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KELLY MENEZES LOPES
BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
Janauacuteba Minas Gerais
2010
KELLY MENEZES LOPES
BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista
Orientadora Paula Cambraia de Mendonccedila Vianna
Janauacuteba Minas Gerais
2010
KELLY MENEZES LOPES
BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista
Orientadora Paula Cambraia de Mendonccedila Vianna
Aprovada em Belo Horizonte 24 de Junho de 2010
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus pelo dom da vida e por me agraciar com sabedoria e sauacutede para
vencer mais uma etapa e pelas oportunidades de crescimento
A minha famiacutelia pelo apoio e incentivo para a realizaccedilatildeo deste trabalho
A meu namorado pelo amor e dedicaccedilatildeo
A minha orientadora Paula Cambraia pelo auxiacutelio incentivo paciecircncia e dedicaccedilatildeo durante
este trabalho
A minha amiga e colega Luciana por sua amizade ajuda e companheirismo
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de Janauacuteba pelo incentivo para o meu aprimoramento
profissional
E a todos que de alguma maneira contribuiacuteram para a realizaccedilatildeo deste trabalho
A evoluccedilatildeo consciente comeccedila assim que tomamos a responsabilidade de remover nossas proacuteprias barreiras
(Dan Millman )
RESUMO
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo associados Desta maneira acredita-se ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica A partir do estudo foi possiacutevel observar que os fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tecircm mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais como o caraacuteter crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila a relaccedilatildeo meacutedico-paciente a complexidade dos esquemas de tratamento os efeitos colaterais dos medicamentos entre outros Conclui-se que a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes desafios para o controle de pacientes com hipertensatildeo arterial Palavras-chave hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are the leading cause of death in Brazil and hypertension are among its main risk factors Non-adherence to treatment of hypertension is one of the most important problems faced by professionals working in primary care Generates substantial costs the poor control rates achieved which result in increased morbidity and mortality consequent to this syndrome The issue of adherence to treatment is complex because several factors are associated Thus it is believed to be extremely important to review the literature on factors associated with resistance to adherence to antihypertensive treatment This work was carried out in order to make a review of the literature on the determinants associated with resistance to adherence to antihypertensive treatment that may be contributing to the control of hypertension From the study it was observed that the determinants for the adherence to the treatment of hypertension have shown the influence of structural variables such as chronic and asymptomatic disease the doctor-patient relationship the complexity of treatment regimens the Side effects of medications among others We conclude that adherence to treatment is one of the most important challenges for the management of patients with hypertension
Keywords hypertension arterial systemic (HAS) antihypertensive treatment adherence to antihypertensive treatment
SUMAacuteRIO
1 Apresentaccedilatildeo7
2 Introduccedilatildeo10
3 Percurso Metodoloacutegico12
31 Pesquisa12
32 Tipo de pesquisa13
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados14
4 Referencial teoacuterico16
41 Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica16
42 Situaccedilatildeo Atual das Doenccedilas Cardiovasculares No Brasil17
43 Poliacuteticas de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial19
44 Tratamento Anti-Hipertensivo21
45 Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo21
46 Fatores Relacionados agrave Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo22
5 Consideraccedilotildees Finais31
6 Referecircncias Bibliograacuteficas33
7
1 APRESENTACcedilAtildeO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente com custos sociais
elevados que atualmente apresenta dois grandes desafios a adesatildeo ao tratamento e a
colocaccedilatildeo dos pacientes que aderem aos tratamentos dentro das metas preconizadas
pelas diversas diretrizes publicadas pelas sociedades cientiacuteficas nacionais e internacionais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a
hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco De acordo com Bloch et al
(2008) a natildeo-adesatildeo ao tratamento medicamentoso eacute uma das principais causas das baixas
taxas de controle da hipertensatildeo
A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes
problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos
substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a
morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome
A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo
associados paciente (sexo idade etnia estado civil escolaridade e niacutevel soacutecio-econocircmico)
doenccedilas (cronicidade assintomatologia) crenccedilas haacutebitos culturais e de vida (percepccedilatildeo da
seriedade do problema desconhecimento experiecircncia com a doenccedila contexto familiar
conceito sauacutede-doenccedila auto-estima) tratamento (custo efeitos indesejaacuteveis esquemas
complexos qualidade de vida) instituiccedilatildeo (poliacutetica de sauacutede acesso distacircncia tempo de
espera e de atendimento) e relacionamento com equipe de sauacutede (envolvimento e
relacionamento inadequados) (SANTOS et al 2005) Por conseguinte a adesatildeo do cliente
deve ser apreciada com vista a esses fatores visto que pacientes que natildeo aderem agraves
recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente
apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial controlados A falta de adesatildeo ao tratamento da
hipertensatildeo arterial eacute o maior desafio para todos os que trabalham e investigam esta aacuterea
uma vez que aumenta os custos e os riscos de eventos cardiovasculares em consequumlecircncia
do controle inadequado da pressatildeo provocado por esta praacutetica (JARDIM amp JARDIM 2006)
A Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) pode evoluir para complicaccedilotildees nos
sistemas cardiovascular renal e vascular como insuficiecircncia renal acidente vascular
encefaacutelico infarto do miocaacuterdio e insuficiecircncia cardiacuteaca (ROBBINS amp COTRAN 2000)
Essas complicaccedilotildees ocorrem principalmente pela natildeo utilizaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo inadequada da
medicaccedilatildeo
Os profissionais de sauacutede da rede baacutesica tecircm importacircncia primordial nas
estrateacutegias de controle da hipertensatildeo arterial quer na definiccedilatildeo do diagnoacutestico cliacutenico e da
conduta terapecircutica quer nos esforccedilos requeridos para informar e educar o paciente
hipertenso sensibilizando-o a seguir o tratamento
8
Eacute preciso ter em mente que a manutenccedilatildeo da motivaccedilatildeo do paciente em natildeo
abandonar o tratamento eacute talvez uma das batalhas mais aacuterduas que os profissionais de
sauacutede enfrentam em relaccedilatildeo ao paciente hipertenso Para complicar ainda mais a situaccedilatildeo
eacute importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambeacutem
apresenta outras comorbidades como diabete dislipidemia e obesidade o que traz
implicaccedilotildees importantes em termos de gerenciamento das accedilotildees terapecircuticas necessaacuterias
para o controle de um aglomerado de condiccedilotildees crocircnicas cujo tratamento exige
perseveranccedila motivaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada
Para entender o contexto da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e suas
consequumlecircncias para a sociedade no aspecto sauacutede diversas teorias que procuravam
explicar e orientar formas de abordagem para se obter o comprometimento dos pacientes
com doenccedilas crocircnicas com seu proacuteprio cuidado passou entatildeo a ser investigadas sem
entretanto conseguir uma explicaccedilatildeo que atendesse agrave maioria das situaccedilotildees e que
justificasse a baixa adesatildeo ao tratamento
Diante dos fatos citados acredita-se que nos serviccedilos de sauacutede brasileiros haacute
necessidade de implantaccedilatildeo do Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial
bem como de melhoria dos serviccedilos de sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais
de sauacutede que atuam principalmente na rede baacutesica da porta de entrada do sistema
desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de sauacutede
Justifica-se esta pesquisa pelo fato de que a problemaacutetica envolvida nessa
questatildeo como tambeacutem o papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se
ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave
resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
Nesta perspectiva este trabalho consistiu em realizar uma revisatildeo teoacuterica sobre
os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que
podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica O estudo de
cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees permite evidenciar variaacuteveis
oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de estrateacutegias que venham
solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade de vida dos hipertensos
da aacuterea de abrangecircncia No proacuteximo capiacutetulo seraacute apresentada uma breve contextualizaccedilatildeo
dos problemas cardiovasculares hipertensatildeo arterial A seguir no capiacutetulo 3 seraacute descrito o
percurso metodoloacutegico utilizado pela autora para construccedilatildeo do trabalho
O capiacutetulo 4 refere-se a uma revisatildeo teoacuterica abordando hipertensatildeo arterial
sistecircmica situaccedilatildeo atual das doenccedilas cardiovasculares no Brasil poliacuteticas de reorganizaccedilatildeo
da atenccedilatildeo agrave hipertensatildeo arterial tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
9
Posteriormente seratildeo discutidos os achados fundamentados na literatura cientiacutefica
existente
10
2 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento da populaccedilatildeo mundial vem se destacando como uma das
mais importantes mudanccedilas demograacuteficas observadas nas uacuteltimas deacutecadas De acordo com
Schroeter et al (2007) melhorias nas aacutereas de sauacutede puacuteblica saneamento e os avanccedilos
meacutedico-tecnoloacutegicos podem ser considerados como alguns dos fatores que contribuiacuteram
para esta mudanccedila Uma importante consequumlecircncia do envelhecimento da populaccedilatildeo eacute um
significativo aumento da carga de doenccedilas cardiovasculares que constituem as causas
mais frequumlentes de oacutebito da populaccedilatildeo idosa A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) ocupa
lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica que vem ocorrendo no Brasil a
partir da deacutecada de 1960 do seacuteculo passado (ROUQUAYROL 1994 apud ARAUacuteJO amp
GARCIA 2006)
No Brasil entre as doenccedilas cardiovasculares as doenccedilas cerebrovasculares e
as isquecircmicas do coraccedilatildeo satildeo as causas mais frequumlentes de morte A hipertensatildeo arterial eacute
o principal fator de risco para doenccedilas cerebrovasculares e doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo
sendo a causa modificaacutevel mais importante para a morbidade e a mortalidade
cardiovascular A prevalecircncia da hipertensatildeo aumenta com a idade e sua magnitude
depende dos atributos bioloacutegicos demograacuteficos das populaccedilotildees do estilo de vida
predominante em cada uma delas do ambiente fiacutesico e psicossocial das caracteriacutesticas da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e das respectivas interaccedilotildees entre esses vaacuterios elementos
(SCHROETER et al 2007)
Para o controle da HAS satildeo necessaacuterias medidas farmacoloacutegicas e natildeo-
farmacoloacutegicas como alimentaccedilatildeo e atividade fiacutesica Contudo a adesatildeo ao tratamento eacute o
grande desafio dos profissionais e serviccedilos de sauacutede especialmente na atenccedilatildeo baacutesica
(GIROTTO 2007)
Assim dentre os vaacuterios fatores relacionados agrave ausecircncia de resposta ao
tratamento anti-hipertensivo a natildeo-adesatildeo agrave terapecircutica apresenta-se como um dos
maiores desafios tanto para o diagnoacutestico da hipertensatildeo arterial resistente quanto para o
seu controle Hipertensos que interromperam o tratamento tecircm risco de infarto trecircs vezes
maior do que os que continuaram No Brasil o impacto da natildeo-adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo pode ser avaliado pela importacircncia dos acidentes vasculares encefaacutelicos como
causa de morte O adequado controle da hipertensatildeo poderia reduzir esta mortalidade como
ocorreu em outros paiacuteses (BLOCH et al 2008)
Eacute difiacutecil detectar-se a falta de adesatildeo e ainda mais difiacutecil quantificaacute-la Cerca de
40 a 60 dos pacientes em tratamento natildeo fazem uso da medicaccedilatildeo anti-hipertensiva A
porcentagem eacute maior quando a falta de adesatildeo relaciona-se a estilo de vida como dieta
atividade fiacutesica tabagismo etilismo etc Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no
11
Brasil e no mundo sendo que os disponiacuteveis foram obtidos em diferentes tipos de
populaccedilatildeo e com criteacuterios variados (BARBOSA amp LIMA 2006)
A baixa adesatildeo eacute mais frequumlente no niacutevel primaacuterio de atenccedilatildeo do que entre
pacientes de serviccedilos especializados sendo importante a distinccedilatildeo entre pressatildeo natildeo-
controlada por natildeo-adesatildeo ao tratamento e resistecircncia ao controle da pressatildeo arterial
(BLOCH et al 2008)
A adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo depende de muitos aspectos como a
participaccedilatildeo do paciente e de uma equipe multidisciplinar poreacutem a falta de adesatildeo ao
tratamento eacute um dos maiores problemas no controle da doenccedila Pela importacircncia do tema
inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao tratamento foram desenvolvidas ao longo do
tempo Foram hipoacuteteses desde as mais complexas ateacute as mais simples sem entretanto
terem sido encontrados ateacute o momento os fatores que diferenciam o comportamento dos
indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo
(JARDIM amp JARDIM 2006)
Diante do exposto surge o seguinte questionamento QUAIS OS FATORES QUE
INTERFEREM NA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Considerando-se a problemaacutetica envolvida nessa questatildeo como tambeacutem o
papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se ser de extrema relevacircncia
realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura
sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo que podem estar contribuindo no processo sauacutededoenccedila da hipertensatildeo
arterial sistecircmica O estudo de cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees
permite evidenciar variaacuteveis oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de
estrateacutegias que venham solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade
de vida dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia
12
3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
KELLY MENEZES LOPES
BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista
Orientadora Paula Cambraia de Mendonccedila Vianna
Janauacuteba Minas Gerais
2010
KELLY MENEZES LOPES
BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista
Orientadora Paula Cambraia de Mendonccedila Vianna
Aprovada em Belo Horizonte 24 de Junho de 2010
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus pelo dom da vida e por me agraciar com sabedoria e sauacutede para
vencer mais uma etapa e pelas oportunidades de crescimento
A minha famiacutelia pelo apoio e incentivo para a realizaccedilatildeo deste trabalho
A meu namorado pelo amor e dedicaccedilatildeo
A minha orientadora Paula Cambraia pelo auxiacutelio incentivo paciecircncia e dedicaccedilatildeo durante
este trabalho
A minha amiga e colega Luciana por sua amizade ajuda e companheirismo
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de Janauacuteba pelo incentivo para o meu aprimoramento
profissional
E a todos que de alguma maneira contribuiacuteram para a realizaccedilatildeo deste trabalho
A evoluccedilatildeo consciente comeccedila assim que tomamos a responsabilidade de remover nossas proacuteprias barreiras
(Dan Millman )
RESUMO
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo associados Desta maneira acredita-se ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica A partir do estudo foi possiacutevel observar que os fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tecircm mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais como o caraacuteter crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila a relaccedilatildeo meacutedico-paciente a complexidade dos esquemas de tratamento os efeitos colaterais dos medicamentos entre outros Conclui-se que a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes desafios para o controle de pacientes com hipertensatildeo arterial Palavras-chave hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are the leading cause of death in Brazil and hypertension are among its main risk factors Non-adherence to treatment of hypertension is one of the most important problems faced by professionals working in primary care Generates substantial costs the poor control rates achieved which result in increased morbidity and mortality consequent to this syndrome The issue of adherence to treatment is complex because several factors are associated Thus it is believed to be extremely important to review the literature on factors associated with resistance to adherence to antihypertensive treatment This work was carried out in order to make a review of the literature on the determinants associated with resistance to adherence to antihypertensive treatment that may be contributing to the control of hypertension From the study it was observed that the determinants for the adherence to the treatment of hypertension have shown the influence of structural variables such as chronic and asymptomatic disease the doctor-patient relationship the complexity of treatment regimens the Side effects of medications among others We conclude that adherence to treatment is one of the most important challenges for the management of patients with hypertension
Keywords hypertension arterial systemic (HAS) antihypertensive treatment adherence to antihypertensive treatment
SUMAacuteRIO
1 Apresentaccedilatildeo7
2 Introduccedilatildeo10
3 Percurso Metodoloacutegico12
31 Pesquisa12
32 Tipo de pesquisa13
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados14
4 Referencial teoacuterico16
41 Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica16
42 Situaccedilatildeo Atual das Doenccedilas Cardiovasculares No Brasil17
43 Poliacuteticas de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial19
44 Tratamento Anti-Hipertensivo21
45 Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo21
46 Fatores Relacionados agrave Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo22
5 Consideraccedilotildees Finais31
6 Referecircncias Bibliograacuteficas33
7
1 APRESENTACcedilAtildeO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente com custos sociais
elevados que atualmente apresenta dois grandes desafios a adesatildeo ao tratamento e a
colocaccedilatildeo dos pacientes que aderem aos tratamentos dentro das metas preconizadas
pelas diversas diretrizes publicadas pelas sociedades cientiacuteficas nacionais e internacionais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a
hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco De acordo com Bloch et al
(2008) a natildeo-adesatildeo ao tratamento medicamentoso eacute uma das principais causas das baixas
taxas de controle da hipertensatildeo
A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes
problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos
substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a
morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome
A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo
associados paciente (sexo idade etnia estado civil escolaridade e niacutevel soacutecio-econocircmico)
doenccedilas (cronicidade assintomatologia) crenccedilas haacutebitos culturais e de vida (percepccedilatildeo da
seriedade do problema desconhecimento experiecircncia com a doenccedila contexto familiar
conceito sauacutede-doenccedila auto-estima) tratamento (custo efeitos indesejaacuteveis esquemas
complexos qualidade de vida) instituiccedilatildeo (poliacutetica de sauacutede acesso distacircncia tempo de
espera e de atendimento) e relacionamento com equipe de sauacutede (envolvimento e
relacionamento inadequados) (SANTOS et al 2005) Por conseguinte a adesatildeo do cliente
deve ser apreciada com vista a esses fatores visto que pacientes que natildeo aderem agraves
recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente
apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial controlados A falta de adesatildeo ao tratamento da
hipertensatildeo arterial eacute o maior desafio para todos os que trabalham e investigam esta aacuterea
uma vez que aumenta os custos e os riscos de eventos cardiovasculares em consequumlecircncia
do controle inadequado da pressatildeo provocado por esta praacutetica (JARDIM amp JARDIM 2006)
A Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) pode evoluir para complicaccedilotildees nos
sistemas cardiovascular renal e vascular como insuficiecircncia renal acidente vascular
encefaacutelico infarto do miocaacuterdio e insuficiecircncia cardiacuteaca (ROBBINS amp COTRAN 2000)
Essas complicaccedilotildees ocorrem principalmente pela natildeo utilizaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo inadequada da
medicaccedilatildeo
Os profissionais de sauacutede da rede baacutesica tecircm importacircncia primordial nas
estrateacutegias de controle da hipertensatildeo arterial quer na definiccedilatildeo do diagnoacutestico cliacutenico e da
conduta terapecircutica quer nos esforccedilos requeridos para informar e educar o paciente
hipertenso sensibilizando-o a seguir o tratamento
8
