BAKRI UMAR
-
Upload
mamikviolet-ylhopounya -
Category
Documents
-
view
670 -
download
3
Transcript of BAKRI UMAR
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Gejala pada penyakit demam berdarah diawali dengan demam tinggi yang mendadak
2-7 hari (380C-400C), manifestasi perdarahan, dengan bentuk uji tourniquet positif purpura,
perdarahan konjungtiva (kelopak mata bagian dalam), epistaksis (mimisan), melena (buang air
besar dengan feses berupa lendir bercampur darah). Bisa juga terjadi hepatomegali (pembesaran
hati), syok, tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang, tekanan sistolik sampai 80
mmHg atau lebih rendah, trombositopenia (terjadi penurunan trombosit di bawah nilai normal),
hemokonsentrsi (meningkatnya nilai hematokrit diatas 20% dari nilai normal). Gejala-gejala
klinik lainnya yang dapat menyertai anoreksia (penurunan nafsu makan), lemah, mual, muntah,
sakit perut, diare, kejang, sakit kepala, perdarahan hidung (mimisan) dan gusi. Demam yang
dirasakan penderita menyebabkan keluhan rasa sakit pada otot dan persendian. Munculnya
bintik-bintik merah pada kulit akibat pecahnya pembuluh darah.
Pemeriksaan labolatorium yang dilakukan pada DBD meliputi pemeriksaan hematologi
dan imunoserologi. Pemeriksaan hematologi merupakan sekelompok pemeriksaan labolatorium
klinik yang terdiri dari beberapa macam pemeriksaan seperti kadar hemoglobin, hitung leukosit,
eritrosit, trombosit, hematokrit, Laju Endapan Darah (LED), sediaan apus darah tepi, retikulosit
dan pemeriksaan hematosis. Pemeriksaan hematologi yang penting adalah hitung trombosit
(trombositopenia) dan hematokrit (meningkat sampai 20%), disamping itu juga hitung leukosit
(leukopenia). Tujuan leukosit, trombosit dan mencari adanya limfosit plasma biru. Bagi
kebanyakan orang jumlah trombosit yang turun drastis biasanya identik dengan DBD atau
demam tifoid (tipus), padahal banyak penyakit lain yang juga menunjukkan gejala seperti ini,
misalnya Chikungunya atau Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP). Karena gejalanya tidak
jelas, dokter pun bisa terkecoh saat mendiagnosis. Jika pasien tidak mendapat penanganan cepat,
rendahnya trombosit bisa membahayakan jiwa. Pada pasien demam berdarah selain jumlah
trombosit yang menurun, fungsi trombosit juga menurun. Trombosit terganggu baik secara
jumlah maupun kualitas. Trombositopenia dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu
ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit kurang dari 100.000/µL bisa ditemukan pada
hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai
1
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan
nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan
nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun
atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh
pemberian cairan atau oleh perdarahan. Penyebab turunnya trombosit, antara lain adanya
trombosit yang rendah bukan berarti kita harus meningkatkan trombosit sesegera mungkin. Tiga
hal yang diduga sebagai penyebab penurunan kadar trombosit di dalam darah yaitu penurunan
produksi trombosit karena penekanan produksi di sumsung tulang, penggunaan trombosit yang
berlebihan dan adanya antibodi anti trombosit dalam darah.
Pada sediaan darah tepi sering dijumpai peningkatan limfosit plasma biru, yang walaupun
tidak spesifik untuk virus dengue tetapi bila jumlahnya meningkat mendukung diagnosis.
Limfosit plasma biru atau plasmacytoid lymphocyte, mempunyai sitoplasma biru tua yang
mungkin didapatkan pada infeksi virus seperti demam berdarah dengue, influenza, hepatitis dan
infeksi virus sitomegalo. Penelitian tentang limfosit plasma biru masih jarang dipublikasikan,
oleh karena itu diperlukan penelitian tentang korelasi antara trombositopenia dengan
ditemukannya limfosit plasma biru dalam sediaan apus darah tepi pada penderita demam
berdarah.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dan penyebab penyakit deman berdarah ?
2. Apa gejala dan tanda penyakit demam berdarah ?
3. Bagaimana pencegahan dan pengobatan deman berdarah ?
4. Pemeriksaan laboratorium apa saja yang dilakukan untuk penyakit deman berdarah,
khususnya pada pemeriksaan hematologi ?
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan dari penulisan makalah ini ialah untuk mengetahui tentang pengertian, penyebab,
gejala dan tanda, pencegahan, pengobatan, serta pemeriksaan laboratorium pada penyakit demam
berdarah khususnya pada pemeriksaan hematologi.
2
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
1.4 Metode Penulisan
Penulisan makalah ini berisikan materi yang diambil dari buku penuntun Hematologi
khusus program DIII Analis kesehatan UIT dan SMK kesehatan Megarezki, serta literatur dari
Internet.
3
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1 Pengertian dan Penyebab Penyakit Demam Berdarah
Demam dengue adalah penyakit infeksi demam (febril) akut yang disebabkan oleh 4
serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) dengan daya infeksi tinggi pada
manusia. Virus tersebut termasuk dalam grup Arthropod borne viruses (Arboviruses). Virus
dengue termasuk dalam golongan virus RNA famili flaviviridae dengan genus flavivirus. Virus
dengue berdiameter 50 mm dan mempunyai envelop. Keempat serotipe virus adalah serupa,
tetapi mempunyai sifat antigen yang berbeda sehingga apabila terinfeski dengan salah satu
serotipe tersebut, tetapi tidak memberikan kekebalan silang penuh untuk serotipe lainnya.
Berdasarkan sero tipe virus dengue yang menginfeksi manusia maka infeksi virus dengue dapat
dibagi 2, yaitu infeks dengue primer dan infeksi dengue sekunder. Infeksi dengue primer banyak
terjadi di Negara Australia, Eropa dan Amerika, dengan tingkat kefatalan yang rendah.
