/Pesantren/BP/TPA6. Foto Copy KTP Pimpinan Dayah, Ketua Panitia, Sekretaris Panitia dan Bendahara.7. Foto Copy Akte Notaris (Akte Pendirian Dayah/BP/TPA)8. Izin Operasional/Surat Keterangan Terdaftar dari Instansi Terkait (KEMENAG setempat)9. Foto terakhir Pamplet dan Kondisi Pengajian Dayah/Pesantren/BP/TPA.10. Daftar Data Terakhir jumlah santri mengetahui Geuchik11. Daftar Data Terakhir jumlah Guru/Teungku mengetahui Geuchik12. Rekening Bank Aceh/Bank Aceh Syariah a.n Panitia Pembangunan Dayah/Pesantren/BP/TPA yang masih aktif/Print Out 2015.13. Denah Lokasi Dayah/Pesantren/BP/TPA

Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak untuk mendapat pertimbangan sekaligus Bapak dapat membantu kami. Atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

PimpinanTPA Darul HikmahGp. Pondok Keumuning

CHAIRIYAH, S.Pd.I

Nomor:Istimewa/2014Langsa, 07 April 2014Lampiran:4 (Empat) lembarKepada Yth : Dinas Syariat Islam Kota LangsaPerihal:Mohon Rekomendasi di - Langsa

Assalamualaikum Wr. WbDengan Hormat,

Saya selaku pimpinan TPA Darul Hikmah Gampong Pondok Keumuning Kecamatan Langsa Lama Kota Langsa, dengan segala kerendahan hati dan penuh harapan memohon kepada Bapak untuk memberikan rekomendasi guna kelengkapan berkas proposal Pembangunan Ruang Belajar Baru (RKB) TPA Darul Hikmah Lorong II Desa Pondok Keumuning Kecamatan Langsa Lama Kota Langsa.

Sebagai bahan pertimbangan lengkap turut kami lampirkan sebagai berikut :

1. Rencana anggaran biaya (RAB) lebih besar dari bantuan yang diterima2. Rekomendasia. Rekomendasi Geuchikb. Rekomendasi Camatc. Rekomendasi Instansi Terkait/Kantor Dayah Kab/Kota3. SK Pengurus dikeluarkan oleh Pimpinan mengetahui Geuchik4. SK Panitia dikeluarkan oleh Pimpinan Dayah/BP5. Akte Tanah/Surat Keterangan Wakaf/Hibah ke Dayah/Pesantren/BP/TPA6. Foto Copy KTP Pimpinan Dayah, Ketua Panitia, Sekretaris Panitia dan Bendahara.7. Foto Copy Akte Notaris (Akte Pendirian Dayah/BP/TPA)8. Izin Operasional/Surat Keterangan Terdaftar dari Instansi Terkait (KEMENAG setempat)9. Foto terakhir Pamplet dan Kondisi Pengajian Dayah/Pesantren/BP/TPA.10. Daftar Data Terakhir jumlah santri mengetahui Geuchik11. Daftar Data Terakhir jumlah Guru/Teungku mengetahui Geuchik12. Rekening Bank Aceh/Bank Aceh Syariah a.n Panitia Pembangunan Dayah/Pesantren/BP/TPA yang masih aktif/Print Out 2015.13. Denah Lokasi Dayah/Pesantren/BP/TPA

Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak untuk mendapat pertimbangan sekaligus Bapak dapat membantu kami. Atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

PimpinanTPA Darul HikmahGp. Pondok Keumuning

CHAIRIYAH, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI DILAPANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Pekerjaan:Jabatan: Alamat Instansi:

Kami selaku petugas verifikasi lapangan terhadap Dayah/BP/TPA di Kota Langsa, menyatakan sebagai berikut :a. Bahwa telah melakukan verifikasi lapangan terhadap Dayah/BP/TPA sebagai berikut :Nama Dayah/BP/TPA: - DARUL HIKMAHPimpinan: - CHAIRIYAH, S.Pd.IGampong: - PONDOK KEUMUNINGKecamatan: - LANGSA LAMAKabupaten/Kota: - LANGSANo. HP Pimpinan: - 0852 6090 6545b. Sesuai hasil verifikasi yang kami laksanakan bahwa BENAR Dayah/BP/TPA tersebut diatas saat ini aktif melakukan kegiatan pengajian dan saat ini sangat/masih membutuhkan bantuan dana untuk pembangunan/pengembangan sarana dan prasarana Dayah/BP/TPA dimaksud.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Langsa, 28 Maret 2015Mengetahui :Pimpinan TPA Darul Hikmah

CHAIRIYAH, S.Pd.I

Pertugas Verifikasi Lapangan

NIP.

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN DAYAH/PANITIA PEMBANGUNAN

Nama Dayah: - DARUL HIKMAHLokasi: - Pondok Keumuning Kecamatan Langsa Lama Kota LangsaTahun Anggaran: - 2015

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan/Panitia Pembangunan Pengembangan Sarana dan Prasarana Dayah Bantuan APBD BPPD Aceh Tahun 2015.Nama Pimpinan: - CHAIRIYAH, S.Pd.IPekerjaan: - GURUAlamat: - Gampong Pondok Keumuning Kecamatan Langsa Lama Kota LangsaNo. KTP: - 1174014509800002No. Hp: - 0852 6090 6545

Dengan ini menyatakan akan membangun sarana dan prasarana Dayah sesuai dengan Prioritas Objek Pembangunan Menurut Ketentuan dan Aturan yang berlaku serta mengikuti Rancangan Gambar Desaign dari Konsultan Perencanaan yang ditunjuk oleh Badan Pembinaan Pemdidikan Dayah Aceh, dengan prioritas objek pembangunan sebagai berikut :

Pembangunan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami tanda tangani diatas matrai 6000 (enam ribu rupiah) untuk dipergunakan seperlunya.

Langsa, 28 Maret 2015Yang Membuat PernyataanPimpinan TPA Darul Hikmah

CHAIRIYAH, S.Pd.I

Pertugas Verifikasi Lapangan

NIP.