Eacute preciso ter em mente que a manutenccedilatildeo da motivaccedilatildeo do paciente em natildeo
abandonar o tratamento eacute talvez uma das batalhas mais aacuterduas que os profissionais de
sauacutede enfrentam em relaccedilatildeo ao paciente hipertenso Para complicar ainda mais a situaccedilatildeo
eacute importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambeacutem
apresenta outras comorbidades como diabete dislipidemia e obesidade o que traz
implicaccedilotildees importantes em termos de gerenciamento das accedilotildees terapecircuticas necessaacuterias
para o controle de um aglomerado de condiccedilotildees crocircnicas cujo tratamento exige
perseveranccedila motivaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada
Para entender o contexto da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e suas
consequumlecircncias para a sociedade no aspecto sauacutede diversas teorias que procuravam
explicar e orientar formas de abordagem para se obter o comprometimento dos pacientes
com doenccedilas crocircnicas com seu proacuteprio cuidado passou entatildeo a ser investigadas sem
entretanto conseguir uma explicaccedilatildeo que atendesse agrave maioria das situaccedilotildees e que
justificasse a baixa adesatildeo ao tratamento
Diante dos fatos citados acredita-se que nos serviccedilos de sauacutede brasileiros haacute
necessidade de implantaccedilatildeo do Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial
bem como de melhoria dos serviccedilos de sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais
de sauacutede que atuam principalmente na rede baacutesica da porta de entrada do sistema
desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de sauacutede
Justifica-se esta pesquisa pelo fato de que a problemaacutetica envolvida nessa
questatildeo como tambeacutem o papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se
ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave
resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
Nesta perspectiva este trabalho consistiu em realizar uma revisatildeo teoacuterica sobre
os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que
podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica O estudo de
cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees permite evidenciar variaacuteveis
oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de estrateacutegias que venham
solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade de vida dos hipertensos
da aacuterea de abrangecircncia No proacuteximo capiacutetulo seraacute apresentada uma breve contextualizaccedilatildeo
dos problemas cardiovasculares hipertensatildeo arterial A seguir no capiacutetulo 3 seraacute descrito o
percurso metodoloacutegico utilizado pela autora para construccedilatildeo do trabalho
O capiacutetulo 4 refere-se a uma revisatildeo teoacuterica abordando hipertensatildeo arterial
sistecircmica situaccedilatildeo atual das doenccedilas cardiovasculares no Brasil poliacuteticas de reorganizaccedilatildeo
da atenccedilatildeo agrave hipertensatildeo arterial tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
9
Posteriormente seratildeo discutidos os achados fundamentados na literatura cientiacutefica
existente
10
2 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento da populaccedilatildeo mundial vem se destacando como uma das
mais importantes mudanccedilas demograacuteficas observadas nas uacuteltimas deacutecadas De acordo com
Schroeter et al (2007) melhorias nas aacutereas de sauacutede puacuteblica saneamento e os avanccedilos
meacutedico-tecnoloacutegicos podem ser considerados como alguns dos fatores que contribuiacuteram
para esta mudanccedila Uma importante consequumlecircncia do envelhecimento da populaccedilatildeo eacute um
significativo aumento da carga de doenccedilas cardiovasculares que constituem as causas
mais frequumlentes de oacutebito da populaccedilatildeo idosa A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) ocupa
lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica que vem ocorrendo no Brasil a
partir da deacutecada de 1960 do seacuteculo passado (ROUQUAYROL 1994 apud ARAUacuteJO amp
GARCIA 2006)
No Brasil entre as doenccedilas cardiovasculares as doenccedilas cerebrovasculares e
as isquecircmicas do coraccedilatildeo satildeo as causas mais frequumlentes de morte A hipertensatildeo arterial eacute
o principal fator de risco para doenccedilas cerebrovasculares e doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo
sendo a causa modificaacutevel mais importante para a morbidade e a mortalidade
cardiovascular A prevalecircncia da hipertensatildeo aumenta com a idade e sua magnitude
depende dos atributos bioloacutegicos demograacuteficos das populaccedilotildees do estilo de vida
predominante em cada uma delas do ambiente fiacutesico e psicossocial das caracteriacutesticas da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e das respectivas interaccedilotildees entre esses vaacuterios elementos
(SCHROETER et al 2007)
Para o controle da HAS satildeo necessaacuterias medidas farmacoloacutegicas e natildeo-
farmacoloacutegicas como alimentaccedilatildeo e atividade fiacutesica Contudo a adesatildeo ao tratamento eacute o
grande desafio dos profissionais e serviccedilos de sauacutede especialmente na atenccedilatildeo baacutesica
(GIROTTO 2007)
Assim dentre os vaacuterios fatores relacionados agrave ausecircncia de resposta ao
tratamento anti-hipertensivo a natildeo-adesatildeo agrave terapecircutica apresenta-se como um dos
maiores desafios tanto para o diagnoacutestico da hipertensatildeo arterial resistente quanto para o
seu controle Hipertensos que interromperam o tratamento tecircm risco de infarto trecircs vezes
maior do que os que continuaram No Brasil o impacto da natildeo-adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo pode ser avaliado pela importacircncia dos acidentes vasculares encefaacutelicos como
causa de morte O adequado controle da hipertensatildeo poderia reduzir esta mortalidade como
ocorreu em outros paiacuteses (BLOCH et al 2008)
Eacute difiacutecil detectar-se a falta de adesatildeo e ainda mais difiacutecil quantificaacute-la Cerca de
40 a 60 dos pacientes em tratamento natildeo fazem uso da medicaccedilatildeo anti-hipertensiva A
porcentagem eacute maior quando a falta de adesatildeo relaciona-se a estilo de vida como dieta
atividade fiacutesica tabagismo etilismo etc Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no
11
Brasil e no mundo sendo que os disponiacuteveis foram obtidos em diferentes tipos de
populaccedilatildeo e com criteacuterios variados (BARBOSA amp LIMA 2006)
A baixa adesatildeo eacute mais frequumlente no niacutevel primaacuterio de atenccedilatildeo do que entre
pacientes de serviccedilos especializados sendo importante a distinccedilatildeo entre pressatildeo natildeo-
controlada por natildeo-adesatildeo ao tratamento e resistecircncia ao controle da pressatildeo arterial
(BLOCH et al 2008)
A adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo depende de muitos aspectos como a
participaccedilatildeo do paciente e de uma equipe multidisciplinar poreacutem a falta de adesatildeo ao
tratamento eacute um dos maiores problemas no controle da doenccedila Pela importacircncia do tema
inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao tratamento foram desenvolvidas ao longo do
tempo Foram hipoacuteteses desde as mais complexas ateacute as mais simples sem entretanto
terem sido encontrados ateacute o momento os fatores que diferenciam o comportamento dos
indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo
(JARDIM amp JARDIM 2006)
Diante do exposto surge o seguinte questionamento QUAIS OS FATORES QUE
INTERFEREM NA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Considerando-se a problemaacutetica envolvida nessa questatildeo como tambeacutem o
papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se ser de extrema relevacircncia
realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura
sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo que podem estar contribuindo no processo sauacutededoenccedila da hipertensatildeo
arterial sistecircmica O estudo de cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees
permite evidenciar variaacuteveis oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de
estrateacutegias que venham solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade
de vida dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia
12
3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
KELLY MENEZES LOPES
BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista
Orientadora Paula Cambraia de Mendonccedila Vianna
Aprovada em Belo Horizonte 24 de Junho de 2010
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus pelo dom da vida e por me agraciar com sabedoria e sauacutede para
vencer mais uma etapa e pelas oportunidades de crescimento
A minha famiacutelia pelo apoio e incentivo para a realizaccedilatildeo deste trabalho
A meu namorado pelo amor e dedicaccedilatildeo
A minha orientadora Paula Cambraia pelo auxiacutelio incentivo paciecircncia e dedicaccedilatildeo durante
este trabalho
A minha amiga e colega Luciana por sua amizade ajuda e companheirismo
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de Janauacuteba pelo incentivo para o meu aprimoramento
profissional
E a todos que de alguma maneira contribuiacuteram para a realizaccedilatildeo deste trabalho
A evoluccedilatildeo consciente comeccedila assim que tomamos a responsabilidade de remover nossas proacuteprias barreiras
(Dan Millman )
RESUMO
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo associados Desta maneira acredita-se ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica A partir do estudo foi possiacutevel observar que os fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tecircm mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais como o caraacuteter crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila a relaccedilatildeo meacutedico-paciente a complexidade dos esquemas de tratamento os efeitos colaterais dos medicamentos entre outros Conclui-se que a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes desafios para o controle de pacientes com hipertensatildeo arterial Palavras-chave hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are the leading cause of death in Brazil and hypertension are among its main risk factors Non-adherence to treatment of hypertension is one of the most important problems faced by professionals working in primary care Generates substantial costs the poor control rates achieved which result in increased morbidity and mortality consequent to this syndrome The issue of adherence to treatment is complex because several factors are associated Thus it is believed to be extremely important to review the literature on factors associated with resistance to adherence to antihypertensive treatment This work was carried out in order to make a review of the literature on the determinants associated with resistance to adherence to antihypertensive treatment that may be contributing to the control of hypertension From the study it was observed that the determinants for the adherence to the treatment of hypertension have shown the influence of structural variables such as chronic and asymptomatic disease the doctor-patient relationship the complexity of treatment regimens the Side effects of medications among others We conclude that adherence to treatment is one of the most important challenges for the management of patients with hypertension
Keywords hypertension arterial systemic (HAS) antihypertensive treatment adherence to antihypertensive treatment
SUMAacuteRIO
1 Apresentaccedilatildeo7
2 Introduccedilatildeo10
3 Percurso Metodoloacutegico12
31 Pesquisa12
32 Tipo de pesquisa13
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados14
4 Referencial teoacuterico16
41 Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica16
42 Situaccedilatildeo Atual das Doenccedilas Cardiovasculares No Brasil17
43 Poliacuteticas de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial19
44 Tratamento Anti-Hipertensivo21
45 Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo21
46 Fatores Relacionados agrave Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo22
5 Consideraccedilotildees Finais31
6 Referecircncias Bibliograacuteficas33
7
1 APRESENTACcedilAtildeO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente com custos sociais
elevados que atualmente apresenta dois grandes desafios a adesatildeo ao tratamento e a
colocaccedilatildeo dos pacientes que aderem aos tratamentos dentro das metas preconizadas
pelas diversas diretrizes publicadas pelas sociedades cientiacuteficas nacionais e internacionais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a
hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco De acordo com Bloch et al
(2008) a natildeo-adesatildeo ao tratamento medicamentoso eacute uma das principais causas das baixas
taxas de controle da hipertensatildeo
A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes
problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos
substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a
morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome
A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo
associados paciente (sexo idade etnia estado civil escolaridade e niacutevel soacutecio-econocircmico)
doenccedilas (cronicidade assintomatologia) crenccedilas haacutebitos culturais e de vida (percepccedilatildeo da
seriedade do problema desconhecimento experiecircncia com a doenccedila contexto familiar
conceito sauacutede-doenccedila auto-estima) tratamento (custo efeitos indesejaacuteveis esquemas
complexos qualidade de vida) instituiccedilatildeo (poliacutetica de sauacutede acesso distacircncia tempo de
espera e de atendimento) e relacionamento com equipe de sauacutede (envolvimento e
relacionamento inadequados) (SANTOS et al 2005) Por conseguinte a adesatildeo do cliente
deve ser apreciada com vista a esses fatores visto que pacientes que natildeo aderem agraves
recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente
apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial controlados A falta de adesatildeo ao tratamento da
hipertensatildeo arterial eacute o maior desafio para todos os que trabalham e investigam esta aacuterea
uma vez que aumenta os custos e os riscos de eventos cardiovasculares em consequumlecircncia
do controle inadequado da pressatildeo provocado por esta praacutetica (JARDIM amp JARDIM 2006)
A Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) pode evoluir para complicaccedilotildees nos
sistemas cardiovascular renal e vascular como insuficiecircncia renal acidente vascular
encefaacutelico infarto do miocaacuterdio e insuficiecircncia cardiacuteaca (ROBBINS amp COTRAN 2000)
Essas complicaccedilotildees ocorrem principalmente pela natildeo utilizaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo inadequada da
medicaccedilatildeo
Os profissionais de sauacutede da rede baacutesica tecircm importacircncia primordial nas
estrateacutegias de controle da hipertensatildeo arterial quer na definiccedilatildeo do diagnoacutestico cliacutenico e da
conduta terapecircutica quer nos esforccedilos requeridos para informar e educar o paciente
hipertenso sensibilizando-o a seguir o tratamento
8
Eacute preciso ter em mente que a manutenccedilatildeo da motivaccedilatildeo do paciente em natildeo
abandonar o tratamento eacute talvez uma das batalhas mais aacuterduas que os profissionais de
sauacutede enfrentam em relaccedilatildeo ao paciente hipertenso Para complicar ainda mais a situaccedilatildeo
eacute importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambeacutem
apresenta outras comorbidades como diabete dislipidemia e obesidade o que traz
implicaccedilotildees importantes em termos de gerenciamento das accedilotildees terapecircuticas necessaacuterias
para o controle de um aglomerado de condiccedilotildees crocircnicas cujo tratamento exige
perseveranccedila motivaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada
Para entender o contexto da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e suas
consequumlecircncias para a sociedade no aspecto sauacutede diversas teorias que procuravam
explicar e orientar formas de abordagem para se obter o comprometimento dos pacientes
com doenccedilas crocircnicas com seu proacuteprio cuidado passou entatildeo a ser investigadas sem
entretanto conseguir uma explicaccedilatildeo que atendesse agrave maioria das situaccedilotildees e que
justificasse a baixa adesatildeo ao tratamento
Diante dos fatos citados acredita-se que nos serviccedilos de sauacutede brasileiros haacute
necessidade de implantaccedilatildeo do Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial
bem como de melhoria dos serviccedilos de sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais
de sauacutede que atuam principalmente na rede baacutesica da porta de entrada do sistema
desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de sauacutede
Justifica-se esta pesquisa pelo fato de que a problemaacutetica envolvida nessa
questatildeo como tambeacutem o papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se
ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave
resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
Nesta perspectiva este trabalho consistiu em realizar uma revisatildeo teoacuterica sobre
os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que
podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica O estudo de
cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees permite evidenciar variaacuteveis
oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de estrateacutegias que venham
solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade de vida dos hipertensos
da aacuterea de abrangecircncia No proacuteximo capiacutetulo seraacute apresentada uma breve contextualizaccedilatildeo
dos problemas cardiovasculares hipertensatildeo arterial A seguir no capiacutetulo 3 seraacute descrito o
percurso metodoloacutegico utilizado pela autora para construccedilatildeo do trabalho
O capiacutetulo 4 refere-se a uma revisatildeo teoacuterica abordando hipertensatildeo arterial
sistecircmica situaccedilatildeo atual das doenccedilas cardiovasculares no Brasil poliacuteticas de reorganizaccedilatildeo
da atenccedilatildeo agrave hipertensatildeo arterial tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
9
Posteriormente seratildeo discutidos os achados fundamentados na literatura cientiacutefica
existente
10
2 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento da populaccedilatildeo mundial vem se destacando como uma das
mais importantes mudanccedilas demograacuteficas observadas nas uacuteltimas deacutecadas De acordo com
Schroeter et al (2007) melhorias nas aacutereas de sauacutede puacuteblica saneamento e os avanccedilos
meacutedico-tecnoloacutegicos podem ser considerados como alguns dos fatores que contribuiacuteram
para esta mudanccedila Uma importante consequumlecircncia do envelhecimento da populaccedilatildeo eacute um
significativo aumento da carga de doenccedilas cardiovasculares que constituem as causas
mais frequumlentes de oacutebito da populaccedilatildeo idosa A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) ocupa
lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica que vem ocorrendo no Brasil a
partir da deacutecada de 1960 do seacuteculo passado (ROUQUAYROL 1994 apud ARAUacuteJO amp
GARCIA 2006)
No Brasil entre as doenccedilas cardiovasculares as doenccedilas cerebrovasculares e
as isquecircmicas do coraccedilatildeo satildeo as causas mais frequumlentes de morte A hipertensatildeo arterial eacute
o principal fator de risco para doenccedilas cerebrovasculares e doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo
sendo a causa modificaacutevel mais importante para a morbidade e a mortalidade
cardiovascular A prevalecircncia da hipertensatildeo aumenta com a idade e sua magnitude
depende dos atributos bioloacutegicos demograacuteficos das populaccedilotildees do estilo de vida
predominante em cada uma delas do ambiente fiacutesico e psicossocial das caracteriacutesticas da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e das respectivas interaccedilotildees entre esses vaacuterios elementos
(SCHROETER et al 2007)
Para o controle da HAS satildeo necessaacuterias medidas farmacoloacutegicas e natildeo-
farmacoloacutegicas como alimentaccedilatildeo e atividade fiacutesica Contudo a adesatildeo ao tratamento eacute o
grande desafio dos profissionais e serviccedilos de sauacutede especialmente na atenccedilatildeo baacutesica
(GIROTTO 2007)
Assim dentre os vaacuterios fatores relacionados agrave ausecircncia de resposta ao
tratamento anti-hipertensivo a natildeo-adesatildeo agrave terapecircutica apresenta-se como um dos
maiores desafios tanto para o diagnoacutestico da hipertensatildeo arterial resistente quanto para o
seu controle Hipertensos que interromperam o tratamento tecircm risco de infarto trecircs vezes
maior do que os que continuaram No Brasil o impacto da natildeo-adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo pode ser avaliado pela importacircncia dos acidentes vasculares encefaacutelicos como
causa de morte O adequado controle da hipertensatildeo poderia reduzir esta mortalidade como
ocorreu em outros paiacuteses (BLOCH et al 2008)
Eacute difiacutecil detectar-se a falta de adesatildeo e ainda mais difiacutecil quantificaacute-la Cerca de
40 a 60 dos pacientes em tratamento natildeo fazem uso da medicaccedilatildeo anti-hipertensiva A
porcentagem eacute maior quando a falta de adesatildeo relaciona-se a estilo de vida como dieta
atividade fiacutesica tabagismo etilismo etc Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no
11
Brasil e no mundo sendo que os disponiacuteveis foram obtidos em diferentes tipos de
populaccedilatildeo e com criteacuterios variados (BARBOSA amp LIMA 2006)
A baixa adesatildeo eacute mais frequumlente no niacutevel primaacuterio de atenccedilatildeo do que entre
pacientes de serviccedilos especializados sendo importante a distinccedilatildeo entre pressatildeo natildeo-
controlada por natildeo-adesatildeo ao tratamento e resistecircncia ao controle da pressatildeo arterial
(BLOCH et al 2008)
A adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo depende de muitos aspectos como a
participaccedilatildeo do paciente e de uma equipe multidisciplinar poreacutem a falta de adesatildeo ao
tratamento eacute um dos maiores problemas no controle da doenccedila Pela importacircncia do tema
inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao tratamento foram desenvolvidas ao longo do