Sedangkan infeksi dengue sekunder dengan serotipe virus dengue berbeda banyak terjadi di Asia
Tenggara dan Amerika Selatan. Infeksi dengue sekunder lebih berbahaya dan dapat
menimbulkan suatu kondisi seperti DBD atau renjatan (shock) dengue/DSS. Keempat tipe virus
tersebut telah ditemukan di berbagai daerah di Indonesia antara lain Jakarta dan Yogyakarta.
Virus yang banyak berkembang di masyarakat adalah virus dengue dengan tipe 1 dan 3.
Penularan DBD terjadi melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti atau aedes albopictus betina yang
sebelumnya telah membawa virus dalam tubuhnya dari penderita demam berdarah lain. Kedua
jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat
ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut. Nyamuk aedes aegypti berasal dari
Brazil dan Ethiopia dan sering menggigit manusia pada waktu pagi dan siang. Orang yang
terkena demam berdarah adalah anak-anak yang berusia di bawah 15 tahun dan sebagian besar
tinggal di lingkungan lembab, serta daerah pinggiran kumuh. Penyakit DBD sering terjadi di
daerah tropis dan muncul pada musim penghujan. Virus ini kemungkinan muncul akibat
pengaruh musim / alam serta perilaku manusia.
4
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
2.2 Gejala dan tanda penyakit demam berdarah
Penyakit ini ditunjukkan melalui munculnya demam tinggi terus menerus, disertai adanya
tanda perdarahan, contohnya ruam. Ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah terang.
Selain itu tanda dan gejala lainnya adalah sakit perut, rasa mual, trombositopenia,
hemokonsentrasi, sakit kepala berat, sakit pada sendi (artralgia), sakit pada otot (mialgia).
Sejumlah kecil kasus bisa menyebabkan sindrom shock dengue yang mempunyai tingkat
kematian tinggi. Kondisi waspada ini perlu disikapi dengan pengetahuan yang luas oleh
penderita maupun keluarga yang harus segera konsultasi ke dokter apabila penderita mengalami
demam tinggi 3 hari berturut-turut. Banyak penderita atau keluarga penderita mengalami kondisi
fatal karena menganggap ringan gejala-gejala tersebut.
Sesudah masa tunas atau inkubasi selama 3 - 15 hari orang yang tertular dapat mengalami
atau menderita penyakit ini dalam salah satu dari 4 bentuk berikut ini :
Bentuk abortif, penderita tidak merasakan suatu gejala apapun.
Dengue klasik, penderita mengalami demam tinggi selama 4 - 7 hari, nyeri-nyeri pada
tulang, diikuti dengan munculnya bintik-bintik atau bercak-bercak perdarahan di bawah
kulit.
Dengue Haemorrhagic Fever (Demam berdarah dengue/DBD) gejalanya sama dengan
dengue klasik ditambah dengan perdarahan dari hidung (epistaksis/mimisan), mulut,
dubur, dsb.
Dengue Syok Sindrom, gejalanya sama dengan DBD ditambah dengan syok atau
presyok. Bentuk ini sering berujung pada kematian.
Karena seringnya terjadi perdarahan dan syok maka pada penyakit ini angka kematiannya
cukup tinggi. Oleh karena itu, setiap penderita yang diduga menderita demam berdarah dalam
tingkat yang manapun harus segera dibawa ke dokter atau rumah sakit, mengingat sewaktu-
waktu dapat mengalami syok atau kematian.
Demam berdarah umumnya lamanya sekitar enam atau tujuh hari dengan puncak demam
yang lebih kecil terjadi pada akhir masa demam. Secara klinis, jumlah platelet akan jatuh hingga
pasien dianggap afebril.
5
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
2.3. Pencegahan dan pengobatan penyakit demam berdarah
Tidak ada vaksin yang tersedia secara komersial untuk penyakit demam berdarah.
Pencegahan utama demam berdarah terletak pada menghapuskan atau mengurangi vektor
nyamuk demam berdarah. Insiatif untuk menghapus kolam-kolam air yang tidak berguna
(misalnya di pot bunga), menguras bak mandi setiap seminggu sekali, dan membuang hal - hal
yang dapat mengakibatkan sarang nyamuk demam berdarah (Aedes aegypti), telah terbukti
berguna untuk mengontrol penyakit yang disebabkan nyamuk.
Hal-hal yang harus dilakukan untuk menjaga kesehatan agar terhindar dari penyakit demam
berdarah, sebagai berikut:
1. Melakukan kebiasaan baik, seperti makan makanan bergizi, olahraga rutin, dan istirahat
yang cukup;
2. Memasuki masa pancaroba, perhatikan kebersihan lingkungan tempat tinggal dan
melakukan 3M, yaitu Menguras bak mandi, menutup wadah yang dapat menampung air,
dan mengubur barang-barang bekas yang dapat menjadi sarang perkembangan jentik-
jentik nyamuk, meskipun dalam hal mengubur barang-barang bekas tidak baik karena
dapat menyebabkan polusi tanah. Akan lebih baik bila barang-barang bekas tersebut
didaur-ulang;
3. Fogging atau pengasapan hanya akan mematikan nyamuk dewasa, sedangkan bubuk
abate akan mematikan jentik pada air. Keduanya harus dilakukan untuk memutuskan
rantai perkembangbiakan nyamuk;
4. Segera berikan obat penurun panas untuk demam apabila penderita mengalami demam
atau panas tinggi.
Bagian terpenting dari pengobatannya adalah terapi suportif. Sang pasien disarankan untuk
menjaga penyerapan makanan, terutama dalam bentuk cairan. Jika hal itu tidak dapat dilakukan,
penambahan dengan cairan intravena mungkin diperlukan untuk mencegah dehidrasi dan
hemokonsentrasi yang berlebihan. Transfusi platelet dilakukan jika jumlah platelet menurun
drastis. Pengobatan alternatif yang umum dikenal adalah dengan meminum ekstrak daun jambu
biji. Merujuk hasil kerja sama penelitian Fakultas Kedokteran Unair dan BPOM, ekstrak daun
jambu biji bisa menghambat pertumbuhan virus dengue. Bahan itu juga meningkatkan trombosit
tanpa efek samping. Masyarakat harus memperhatikan informasi penting ini. Berdasarkan hasil
6
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
kerja sama dalam uji pre-klinis Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya, Jawa
Timur dan Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM) yang dilansir di Jakarta, Rabu (10/3)
siang, ekstrak daun jambu biji dipastikan bisa menghambat pertumbuhan virus dengue penyebab
demam berdarah dengue (DBD). Bahan itu juga mampu meningkatkan jumlah trombosit hingga
100 ribu milimeter per kubik tanpa efek samping. Peningkatan tersebut diperkirakan dapat
tercapai dalam tempo delapan hingga 48 jam setelah ekstrak daun jambu biji dikonsumsi.
2.4. Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosa penyakit demam berdarah, khusus pada
pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan hematologi yang penting adalah hitung tromosit, leukosit dan hematokrit.
Pemeriksaan hitung sel darah terutama leukosit dan trombosit banyak diminta diklinik. Hal ini
disebabkan oleh makin meningkatnya kebutuhan akan data tersebut dalam upaya membantu
diagnosa. Dengan meningkatnya pemeriksaan hitung sel cara manual tidak dapat lagi memenuhi
kebutuhan tersebut, oleh karena itu dibuatlah alat hitung otomatis. Dengan alat hitung sel
otomatis maka perhitungan sel menjadi lebih mudah, cepat dan teliti dibandingkan dengan cara
manual. Walaupun demikian hitung sel darah cara manual masih merupakan metode rujukan.
Disamping itu pemeriksaan rumpel leede atau tourniquiet tes untuk menguji ketahanan dinding
kapiler darah. Tekenan darah dalam kapiler ditingkatkan dengan cara melakukan pembendungan
pada vena. Bila dinding kapiler dalam darah kurang kuat maka darah merembes kedalam
jaringan sekitarnya sehingga tampak titik merah kecil pada permukaan kulit yang disebut
petekia.
Darah dalam tubuh kita terdiri dari plasma darah, eritrosit, leukosit, trombosit dan
hemoglobin. Tombosit adalah keping-keping darah, ukurannya kalau dibandingkan dengan
leukosit dan eritrosit. Trombosit tidak berinti, bentuknya kecil dan tidak teratur. Trombosit
dibuat dalam sumsum tulang yang berasal dari sel raksasa yang dinamakan megakariosit. Dalam
pematanangannya, megakariosit pecah menjadi 3.000- 4.000 serpihan sel yang dinamakan
trombosit. Jumah trombosit dalam satu milimeter kubik / 1mm3 darah ± 200 ribu sampai 400 ribu
sel trombosit, umur trombosit 8 – 10 hari. Trombosit penting sekali untuk pembekuan darah dan
retraksi bekuan, sebagai sumber pembentukan protrombin dan sebagian dari pembekuan
thromboplastin, melindungi dinding-dinding pembuluh darah bagian dalam, menjaga daya tahan
kapiler, kontraksi kapiler dan sebagainya. Bilamana trombosit kurang dari 40.000/µL darah,
7
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
menyebabkan adanya pendarahan-pendarahan pada pembuluh-pemubuluh kapiler, pada selaput
lendir dan dalam kulit. Sifat-sifat trombosit yang perlu diketahui yaitu besarnya 2-4 µ berbentuk
bulat, oval, seperti pemukul tenis dan sering berkelompok. Didalam darah tidak merata, mudah
menggumpal dan rusak. Disamping itu juga untuk dilakukakan pengamatan pada sediaan apus
darah tepi untuk mencari adanya limfosit plasma biru yang walaupun tidak spesifik untuk virus
dengeu tetapi bila jumlahnya meningkat mendukung diagnosis. Limfosit tidak hanya dibentuk
didalam bone marrow, juga dibentuk dikelenjar getah bening, limpa dan timus. Terdapat didalam
sirkulasi darah dan lymphe. Terdapat dua bentuk yaitu limfosit kecil dan limfosit besar. Limfosit
kemungkinan berasal dari limfosit besar. Limfosit penting peranannya dalam proses immunity.
Limfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau
syok. Limfosit merupakan sel-sel leukosit kedua terbanyak setelah netrofil. Diantara semua jenis
sel darah putih yang tidak bisa bergerak adalah limfosit yang berfungsi untuk kekebalan tubuh
atau imunitas, zat asing, sel kanker dan virus, sedangkan jenis yang lainnya bersifat fagositosis.
Kadar limfosit sekitar 20% - 30% dari jumlah leukosit. Umur limfosit bervariasi, ada yang
berumur hanya beberapa hari dan ada yang bertahun-tahun. Morfologi limfosit yaitu limfosit
kecil berukur 8 – 10 µm, berbentuk bulat , berinti kira-kira ukuran eritrosit normal, inti limfosit
mengisi sebagian besar dari ukuran sel dengan promatin yang dapat bergumpal berwarna biru
sampai ungu tua, dan sitoplasmanya tidak menandung granula. Limfosit besar berukuran 12 –
16 µm, berbentuk bulat atau agak tidak beraturan, berinti oval atau bulat, terletak ditepi sel.
Sitoplasmanya relatif lebih banyak dibanding limfosit kecil, berwarna biru muda dan dapat
mengadung granula azurofil yang berwarna merah. Jika dalam hitung jenis seseorang ditemukan
adanya limfosit plasma biru sebanyak 4%, berarti sudah merupakan indikasi menderita DBD.