tempo Foram hipoacuteteses desde as mais complexas ateacute as mais simples sem entretanto
terem sido encontrados ateacute o momento os fatores que diferenciam o comportamento dos
indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo
(JARDIM amp JARDIM 2006)
Diante do exposto surge o seguinte questionamento QUAIS OS FATORES QUE
INTERFEREM NA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Considerando-se a problemaacutetica envolvida nessa questatildeo como tambeacutem o
papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se ser de extrema relevacircncia
realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura
sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo que podem estar contribuindo no processo sauacutededoenccedila da hipertensatildeo
arterial sistecircmica O estudo de cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees
permite evidenciar variaacuteveis oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de
estrateacutegias que venham solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade
de vida dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia
12
3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus pelo dom da vida e por me agraciar com sabedoria e sauacutede para
vencer mais uma etapa e pelas oportunidades de crescimento
A minha famiacutelia pelo apoio e incentivo para a realizaccedilatildeo deste trabalho
A meu namorado pelo amor e dedicaccedilatildeo
A minha orientadora Paula Cambraia pelo auxiacutelio incentivo paciecircncia e dedicaccedilatildeo durante
este trabalho
A minha amiga e colega Luciana por sua amizade ajuda e companheirismo
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de Janauacuteba pelo incentivo para o meu aprimoramento
profissional
E a todos que de alguma maneira contribuiacuteram para a realizaccedilatildeo deste trabalho
A evoluccedilatildeo consciente comeccedila assim que tomamos a responsabilidade de remover nossas proacuteprias barreiras
(Dan Millman )
RESUMO
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo associados Desta maneira acredita-se ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica A partir do estudo foi possiacutevel observar que os fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tecircm mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais como o caraacuteter crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila a relaccedilatildeo meacutedico-paciente a complexidade dos esquemas de tratamento os efeitos colaterais dos medicamentos entre outros Conclui-se que a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes desafios para o controle de pacientes com hipertensatildeo arterial Palavras-chave hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are the leading cause of death in Brazil and hypertension are among its main risk factors Non-adherence to treatment of hypertension is one of the most important problems faced by professionals working in primary care Generates substantial costs the poor control rates achieved which result in increased morbidity and mortality consequent to this syndrome The issue of adherence to treatment is complex because several factors are associated Thus it is believed to be extremely important to review the literature on factors associated with resistance to adherence to antihypertensive treatment This work was carried out in order to make a review of the literature on the determinants associated with resistance to adherence to antihypertensive treatment that may be contributing to the control of hypertension From the study it was observed that the determinants for the adherence to the treatment of hypertension have shown the influence of structural variables such as chronic and asymptomatic disease the doctor-patient relationship the complexity of treatment regimens the Side effects of medications among others We conclude that adherence to treatment is one of the most important challenges for the management of patients with hypertension
Keywords hypertension arterial systemic (HAS) antihypertensive treatment adherence to antihypertensive treatment
SUMAacuteRIO
1 Apresentaccedilatildeo7
2 Introduccedilatildeo10
3 Percurso Metodoloacutegico12
31 Pesquisa12
32 Tipo de pesquisa13
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados14
4 Referencial teoacuterico16
41 Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica16
42 Situaccedilatildeo Atual das Doenccedilas Cardiovasculares No Brasil17
43 Poliacuteticas de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial19
44 Tratamento Anti-Hipertensivo21
45 Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo21
46 Fatores Relacionados agrave Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo22
5 Consideraccedilotildees Finais31
6 Referecircncias Bibliograacuteficas33
7
1 APRESENTACcedilAtildeO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente com custos sociais
elevados que atualmente apresenta dois grandes desafios a adesatildeo ao tratamento e a
colocaccedilatildeo dos pacientes que aderem aos tratamentos dentro das metas preconizadas
pelas diversas diretrizes publicadas pelas sociedades cientiacuteficas nacionais e internacionais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a
hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco De acordo com Bloch et al
(2008) a natildeo-adesatildeo ao tratamento medicamentoso eacute uma das principais causas das baixas
taxas de controle da hipertensatildeo
A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes
problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos
substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a
morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome
A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo
associados paciente (sexo idade etnia estado civil escolaridade e niacutevel soacutecio-econocircmico)
doenccedilas (cronicidade assintomatologia) crenccedilas haacutebitos culturais e de vida (percepccedilatildeo da
seriedade do problema desconhecimento experiecircncia com a doenccedila contexto familiar
conceito sauacutede-doenccedila auto-estima) tratamento (custo efeitos indesejaacuteveis esquemas
complexos qualidade de vida) instituiccedilatildeo (poliacutetica de sauacutede acesso distacircncia tempo de
espera e de atendimento) e relacionamento com equipe de sauacutede (envolvimento e
relacionamento inadequados) (SANTOS et al 2005) Por conseguinte a adesatildeo do cliente
deve ser apreciada com vista a esses fatores visto que pacientes que natildeo aderem agraves
recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente
apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial controlados A falta de adesatildeo ao tratamento da
hipertensatildeo arterial eacute o maior desafio para todos os que trabalham e investigam esta aacuterea
uma vez que aumenta os custos e os riscos de eventos cardiovasculares em consequumlecircncia
do controle inadequado da pressatildeo provocado por esta praacutetica (JARDIM amp JARDIM 2006)
A Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) pode evoluir para complicaccedilotildees nos
sistemas cardiovascular renal e vascular como insuficiecircncia renal acidente vascular
encefaacutelico infarto do miocaacuterdio e insuficiecircncia cardiacuteaca (ROBBINS amp COTRAN 2000)
Essas complicaccedilotildees ocorrem principalmente pela natildeo utilizaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo inadequada da
medicaccedilatildeo
Os profissionais de sauacutede da rede baacutesica tecircm importacircncia primordial nas
estrateacutegias de controle da hipertensatildeo arterial quer na definiccedilatildeo do diagnoacutestico cliacutenico e da
conduta terapecircutica quer nos esforccedilos requeridos para informar e educar o paciente
hipertenso sensibilizando-o a seguir o tratamento
8
Eacute preciso ter em mente que a manutenccedilatildeo da motivaccedilatildeo do paciente em natildeo
abandonar o tratamento eacute talvez uma das batalhas mais aacuterduas que os profissionais de
sauacutede enfrentam em relaccedilatildeo ao paciente hipertenso Para complicar ainda mais a situaccedilatildeo
eacute importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambeacutem
apresenta outras comorbidades como diabete dislipidemia e obesidade o que traz
implicaccedilotildees importantes em termos de gerenciamento das accedilotildees terapecircuticas necessaacuterias
para o controle de um aglomerado de condiccedilotildees crocircnicas cujo tratamento exige
perseveranccedila motivaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada
Para entender o contexto da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e suas
consequumlecircncias para a sociedade no aspecto sauacutede diversas teorias que procuravam
explicar e orientar formas de abordagem para se obter o comprometimento dos pacientes
com doenccedilas crocircnicas com seu proacuteprio cuidado passou entatildeo a ser investigadas sem
entretanto conseguir uma explicaccedilatildeo que atendesse agrave maioria das situaccedilotildees e que
justificasse a baixa adesatildeo ao tratamento
Diante dos fatos citados acredita-se que nos serviccedilos de sauacutede brasileiros haacute
necessidade de implantaccedilatildeo do Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial
bem como de melhoria dos serviccedilos de sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais
de sauacutede que atuam principalmente na rede baacutesica da porta de entrada do sistema
desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de sauacutede
Justifica-se esta pesquisa pelo fato de que a problemaacutetica envolvida nessa
questatildeo como tambeacutem o papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se
ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave
resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
Nesta perspectiva este trabalho consistiu em realizar uma revisatildeo teoacuterica sobre
os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que
podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica O estudo de
cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees permite evidenciar variaacuteveis
oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de estrateacutegias que venham
solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade de vida dos hipertensos
da aacuterea de abrangecircncia No proacuteximo capiacutetulo seraacute apresentada uma breve contextualizaccedilatildeo
dos problemas cardiovasculares hipertensatildeo arterial A seguir no capiacutetulo 3 seraacute descrito o
percurso metodoloacutegico utilizado pela autora para construccedilatildeo do trabalho
O capiacutetulo 4 refere-se a uma revisatildeo teoacuterica abordando hipertensatildeo arterial
sistecircmica situaccedilatildeo atual das doenccedilas cardiovasculares no Brasil poliacuteticas de reorganizaccedilatildeo
da atenccedilatildeo agrave hipertensatildeo arterial tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
9
Posteriormente seratildeo discutidos os achados fundamentados na literatura cientiacutefica
existente
10
2 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento da populaccedilatildeo mundial vem se destacando como uma das
mais importantes mudanccedilas demograacuteficas observadas nas uacuteltimas deacutecadas De acordo com
Schroeter et al (2007) melhorias nas aacutereas de sauacutede puacuteblica saneamento e os avanccedilos
meacutedico-tecnoloacutegicos podem ser considerados como alguns dos fatores que contribuiacuteram
para esta mudanccedila Uma importante consequumlecircncia do envelhecimento da populaccedilatildeo eacute um
significativo aumento da carga de doenccedilas cardiovasculares que constituem as causas
mais frequumlentes de oacutebito da populaccedilatildeo idosa A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) ocupa
lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica que vem ocorrendo no Brasil a
partir da deacutecada de 1960 do seacuteculo passado (ROUQUAYROL 1994 apud ARAUacuteJO amp
GARCIA 2006)
No Brasil entre as doenccedilas cardiovasculares as doenccedilas cerebrovasculares e
as isquecircmicas do coraccedilatildeo satildeo as causas mais frequumlentes de morte A hipertensatildeo arterial eacute
o principal fator de risco para doenccedilas cerebrovasculares e doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo
sendo a causa modificaacutevel mais importante para a morbidade e a mortalidade
cardiovascular A prevalecircncia da hipertensatildeo aumenta com a idade e sua magnitude
depende dos atributos bioloacutegicos demograacuteficos das populaccedilotildees do estilo de vida
predominante em cada uma delas do ambiente fiacutesico e psicossocial das caracteriacutesticas da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e das respectivas interaccedilotildees entre esses vaacuterios elementos
(SCHROETER et al 2007)
Para o controle da HAS satildeo necessaacuterias medidas farmacoloacutegicas e natildeo-
farmacoloacutegicas como alimentaccedilatildeo e atividade fiacutesica Contudo a adesatildeo ao tratamento eacute o
grande desafio dos profissionais e serviccedilos de sauacutede especialmente na atenccedilatildeo baacutesica
(GIROTTO 2007)
Assim dentre os vaacuterios fatores relacionados agrave ausecircncia de resposta ao
tratamento anti-hipertensivo a natildeo-adesatildeo agrave terapecircutica apresenta-se como um dos
maiores desafios tanto para o diagnoacutestico da hipertensatildeo arterial resistente quanto para o
seu controle Hipertensos que interromperam o tratamento tecircm risco de infarto trecircs vezes
maior do que os que continuaram No Brasil o impacto da natildeo-adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo pode ser avaliado pela importacircncia dos acidentes vasculares encefaacutelicos como
causa de morte O adequado controle da hipertensatildeo poderia reduzir esta mortalidade como
ocorreu em outros paiacuteses (BLOCH et al 2008)
Eacute difiacutecil detectar-se a falta de adesatildeo e ainda mais difiacutecil quantificaacute-la Cerca de
40 a 60 dos pacientes em tratamento natildeo fazem uso da medicaccedilatildeo anti-hipertensiva A
porcentagem eacute maior quando a falta de adesatildeo relaciona-se a estilo de vida como dieta
atividade fiacutesica tabagismo etilismo etc Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no
11
Brasil e no mundo sendo que os disponiacuteveis foram obtidos em diferentes tipos de
populaccedilatildeo e com criteacuterios variados (BARBOSA amp LIMA 2006)
A baixa adesatildeo eacute mais frequumlente no niacutevel primaacuterio de atenccedilatildeo do que entre
pacientes de serviccedilos especializados sendo importante a distinccedilatildeo entre pressatildeo natildeo-
controlada por natildeo-adesatildeo ao tratamento e resistecircncia ao controle da pressatildeo arterial
(BLOCH et al 2008)
A adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo depende de muitos aspectos como a
participaccedilatildeo do paciente e de uma equipe multidisciplinar poreacutem a falta de adesatildeo ao
tratamento eacute um dos maiores problemas no controle da doenccedila Pela importacircncia do tema
inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao tratamento foram desenvolvidas ao longo do
tempo Foram hipoacuteteses desde as mais complexas ateacute as mais simples sem entretanto
terem sido encontrados ateacute o momento os fatores que diferenciam o comportamento dos
indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo
(JARDIM amp JARDIM 2006)
Diante do exposto surge o seguinte questionamento QUAIS OS FATORES QUE
INTERFEREM NA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Considerando-se a problemaacutetica envolvida nessa questatildeo como tambeacutem o
papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se ser de extrema relevacircncia
realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura
sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo que podem estar contribuindo no processo sauacutededoenccedila da hipertensatildeo
arterial sistecircmica O estudo de cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees
permite evidenciar variaacuteveis oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de
estrateacutegias que venham solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade
de vida dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia
12
3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
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A evoluccedilatildeo consciente comeccedila assim que tomamos a responsabilidade de remover nossas proacuteprias barreiras
(Dan Millman )
RESUMO
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo associados Desta maneira acredita-se ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica A partir do estudo foi possiacutevel observar que os fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tecircm mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais como o caraacuteter crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila a relaccedilatildeo meacutedico-paciente a complexidade dos esquemas de tratamento os efeitos colaterais dos medicamentos entre outros Conclui-se que a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes desafios para o controle de pacientes com hipertensatildeo arterial Palavras-chave hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are the leading cause of death in Brazil and hypertension are among its main risk factors Non-adherence to treatment of hypertension is one of the most important problems faced by professionals working in primary care Generates substantial costs the poor control rates achieved which result in increased morbidity and mortality consequent to this syndrome The issue of adherence to treatment is complex because several factors are associated Thus it is believed to be extremely important to review the literature on factors associated with resistance to adherence to antihypertensive treatment This work was carried out in order to make a review of the literature on the determinants associated with resistance to adherence to antihypertensive treatment that may be contributing to the control of hypertension From the study it was observed that the determinants for the adherence to the treatment of hypertension have shown the influence of structural variables such as chronic and asymptomatic disease the doctor-patient relationship the complexity of treatment regimens the Side effects of medications among others We conclude that adherence to treatment is one of the most important challenges for the management of patients with hypertension
Keywords hypertension arterial systemic (HAS) antihypertensive treatment adherence to antihypertensive treatment
SUMAacuteRIO
1 Apresentaccedilatildeo7
2 Introduccedilatildeo10
3 Percurso Metodoloacutegico12
31 Pesquisa12
32 Tipo de pesquisa13
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados14
4 Referencial teoacuterico16
41 Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica16
42 Situaccedilatildeo Atual das Doenccedilas Cardiovasculares No Brasil17
43 Poliacuteticas de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial19
44 Tratamento Anti-Hipertensivo21
45 Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo21
46 Fatores Relacionados agrave Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo22
5 Consideraccedilotildees Finais31
6 Referecircncias Bibliograacuteficas33
7
1 APRESENTACcedilAtildeO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente com custos sociais
elevados que atualmente apresenta dois grandes desafios a adesatildeo ao tratamento e a
colocaccedilatildeo dos pacientes que aderem aos tratamentos dentro das metas preconizadas
pelas diversas diretrizes publicadas pelas sociedades cientiacuteficas nacionais e internacionais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a
hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco De acordo com Bloch et al
(2008) a natildeo-adesatildeo ao tratamento medicamentoso eacute uma das principais causas das baixas
taxas de controle da hipertensatildeo
A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes
problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos
substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a
morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome
A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo
associados paciente (sexo idade etnia estado civil escolaridade e niacutevel soacutecio-econocircmico)
doenccedilas (cronicidade assintomatologia) crenccedilas haacutebitos culturais e de vida (percepccedilatildeo da
seriedade do problema desconhecimento experiecircncia com a doenccedila contexto familiar
conceito sauacutede-doenccedila auto-estima) tratamento (custo efeitos indesejaacuteveis esquemas
complexos qualidade de vida) instituiccedilatildeo (poliacutetica de sauacutede acesso distacircncia tempo de
espera e de atendimento) e relacionamento com equipe de sauacutede (envolvimento e
relacionamento inadequados) (SANTOS et al 2005) Por conseguinte a adesatildeo do cliente
deve ser apreciada com vista a esses fatores visto que pacientes que natildeo aderem agraves
recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente
apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial controlados A falta de adesatildeo ao tratamento da
hipertensatildeo arterial eacute o maior desafio para todos os que trabalham e investigam esta aacuterea
uma vez que aumenta os custos e os riscos de eventos cardiovasculares em consequumlecircncia
do controle inadequado da pressatildeo provocado por esta praacutetica (JARDIM amp JARDIM 2006)
A Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) pode evoluir para complicaccedilotildees nos
sistemas cardiovascular renal e vascular como insuficiecircncia renal acidente vascular
encefaacutelico infarto do miocaacuterdio e insuficiecircncia cardiacuteaca (ROBBINS amp COTRAN 2000)
Essas complicaccedilotildees ocorrem principalmente pela natildeo utilizaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo inadequada da
medicaccedilatildeo
Os profissionais de sauacutede da rede baacutesica tecircm importacircncia primordial nas
estrateacutegias de controle da hipertensatildeo arterial quer na definiccedilatildeo do diagnoacutestico cliacutenico e da
conduta terapecircutica quer nos esforccedilos requeridos para informar e educar o paciente
hipertenso sensibilizando-o a seguir o tratamento
8
Eacute preciso ter em mente que a manutenccedilatildeo da motivaccedilatildeo do paciente em natildeo
abandonar o tratamento eacute talvez uma das batalhas mais aacuterduas que os profissionais de
sauacutede enfrentam em relaccedilatildeo ao paciente hipertenso Para complicar ainda mais a situaccedilatildeo
eacute importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambeacutem
apresenta outras comorbidades como diabete dislipidemia e obesidade o que traz
implicaccedilotildees importantes em termos de gerenciamento das accedilotildees terapecircuticas necessaacuterias
para o controle de um aglomerado de condiccedilotildees crocircnicas cujo tratamento exige
perseveranccedila motivaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada
Para entender o contexto da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e suas
consequumlecircncias para a sociedade no aspecto sauacutede diversas teorias que procuravam
explicar e orientar formas de abordagem para se obter o comprometimento dos pacientes
com doenccedilas crocircnicas com seu proacuteprio cuidado passou entatildeo a ser investigadas sem
entretanto conseguir uma explicaccedilatildeo que atendesse agrave maioria das situaccedilotildees e que
justificasse a baixa adesatildeo ao tratamento
Diante dos fatos citados acredita-se que nos serviccedilos de sauacutede brasileiros haacute
necessidade de implantaccedilatildeo do Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial
bem como de melhoria dos serviccedilos de sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais
de sauacutede que atuam principalmente na rede baacutesica da porta de entrada do sistema
desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de sauacutede
Justifica-se esta pesquisa pelo fato de que a problemaacutetica envolvida nessa
questatildeo como tambeacutem o papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se
ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave
resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
Nesta perspectiva este trabalho consistiu em realizar uma revisatildeo teoacuterica sobre
os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que
podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica O estudo de
cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees permite evidenciar variaacuteveis
oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de estrateacutegias que venham
solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade de vida dos hipertensos
da aacuterea de abrangecircncia No proacuteximo capiacutetulo seraacute apresentada uma breve contextualizaccedilatildeo
dos problemas cardiovasculares hipertensatildeo arterial A seguir no capiacutetulo 3 seraacute descrito o
percurso metodoloacutegico utilizado pela autora para construccedilatildeo do trabalho
O capiacutetulo 4 refere-se a uma revisatildeo teoacuterica abordando hipertensatildeo arterial
sistecircmica situaccedilatildeo atual das doenccedilas cardiovasculares no Brasil poliacuteticas de reorganizaccedilatildeo
da atenccedilatildeo agrave hipertensatildeo arterial tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
9
Posteriormente seratildeo discutidos os achados fundamentados na literatura cientiacutefica
existente
10
2 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento da populaccedilatildeo mundial vem se destacando como uma das
mais importantes mudanccedilas demograacuteficas observadas nas uacuteltimas deacutecadas De acordo com
Schroeter et al (2007) melhorias nas aacutereas de sauacutede puacuteblica saneamento e os avanccedilos
meacutedico-tecnoloacutegicos podem ser considerados como alguns dos fatores que contribuiacuteram
para esta mudanccedila Uma importante consequumlecircncia do envelhecimento da populaccedilatildeo eacute um
significativo aumento da carga de doenccedilas cardiovasculares que constituem as causas
mais frequumlentes de oacutebito da populaccedilatildeo idosa A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) ocupa
lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica que vem ocorrendo no Brasil a
partir da deacutecada de 1960 do seacuteculo passado (ROUQUAYROL 1994 apud ARAUacuteJO amp
GARCIA 2006)
No Brasil entre as doenccedilas cardiovasculares as doenccedilas cerebrovasculares e
as isquecircmicas do coraccedilatildeo satildeo as causas mais frequumlentes de morte A hipertensatildeo arterial eacute
o principal fator de risco para doenccedilas cerebrovasculares e doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo
sendo a causa modificaacutevel mais importante para a morbidade e a mortalidade
cardiovascular A prevalecircncia da hipertensatildeo aumenta com a idade e sua magnitude
depende dos atributos bioloacutegicos demograacuteficos das populaccedilotildees do estilo de vida
predominante em cada uma delas do ambiente fiacutesico e psicossocial das caracteriacutesticas da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e das respectivas interaccedilotildees entre esses vaacuterios elementos
(SCHROETER et al 2007)
Para o controle da HAS satildeo necessaacuterias medidas farmacoloacutegicas e natildeo-
farmacoloacutegicas como alimentaccedilatildeo e atividade fiacutesica Contudo a adesatildeo ao tratamento eacute o
grande desafio dos profissionais e serviccedilos de sauacutede especialmente na atenccedilatildeo baacutesica
(GIROTTO 2007)
Assim dentre os vaacuterios fatores relacionados agrave ausecircncia de resposta ao
tratamento anti-hipertensivo a natildeo-adesatildeo agrave terapecircutica apresenta-se como um dos
maiores desafios tanto para o diagnoacutestico da hipertensatildeo arterial resistente quanto para o
seu controle Hipertensos que interromperam o tratamento tecircm risco de infarto trecircs vezes
maior do que os que continuaram No Brasil o impacto da natildeo-adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo pode ser avaliado pela importacircncia dos acidentes vasculares encefaacutelicos como
causa de morte O adequado controle da hipertensatildeo poderia reduzir esta mortalidade como
ocorreu em outros paiacuteses (BLOCH et al 2008)
Eacute difiacutecil detectar-se a falta de adesatildeo e ainda mais difiacutecil quantificaacute-la Cerca de
40 a 60 dos pacientes em tratamento natildeo fazem uso da medicaccedilatildeo anti-hipertensiva A
porcentagem eacute maior quando a falta de adesatildeo relaciona-se a estilo de vida como dieta
atividade fiacutesica tabagismo etilismo etc Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no
11
Brasil e no mundo sendo que os disponiacuteveis foram obtidos em diferentes tipos de
populaccedilatildeo e com criteacuterios variados (BARBOSA amp LIMA 2006)
A baixa adesatildeo eacute mais frequumlente no niacutevel primaacuterio de atenccedilatildeo do que entre
pacientes de serviccedilos especializados sendo importante a distinccedilatildeo entre pressatildeo natildeo-
controlada por natildeo-adesatildeo ao tratamento e resistecircncia ao controle da pressatildeo arterial
(BLOCH et al 2008)
A adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo depende de muitos aspectos como a
participaccedilatildeo do paciente e de uma equipe multidisciplinar poreacutem a falta de adesatildeo ao
tratamento eacute um dos maiores problemas no controle da doenccedila Pela importacircncia do tema
inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao tratamento foram desenvolvidas ao longo do
tempo Foram hipoacuteteses desde as mais complexas ateacute as mais simples sem entretanto
terem sido encontrados ateacute o momento os fatores que diferenciam o comportamento dos
indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo
(JARDIM amp JARDIM 2006)
Diante do exposto surge o seguinte questionamento QUAIS OS FATORES QUE
INTERFEREM NA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Considerando-se a problemaacutetica envolvida nessa questatildeo como tambeacutem o
papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se ser de extrema relevacircncia
realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura
sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo que podem estar contribuindo no processo sauacutededoenccedila da hipertensatildeo
arterial sistecircmica O estudo de cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees
permite evidenciar variaacuteveis oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de
estrateacutegias que venham solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade
de vida dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia
12
3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
RESUMO
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo associados Desta maneira acredita-se ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica A partir do estudo foi possiacutevel observar que os fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tecircm mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais como o caraacuteter crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila a relaccedilatildeo meacutedico-paciente a complexidade dos esquemas de tratamento os efeitos colaterais dos medicamentos entre outros Conclui-se que a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes desafios para o controle de pacientes com hipertensatildeo arterial Palavras-chave hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are the leading cause of death in Brazil and hypertension are among its main risk factors Non-adherence to treatment of hypertension is one of the most important problems faced by professionals working in primary care Generates substantial costs the poor control rates achieved which result in increased morbidity and mortality consequent to this syndrome The issue of adherence to treatment is complex because several factors are associated Thus it is believed to be extremely important to review the literature on factors associated with resistance to adherence to antihypertensive treatment This work was carried out in order to make a review of the literature on the determinants associated with resistance to adherence to antihypertensive treatment that may be contributing to the control of hypertension From the study it was observed that the determinants for the adherence to the treatment of hypertension have shown the influence of structural variables such as chronic and asymptomatic disease the doctor-patient relationship the complexity of treatment regimens the Side effects of medications among others We conclude that adherence to treatment is one of the most important challenges for the management of patients with hypertension
Keywords hypertension arterial systemic (HAS) antihypertensive treatment adherence to antihypertensive treatment
SUMAacuteRIO
1 Apresentaccedilatildeo7
2 Introduccedilatildeo10
3 Percurso Metodoloacutegico12
31 Pesquisa12
32 Tipo de pesquisa13
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados14
4 Referencial teoacuterico16
41 Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica16
42 Situaccedilatildeo Atual das Doenccedilas Cardiovasculares No Brasil17
43 Poliacuteticas de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial19
44 Tratamento Anti-Hipertensivo21
45 Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo21
46 Fatores Relacionados agrave Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo22
5 Consideraccedilotildees Finais31
6 Referecircncias Bibliograacuteficas33
7
1 APRESENTACcedilAtildeO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente com custos sociais
elevados que atualmente apresenta dois grandes desafios a adesatildeo ao tratamento e a
colocaccedilatildeo dos pacientes que aderem aos tratamentos dentro das metas preconizadas
pelas diversas diretrizes publicadas pelas sociedades cientiacuteficas nacionais e internacionais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a
hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco De acordo com Bloch et al
(2008) a natildeo-adesatildeo ao tratamento medicamentoso eacute uma das principais causas das baixas
taxas de controle da hipertensatildeo
A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes
problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos
substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a
morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome
A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo
associados paciente (sexo idade etnia estado civil escolaridade e niacutevel soacutecio-econocircmico)
doenccedilas (cronicidade assintomatologia) crenccedilas haacutebitos culturais e de vida (percepccedilatildeo da
seriedade do problema desconhecimento experiecircncia com a doenccedila contexto familiar
conceito sauacutede-doenccedila auto-estima) tratamento (custo efeitos indesejaacuteveis esquemas
complexos qualidade de vida) instituiccedilatildeo (poliacutetica de sauacutede acesso distacircncia tempo de
espera e de atendimento) e relacionamento com equipe de sauacutede (envolvimento e
relacionamento inadequados) (SANTOS et al 2005) Por conseguinte a adesatildeo do cliente
deve ser apreciada com vista a esses fatores visto que pacientes que natildeo aderem agraves
recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente
apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial controlados A falta de adesatildeo ao tratamento da
hipertensatildeo arterial eacute o maior desafio para todos os que trabalham e investigam esta aacuterea
uma vez que aumenta os custos e os riscos de eventos cardiovasculares em consequumlecircncia
do controle inadequado da pressatildeo provocado por esta praacutetica (JARDIM amp JARDIM 2006)
A Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) pode evoluir para complicaccedilotildees nos
sistemas cardiovascular renal e vascular como insuficiecircncia renal acidente vascular
encefaacutelico infarto do miocaacuterdio e insuficiecircncia cardiacuteaca (ROBBINS amp COTRAN 2000)
Essas complicaccedilotildees ocorrem principalmente pela natildeo utilizaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo inadequada da
medicaccedilatildeo
Os profissionais de sauacutede da rede baacutesica tecircm importacircncia primordial nas
estrateacutegias de controle da hipertensatildeo arterial quer na definiccedilatildeo do diagnoacutestico cliacutenico e da
conduta terapecircutica quer nos esforccedilos requeridos para informar e educar o paciente
hipertenso sensibilizando-o a seguir o tratamento
8
Eacute preciso ter em mente que a manutenccedilatildeo da motivaccedilatildeo do paciente em natildeo
abandonar o tratamento eacute talvez uma das batalhas mais aacuterduas que os profissionais de
sauacutede enfrentam em relaccedilatildeo ao paciente hipertenso Para complicar ainda mais a situaccedilatildeo
eacute importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambeacutem
apresenta outras comorbidades como diabete dislipidemia e obesidade o que traz
implicaccedilotildees importantes em termos de gerenciamento das accedilotildees terapecircuticas necessaacuterias
para o controle de um aglomerado de condiccedilotildees crocircnicas cujo tratamento exige
perseveranccedila motivaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada
Para entender o contexto da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e suas
consequumlecircncias para a sociedade no aspecto sauacutede diversas teorias que procuravam
explicar e orientar formas de abordagem para se obter o comprometimento dos pacientes
com doenccedilas crocircnicas com seu proacuteprio cuidado passou entatildeo a ser investigadas sem
entretanto conseguir uma explicaccedilatildeo que atendesse agrave maioria das situaccedilotildees e que
justificasse a baixa adesatildeo ao tratamento
Diante dos fatos citados acredita-se que nos serviccedilos de sauacutede brasileiros haacute
necessidade de implantaccedilatildeo do Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial
bem como de melhoria dos serviccedilos de sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais
de sauacutede que atuam principalmente na rede baacutesica da porta de entrada do sistema
desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de sauacutede
Justifica-se esta pesquisa pelo fato de que a problemaacutetica envolvida nessa
questatildeo como tambeacutem o papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se
ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave
resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
Nesta perspectiva este trabalho consistiu em realizar uma revisatildeo teoacuterica sobre
os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que
podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica O estudo de
cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees permite evidenciar variaacuteveis
oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de estrateacutegias que venham
solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade de vida dos hipertensos
da aacuterea de abrangecircncia No proacuteximo capiacutetulo seraacute apresentada uma breve contextualizaccedilatildeo
dos problemas cardiovasculares hipertensatildeo arterial A seguir no capiacutetulo 3 seraacute descrito o
percurso metodoloacutegico utilizado pela autora para construccedilatildeo do trabalho
O capiacutetulo 4 refere-se a uma revisatildeo teoacuterica abordando hipertensatildeo arterial
sistecircmica situaccedilatildeo atual das doenccedilas cardiovasculares no Brasil poliacuteticas de reorganizaccedilatildeo
da atenccedilatildeo agrave hipertensatildeo arterial tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
9
Posteriormente seratildeo discutidos os achados fundamentados na literatura cientiacutefica
existente
10
2 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento da populaccedilatildeo mundial vem se destacando como uma das
mais importantes mudanccedilas demograacuteficas observadas nas uacuteltimas deacutecadas De acordo com
Schroeter et al (2007) melhorias nas aacutereas de sauacutede puacuteblica saneamento e os avanccedilos
meacutedico-tecnoloacutegicos podem ser considerados como alguns dos fatores que contribuiacuteram
para esta mudanccedila Uma importante consequumlecircncia do envelhecimento da populaccedilatildeo eacute um
significativo aumento da carga de doenccedilas cardiovasculares que constituem as causas
mais frequumlentes de oacutebito da populaccedilatildeo idosa A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) ocupa
lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica que vem ocorrendo no Brasil a
partir da deacutecada de 1960 do seacuteculo passado (ROUQUAYROL 1994 apud ARAUacuteJO amp
GARCIA 2006)
No Brasil entre as doenccedilas cardiovasculares as doenccedilas cerebrovasculares e
as isquecircmicas do coraccedilatildeo satildeo as causas mais frequumlentes de morte A hipertensatildeo arterial eacute
o principal fator de risco para doenccedilas cerebrovasculares e doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo
sendo a causa modificaacutevel mais importante para a morbidade e a mortalidade
cardiovascular A prevalecircncia da hipertensatildeo aumenta com a idade e sua magnitude
depende dos atributos bioloacutegicos demograacuteficos das populaccedilotildees do estilo de vida
predominante em cada uma delas do ambiente fiacutesico e psicossocial das caracteriacutesticas da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e das respectivas interaccedilotildees entre esses vaacuterios elementos
(SCHROETER et al 2007)
Para o controle da HAS satildeo necessaacuterias medidas farmacoloacutegicas e natildeo-
farmacoloacutegicas como alimentaccedilatildeo e atividade fiacutesica Contudo a adesatildeo ao tratamento eacute o
grande desafio dos profissionais e serviccedilos de sauacutede especialmente na atenccedilatildeo baacutesica
(GIROTTO 2007)
Assim dentre os vaacuterios fatores relacionados agrave ausecircncia de resposta ao
tratamento anti-hipertensivo a natildeo-adesatildeo agrave terapecircutica apresenta-se como um dos
maiores desafios tanto para o diagnoacutestico da hipertensatildeo arterial resistente quanto para o
seu controle Hipertensos que interromperam o tratamento tecircm risco de infarto trecircs vezes
maior do que os que continuaram No Brasil o impacto da natildeo-adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo pode ser avaliado pela importacircncia dos acidentes vasculares encefaacutelicos como
causa de morte O adequado controle da hipertensatildeo poderia reduzir esta mortalidade como
ocorreu em outros paiacuteses (BLOCH et al 2008)
Eacute difiacutecil detectar-se a falta de adesatildeo e ainda mais difiacutecil quantificaacute-la Cerca de
40 a 60 dos pacientes em tratamento natildeo fazem uso da medicaccedilatildeo anti-hipertensiva A
porcentagem eacute maior quando a falta de adesatildeo relaciona-se a estilo de vida como dieta
atividade fiacutesica tabagismo etilismo etc Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no
11
Brasil e no mundo sendo que os disponiacuteveis foram obtidos em diferentes tipos de
populaccedilatildeo e com criteacuterios variados (BARBOSA amp LIMA 2006)
A baixa adesatildeo eacute mais frequumlente no niacutevel primaacuterio de atenccedilatildeo do que entre
pacientes de serviccedilos especializados sendo importante a distinccedilatildeo entre pressatildeo natildeo-
controlada por natildeo-adesatildeo ao tratamento e resistecircncia ao controle da pressatildeo arterial
(BLOCH et al 2008)
A adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo depende de muitos aspectos como a
participaccedilatildeo do paciente e de uma equipe multidisciplinar poreacutem a falta de adesatildeo ao
tratamento eacute um dos maiores problemas no controle da doenccedila Pela importacircncia do tema
inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao tratamento foram desenvolvidas ao longo do
tempo Foram hipoacuteteses desde as mais complexas ateacute as mais simples sem entretanto
terem sido encontrados ateacute o momento os fatores que diferenciam o comportamento dos
indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo
(JARDIM amp JARDIM 2006)
Diante do exposto surge o seguinte questionamento QUAIS OS FATORES QUE
INTERFEREM NA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Considerando-se a problemaacutetica envolvida nessa questatildeo como tambeacutem o
papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se ser de extrema relevacircncia
realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura
sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo que podem estar contribuindo no processo sauacutededoenccedila da hipertensatildeo
arterial sistecircmica O estudo de cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees
permite evidenciar variaacuteveis oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de
estrateacutegias que venham solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade
de vida dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia
12
3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
SUMAacuteRIO
1 Apresentaccedilatildeo7
2 Introduccedilatildeo10
3 Percurso Metodoloacutegico12
31 Pesquisa12
32 Tipo de pesquisa13
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados14
4 Referencial teoacuterico16
41 Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica16