Namun saat ini pun pemeriksaan limfosit plasma biru masih belum banyak dilakukan
karena informasi manfaat hasil limfosit plasma biru terhadap penderita DBD di kalangan klinis
ataupun teknisi laboratorium masih sangat kurang. Selain itu juga masih belum jelas kaitan
limfosit plasma biru dengan jenis infeksi DBD. Karena spektrum klinis penyakit DBD sangat
luas maka amat dibutuhkan adanya diagnosa laboratorium yang dapat memberikan konformasi
secara cepat sehingga diagnosa dini dapat segera ditegakkan. Cara diagnosa tersebut harus
sederhana, cepat, murah disamping juga harus sensitif dan spesifik. Sampai saat ini belum ada
tes laboratorium yang dapat memenuhi syarat diatas. Tes yang ada membutuhkan waktu lama
dan dengan biaya yang cukup mahal sehingga tidak terjangkau masyarakat banyak. Dilaporkan
8
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
bahwa adanya hasil tes limfosit plasma biru untuk diagnosis DBD yang dianggap murah, cepat,
dan sederhana dengan spesifisitas cukup tinggi yaitu 70-80% dan 85% pada hari ke 5-6 sakit.
Pada DBD dapat terjadi leukopenia dimana jumlah granulosit menurun pada hari ke-3 sampai
ke-8. Cukup banyak ditemukan (20-50%) limfosit bertransformasi dalam sediaan apus darah
tepi penderita DBD terutama pada infeksi sekunder. Limfosit atipik merupakan sel berinti satu
(mononuklear) dengan struktur kromatin halus dan agak padat, serta sitoplasma yang relatif lebar
dan berwarna biru tua. Oleh karenanya sel ini juga dikenal sebagai limfosit plasma biru.
2.4.1 Pemeriksaan Jumlah Trombosit
Pemeriksaan hitung jumlah trombosit dalam laboratorium dapat dilakukan secara langsung
maupun tidak langsung. Secara langsung menggunakan metoda Rees Ecker, metoda Brecher
Cronkite dan Cell Counter Automatic Metode Rees Ecker. Darah diencerkan dengan larutan
BCB (Brilliant Cresyl Blue), sehingga trombosit akan tercat terang kebiruan. Trombosit dihitung
dengan bilik hitung di bawah mikroskop, kemungkinan kesalahan metode Rees Ecker 16-25%.
Metode Brecher Cronkite Darah diencerkan dengan larutan amonium oksalat 1% untuk
melisiskan sel darah merah, trombosit dihitung pada bilik hitung menggunakan mikroskop fase
kontras. Kemungkinan kesalahan Brecher Cronkite 8-10%. Metode Cell Counter Automatic
Metode ini menggunakan prinsip flow cytometri. Prinsip tersebut memungkinkan sel-sel masuk
flow chamber untuk dicampur dengan diluent kemudian dialirkan melalui apertura yang
berukuran kecil yang memungkinkan sel lewat satu per satu. Aliran yang keluar dilewatkan
medan listrik untuk kemudian sel dipisah-pisahkan sesuai muatannya. Teknik dasar pengukuran
sel dalam flow cytometri ialah impedansi listrik (electrical impedance) dan pendar cahaya (light
scattering). Teknik impedansi berdasar pengukuran besarnya resistensi elektronik antara dua
elektrode. Teknik pendar cahaya akan menghamburkan, memantulkan atau membiaskan cahaya
yang berfokus pada sel, oleh karena tiap sel memiliki granula dan indek bias berbeda maka akan
menghasilkan pendar cahaya berbeda dan dapat teridentifikasi. Pada cell counter automatic
masih terdapat kelemahan apabila ada trombosit yang bergerombol, trombosit besar (giant) serta
adanya kotoran, pecahan eritrosit, pecahan leukosit sehingga cross check menggunakan sediaan
apus darat tepi (SADT) sangat berarti.
9
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
Sedangkan hitung trombosit secara tidak langsung menggunakan metode Fonio dan
melakukan estimasi metode Barbara Brown Metode Fonio. Metode ini dilakukan dengan
menggunakan darah kapiler pada ujung jari dicampur dengan larutan magnesium sulfat 14%
kemudian dibuat SADT dan dilakukan pengecatan giemsa. Jumlah trombosit dihitung dalam
1000 eritrosit, jumlah mutlak trombosit dapat diperhitungkan dari jumlah mutlak eritrosit. Cara
ini lebih kasar daripada cara langsung.
2.4.2 Pemeriksaan Hematokrit
Hematokrit atau volume eritrosit yang dimampatkan (packed cell volume, PCV) adalah
persentase volume eritrosit dalam darah yang dimampatkan dengan cara diputar pada kecepatan
tertentu dan dalam waktu tertentu. Tujuan dilakukannya uji ini adalah untuk mengetahui
konsentrasi eritrosit dalam darah. Berdasarkan reprodusibilitas dan sederhananya, pemeriksaan
ini paling dapat dipercaya di antara pemeriksaan yang lainnya, yaitu kadar hemoglobin dan
hitung eritrosit. Dapat dipergunakan sebagai tes penyaring sederhana terhadap anemia. Nilai
hematokrit atau PCV dapat ditetapkan secara automatik menggunakan hematology analyzer atau
secara manual. Metode pengukuran hematokrit secara manual dikenal ada 2, yaitu :
2.4.2.1. Metode makrohematokrit
Pada metode makro, sebanyak 1 ml sampel darah (darah EDTA atau heparin)
dimasukkan dalam tabung Wintrobe yang berukuran panjang 110 mm dengan diameter
2,5 - 3,0 mm dan berskala 0 - 10 mm. Tabung kemudian disentrifus selama 30 menit
dengan kecepatan 3.000 rpm. Tinggi kolom eritrosit adalah nilai hematokrit yang
dinyatakan dalam %.