42 Situaccedilatildeo Atual das Doenccedilas Cardiovasculares No Brasil17
43 Poliacuteticas de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial19
44 Tratamento Anti-Hipertensivo21
45 Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo21
46 Fatores Relacionados agrave Adesatildeo ao Tratamento Anti-Hipertensivo22
5 Consideraccedilotildees Finais31
6 Referecircncias Bibliograacuteficas33
7
1 APRESENTACcedilAtildeO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente com custos sociais
elevados que atualmente apresenta dois grandes desafios a adesatildeo ao tratamento e a
colocaccedilatildeo dos pacientes que aderem aos tratamentos dentro das metas preconizadas
pelas diversas diretrizes publicadas pelas sociedades cientiacuteficas nacionais e internacionais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a
hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco De acordo com Bloch et al
(2008) a natildeo-adesatildeo ao tratamento medicamentoso eacute uma das principais causas das baixas
taxas de controle da hipertensatildeo
A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes
problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos
substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a
morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome
A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo
associados paciente (sexo idade etnia estado civil escolaridade e niacutevel soacutecio-econocircmico)
doenccedilas (cronicidade assintomatologia) crenccedilas haacutebitos culturais e de vida (percepccedilatildeo da
seriedade do problema desconhecimento experiecircncia com a doenccedila contexto familiar
conceito sauacutede-doenccedila auto-estima) tratamento (custo efeitos indesejaacuteveis esquemas
complexos qualidade de vida) instituiccedilatildeo (poliacutetica de sauacutede acesso distacircncia tempo de
espera e de atendimento) e relacionamento com equipe de sauacutede (envolvimento e
relacionamento inadequados) (SANTOS et al 2005) Por conseguinte a adesatildeo do cliente
deve ser apreciada com vista a esses fatores visto que pacientes que natildeo aderem agraves
recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente
apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial controlados A falta de adesatildeo ao tratamento da
hipertensatildeo arterial eacute o maior desafio para todos os que trabalham e investigam esta aacuterea
uma vez que aumenta os custos e os riscos de eventos cardiovasculares em consequumlecircncia
do controle inadequado da pressatildeo provocado por esta praacutetica (JARDIM amp JARDIM 2006)
A Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) pode evoluir para complicaccedilotildees nos
sistemas cardiovascular renal e vascular como insuficiecircncia renal acidente vascular
encefaacutelico infarto do miocaacuterdio e insuficiecircncia cardiacuteaca (ROBBINS amp COTRAN 2000)
Essas complicaccedilotildees ocorrem principalmente pela natildeo utilizaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo inadequada da
medicaccedilatildeo
Os profissionais de sauacutede da rede baacutesica tecircm importacircncia primordial nas
estrateacutegias de controle da hipertensatildeo arterial quer na definiccedilatildeo do diagnoacutestico cliacutenico e da
conduta terapecircutica quer nos esforccedilos requeridos para informar e educar o paciente
hipertenso sensibilizando-o a seguir o tratamento
8
Eacute preciso ter em mente que a manutenccedilatildeo da motivaccedilatildeo do paciente em natildeo
abandonar o tratamento eacute talvez uma das batalhas mais aacuterduas que os profissionais de
sauacutede enfrentam em relaccedilatildeo ao paciente hipertenso Para complicar ainda mais a situaccedilatildeo
eacute importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambeacutem
apresenta outras comorbidades como diabete dislipidemia e obesidade o que traz
implicaccedilotildees importantes em termos de gerenciamento das accedilotildees terapecircuticas necessaacuterias
para o controle de um aglomerado de condiccedilotildees crocircnicas cujo tratamento exige
perseveranccedila motivaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada
Para entender o contexto da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e suas
consequumlecircncias para a sociedade no aspecto sauacutede diversas teorias que procuravam
explicar e orientar formas de abordagem para se obter o comprometimento dos pacientes
com doenccedilas crocircnicas com seu proacuteprio cuidado passou entatildeo a ser investigadas sem
entretanto conseguir uma explicaccedilatildeo que atendesse agrave maioria das situaccedilotildees e que
justificasse a baixa adesatildeo ao tratamento
Diante dos fatos citados acredita-se que nos serviccedilos de sauacutede brasileiros haacute
necessidade de implantaccedilatildeo do Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial
bem como de melhoria dos serviccedilos de sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais
de sauacutede que atuam principalmente na rede baacutesica da porta de entrada do sistema
desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de sauacutede
Justifica-se esta pesquisa pelo fato de que a problemaacutetica envolvida nessa
questatildeo como tambeacutem o papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se
ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave
resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
Nesta perspectiva este trabalho consistiu em realizar uma revisatildeo teoacuterica sobre
os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que
podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica O estudo de
cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees permite evidenciar variaacuteveis
oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de estrateacutegias que venham
solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade de vida dos hipertensos
da aacuterea de abrangecircncia No proacuteximo capiacutetulo seraacute apresentada uma breve contextualizaccedilatildeo
dos problemas cardiovasculares hipertensatildeo arterial A seguir no capiacutetulo 3 seraacute descrito o
percurso metodoloacutegico utilizado pela autora para construccedilatildeo do trabalho
O capiacutetulo 4 refere-se a uma revisatildeo teoacuterica abordando hipertensatildeo arterial
sistecircmica situaccedilatildeo atual das doenccedilas cardiovasculares no Brasil poliacuteticas de reorganizaccedilatildeo
da atenccedilatildeo agrave hipertensatildeo arterial tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
9
Posteriormente seratildeo discutidos os achados fundamentados na literatura cientiacutefica
existente
10
2 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento da populaccedilatildeo mundial vem se destacando como uma das
mais importantes mudanccedilas demograacuteficas observadas nas uacuteltimas deacutecadas De acordo com
Schroeter et al (2007) melhorias nas aacutereas de sauacutede puacuteblica saneamento e os avanccedilos
meacutedico-tecnoloacutegicos podem ser considerados como alguns dos fatores que contribuiacuteram
para esta mudanccedila Uma importante consequumlecircncia do envelhecimento da populaccedilatildeo eacute um
significativo aumento da carga de doenccedilas cardiovasculares que constituem as causas
mais frequumlentes de oacutebito da populaccedilatildeo idosa A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) ocupa
lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica que vem ocorrendo no Brasil a
partir da deacutecada de 1960 do seacuteculo passado (ROUQUAYROL 1994 apud ARAUacuteJO amp
GARCIA 2006)
No Brasil entre as doenccedilas cardiovasculares as doenccedilas cerebrovasculares e
as isquecircmicas do coraccedilatildeo satildeo as causas mais frequumlentes de morte A hipertensatildeo arterial eacute
o principal fator de risco para doenccedilas cerebrovasculares e doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo
sendo a causa modificaacutevel mais importante para a morbidade e a mortalidade
cardiovascular A prevalecircncia da hipertensatildeo aumenta com a idade e sua magnitude
depende dos atributos bioloacutegicos demograacuteficos das populaccedilotildees do estilo de vida
predominante em cada uma delas do ambiente fiacutesico e psicossocial das caracteriacutesticas da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e das respectivas interaccedilotildees entre esses vaacuterios elementos
(SCHROETER et al 2007)
Para o controle da HAS satildeo necessaacuterias medidas farmacoloacutegicas e natildeo-
farmacoloacutegicas como alimentaccedilatildeo e atividade fiacutesica Contudo a adesatildeo ao tratamento eacute o
grande desafio dos profissionais e serviccedilos de sauacutede especialmente na atenccedilatildeo baacutesica
(GIROTTO 2007)
Assim dentre os vaacuterios fatores relacionados agrave ausecircncia de resposta ao
tratamento anti-hipertensivo a natildeo-adesatildeo agrave terapecircutica apresenta-se como um dos
maiores desafios tanto para o diagnoacutestico da hipertensatildeo arterial resistente quanto para o
seu controle Hipertensos que interromperam o tratamento tecircm risco de infarto trecircs vezes
maior do que os que continuaram No Brasil o impacto da natildeo-adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo pode ser avaliado pela importacircncia dos acidentes vasculares encefaacutelicos como
causa de morte O adequado controle da hipertensatildeo poderia reduzir esta mortalidade como
ocorreu em outros paiacuteses (BLOCH et al 2008)
Eacute difiacutecil detectar-se a falta de adesatildeo e ainda mais difiacutecil quantificaacute-la Cerca de
40 a 60 dos pacientes em tratamento natildeo fazem uso da medicaccedilatildeo anti-hipertensiva A
porcentagem eacute maior quando a falta de adesatildeo relaciona-se a estilo de vida como dieta
atividade fiacutesica tabagismo etilismo etc Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no
11
Brasil e no mundo sendo que os disponiacuteveis foram obtidos em diferentes tipos de
populaccedilatildeo e com criteacuterios variados (BARBOSA amp LIMA 2006)
A baixa adesatildeo eacute mais frequumlente no niacutevel primaacuterio de atenccedilatildeo do que entre
pacientes de serviccedilos especializados sendo importante a distinccedilatildeo entre pressatildeo natildeo-
controlada por natildeo-adesatildeo ao tratamento e resistecircncia ao controle da pressatildeo arterial
(BLOCH et al 2008)
A adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo depende de muitos aspectos como a
participaccedilatildeo do paciente e de uma equipe multidisciplinar poreacutem a falta de adesatildeo ao
tratamento eacute um dos maiores problemas no controle da doenccedila Pela importacircncia do tema
inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao tratamento foram desenvolvidas ao longo do
tempo Foram hipoacuteteses desde as mais complexas ateacute as mais simples sem entretanto
terem sido encontrados ateacute o momento os fatores que diferenciam o comportamento dos
indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo
(JARDIM amp JARDIM 2006)
Diante do exposto surge o seguinte questionamento QUAIS OS FATORES QUE
INTERFEREM NA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Considerando-se a problemaacutetica envolvida nessa questatildeo como tambeacutem o
papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se ser de extrema relevacircncia
realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura
sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo que podem estar contribuindo no processo sauacutededoenccedila da hipertensatildeo
arterial sistecircmica O estudo de cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees
permite evidenciar variaacuteveis oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de
estrateacutegias que venham solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade
de vida dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia
12
3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
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7
1 APRESENTACcedilAtildeO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente com custos sociais
elevados que atualmente apresenta dois grandes desafios a adesatildeo ao tratamento e a
colocaccedilatildeo dos pacientes que aderem aos tratamentos dentro das metas preconizadas
pelas diversas diretrizes publicadas pelas sociedades cientiacuteficas nacionais e internacionais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo a principal causa de mortalidade no Brasil e a
hipertensatildeo arterial estaacute entre os seus principais fatores de risco De acordo com Bloch et al
(2008) a natildeo-adesatildeo ao tratamento medicamentoso eacute uma das principais causas das baixas
taxas de controle da hipertensatildeo
A natildeo-adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial eacute um dos mais importantes
problemas enfrentados pelos profissionais que atuam na atenccedilatildeo primaacuteria Gera custos
substanciais pelas baixas taxas de controle alcanccediladas que acabam aumentando a
morbimortalidade consequumlente a essa siacutendrome
A problemaacutetica da adesatildeo ao tratamento eacute complexa pois vaacuterios fatores estatildeo
associados paciente (sexo idade etnia estado civil escolaridade e niacutevel soacutecio-econocircmico)
doenccedilas (cronicidade assintomatologia) crenccedilas haacutebitos culturais e de vida (percepccedilatildeo da
seriedade do problema desconhecimento experiecircncia com a doenccedila contexto familiar
conceito sauacutede-doenccedila auto-estima) tratamento (custo efeitos indesejaacuteveis esquemas
complexos qualidade de vida) instituiccedilatildeo (poliacutetica de sauacutede acesso distacircncia tempo de
espera e de atendimento) e relacionamento com equipe de sauacutede (envolvimento e
relacionamento inadequados) (SANTOS et al 2005) Por conseguinte a adesatildeo do cliente
deve ser apreciada com vista a esses fatores visto que pacientes que natildeo aderem agraves
recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente
apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial controlados A falta de adesatildeo ao tratamento da
hipertensatildeo arterial eacute o maior desafio para todos os que trabalham e investigam esta aacuterea
uma vez que aumenta os custos e os riscos de eventos cardiovasculares em consequumlecircncia
do controle inadequado da pressatildeo provocado por esta praacutetica (JARDIM amp JARDIM 2006)
A Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) pode evoluir para complicaccedilotildees nos
sistemas cardiovascular renal e vascular como insuficiecircncia renal acidente vascular
encefaacutelico infarto do miocaacuterdio e insuficiecircncia cardiacuteaca (ROBBINS amp COTRAN 2000)
Essas complicaccedilotildees ocorrem principalmente pela natildeo utilizaccedilatildeo ou utilizaccedilatildeo inadequada da
medicaccedilatildeo
Os profissionais de sauacutede da rede baacutesica tecircm importacircncia primordial nas
estrateacutegias de controle da hipertensatildeo arterial quer na definiccedilatildeo do diagnoacutestico cliacutenico e da
conduta terapecircutica quer nos esforccedilos requeridos para informar e educar o paciente
hipertenso sensibilizando-o a seguir o tratamento
8
Eacute preciso ter em mente que a manutenccedilatildeo da motivaccedilatildeo do paciente em natildeo
abandonar o tratamento eacute talvez uma das batalhas mais aacuterduas que os profissionais de
sauacutede enfrentam em relaccedilatildeo ao paciente hipertenso Para complicar ainda mais a situaccedilatildeo
eacute importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambeacutem
apresenta outras comorbidades como diabete dislipidemia e obesidade o que traz
implicaccedilotildees importantes em termos de gerenciamento das accedilotildees terapecircuticas necessaacuterias
para o controle de um aglomerado de condiccedilotildees crocircnicas cujo tratamento exige
perseveranccedila motivaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada
Para entender o contexto da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e suas
consequumlecircncias para a sociedade no aspecto sauacutede diversas teorias que procuravam
explicar e orientar formas de abordagem para se obter o comprometimento dos pacientes
com doenccedilas crocircnicas com seu proacuteprio cuidado passou entatildeo a ser investigadas sem
entretanto conseguir uma explicaccedilatildeo que atendesse agrave maioria das situaccedilotildees e que
justificasse a baixa adesatildeo ao tratamento
Diante dos fatos citados acredita-se que nos serviccedilos de sauacutede brasileiros haacute
necessidade de implantaccedilatildeo do Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial
bem como de melhoria dos serviccedilos de sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais
de sauacutede que atuam principalmente na rede baacutesica da porta de entrada do sistema
desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de sauacutede
Justifica-se esta pesquisa pelo fato de que a problemaacutetica envolvida nessa
questatildeo como tambeacutem o papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se
ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave
resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
Nesta perspectiva este trabalho consistiu em realizar uma revisatildeo teoacuterica sobre
os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que
podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica O estudo de
cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees permite evidenciar variaacuteveis
oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de estrateacutegias que venham
solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade de vida dos hipertensos
da aacuterea de abrangecircncia No proacuteximo capiacutetulo seraacute apresentada uma breve contextualizaccedilatildeo
dos problemas cardiovasculares hipertensatildeo arterial A seguir no capiacutetulo 3 seraacute descrito o
percurso metodoloacutegico utilizado pela autora para construccedilatildeo do trabalho
O capiacutetulo 4 refere-se a uma revisatildeo teoacuterica abordando hipertensatildeo arterial
sistecircmica situaccedilatildeo atual das doenccedilas cardiovasculares no Brasil poliacuteticas de reorganizaccedilatildeo
da atenccedilatildeo agrave hipertensatildeo arterial tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
9
Posteriormente seratildeo discutidos os achados fundamentados na literatura cientiacutefica
existente
10
2 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento da populaccedilatildeo mundial vem se destacando como uma das
mais importantes mudanccedilas demograacuteficas observadas nas uacuteltimas deacutecadas De acordo com
Schroeter et al (2007) melhorias nas aacutereas de sauacutede puacuteblica saneamento e os avanccedilos
meacutedico-tecnoloacutegicos podem ser considerados como alguns dos fatores que contribuiacuteram
para esta mudanccedila Uma importante consequumlecircncia do envelhecimento da populaccedilatildeo eacute um
significativo aumento da carga de doenccedilas cardiovasculares que constituem as causas
mais frequumlentes de oacutebito da populaccedilatildeo idosa A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) ocupa
lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica que vem ocorrendo no Brasil a
partir da deacutecada de 1960 do seacuteculo passado (ROUQUAYROL 1994 apud ARAUacuteJO amp
GARCIA 2006)
No Brasil entre as doenccedilas cardiovasculares as doenccedilas cerebrovasculares e
as isquecircmicas do coraccedilatildeo satildeo as causas mais frequumlentes de morte A hipertensatildeo arterial eacute
o principal fator de risco para doenccedilas cerebrovasculares e doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo
sendo a causa modificaacutevel mais importante para a morbidade e a mortalidade
cardiovascular A prevalecircncia da hipertensatildeo aumenta com a idade e sua magnitude
depende dos atributos bioloacutegicos demograacuteficos das populaccedilotildees do estilo de vida
predominante em cada uma delas do ambiente fiacutesico e psicossocial das caracteriacutesticas da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e das respectivas interaccedilotildees entre esses vaacuterios elementos
(SCHROETER et al 2007)
Para o controle da HAS satildeo necessaacuterias medidas farmacoloacutegicas e natildeo-
farmacoloacutegicas como alimentaccedilatildeo e atividade fiacutesica Contudo a adesatildeo ao tratamento eacute o
grande desafio dos profissionais e serviccedilos de sauacutede especialmente na atenccedilatildeo baacutesica
(GIROTTO 2007)
Assim dentre os vaacuterios fatores relacionados agrave ausecircncia de resposta ao
tratamento anti-hipertensivo a natildeo-adesatildeo agrave terapecircutica apresenta-se como um dos
maiores desafios tanto para o diagnoacutestico da hipertensatildeo arterial resistente quanto para o
seu controle Hipertensos que interromperam o tratamento tecircm risco de infarto trecircs vezes
maior do que os que continuaram No Brasil o impacto da natildeo-adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo pode ser avaliado pela importacircncia dos acidentes vasculares encefaacutelicos como
causa de morte O adequado controle da hipertensatildeo poderia reduzir esta mortalidade como
ocorreu em outros paiacuteses (BLOCH et al 2008)
Eacute difiacutecil detectar-se a falta de adesatildeo e ainda mais difiacutecil quantificaacute-la Cerca de
40 a 60 dos pacientes em tratamento natildeo fazem uso da medicaccedilatildeo anti-hipertensiva A
porcentagem eacute maior quando a falta de adesatildeo relaciona-se a estilo de vida como dieta
atividade fiacutesica tabagismo etilismo etc Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no
11
Brasil e no mundo sendo que os disponiacuteveis foram obtidos em diferentes tipos de
populaccedilatildeo e com criteacuterios variados (BARBOSA amp LIMA 2006)
A baixa adesatildeo eacute mais frequumlente no niacutevel primaacuterio de atenccedilatildeo do que entre
pacientes de serviccedilos especializados sendo importante a distinccedilatildeo entre pressatildeo natildeo-
controlada por natildeo-adesatildeo ao tratamento e resistecircncia ao controle da pressatildeo arterial
(BLOCH et al 2008)
A adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo depende de muitos aspectos como a
participaccedilatildeo do paciente e de uma equipe multidisciplinar poreacutem a falta de adesatildeo ao
tratamento eacute um dos maiores problemas no controle da doenccedila Pela importacircncia do tema
inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao tratamento foram desenvolvidas ao longo do
tempo Foram hipoacuteteses desde as mais complexas ateacute as mais simples sem entretanto