2.4.2.2. Metode mikrohematokrit
Pada metode mikro, sampel darah (darah kapiler, darah EDTA, darah heparin
atau darah amonium-kalium-oksalat) dimasukkan dalam tabung kapiler yang mempunyai
ukuran panjang 75 mm dengan diameter 1 mm. Tabung kapiler yang digunakan ada 2
macam, yaitu yang berisi heparin (bertanda merah) untuk sampel darah kapiler
10
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
(langsung), dan yang tanpa antikoagulan (bertanda biru) untuk darah
EDTA/heparin/amonium-kalium-oksalat.
Prosedur pemeriksaannya adalah : sampel darah dimasukkan ke dalam tabung
kapiler sampai 2/3 volume tabung. Salah satu ujung tabung ditutup dengan dempul (clay)
lalu disentrifus selama 5 menit dengan kecepatan 15.000 rpm. Tinggi kolom eritrosit
diukur dengan alat pembaca hematokrit, nilainya dinyatakan dalam %.
Metode mikrohematokrit lebih banyak digunakan karena selain waktunya cukup
singkat, sampel darah yang dibutuhkan juga sedikit dan dapat dipergunakan untuk sampel
tanpa antikoagulan yang dapat diperoleh secara langsung.
Masalah Klinis
Penurunan kadar
Kehilangan darah akut, anemia (aplastik, hemolitik, defisiensi asam folat, pernisiosa,
sideroblastik, sel sabit), leukemia (limfositik, mielositik, monositik), penyakit Hodgkin,
limfosarkoma, malignansi organ, mieloma multipel, sirosis hati, malnutrisi protein,
defisiensi vitamin (tiamin, vitamin C), fistula lambung atau duodenum, ulkus peptikum,
gagal, ginjal kronis, kehamilan, SLE. Pengaruh obat : antineoplastik, antibiotik
(kloramfenikol, penisilin), obat radioaktif.
Peningkatan kadar
Dehidrasi/hipovolemia, diare berat, polisitemia vera, eritrositosis, diabetes asidosis,
emfisema pulmonar tahap akhir, iskemia serebrum sementara, eklampsia, pembedahan,
luka ba
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium :
Jika sampel darah diambil pada daerah lengan yang terpasang jalur intra-vena, nilai
hematokrit cenderung rendah karena terjadi hemodilusi.
Pemasangan tali turniket yang terlalu lama berpotensi menyebabkan hemokonsentrasi,
sehingga nilai hematokrit bisa meningkat.
Pengambilan darah kapiler : tusukan kurang dalam sehingga volume yang diperoleh
sedikit dan darah harus diperas-peras keluar, kulit yang ditusuk masih basah oleh alkohol
11
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
sehingga darah terencerkan, terjadi bekuan dalam tetes darah karena lambat dalam
bekerja.
2.4.3 Hitung Jumlah Leukosit
Hitung leukosit adalah menghitung jumlah leukosit per milimeterkubik atau mikroliter
darah. Leukosit merupakan bagian penting dari sistem pertahanan tubuh, terhadap benda asing,
mikroorganisme atau jaringan asing, sehingga hitung jumlah leukosit merupakan indikator yang
baik untuk mengetahui respon tubuh terhadap infeksi. Jumlah leukosit dipengaruhi oleh umur,
penyimpangan dari keadaan basal dan lain-lain.
Pada bayi baru lahir jumlah leukosit tinggi, sekitar 10.000-30.000/μl. Jumlah leukosit
tertinggi pada bayi umur 12 jam yaitu antara 13.000-38.000 /μl. Setelah itu jumlah leukosit turun
secara bertahap dan pada umur 21 tahun jumlah leukosit berkisar antara 4500- 11.000/μl. Pada
keadaan baisa jumlah leukosit pada orang dewasa berkisar antara 5000 — 10.000/μl. Jumlah
leukosit meningkat setelah melakukan aktifitas fisik yang sedang, tetapi jarang lebih dari
11.000/μl. Peningkatan jumlah leukosit di atas normal disebut leukositosis, sedangkan penurunan
jumlah leukosit di bawah normal disebut lekopenia.
Terdapat dua metode yang digunakan dalam pemeriksaan hitung leukosit, yaitu cara
automatik menggunakan mesin penghitung sel darah (hematology analyzer) dan cara manual
dengan menggunakan pipet leukosit, kamar hitung dan mikroskop.
Cara automatik lebih unggul dari cara pertama karena tekniknya lebih mudah, waktu yang
diperlukan lebih singkat dan kesalahannya lebih kecil yaitu ± 2%, sedang pada cara manual
kesalahannya sampai ± 10%. Keburukan cara automatik adalah harga alat mahal dan sulit untuk
memperoleh reagen karena belum banyak laboratorium di Indonesia yang memakai alat ini. Bila
jumlah leukosit lebih dari nilai rujukan, maka keadaan tersebut disebut leukositosis.
Leukositosis dapat terjadi secara fisiologik maupun patologik. Leukositosis yang fisiologik
dijumpai pada kerja fisik yang berat, gangguan emosi, kejang, takhikardi paroksismal, partus dan
haid.
Peningkatan leukosit juga dapat menunjukan adanya proses infeksi atau radang akut,
misalnya pneumonia, meningitis, apendisitis, tuberkolosis, tonsilitis, dll. Dapat juga terjadi
miokard infark, sirosis hepatis, luka bakar, kanker, leukemia, penyakit kolagen, anemia
hemolitik, anemia sel sabit , penyakit parasit, dan stress karena pembedahan ataupun gangguan
12
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
emosi. Peningkatan leukosit juga bisa disebabkan oleh obat-obatan, misalnya: aspirin,
prokainmid, alopurinol, kalium yodida, sulfonamide, haparin, digitalis, epinefrin, litium, dan
antibiotika terutama ampicillin, eritromisin, kanamisin, metisilin, tetracycline, vankomisin, dan
streptomycin.
Leukopenia adalah keadaan dimana jumlah leukosit kurang dari 5000/µL darah. Karena
pada hitung jenis leukosit, netrofil adalah sel yang paling tinggi persentasinya hampir selalu
leukopenia disebabkan netropenia. Penurunan jumlah leukosit dapat terjadi pada penderita
infeksi tertentu, terutama virus, malaria, alkoholik, SLE, reumaotid artritis, dan penyakit
hemopoetik(anemia aplastik, anemia perisiosa). Leokopenia dapat juga disebabkan penggunaan
obat terutama saetaminofen, sulfonamide, PTU, barbiturate, kemoterapi kanker, diazepam,
diuretika, antidiabetika oral, indometasin, metildopa, rimpamfin, fenotiazin, dan antibiotika.
(penicilin, cefalosporin, dan kloramfenikol).
2.4.4 Pemeriksaan Sediaan Apus Darah Tepi (SDAT)
Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara membuat sediaan apus darah tepi sehingga sering
kali disebut pemeriksaan sediaan apus darah tepi (SDAT), yaitu untuk menilai unsur-unsur sel
darah tepi seperti erotrosit, leukosit, trombosit dan mencari adanya parasit.
Pemeriksaan dihitung jenis ini dilakukan untuk menentukan jumlah relatif masing-masing
dari jenis sel darah putih yang ada didalam darah. Pada saat yang sama, pemeriksaan pada sel
eritrosit, sel leukosit dan trombosit juga dilakukan. Pada keadaan sakit, jenis sel leukosit tertentu
menunjukkan angka yang tinggi dari normal seperti dibaawah ini :
a. Peningkatan absolut dari netrofil (netrofilia)
Appendicitis
Myelogenous leukimia
Bacterial Infection
b. Peningkatan absolut dari eosinofil (eosinofilia)
Alergi
Scarlet fever
Parasitic infection
Eosinohilic Leukimia
c. Peningkatan absolut dari limfosit (limfositosis)
13
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
Infeksi dari virus
Whopping cough
Infectius monocleous
Limfisitic leukimia
2.4.5 Pemeriksaan Rumple Leede
Salah satu pemeriksaan yang paling mudah dan cepat, serta bisa dilakukan oleh semua
tenaga medis yaitu dengan pemeriksaan rumple leed (torniqute). Pemeriksaan dilakukan dengan
menahan tekanan manset atau tensi sebesar setengah dari jumlah tekanan sistol dan tekanan
diastol. Sistole adalah bunyi yang pertama terdengar, diastole adalah bunyi yang menghilang
diantara bunyi yang berdetak cepat, atau dapat pula dikatakan bunyi yang terakhir didengar.
Kemudian tekanan manset tersebut dipertahankan selama sepuluh menit. Pemeriksaan
dinyatakan positif bila ditemukan perdarahan atau petechiae sebanyak 10 buah dalam waktu 10
menit. Pemerikssan dinyatakan negatif bila dalam waktu 10 menit tidak timbul petechiae pada
area pembacaan, atau timbul petechiae kurang dari 10 buah. Pemeriksaan dinyatakan normal bila
dalam waktu 10 menit tidak timbul petechiae, atau timbul petechiae kurang dari 5 buah.
Bila hasil pemeriksaan dinyatakan positif, orang yang diperiksa kemungkinan terjadi
gangguan vaskuler maupun trombolik. Adanya gangguan ini dapat menimbulkan penyakit atau
keluhan tertentu, antara lain penyakit arteri koroner yang berat, gumpalan kecil dari trombosit
bisa menyumbat arteri yang sebelumnya telah menyempit dan memutuskan aliran darah ke
jantung, sehingga terjadi serangan jantung. Keluhan lain yaitu, mudahnya timbul memar pada
kulit. Seseorang bisa mudah memar karena kapiler yang rapuh di dalam kulit. Setiap pembuluh
darah kecil ini robek maka sejumlah kecil darah akan merembes dan menimbulkan bintik-bintik
merah di kulit (peteki) atau cemar ungu kebiruan (purpura).
BAB III
14
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk mendiagnosa penyakit demam berdarah
yaitu :
3.1. Pemeriksaan Jumlah Sel Trombosit
Prinsip : Darah diencerkan dengan Larutan Rees Ecker dan jumlah trombosit
dihitung dalam kamar hitung.
Alat-alat : - Haemocytometer
- Vaccinostyle
- Mikroskop
- Pipet Thoma Eritrosit
- Deck Glass
- Aspirator (pengisap)
Bahan : - Darah
- Alkohol 70%
- Kapas kering
- Larutan Ress Ecker (100 ml) :
- natrium sitrat 3,8 g
- forma ldehida 40%
-brilliantcrestylbleu 30 mg
- aquadest 100 ml
Prosedur Kerja :
1. Siapkan bilik hitung dengan deck glass
2. Bersihkan jari pasien dengan alkohol 70%
3. Tunggu sampai kering, kemudian tusuk dengan vaccinostyle
15
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
4. Darah yang pertama kali keluar di hapus dengan kapas kering
5. Kemudian darah selanjutnya diisap dengan pipet thoma eritrosit
sampai angka 1 (pengenceran 100 kali)
6. Isap Larutan Ress Ecker sampai angka 101
7. Kocok perlahan dan homogenkan selam 3 menit
8. Buang tiga tetes pertama lalu masukkan kedalam bilik hitung
9. Tunggu beberapa saat (3 menit)
10. Hitung dalam 1 kotak besar eritrosit
Perhitungan :
Dalam Kotak Besar Eritrosit
Faktor Pengenceran = 101−1
0,5 = 200 x
Volume Kamar Hitung =p x l x t
= 1 x 1 x 1
10
= 1
10 mm3
Faktor Perkalian = Faktor Pengenceran x Volume Kamar
Hitung
= 10 x 200
= 2000
Dalam Kotak Sedang Eritrosit
Volume Kamar Hitung = p x l x t x jumlah kotak sedang
= 15
x 15
x 1
10 x 25
16
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
= 1
250 x 25
= 25
250 mm3
Faktor Perkalian = Faktor pengenceran x Volume Kamar
Hitung
= 200 x 25025
= 2000
Nilai Normal : 150.000 – 400.000 sel / mm3
3.2. Pemeriksaan Hematokrit
3.2.1. Metode Micro Hematokrit
Prinsip : Eritrosit didalam darah dipisahkan dengan cara dengan cara
memutarnya supaya eritrosit mengendap.