terem sido encontrados ateacute o momento os fatores que diferenciam o comportamento dos
indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo
(JARDIM amp JARDIM 2006)
Diante do exposto surge o seguinte questionamento QUAIS OS FATORES QUE
INTERFEREM NA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Considerando-se a problemaacutetica envolvida nessa questatildeo como tambeacutem o
papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se ser de extrema relevacircncia
realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura
sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo que podem estar contribuindo no processo sauacutededoenccedila da hipertensatildeo
arterial sistecircmica O estudo de cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees
permite evidenciar variaacuteveis oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de
estrateacutegias que venham solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade
de vida dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia
12
3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
AMORIM PA Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo entre usuaacuterios da Unidade Baacutesica de Sauacutede Mina Uniatildeo 2007 Disponiacutevel emlt http20018157medicina tcc2007_12007_01_r81pdf gt ARAUacuteJO GBS amp GARCIA TR Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo uma anaacutelise conceitual Rev Eletr Enf 2006 8(2) 259-72 Disponiacutevel em lthttpwwwfenufgbrrevistarevista8_2v8n2a11htmgt ARAUacuteJO T L et al Reflexo da hipertensatildeo arterial no sistema familiar Rev Soc Card Estado de Satildeo Paulo v 8 n2 (Supl A) p1ndash6 1998 BARBOSA BGR amp LIMA CKN Iacutendices de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo no Brasil e mundo Rev Bras Hipertens vol13(1) 35-38 2006 Disponiacutevel emlt http departamentoscardiolbrdharevista13-109-indices-de-adesaopdfgt BELO HORIZONTE Secretaria do Estado de Sauacutede de Minas Gerais Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do adulto ndash Hipertensatildeo e diabetes 1ordf ediccedilatildeo Belo Horizonte 2006 BLOCH KV et al Prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo em hipertensos resistentes e validaccedilatildeo de trecircs meacutetodos indiretos de avaliaccedilatildeo da adesatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 24(12) 2979-2984 dez 2008 BRANDAtildeO AP et al Hipertensatildeo arterial no idoso Tratado de Geriatria e Gerontologia In Freitas EV Py L Neri AL Canccedilado FAX Gorzoni ML Rocha SM Ed Guanabara Koogan 2002 p 2-12 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede Hipertensatildeo arterial sistecircmica - Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica nordm 15 Brasiacutelia DF 2006 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede ndash Secretaria de Poliacuteticas Puacuteblicas Informes Teacutecnicos Institucionais - Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e ao Diabetes Mellitus Rev Sauacutede Puacuteblica 2001 35(6) 585-8 585 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrspv35n67073pdfgt BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade- SIM 2000 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasus govbrcnstemasBrasil-2000htmgt BREcircTASACP Pesquisa Qualitativa um meacutetodo da histoacuteria oral aspectos conceituais Acta Paulista de Enfermagem v 13 n3 setembrodezembro p 81- 912000 CAMPOS E P Contribuiccedilatildeo da psicologia ao tratamento do hipertenso Folha Meacuted v113 n2 p153ndash156 1996 CAR M R et al Estudo sobre a influecircncia do processo educativo no controle da hipertensatildeo arterial Rev Esc Enf USP v25 n3 p259ndash269 1991 CARVALHO Fet al Uma investigaccedilatildeo antropoloacutegica na terceira idade concepccedilotildees sobre a hipertensatildeo arterial Cad Sauacutede Puacuteblica v14 n3 p617ndash621 1998 CASTRO V D CAR M R O cotidiano da vida de hipertensos mudanccedilas restriccedilotildees e reaccedilotildees Rev Esc Enf USP v34 n2 p145ndash153 2000
34
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35
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
8
Eacute preciso ter em mente que a manutenccedilatildeo da motivaccedilatildeo do paciente em natildeo
abandonar o tratamento eacute talvez uma das batalhas mais aacuterduas que os profissionais de
sauacutede enfrentam em relaccedilatildeo ao paciente hipertenso Para complicar ainda mais a situaccedilatildeo
eacute importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambeacutem
apresenta outras comorbidades como diabete dislipidemia e obesidade o que traz
implicaccedilotildees importantes em termos de gerenciamento das accedilotildees terapecircuticas necessaacuterias
para o controle de um aglomerado de condiccedilotildees crocircnicas cujo tratamento exige
perseveranccedila motivaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada
Para entender o contexto da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e suas
consequumlecircncias para a sociedade no aspecto sauacutede diversas teorias que procuravam
explicar e orientar formas de abordagem para se obter o comprometimento dos pacientes
com doenccedilas crocircnicas com seu proacuteprio cuidado passou entatildeo a ser investigadas sem
entretanto conseguir uma explicaccedilatildeo que atendesse agrave maioria das situaccedilotildees e que
justificasse a baixa adesatildeo ao tratamento
Diante dos fatos citados acredita-se que nos serviccedilos de sauacutede brasileiros haacute
necessidade de implantaccedilatildeo do Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial
bem como de melhoria dos serviccedilos de sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais
de sauacutede que atuam principalmente na rede baacutesica da porta de entrada do sistema
desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de sauacutede
Justifica-se esta pesquisa pelo fato de que a problemaacutetica envolvida nessa
questatildeo como tambeacutem o papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se
ser de extrema relevacircncia realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave
resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
Nesta perspectiva este trabalho consistiu em realizar uma revisatildeo teoacuterica sobre
os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo que
podem estar contribuindo para o controle da hipertensatildeo arterial sistecircmica O estudo de
cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees permite evidenciar variaacuteveis
oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de estrateacutegias que venham
solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade de vida dos hipertensos
da aacuterea de abrangecircncia No proacuteximo capiacutetulo seraacute apresentada uma breve contextualizaccedilatildeo
dos problemas cardiovasculares hipertensatildeo arterial A seguir no capiacutetulo 3 seraacute descrito o
percurso metodoloacutegico utilizado pela autora para construccedilatildeo do trabalho
O capiacutetulo 4 refere-se a uma revisatildeo teoacuterica abordando hipertensatildeo arterial
sistecircmica situaccedilatildeo atual das doenccedilas cardiovasculares no Brasil poliacuteticas de reorganizaccedilatildeo
da atenccedilatildeo agrave hipertensatildeo arterial tratamento anti-hipertensivo adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo
9
Posteriormente seratildeo discutidos os achados fundamentados na literatura cientiacutefica
existente
10
2 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento da populaccedilatildeo mundial vem se destacando como uma das
mais importantes mudanccedilas demograacuteficas observadas nas uacuteltimas deacutecadas De acordo com
Schroeter et al (2007) melhorias nas aacutereas de sauacutede puacuteblica saneamento e os avanccedilos
meacutedico-tecnoloacutegicos podem ser considerados como alguns dos fatores que contribuiacuteram
para esta mudanccedila Uma importante consequumlecircncia do envelhecimento da populaccedilatildeo eacute um
significativo aumento da carga de doenccedilas cardiovasculares que constituem as causas
mais frequumlentes de oacutebito da populaccedilatildeo idosa A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) ocupa
lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica que vem ocorrendo no Brasil a
partir da deacutecada de 1960 do seacuteculo passado (ROUQUAYROL 1994 apud ARAUacuteJO amp
GARCIA 2006)
No Brasil entre as doenccedilas cardiovasculares as doenccedilas cerebrovasculares e
as isquecircmicas do coraccedilatildeo satildeo as causas mais frequumlentes de morte A hipertensatildeo arterial eacute
o principal fator de risco para doenccedilas cerebrovasculares e doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo
sendo a causa modificaacutevel mais importante para a morbidade e a mortalidade
cardiovascular A prevalecircncia da hipertensatildeo aumenta com a idade e sua magnitude
depende dos atributos bioloacutegicos demograacuteficos das populaccedilotildees do estilo de vida
predominante em cada uma delas do ambiente fiacutesico e psicossocial das caracteriacutesticas da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e das respectivas interaccedilotildees entre esses vaacuterios elementos
(SCHROETER et al 2007)
Para o controle da HAS satildeo necessaacuterias medidas farmacoloacutegicas e natildeo-
farmacoloacutegicas como alimentaccedilatildeo e atividade fiacutesica Contudo a adesatildeo ao tratamento eacute o
grande desafio dos profissionais e serviccedilos de sauacutede especialmente na atenccedilatildeo baacutesica
(GIROTTO 2007)
Assim dentre os vaacuterios fatores relacionados agrave ausecircncia de resposta ao
tratamento anti-hipertensivo a natildeo-adesatildeo agrave terapecircutica apresenta-se como um dos
maiores desafios tanto para o diagnoacutestico da hipertensatildeo arterial resistente quanto para o
seu controle Hipertensos que interromperam o tratamento tecircm risco de infarto trecircs vezes
maior do que os que continuaram No Brasil o impacto da natildeo-adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo pode ser avaliado pela importacircncia dos acidentes vasculares encefaacutelicos como
causa de morte O adequado controle da hipertensatildeo poderia reduzir esta mortalidade como
ocorreu em outros paiacuteses (BLOCH et al 2008)
Eacute difiacutecil detectar-se a falta de adesatildeo e ainda mais difiacutecil quantificaacute-la Cerca de
40 a 60 dos pacientes em tratamento natildeo fazem uso da medicaccedilatildeo anti-hipertensiva A
porcentagem eacute maior quando a falta de adesatildeo relaciona-se a estilo de vida como dieta
atividade fiacutesica tabagismo etilismo etc Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no
11
Brasil e no mundo sendo que os disponiacuteveis foram obtidos em diferentes tipos de
populaccedilatildeo e com criteacuterios variados (BARBOSA amp LIMA 2006)
A baixa adesatildeo eacute mais frequumlente no niacutevel primaacuterio de atenccedilatildeo do que entre
pacientes de serviccedilos especializados sendo importante a distinccedilatildeo entre pressatildeo natildeo-
controlada por natildeo-adesatildeo ao tratamento e resistecircncia ao controle da pressatildeo arterial
(BLOCH et al 2008)
A adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo depende de muitos aspectos como a
participaccedilatildeo do paciente e de uma equipe multidisciplinar poreacutem a falta de adesatildeo ao
tratamento eacute um dos maiores problemas no controle da doenccedila Pela importacircncia do tema
inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao tratamento foram desenvolvidas ao longo do
tempo Foram hipoacuteteses desde as mais complexas ateacute as mais simples sem entretanto
terem sido encontrados ateacute o momento os fatores que diferenciam o comportamento dos
indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo
(JARDIM amp JARDIM 2006)
Diante do exposto surge o seguinte questionamento QUAIS OS FATORES QUE
INTERFEREM NA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Considerando-se a problemaacutetica envolvida nessa questatildeo como tambeacutem o
papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se ser de extrema relevacircncia
realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura
sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo que podem estar contribuindo no processo sauacutededoenccedila da hipertensatildeo
arterial sistecircmica O estudo de cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees
permite evidenciar variaacuteveis oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de
estrateacutegias que venham solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade
de vida dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia
12
3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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Posteriormente seratildeo discutidos os achados fundamentados na literatura cientiacutefica
existente
10
2 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento da populaccedilatildeo mundial vem se destacando como uma das
mais importantes mudanccedilas demograacuteficas observadas nas uacuteltimas deacutecadas De acordo com
Schroeter et al (2007) melhorias nas aacutereas de sauacutede puacuteblica saneamento e os avanccedilos
meacutedico-tecnoloacutegicos podem ser considerados como alguns dos fatores que contribuiacuteram
para esta mudanccedila Uma importante consequumlecircncia do envelhecimento da populaccedilatildeo eacute um
significativo aumento da carga de doenccedilas cardiovasculares que constituem as causas
mais frequumlentes de oacutebito da populaccedilatildeo idosa A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) ocupa
lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica que vem ocorrendo no Brasil a
partir da deacutecada de 1960 do seacuteculo passado (ROUQUAYROL 1994 apud ARAUacuteJO amp
GARCIA 2006)
No Brasil entre as doenccedilas cardiovasculares as doenccedilas cerebrovasculares e
as isquecircmicas do coraccedilatildeo satildeo as causas mais frequumlentes de morte A hipertensatildeo arterial eacute
o principal fator de risco para doenccedilas cerebrovasculares e doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo
sendo a causa modificaacutevel mais importante para a morbidade e a mortalidade
cardiovascular A prevalecircncia da hipertensatildeo aumenta com a idade e sua magnitude
depende dos atributos bioloacutegicos demograacuteficos das populaccedilotildees do estilo de vida
predominante em cada uma delas do ambiente fiacutesico e psicossocial das caracteriacutesticas da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e das respectivas interaccedilotildees entre esses vaacuterios elementos
(SCHROETER et al 2007)
Para o controle da HAS satildeo necessaacuterias medidas farmacoloacutegicas e natildeo-
farmacoloacutegicas como alimentaccedilatildeo e atividade fiacutesica Contudo a adesatildeo ao tratamento eacute o
grande desafio dos profissionais e serviccedilos de sauacutede especialmente na atenccedilatildeo baacutesica
(GIROTTO 2007)
Assim dentre os vaacuterios fatores relacionados agrave ausecircncia de resposta ao
tratamento anti-hipertensivo a natildeo-adesatildeo agrave terapecircutica apresenta-se como um dos
maiores desafios tanto para o diagnoacutestico da hipertensatildeo arterial resistente quanto para o
seu controle Hipertensos que interromperam o tratamento tecircm risco de infarto trecircs vezes
maior do que os que continuaram No Brasil o impacto da natildeo-adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo pode ser avaliado pela importacircncia dos acidentes vasculares encefaacutelicos como
causa de morte O adequado controle da hipertensatildeo poderia reduzir esta mortalidade como
ocorreu em outros paiacuteses (BLOCH et al 2008)
Eacute difiacutecil detectar-se a falta de adesatildeo e ainda mais difiacutecil quantificaacute-la Cerca de
40 a 60 dos pacientes em tratamento natildeo fazem uso da medicaccedilatildeo anti-hipertensiva A
porcentagem eacute maior quando a falta de adesatildeo relaciona-se a estilo de vida como dieta
atividade fiacutesica tabagismo etilismo etc Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no
11
Brasil e no mundo sendo que os disponiacuteveis foram obtidos em diferentes tipos de
populaccedilatildeo e com criteacuterios variados (BARBOSA amp LIMA 2006)
A baixa adesatildeo eacute mais frequumlente no niacutevel primaacuterio de atenccedilatildeo do que entre
pacientes de serviccedilos especializados sendo importante a distinccedilatildeo entre pressatildeo natildeo-
controlada por natildeo-adesatildeo ao tratamento e resistecircncia ao controle da pressatildeo arterial
(BLOCH et al 2008)
A adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo depende de muitos aspectos como a
participaccedilatildeo do paciente e de uma equipe multidisciplinar poreacutem a falta de adesatildeo ao
tratamento eacute um dos maiores problemas no controle da doenccedila Pela importacircncia do tema
inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao tratamento foram desenvolvidas ao longo do
tempo Foram hipoacuteteses desde as mais complexas ateacute as mais simples sem entretanto
terem sido encontrados ateacute o momento os fatores que diferenciam o comportamento dos
indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo
(JARDIM amp JARDIM 2006)
Diante do exposto surge o seguinte questionamento QUAIS OS FATORES QUE
INTERFEREM NA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Considerando-se a problemaacutetica envolvida nessa questatildeo como tambeacutem o
papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se ser de extrema relevacircncia
realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura
sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo que podem estar contribuindo no processo sauacutededoenccedila da hipertensatildeo
arterial sistecircmica O estudo de cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees
permite evidenciar variaacuteveis oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de
estrateacutegias que venham solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade
de vida dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia
12
3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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2 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento da populaccedilatildeo mundial vem se destacando como uma das
mais importantes mudanccedilas demograacuteficas observadas nas uacuteltimas deacutecadas De acordo com
Schroeter et al (2007) melhorias nas aacutereas de sauacutede puacuteblica saneamento e os avanccedilos
meacutedico-tecnoloacutegicos podem ser considerados como alguns dos fatores que contribuiacuteram
para esta mudanccedila Uma importante consequumlecircncia do envelhecimento da populaccedilatildeo eacute um
significativo aumento da carga de doenccedilas cardiovasculares que constituem as causas
mais frequumlentes de oacutebito da populaccedilatildeo idosa A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) ocupa
lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica que vem ocorrendo no Brasil a
partir da deacutecada de 1960 do seacuteculo passado (ROUQUAYROL 1994 apud ARAUacuteJO amp
GARCIA 2006)
No Brasil entre as doenccedilas cardiovasculares as doenccedilas cerebrovasculares e
as isquecircmicas do coraccedilatildeo satildeo as causas mais frequumlentes de morte A hipertensatildeo arterial eacute
o principal fator de risco para doenccedilas cerebrovasculares e doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo
sendo a causa modificaacutevel mais importante para a morbidade e a mortalidade
cardiovascular A prevalecircncia da hipertensatildeo aumenta com a idade e sua magnitude
depende dos atributos bioloacutegicos demograacuteficos das populaccedilotildees do estilo de vida
predominante em cada uma delas do ambiente fiacutesico e psicossocial das caracteriacutesticas da
organizaccedilatildeo dos serviccedilos e das respectivas interaccedilotildees entre esses vaacuterios elementos
(SCHROETER et al 2007)
Para o controle da HAS satildeo necessaacuterias medidas farmacoloacutegicas e natildeo-
farmacoloacutegicas como alimentaccedilatildeo e atividade fiacutesica Contudo a adesatildeo ao tratamento eacute o
grande desafio dos profissionais e serviccedilos de sauacutede especialmente na atenccedilatildeo baacutesica
(GIROTTO 2007)
Assim dentre os vaacuterios fatores relacionados agrave ausecircncia de resposta ao
tratamento anti-hipertensivo a natildeo-adesatildeo agrave terapecircutica apresenta-se como um dos
maiores desafios tanto para o diagnoacutestico da hipertensatildeo arterial resistente quanto para o
seu controle Hipertensos que interromperam o tratamento tecircm risco de infarto trecircs vezes
maior do que os que continuaram No Brasil o impacto da natildeo-adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo pode ser avaliado pela importacircncia dos acidentes vasculares encefaacutelicos como
causa de morte O adequado controle da hipertensatildeo poderia reduzir esta mortalidade como
ocorreu em outros paiacuteses (BLOCH et al 2008)
Eacute difiacutecil detectar-se a falta de adesatildeo e ainda mais difiacutecil quantificaacute-la Cerca de
40 a 60 dos pacientes em tratamento natildeo fazem uso da medicaccedilatildeo anti-hipertensiva A
porcentagem eacute maior quando a falta de adesatildeo relaciona-se a estilo de vida como dieta
atividade fiacutesica tabagismo etilismo etc Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no
11
Brasil e no mundo sendo que os disponiacuteveis foram obtidos em diferentes tipos de
populaccedilatildeo e com criteacuterios variados (BARBOSA amp LIMA 2006)
A baixa adesatildeo eacute mais frequumlente no niacutevel primaacuterio de atenccedilatildeo do que entre
pacientes de serviccedilos especializados sendo importante a distinccedilatildeo entre pressatildeo natildeo-
controlada por natildeo-adesatildeo ao tratamento e resistecircncia ao controle da pressatildeo arterial
(BLOCH et al 2008)
A adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo depende de muitos aspectos como a
participaccedilatildeo do paciente e de uma equipe multidisciplinar poreacutem a falta de adesatildeo ao
tratamento eacute um dos maiores problemas no controle da doenccedila Pela importacircncia do tema
inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao tratamento foram desenvolvidas ao longo do
tempo Foram hipoacuteteses desde as mais complexas ateacute as mais simples sem entretanto
terem sido encontrados ateacute o momento os fatores que diferenciam o comportamento dos
indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo
(JARDIM amp JARDIM 2006)
Diante do exposto surge o seguinte questionamento QUAIS OS FATORES QUE