Alat-alat : - Tabung Microhematokrit 7cm x 1cm
- Microsentrifuge
- Creatoceal
- Calculator
Bahan : - Darah
- Alkohol 70%
Prosedur Kerja :
1. Bersihkan jari pasien dengan kapas alkohol 70%, biarkan kering
2. Tusuk jari dengan lanset
3. Isap darah yang keluar dengan tabung microhematokrit
17
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
4. Tutup tabung dengan creatoceal
5. Putar dengan sentrifuge 10.000 – 12.000 rpm, selama 5 menit
6. Hitung dengan menggunakan calculator
7. Jika dikeluarkan duplo hasil 1 dan 2 perbedaannya tidak boleh lebih
dari 2. Jika lebih dari 2 maka harus di ulang
3.2.2. Metode Makro Hematokrit (Metode Wintroba) P.V.C(Packed Cell Volume)
Prinsip : Eritrosit dalam darah dipisahkan dengan cara memutarnya yang
hasilnya dinyatakan dalam persen.
Alat-alat : - Tabung Makrohematokrit
- Makrosentrifuge
- Spluit / jarum semprit 1 cc
Bahan : - Darah
- Alkohol 70%
Prosedur Kerja :
1. Bersihkan jari pasien dengan alkohol 70%
2. Biarkan kering lalu tusuk dengan jarum semprit
3. Masukkan darah kedalam tabung hemetokrit sampai tanda batas
4. Putar selama 15 menit dengan kecepatan 3000 rpm
5. Baca tinggi eritrosit (tinggi eritrosit yang mengendap)
Rumus : P.V.C + Tinggi Eritrosit
Tinggi Erit rosit+Tinggi Plsama x 100 %
Nilai Rujukan :
Dewasa pria : 40 - 52 %
Dewasa wanita : 35 - 47 %
Bayi baru lahir : 44 - 72 %
18
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
Anak usia 1 - 3 tahun : 35 - 43 %
Anak usia 4 - 5 tahun : 31 - 43 %
Anak usia 6-10 tahun : 33 - 45 %
3.3. Pemeriksaan Jumlah Sel Leukosit
Prinsip : Dengan penambahan Larutan Turk maka darah akan menjadi encer
dan sel lain selain sel leukosit akan lisis
Alat-alat : - Haemocytometer
- Vaccinostyle
- Mikroskop
- Pipet Thoma Leukosit
- Deck Glass
- Aspirator (pengisap)
Bahan : - Darah
- Alkohol 70%
- Kapas
- Larutan Turk : - Asam Asetat Glacial 0,5 ml
- Methyl violet 1% 1ml
- Aquadest 100 ml
Prosedur kerja :
1. Siapkan bilik hitung dengan deck glass
2. Bersihkan jari pasien dengan kapas alkohol 70%
3. Tunggu sampai kering, kemudian tusuk dengan vaccinostyle
19
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
4. Darah yang pertama kali keluar dihapus dengan kapas kering
5. Kemudian darah selanjutnya di isap dengan pipet thoma leukosit
sampai angka 1 (pengenceran 10 kali)
6. Isap Larutan Turk sampai angka 11
7. Kocok perlahan dan homogenkan selama 3 menit
8. Buang 3 tetes pertama kali keluar lalu masukkan kedalam bilik
hitung
9. Tunggu beberapa saat (3 menit)
10. Hitung dalam 4 kotak besar (64 kotak sedang)
Perhitungan :
Dalam Kotak Besar
Faktor Pengenceran = 11−1
0,5 = 20 x
Volume Kamar Hitung = p x l x t x jumlah kotak
= 1 x 1 x 0,1 x 4
= 0,4 mm3
Faktor Perkalian = faktor pengenceran
volume kamar hitung
= 200,4
= 50
Dalam Kotak Sedang
Volume Kamar Hitung = p x l x t x jumlah kotak
= 14
x 14
x 1
10 x 64
20
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
= 1
160 x 64
= 25
Faktor Perkalian = Faktor Pengenceran x Volume Kamar Hitung
= 20 x 52
= 50
Nilai normal leukosit:
Dewasa : 4000-10.000/ µL
Bayi / anak : 9000-12.000/ µL
Bayi baru lahir : 9000-30.000/ µL
3.4. Pemeriksaan Sediaan Apus Darah
Pemeriksaan Hitung Jenis Leukosit
Prinsip : Darah dipaparkan pada objel glass kemydian diwarnai dengan zat
warna kemudian dilihat dibwah mikroskop.
Alat-alat : - Objek glass
- Mikroskop
Bahan : - Darah
- Alkohol 70%
- Metanol absolut
- Oil Emersil
21
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
- Xylol
- Aquadest
- Giemsas :
8 Tetes Giemsa stock : 5 cc Aquadest
Ket : 1 cc = 20 tetes
8 tetes Giemsa = : 100 tetes Aquadest
1 tetes Giemsa = 10 – 12 tetes Aquadest
Giemsa 1 gr + methanol abs 10 ml. Lalu hangatkan
560 C, biarkan 15 menit. Saring dan sebelum dipakai
diencerkan dengan buffer pH 6,6 jika untuk melihat
parasit buffer yang digunakan pH 7,2
Prosedur Kerja : a. Pembuatan Persediaan Apus Darah
1. Bersihkan objek glass dengan kapas alkohol supaya benar-
benar bersih dan bebas lemak
2. Teteskan darah 1 tetes kecil dibagian ujung kanan (sekitar 2-3
cm dari ujung kanan)
3. Dengan menggunakan objek glass lain buat hapusan dengan
sudut 30 - 450 sepanjang 3 – 4 cm
4. Darah harus habis sebelum kaca penghapus mencapai ujung
5. Setelah didapat hapusan yang cukup tipis biarkan kering pada
suhu kamar. Ketebalan apus darah dapat diatur dengan
mengubah sudut antara kedua kaca, tekanan dan kecepatan
menggeser. Makin besar atau semakin cepat akan menhasilkan
sediaan yang makin tipis.
22
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
Gambar Pembuatan Sediaan Apus Darah
23
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
Gambar Hasil Pembuatan Sediaan Apus Darah
b. Pewarnaan
1. Fiksasi preparat yang sudah kering dengan methanol absolut
selama 2 – 3 menit
2. Buang sisa methanol tersebut kemudian genangi dengan giemsa
selama 20 – 30 menit
3. Cuci dengan air kran secara perlahan-lahan
4. Keringkan di udara dengan suhu kamar
c. Pembacaan
1. Simpan preparat dimeja mikroskop
2. Lihat dengan menggunakan lensa objektif 40 x , yaitu untuk
melihat kualitas preparat
3. Jika sudah bagus dan jelas kemudian ganti lensa objektif 100 x
dan tambahkan oil imersi
24
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
4. Hitung jenis sel-sel leukositnya
5. Pembacaan dilakukan pada bagian dimana eritrosit saling
berdekatan tetapi tidak saling menumpuk atau jarang
a) Kepala = Eritrosit bertumpuk
b) Pinggir = Monosit, Netrofil, Segmen, Netrofil Batang
c) Tengah = Limfosit
d) Ekor = Monosit, Netrofil Segmen, Netrofil Batang
Perhitungan : Yang dihitung dalam hitung jenis leukosit adalah :
1. Granulosit :
Basofil
Eosinofil
Netrofil Segmen
Netrofil Batang
2. Agranulosit :
Limfosit
Monosit
25
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
Hitung jenis leukosit hasilnya dapat dituliskan pada contoh tabel di bawah ini:
Gambar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah
Basofil
Eosinofil
N.segmen
N.batang
Limfosit
Monosit
Jumlah 100
26
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
Yang harus dihitung dari sel-sel leukosit ini sampai berjumlah seluruhnya 100 sel. Tetapi
dalam keadaan tertentu seperti leukositosis, perhitungan harus lebih banyak.
Jika : - Jumlah leukosit antara 10 ribu – 20 ribu, maka jumlah sel dihitung dalam 200 sel.
- Jumlah leukosit antara 20 ribu – 50 ribu, maka jumlah sel dihitung dalam 300 sel.
- Jumlah leukosit lebih dari 50 ribu, maka jumlah sel dihitung dalam 400 sel.
- Laporkan juga adanya eritrosit berinti jika banyak eritrosit berinti misalnya
ditemukan 10%, maka leukosit sebenarnya :
Jumlah Leukosit/ mm3 = ( % eritrosit berinti100+eritrosit berinti
+ jumlah leukosit/ mm3)
Miasalnya:
Jumlah Leukosit = 50 ribu/ mm3
Eritrosit Berinti = 10%
50.000 = (10
100+10 x 50.000)
= 50.000 – 4545,45 sel / mm3
Nilai normal :
Granulosit : - Basofil : 0 – 1 %
- Eosinofil : 1 – 6 %
- Netrofil semen : 35 – 70 %
- Netrofil batang : 3 – 5 %
Agranulosit: - Limfosit : 20 – 45 %
- Monosit : 2 – 10 %
3.5. Pemeriksaan Rumpel Leede
Persiapan Pasie : Tidak memerlukan persiapan khusus
Tujuan : Untuk mendeteksi kelainan system vaskuler dan trombosit.
Prinsip : Pembendungan terhadap ketahanan kapiler, jika kemampuan
darah kapiler menurun akan timbul “petechiae” di kulit
Alat : -Tensimeter dan stetoskop
27
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
-Timer
Cara kerja :
1. Pasang manset tensimeter pada lengan atas, cari tekanan sistolik (TS)
dan tekanan diastolik (TD)
2. Buat lingkaran radius 3 cm, titik pusat 2 cm di bawah garis lipatan
siku.
3. Buka tensimeter
4. Pasang lagi tensimeter dan buat tekanan sebesar ½ X (TS + TD ),
pertahankan posisi ini selama 5 menit
5. Longgarkan manset lalu perhatikan ada tidaknya petechiae (bintik
merah) dalam lingkaran yang telah dibuat
Nilai rujuk : <10 petechiae : Normal / negative>10 petechiae : Abnormal / positif
28
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
BAB IV
PENUTUP
4.1. KESIMPULAN
Dari hasil kumpulan data-data yang diperoleh dari berbagai literatur maka penulis
menyimpulkan bahwa penyakit demam dengue adalah penyakit infeksi demam (febril) akut yang
disebabkan oleh 4 serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) dengan daya
infeksi tinggi pada manusia, yang ditandai dengan munculnya demam tinggi terus menerus,
disertai adanya tanda perdarahan, contohnya ruam. Ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri
merah terang. Selain itu tanda dan gejala lainnya adalah sakit perut, rasa mual, trombositopenia,
hemokonsentrasi, sakit kepala berat, sakit pada sendi (artralgia), sakit pada otot (mialgia).
Dan pemeriksaan laboratorium (Hematologi) yang dianjurkan adalah pemeriksaan jumlah sel
trombosit, hematokrit, jumlah sel leukosit, sediaan apus darah tepi, dan pemeriksaan Rumple
Leede.
4.2. Saran
Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca, khususnya mahasiswa analis dibidang
kesehatan, dan bagi masyarakat pada umumnya sebagai bahan literatur dan bahan pembelajaran.
29
DIII Analis KesehatanBakri Umar,S.Si,.M.Kes
DAFTAR PUSTAKA
30