INTERFEREM NA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Considerando-se a problemaacutetica envolvida nessa questatildeo como tambeacutem o
papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se ser de extrema relevacircncia
realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura
sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo que podem estar contribuindo no processo sauacutededoenccedila da hipertensatildeo
arterial sistecircmica O estudo de cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees
permite evidenciar variaacuteveis oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de
estrateacutegias que venham solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade
de vida dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia
12
3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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35
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
11
Brasil e no mundo sendo que os disponiacuteveis foram obtidos em diferentes tipos de
populaccedilatildeo e com criteacuterios variados (BARBOSA amp LIMA 2006)
A baixa adesatildeo eacute mais frequumlente no niacutevel primaacuterio de atenccedilatildeo do que entre
pacientes de serviccedilos especializados sendo importante a distinccedilatildeo entre pressatildeo natildeo-
controlada por natildeo-adesatildeo ao tratamento e resistecircncia ao controle da pressatildeo arterial
(BLOCH et al 2008)
A adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo depende de muitos aspectos como a
participaccedilatildeo do paciente e de uma equipe multidisciplinar poreacutem a falta de adesatildeo ao
tratamento eacute um dos maiores problemas no controle da doenccedila Pela importacircncia do tema
inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao tratamento foram desenvolvidas ao longo do
tempo Foram hipoacuteteses desde as mais complexas ateacute as mais simples sem entretanto
terem sido encontrados ateacute o momento os fatores que diferenciam o comportamento dos
indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo
(JARDIM amp JARDIM 2006)
Diante do exposto surge o seguinte questionamento QUAIS OS FATORES QUE
INTERFEREM NA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Considerando-se a problemaacutetica envolvida nessa questatildeo como tambeacutem o
papel de destaque que ocupa no controle da doenccedila acredita-se ser de extrema relevacircncia
realizar uma revisatildeo da literatura sobre os fatores associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de se fazer uma revisatildeo da literatura
sobre os determinantes associados agrave resistecircncia para adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo que podem estar contribuindo no processo sauacutededoenccedila da hipertensatildeo
arterial sistecircmica O estudo de cada um destes fatores bem como de suas inter-relaccedilotildees
permite evidenciar variaacuteveis oferecendo dessa maneira subsiacutedios para formulaccedilatildeo de
estrateacutegias que venham solucionar o problema e consequumlentemente melhorar a qualidade
de vida dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia
12
3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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3 PERCURSO METODOLOacuteGICO
Segundo Leopardi (2002) a investigaccedilatildeo em sauacutede tem valorizado a ideologia
do consumo de serviccedilos de sauacutede permanecendo longe das pessoas e de suas
experiecircncias Aleacutem de conhecer o que ocorre no corpo dos indiviacuteduos na sua luta diaacuteria
pela sobrevivecircncia a pesquisa em sauacutede deve preocupar-se com suas reaccedilotildees diante do
risco de vida sejam espontacircneas ou condicionadas a seu ambiente social e tambeacutem agraves
reaccedilotildees particulares proacuteprias de cada indiviacuteduo Desta forma a pesquisa em sauacutede eacute mais
que uma incorporaccedilatildeo de conteuacutedos cientiacuteficos ao saber cotidiano eacute um aprender a
perceber a pensar e a sentir Considera ainda que pensar pesquisa em sauacutede eacute pensar
sobre as condiccedilotildees em que ela se realiza sobre os objetivos particulares dos indiviacuteduos
sobre o seu significado para a vida pessoal e coletiva (LEOPARDI 2002)
O pesquisador buscando conhecer o seu objeto de pesquisa deve escolher o
meacutetodo e os instrumentos adequados agrave busca da resposta para seus questionamentos
(LEOPARDI 2002) O meacutetodo cientiacutefico eacute definido por Gil (1994) apud Leopardi (2002)
como conjunto de procedimentos intelectuais e teacutecnicos adotados para se atingir o
conhecimento
Minayo (2000) vai aleacutem ao definir metodologia como o caminho e os
instrumentos proacuteprios para abordar a realidade incluindo concepccedilotildees teoacutericas de
abordagem teacutecnicas que permitam a apreensatildeo da realidade aleacutem de incluir a criatividade
do pesquisador como instrumento a ser utilizado
31 Pesquisa
Minayo (2000) compreende a pesquisa como sendo a atividade baacutesica da
ciecircncia na sua indagaccedilatildeo e construccedilatildeo da realidade que mesmo sendo uma praacutetica
teoacuterica vincula pensamento e accedilatildeo A investigaccedilatildeo cientiacutefica eacute comumente considerada
como pertencente ao ldquocontexto da descobertarsquorsquo (KAPLAN 1969 apud DUARTE amp
FURTADO 2000)rdquo
A pesquisa cientiacutefica pode ser considerada como uma forma de produccedilatildeo
cultural (SALVADOR 1986 apud DUARTE amp FURTADO 2000) Eacute um procedimento racional
e sistemaacutetico que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas curiosidades
ou desafios que satildeo propostos A pesquisa cientifica eacute necessaacuteria quando natildeo se dispotildee de
informaccedilatildeo suficiente para responder ao problema ou entatildeo quando a informaccedilatildeo
disponiacutevel precisa ser organizada e adequadamente relacionada (GIL 1989 apud DUARTE
amp FURTADO 2000) Nenhuma pesquisa ldquoparte do nadarsquorsquo mas buscam conhecimentos
registros disponiacuteveis e utiliza meacutetodos teacutecnicas proacuteprias da atividade racional
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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MUNtildeOS IS et al Revisatildeo sistemaacutetica de literatura e metanaacutelise noccedilotildees baacutesicas sobre seu desenho interpretaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede An 8 Simp Bras Comun Enferm May 2002 Disponiacutevel em httpwwwproceedingsscielobrscielo
PENAFORT RT et aLO impacto das reaccedilotildees adversas a medicamentos na reduccedilatildeo da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Faculdade de Ciecircncias Farmacecircuticas de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo 2006 Disponiacutevel em lt http wwwscielobrgt ROBBINS AKamp COTRAN KV Patologia Bases Patoloacutegicas das Doenccedilas 7 ed Rio de Janeiro Elsevier 2000 RUIZ JA Metodologia cientiacutefica guia para eficiecircncia nos estudos 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2006 SANTOS ASMZ et al Adesatildeo do cliente hipertenso ao tratamento anaacutelise com abordagem interdisciplinar Enferm vol14 no3 Florianoacutepolis JulySept 2005 Disponiacutevel emlt http www scielobr gt SARQUIS L M M et al A adesatildeo ao tratamento na hipertensatildeo arterial anaacutelise da produccedilatildeo cientiacutefica Rev Esc Enf USP v32 n4 p335ndash353 1998 SCHROETER G et alScientia Medica Porto Alegre v 17 n 1 p 14-19 janmar 2007 TRENTINI M TOMASI N POLAK Y Praacutetica educativa na promoccedilatildeo da sauacutede com grupo de pessoas hipertensas Cogitare Enferm v1 n2 p19ndash24 1996 TRIVINtildeOS ANS Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1994 175p
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
13
32 Tipo de pesquisa
Partindo do objetivo da pesquisa ndash Conhecer os fatores associados agrave resistecircncia
para adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo institui-se um direcionamento metodoloacutegico a
ser utilizado na busca da compreensatildeo do objeto Desta forma escolheu-se a pesquisa
qualitativa A opccedilatildeo por esta metodologia se deu porque segundo Minayo (2000) ela eacute
capaz de abranger a questatildeo do significado e da intencionalidade ligada aos atos agraves
relaccedilotildees e agraves estruturas sociais Permite alcanccedilar a realidade social para aleacutem do que pode
ser observado e quantificado Complementa ainda que a pesquisa qualitativa compreenda
as representaccedilotildees sociais na vivecircncia das relaccedilotildees objetivas pelos atores atribuindo-lhes
significado uma vez que caminham para o universo das significaccedilotildees motivos aspiraccedilotildees
crenccedilas e valores
Os estudos qualitativos tecircm seu ponto de partida em questotildees amplas que vatildeo
se definindo agrave medida em que os trabalhos avanccedilam Como afirma Godoy (1995) apud
Jacob (1996) a pesquisa qualitativa envolve a obtenccedilatildeo de dados descritivos sobre
pessoas lugares e processos interativos pelo contato direto do pesquisador com a situaccedilatildeo
estudada procurando compreender os fenocircmenos segundo a perspectiva dos sujeitos ou
seja dos participantes da situaccedilatildeo em estudo
Segundo Leopardi (2002) quando se deseja compreender um problema da
perspectiva dos sujeitos que o vivenciam considerando seus sentimentos e emoccedilotildees
atingindo aspectos particulares da realidade como experiecircncia pessoal e natildeo como um
simples fato o objeto da pesquisa eacute essencialmente qualitativo e requer uma abordagem
qualitativa
A pesquisa qualitativa parte tambeacutem da descriccedilatildeo que procura captar natildeo soacute a
aparecircncia do fenocircmeno como tambeacutem sua essecircncia busca as causas da existecircncia dele
procurando explicar sua origem suas relaccedilotildees suas mudanccedilas e se esforccedila por intuir as
consequumlecircncias que teratildeo para a vida humana (TRIVINtildeOS 1994)
Ela eacute representada por estudos que buscam compreender questotildees da realidade
que natildeo podem ser quantificadas ou seja agravequelas que trabalham com universos de
significados motivos aspiraccedilotildees atitudes valores crenccedilas dos processos e dos
fenocircmenos (MINAYO amp SANCHES 1993 apud BREcircTAS 2000) No caso deste estudo
espera-se que o mesmo possa contribuir para a atenccedilatildeo daqueles pacientes que natildeo
aderem ao tratamento anti-hipertensivo na busca de uma maior compreensatildeo deste
fenocircmeno para melhor lidar com ele
Trata-se tambeacutem de uma pesquisa descritiva que de acordo com Duarte e
Furtado (2002) descreve um fenocircmeno ou situaccedilatildeo mediante um estudo realizado em
determinado contexto espacial e temporal O presente estudo enquadra-se neste contexto
14
uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
15
A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
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pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
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pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
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O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
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atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
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Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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uma vez que pretende abordar a questatildeo do significado da adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo e os fatores associados a resistecircncia ao tratamento o que natildeo se dissocia de
experiecircncias pessoais inseridas num contexto social
33 Meacutetodo de pesquisa e Coleta de dados
Trata-se de uma reflexatildeo acerca da temaacutetica adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo Utilizou-se a revisatildeo bibliograacutefica narrativa como meacutetodo para consecuccedilatildeo dos
objetivos propostos O recorte temporal adotado foi de 1990 a 2008
A Revisatildeo Bibliograacutefica realiza um percurso por vaacuterias correntes do pensamento
que se ocuparam do estudo das narrativas (MUNtildeOS 2008) De acordo com Martins (2001)
trata-se da abordagem metodoloacutegica mais adequada para a elaboraccedilatildeo de um trabalho
acadecircmico A pesquisa bibliograacutefica procura explicar e discutir um tema com base em
referecircncias teoacutericas publicadas em livros revistas perioacutedicos etc Busca tambeacutem conhecer
e analisar conteuacutedos cientiacuteficos sobre determinado tema (MARTINS 2001)
Ruiz (2006) define bibliografia como o conjunto dos livros escritos sobre
determinado assunto por autores conhecidos e identificados ou anocircnimos pertencentes a
correntes de pensamentos diversos entre si ao longo da evoluccedilatildeo da humanidade O
mesmo autor afirma que a pesquisa bibliograacutefica consiste no exame desse manancial para
levantamento e anaacutelise do que jaacute foi produzido sobre determinado assunto que eacute assumido
como tema de pesquisa cientiacutefica Podemos somar a este acervo as consultas a bases de
dados perioacutedicos e artigos indexados
Este tipo de pesquisa tem como finalidade colocar o pesquisador em contato
direto com tudo o que foi escrito dito ou filmado sobre determinado assunto (MARCONI amp
LAKATOS 2007)
Para Manzo (1973) a bibliografia pertinente oferece meios para definir resolver
natildeo somente problemas jaacute conhecidos como tambeacutem explorar novas aacutereas onde os
problemas natildeo se cristalizam suficientemente
A pesquisa bibliograacutefica desta forma natildeo eacute apenas uma mera repeticcedilatildeo do que
jaacute foi dito ou escrito sobre determinado assunto mas sim proporciona o exame de um tema
sob novo enfoque ou abordagem chegando a conclusotildees inovadoras Demo (2000)
completa dizendo que a ideacuteia da pesquisa eacute de induzir o contato pessoal do aluno com as
teorias por da leitura levando agrave interpretaccedilatildeo proacutepria Corroborando esta afirmaccedilatildeo Ruiz
(2006) afirma que as produccedilotildees humanas foram comemoradas e estatildeo guardadas em livro
artigos e documentos
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A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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A revisatildeo de literatura tradicionalmente conhecida como revisatildeo narrativa (RN)
apresenta um caraacuteter descritivo-discursivo caracterizando-se pela ampla apresentaccedilatildeo e
discussatildeo de temas de interesse cientiacutefico A RN eacute elaborada por profissionais de
reconhecido saber e experiecircncia constituindo-se num importante elemento na literatura
cientiacutefica A RN permite ao leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temaacutetica
especiacutefica de maneira concreta em um intervalo de tempo relativamente curto poreacutem
apresenta as desvantagens de natildeo ser reprodutiacutevel agraves vezes incompleta e em alguns
casos inconclusiva (CASTRO 1997 apud MUNtildeOS 2008)
Foram utilizadas para este estudo as informaccedilotildees de artigos publicados em
revistas cientiacuteficas nacionais e internacionais indexadas livros teacutecnicos e publicaccedilotildees de
organizaccedilotildees internacionais Apoacutes o levantamento de dados as principais informaccedilotildees
foram compiladas buscando estabelecer uma compreensatildeo dos dados coletados e ampliar
o conhecimento sobre o tema pesquisado
Coletaram-se os dados nas bases LILACS e MEDLINE utilizando-se os
seguintes descritores hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) tratamento anti-hipertensivo
adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Apoacutes a realizaccedilatildeo da busca os seguintes perioacutedicos
nacionais foram selecionados pela adesatildeo aos objetivos do estudo Rev Esc Enf USP
Rev Bras Hipertens Rev Sauacutede puacutebl Rev Esc Enf USP Cad Sauacutede Puacuteblica Rev Eletr
Enf
Apoacutes busca e seleccedilatildeo dos artigos realizou-se uma coletacircnea das descriccedilotildees
bem como dos fatores relacionados agrave adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo encontradas
nos artigos selecionados
16
4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
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-
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4 REFERENCIAL TEOacuteRICO
41 HIPERTENSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede definiu em1978 a hipertensatildeo arterial como
sendo uma doenccedila caracterizada por uma elevaccedilatildeo crocircnica da pressatildeo arterial sistoacutelica eou
pressatildeo arterial diastoacutelica (LOLIO 1990)
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente de elevado
custo econocircmico e social principalmente em decorrecircncia das suas complicaccedilotildees e com
grande impacto na morbimortalidade brasileira e do mundo De acordo com Correcirca et al
(2005) a prevalecircncia mundial estimada eacute da ordem de 1 bilhatildeo de indiviacuteduos hipertensos
sendo que aproximadamente 71 milhotildees de oacutebitos por ano podem ser atribuiacutedos agrave
hipertensatildeo arterial
Guyton (2000) afirma que HAS significa a pressatildeo arterial do sangue
aumentada que pode ser causada por diversos distuacuterbios fisioloacutegicos como deficiecircncia do
funcionamento renal distuacuterbios hormonais e mais frequumlentes a hipertensatildeo essencial ou de
causa desconhecida sendo responsaacutevel por 95 dos casos envolvendo principalmente
fatores geneacuteticos e emocionais Este problema de sauacutede pode acometer 1 em cada 5
pessoas antes do final de suas vidas ( GUYTON 2000)
Segundo Robbins amp Cotran (2000) a fisiologia da pressatildeo arterial acontece de
acordo com as necessidades do organismo em manter sempre um fluxo sanguumliacuteneo
adequado agraves suas demandas interagindo harmoniosamente o coraccedilatildeo enzimas iacuteons
vasos e rins sob o comando e controle do sistema nervoso central (SNC) em sua secccedilatildeo
autocircnoma Portanto a regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute uma tarefa adaptativa bastante
complexa Detectar nossas necessidades bioloacutegicas e situacionais bem como atuar na
regulaccedilatildeo da pressatildeo arterial eacute um dos atributos do Sistema Nervoso Autocircnomo
A pessoa eacute considerada hipertensa quando os valores pressoacutericos apresentados
satildeo iguais ou maiores que 140 x 90mmhg verificados duas ou trecircs vezes no dia de forma
correta (Brasil 2006) O desenvolvimento de hipertensatildeo depende da interaccedilatildeo entre
predisposiccedilatildeo geneacutetica e fatores ambientais embora ainda natildeo seja completamente
conhecido como estas interaccedilotildees ocorrem
Assim a HAS eacute uma doenccedila altamente presente na populaccedilatildeo adulta cuja
prevalecircncia no Brasil oscila entre 22 e 44 De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute
uma doenccedila que atinge aproximadamente 30 milhotildees de brasileiros e cerca de 50 destes
natildeo sabem que satildeo hipertensos por ser muitas vezes assintomaacuteticos Vale ressaltar que a
HAS eacute considerada importante fator de risco para as doenccedilas cardiovasculares
17
ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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ateroscleroacuteticas incluindo acidente vascular cerebral doenccedila coronariana insuficiecircncia
vascular perifeacuterica e cardiacuteaca
A HAS considerada uma assassina silenciosa eacute o maior problema meacutedico-
social dos paiacuteses desenvolvidos e em muitos dos emergentes Mesmo conhecendo-se a
eficaacutecia a efetividade e a eficiecircncia de vaacuterias das medidas preventivas de controle
disponiacutevel sejam ou natildeo farmacoloacutegicas a hipertensatildeo continuaraacute por deacutecadas
representando um dos maiores desafios em sauacutede e um dos maiores ocircnus para o proacuteprio
hipertenso e para a sociedade (SANTOS et al 2005) Desta maneira a HAS eacute um problema
grave de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo Ela eacute um dos mais importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de doenccedilas cardiovasculares cerebrovasculares e renais
sendo responsaacutevel por pelo menos 40 das mortes por acidente vascular cerebral por 25
das mortes por doenccedila arterial coronariana e em combinaccedilatildeo com o diabete 50 dos
casos de insuficiecircncia renal terminal (BRASIL 2006)
Deve-se considerar no diagnoacutestico da HAS aleacutem dos niacuteveis tensionais o risco
cardiovascular global estimado pela presenccedila dos fatores de risco a presenccedila de lesotildees
nos oacutergatildeos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL 2006)
42 SITUACcedilAtildeO ATUAL DAS DOENCcedilAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL
A HAS ocupa lugar de destaque no contexto da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e
diversos estudos demonstram uma prevalecircncia elevada de hipertensatildeo arterial na sociedade
brasileira (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Estudos mais recentes demonstram uma prevalecircncia
de 26 da populaccedilatildeo geral adulta variando conforme o estudo e a localidade pesquisada
de 223 ateacute 44 conforme dados da uacuteltima diretriz do caderno de atenccedilatildeo baacutesica de nuacutemero
referente agrave HAS Os segmentos sociais mais pobres satildeo os que possuem maior prevalecircncia
de hipertensatildeo e tambeacutem de complicaccedilotildees como acidentes vasculares As regiotildees rurais
apresentam menor prevalecircncia de hipertensatildeo em relaccedilatildeo agrave metropolitana (BRASIL 2006)
As doenccedilas do aparelho circulatoacuterio representam um importante problema de
sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes Haacute algumas deacutecadas eacute considerada a primeira causa de
morte no Brasil segundo os registros oficiais (Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade-
SIM BRASIL 2000) Em 2000 corresponderam a mais de 27 do total de oacutebitos ou seja
neste ano 255585 pessoas morreram em consequumlecircncia de doenccedilas do aparelho
circulatoacuterio como mostra o graacutefico abaixo (BRASIL 2001)
18
Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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PENAFORT RT et aLO impacto das reaccedilotildees adversas a medicamentos na reduccedilatildeo da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Faculdade de Ciecircncias Farmacecircuticas de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo 2006 Disponiacutevel em lt http wwwscielobrgt ROBBINS AKamp COTRAN KV Patologia Bases Patoloacutegicas das Doenccedilas 7 ed Rio de Janeiro Elsevier 2000 RUIZ JA Metodologia cientiacutefica guia para eficiecircncia nos estudos 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2006 SANTOS ASMZ et al Adesatildeo do cliente hipertenso ao tratamento anaacutelise com abordagem interdisciplinar Enferm vol14 no3 Florianoacutepolis JulySept 2005 Disponiacutevel emlt http www scielobr gt SARQUIS L M M et al A adesatildeo ao tratamento na hipertensatildeo arterial anaacutelise da produccedilatildeo cientiacutefica Rev Esc Enf USP v32 n4 p335ndash353 1998 SCHROETER G et alScientia Medica Porto Alegre v 17 n 1 p 14-19 janmar 2007 TRENTINI M TOMASI N POLAK Y Praacutetica educativa na promoccedilatildeo da sauacutede com grupo de pessoas hipertensas Cogitare Enferm v1 n2 p19ndash24 1996 TRIVINtildeOS ANS Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1994 175p
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede- DATASUS SIM 2000
Em 2000 as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio foram responsaacuteveis por 152
das internaccedilotildees realizadas no SUS na faixa etaacuteria de 30 a 69 anos Do total de casos 177
foram relacionados ao Acidente Vascular Encefaacutelico (AVE) e ao Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) Estas doenccedilas satildeo de grande importacircncia epidemioloacutegica visto o seu
caraacuteter crocircnico e incapacitante podendo deixar sequumlelas para o resto da vida Dados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40 das aposentadorias
precoces decorreram dessas doenccedilas (BRASIL 2001)
Entre as complicaccedilotildees mais frequumlentes decorrentes desta patologia encontram-
se o IAM AVE a insuficiecircncia renal crocircnica a cegueira definitiva os abortos e as mortes
perinatais
As doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 65 do total de oacutebitos na
faixa etaacuteria de 30 a 69 anos atingindo a populaccedilatildeo adulta em plena fase produtiva No SUS
as doenccedilas cardiovasculares satildeo responsaacuteveis por 1150000 das internaccedilotildeesano com um
custo aproximado de R$ 475 milhotildees sendo que nesses nuacutemeros natildeo estatildeo inclusos os
gastos com procedimentos de alta complexidade Deste total 257 foram gastos com
internaccedilotildees de pacientes por acidente vascular encefaacutelico (AVE) ou infarto agudo do
miocaacuterdio (IAM) (GIROTTO 2007)
19
Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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Os haacutebitos de vida satildeo sem duacutevida um dos fatores mais importantes no adoecer
e morrer das doenccedilas cardiovasculares Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar
e no Brasil mais de 70 da populaccedilatildeo tem haacutebitos de vida sedentaacuterios
A tabela abaixo apresenta a distribuiccedilatildeo dos principais fatores de risco para esta
doenccedila Acresce-se a estes fatores o consumo inadequado do sal de cozinha o aumento
da ingestatildeo de gorduras saturadas e a reduccedilatildeo de fibras na alimentaccedilatildeo A adesatildeo a alguns
deles certamente resultaraacute em benefiacutecio para o controle de vaacuterias doenccedilas uma vez que
cessada a exposiccedilatildeo a tendecircncia eacute a gradativa reduccedilatildeo dos danos que porventura jaacute
tenham sido provocados ao organismo
Quadro 1Prevalecircncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etaacuterio de 15 a 59 anos
Fonte Brasil 2001
43 POLIacuteTICAS DE REORGANIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO Agrave HIPERTENSAtildeO ARTERIAL
O grande impacto da morbimortalidade cardiovascular na populaccedilatildeo brasileira
que tem a HAS como um dos importantes fatores de risco traz um desafio para o sistema
puacuteblico de sauacutede a garantia de acompanhamento sistemaacutetico dos indiviacuteduos identificados
como portadores desse agravo assim como o desenvolvimento de accedilotildees referentes agrave
promoccedilatildeo da sauacutede e agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
O acompanhamento e controle da HAS no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica poderatildeo
evitar o surgimento e a progressatildeo das complicaccedilotildees reduzindo o nuacutemero de internaccedilotildees
hospitalares devido a estes agravos bem como a mortalidade por doenccedilas
cardiovasculares
Apesar da existecircncia de vaacuterias experiecircncias municipais bem sucedidas em todo
o Brasil quanto agrave garantia do acompanhamento dos casos de HAS no acircmbito da atenccedilatildeo
baacutesica em grande parte do paiacutes observa-se a falta de viacutenculo entre os portadores e as
unidades de sauacutede Em geral o atendimento aos pacientes ocorre de modo natildeo sistemaacutetico
20
nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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nos serviccedilos de emergecircncia sem a garantia da identificaccedilatildeo de lesotildees em oacutergatildeos-alvo e do
tratamento adequado a cada caso (BRASIL 2001)
Diante do exposto o Ministeacuterio da Sauacutede com o propoacutesito de reduzir a
morbimortalidade associada agrave HAS assumiu o compromisso de executar accedilotildees em parceria
com estados municiacutepios e sociedade para apoiar a reorganizaccedilatildeo da rede de sauacutede com
melhoria da atenccedilatildeo aos portadores dessas patologias
O Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial implementado
pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) investindo na atualizaccedilatildeo dos
profissionais da rede baacutesica oferecendo a garantia do diagnoacutestico e proporcionando a
vinculaccedilatildeo do paciente agraves unidades de sauacutede para tratamento e acompanhamento
promovendo a reestruturaccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do atendimento resolutivo e de qualidade para
os portadores (BRASIL 2001)
O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo
de detecccedilatildeo e tratamento dos portadores da HAS no acircmbito do SUS No que tange ao
tratamento dos hipertensos foram estabelecidos que os medicamentos Captopril 25 mg
Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol comp 40 mg seriam aqueles que devem estar
disponiacuteveis nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) Com isto o Ministeacuterio da Sauacutede
atraveacutes da Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede em parceria com os representantes estaduais e
municipais de sauacutede traccedilaram estrateacutegias complementares no tocante ao processo de
aquisiccedilatildeo e disponibilizaccedilatildeo desses medicamentos (BRASIL 2001)
No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertensatildeo arterial o
Ministeacuterio da Sauacutede em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sauacutede
estatildeo definindo uma estrateacutegia que possa disponibilizar os medicamentos agrave toda a rede de
sauacutede do SUS
Vale ressaltar que os medicamentos incluiacutedos nessas accedilotildees de
operacionalizaccedilatildeo do Plano satildeo medicamentos considerados ldquoessenciaisrdquo pela Organizaccedilatildeo
Mundial de Sauacutede e fazem parte da atual Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais ndash
RENAME do Brasil
Conforme estabelecido o Plano tem na educaccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede seus
alicerces mas natildeo pode prescindir das evidecircncias acumuladas de prevenccedilatildeo secundaacuteria
contra as complicaccedilotildees as quais necessariamente incluem tratamento farmacoloacutegico e
exames a serem oferecidos ainda na atenccedilatildeo baacutesica Assim implementado o Plano iraacute
melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos meacutedicos e sociais
inclusive os do financiamento da atenccedilatildeo a esses agravos principalmente pela diminuiccedilatildeo
das suas complicaccedilotildees
21
O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduccedilatildeo da
morbimortalidade associada agrave HAS no paiacutes depende sobretudo do estabelecimento de
bases construiacutedas a partir da pactuaccedilatildeo solidaacuteria entre a Uniatildeo estados e municiacutepios
contando com o apoio e a participaccedilatildeo das sociedades cientiacuteficas e das entidades de
portadores dessas patologias (SES-MG 2006)
44 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila que necessita de tratamento por toda a
vida O tratamento do paciente hipertenso tem como objetivo reduzir o iacutendice de
complicaccedilotildees inerentes agrave doenccedila e evitar descompensaccedilotildees que coloquem o indiviacuteduo em
risco de vida aleacutem de aliviar os sintomas Para tanto existem medidas natildeo-farmacoloacutegicas
e o tratamento farmacoloacutegico o qual deveraacute ser avaliado de acordo com criteacuterios meacutedico
De acordo com Brasil (2001) ateacute 30 dos pacientes com HAS podem ser tratados com
medidas natildeo-medicamentosas ou seja mudanccedilas de estilo de vida
O tratamento natildeo-medicamentoso tem por objetivo auxiliar o indiviacuteduo a fazer
mudanccedilas em seus haacutebitos alimentares favorecendo o melhor controle metaboacutelico do peso
corporal da pressatildeo arterial e do niacutevel glicecircmico Satildeo modificaccedilotildees de estilo de vida de
comprovado valor na reduccedilatildeo da pressatildeo arterial a reduccedilatildeo do peso a reduccedilatildeo da ingestatildeo
de soacutedio maior ingestatildeo de potaacutessio uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
pouco teor de gordura a diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo do aacutelcool e a atividade fiacutesica As
modificaccedilotildees do estilo de vida satildeo aplicaacuteveis a todos os pacientes que se propotildeem a
diminuiccedilatildeo do risco cardiovascular incluindo os normotensos e necessaacuterias tambeacutem
quando se impotildee o tratamento farmacoloacutegico da hipertensatildeo (MANO 2009)
Para o mesmo autor o tratamento farmacoloacutegico se impotildee quando as medidas
natildeo farmacoloacutegicas natildeo satildeo suficientes para o controle da pressatildeo arterial nos pacientes
com hipertensatildeo Reforccedila que em qualquer caso o tratamento natildeo farmacoloacutegico sempre
deve ser mantido
45 ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
A hipertensatildeo arterial eacute uma doenccedila altamente prevalente sendo um fator de
risco maior para morbidade e mortalidade exigindo a correta identificaccedilatildeo do problema e a
apropriada abordagem terapecircutica como tambeacutem seu seguimento (BRANDAtildeO et al 2002)
A adesatildeo eacute a principal determinante para a efetividade do tratamento pois a
natildeo-adesatildeo pode causar atenuaccedilatildeo dos benefiacutecios cliacutenicos A baixa adesatildeo eacute identificada
22
como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
24
A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
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Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
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como a principal causa do controle inadequado da pressatildeo arterial Dos pacientes que natildeo
tecircm adequado controle da pressatildeo arterial aproximadamente 50 natildeo adere ao
medicamento recomendado pelo meacutedico (BARBOSA amp LIMA 2006)
A preocupaccedilatildeo com a adesatildeo agraves recomendaccedilotildees terapecircuticas data de muito
tempo Uma das primeiras descriccedilotildees na literatura sobre adesatildeo ao tratamento foi citada por
Hipoacutecrates na qual enfatizava a importacircncia de observar as falhas do paciente em relaccedilatildeo
ao que havia sido prescrito
De acordo com Barbosa amp Lima (2006) eacute difiacutecil detectar a falta de adesatildeo e mais
ainda quantificaacute-la Apesar de a adesatildeo ser frequumlentemente descrita como variaacutevel
dicotocircmica (adesatildeo versus natildeo-adesatildeo) ela pode variar ao longo de um contiacutenuo de zero a
mais de 100 em pacientes que usam mais do que as medicaccedilotildees prescritas pelo meacutedico
Ainda natildeo haacute consenso acerca do padratildeo que constitui a taxa de adesatildeo adequada para o
tratamento de doenccedilas crocircnicas Alguns ensaios relativos agrave hipertensatildeo consideram taxas
acima de 80 aceitaacuteveis
Existe escassez de dados de iacutendices de adesatildeo no Brasil e no mundo sendo
que foram obtidos em diferentes tipos de populaccedilatildeo e com criteacuterios variados Estudos no
Japatildeo Noruega Estados Unidos China Alemanha Gacircmbia Seychelles Greacutecia e
Eslovaacutequia apresentaram respectivos iacutendices de adesatildeo agrave medicaccedilatildeo de 65 58 51
43 323 27 26 15 e 7 mas a meta seria de ao menos 80 A natildeo-adesatildeo ao
tratamento da hipertensatildeo eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo arterial em
mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos hipertensos (BARBOSA amp LIMA 2006)
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Penaforte (2006) estima que a adesatildeo a
farmacoterapia anti-hipertensiva varie entre 50 a 70 Esta baixa ou natildeo adesatildeo agrave
terapecircutica constitui aleacutem de um seacuterio problema de sauacutede puacuteblica um dos maiores desafios
no tratamento da hipertensatildeo arterial
46 FATORES RELACIONADOS Agrave ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
Uma das dificuldades encontradas no atendimento a pessoas hipertensas eacute a
falta de adesatildeo ao tratamento pois 50 dos hipertensos conhecidos natildeo fazem nenhum
tratamento e dentre aqueles que o fazem poucos tecircm a pressatildeo arterial controlada
(ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais
importantes desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial
Em um estudo realizado por Amorim (2007) mostrou que os fatores implicados
ao natildeo uso da medicaccedilatildeo ou ao seu uso incorreto foram uso de terapias alternativas
(125) desconforto com o uso da medicaccedilatildeo (208) falta da medicaccedilatildeo na UBS (69)
23
esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
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A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
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JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
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O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
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atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
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Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
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6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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esquecimento (111) normalizaccedilatildeo da PA (42) e desconhecimento da necessidade de
continuaccedilatildeo do tratamento (69) Mesmo afirmando fazer uso correto da medicaccedilatildeo mais
da metade dos pacientes encontrava-se com niacuteveis pressoacutericos elevados
Pacientes que natildeo aderem agraves recomendaccedilotildees de mudanccedila de estilo de vida
eou natildeo seguem as prescriccedilotildees dificilmente apresentaratildeo niacuteveis de pressatildeo arterial
controlados Pela importacircncia do tema inuacutemeras teorias que estudam a adesatildeo ao
tratamento foram desenvolvidas ao longo do tempo Foram hipoacuteteses desde as mais
complexas ateacute as mais simples sem entretanto terem sido encontrados ateacute o momento os
fatores que diferenciam o comportamento dos indiviacuteduos tornando-os mais ou menos fieacuteis
agraves prescriccedilotildees medicamentosas ou natildeo (CUNHA 2005)
Modelos iniciais de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo tentaram
relacionar a adesatildeo a algumas caracteriacutesticas pessoais eou sociodemograacuteficas dos
indiviacuteduos como sexo idade estado civil niacutevel socioeconocircmico e religiatildeo (JARDIM amp
JARDIM 2006)
Como aponta Machado (2008) a adesatildeo ao tratamento eacute fenocircmeno
multidimensional em que estatildeo envolvidos pelo menos cinco fatores como mostra a figura
abaixo
Adesatildeo fenocircmeno multidimensional
Fonte Revista Brasileira de Hipertensatildeo 2008
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A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
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pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
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atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
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A figura de maneira resumida relaciona os mais importantes fatores
relacionados com as baixas taxas de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo O estudo dos
fatores implicados na adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial tem mostrado a
influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter crocircnico e
assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos esquemas de
tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros (GIORGI 2006)
Dos fatores relacionados com o paciente o mais significativo eacute o baixo niacutevel de
conhecimento sobre a importacircncia do tratamento da hipertensatildeo que apesar de ser doenccedila
inicialmente assintomaacutetica eacute o principal fator de risco para 40 dos casos de mortalidade
por acidente vascular cerebral e 25 das mortes por doenccedila arterial coronariana
(MACHADO 2008) Arauacutejo e Garcia (2006) atribuem algumas variaacuteveis relacionadas ao
paciente para adesatildeo ao tratamento satildeo elas sociodemograacuteficas conhecimento crenccedilas
do paciente sobre a HAS apoio familiar e social
Com relaccedilatildeo ao sexo segundo alguns autores as mulheres geralmente aderem
mais ao tratamento quando comparadas aos homens No estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml
(1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto 83 das mulheres seguiam a dieta
hipossoacutedica apenas 17 dos homens haviam aderido a essa recomendaccedilatildeo Sarquis et al
(1998) tambeacutem enfatizam que os homens tendem a ser menos aderentes que as mulheres
possivelmente porque elas demonstram uma maior preocupaccedilatildeo com a sauacutede
Os indiviacuteduos de idade mais avanccedilada satildeo mais propensos agrave adesatildeo Em
pesquisa realizada por Chor (1998) com funcionaacuterios de um banco estatal no Rio de
Janeiro verificou que enquanto 171 dos indiviacuteduos mais jovens realizavam tratamento
anti-hipertensivo esse nuacutemero aumentou para 774 em indiviacuteduos de 45 anos ou mais
Car et al (1991) explicam que o jovem natildeo se sente vulneraacutevel agrave doenccedila enquanto que o
idoso mais preocupado com a sauacutede se apega ao tratamento como alternativa de
prolongamento da vida
Pesquisas demonstram que quanto mais elevado o grau de instruccedilatildeo maior
tambeacutem seraacute o niacutevel de adesatildeo Chor (1998) constatou que o nuacutemero de indiviacuteduos com
curso superior que se tratava era seis vezes maior que o nuacutemero de indiviacuteduos que natildeo
tinha ingressado na universidade e realizava tratamento anti-hipertensivo Para Arauacutejo amp
Garcia (2006) as pessoas com um baixo niacutevel educacional tecircm menos conhecimento de
como prevenir as doenccedilas e em vista disso menor niacutevel de adesatildeo
Alguns autores mencionaram a situaccedilatildeo financeira como fator diretamente
relacionado agrave adesatildeo Os fatores socioeconocircmicos satildeo demonstrados por vaacuterias
publicaccedilotildees ou seja quanto mais baixos os niacuteveis menores satildeo as taxas de adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo pois eacute menor o conhecimento da doenccedila e mais difiacutecil o acesso
aos serviccedilos de sauacutede (MACHADO 2008) De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o status
25
econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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econocircmico influencia na habilidade dos indiviacuteduos em seguir as recomendaccedilotildees Sarquis et
al (1998) ressaltam que a disponibilidade financeira deve ser um ponto importante a ser
considerado no processo de adesatildeo Em trabalho realizado por Trentini et al (1996) os
hipertensos relataram problemas decorrentes da dificuldade financeira principalmente no
tocante agrave compra de medicamentos e agrave compra de alimentos de acordo com as restriccedilotildees
dieteacuteticas Segundo Car et al (1991) a situaccedilatildeo soacutecio-econocircmica eacute um fator altamente
interveniente na adesatildeo estando natildeo soacute relacionada agrave compra de medicamentos mas
tambeacutem a aspectos educacionais culturais e sociais
Marcon et al (1995) afirmam que para uma decisatildeo especiacutefica de sauacutede ser
tomada eacute necessaacuterio que o indiviacuteduo perceba a doenccedila como ameaccedila Em se tratando da
HAS essa questatildeo eacute bastante problemaacutetica pois sendo essa doenccedila na maioria das
vezes assintomaacutetica os pacientes natildeo a encaram como um problema de sauacutede que
necessite de tratamento Essa questatildeo eacute abordada por Sarquis et al (1998) para quem a
ausecircncia de sintomas contribui de forma marcante para a natildeo adesatildeo ou para o abandono
do tratamento Chor (1998) ressalta a dificuldade de convencer o paciente muitas vezes
assintomaacutetico de que ele eacute doente e necessita de tratamento
Em pesquisa realizada por Castro amp Car (2000) comprovou-se que as
modificaccedilotildees no estilo de vida relacionaram-se agrave presenccedila de sintomatologia agrave
compreensatildeo dos doentes sobre a doenccedila e ao impacto desta em suas vidas Para as
autoras o enfrentamento da cronicidade da HAS envolve entre outros aspectos a
compreensatildeo do seu significado de acordo com as concepccedilotildees do hipertenso sobre sauacutede-
doenccedila De acordo com Arauacutejo amp Garcia (2006) o entendimento que o paciente tem de sua
condiccedilatildeo de sauacutede estaacute diretamente relacionado a sua independecircncia e cooperaccedilatildeo com a
proposta terapecircutica Portanto na primeira consulta deve-se informar ao paciente a
importacircncia do tratamento como tratar o que ocorre se natildeo for tratado adequadamente e as
causas de natildeo-adesatildeo relacionadas com os pacientes
Reforccedilando esta colocaccedilatildeo Jardim amp Jardim (2006) afirmam que quando
conhecem aspectos da doenccedila os pacientes se tornam elementos ativos no tratamento ou
seja eles se tornam sujeitos e natildeo simples objetos das accedilotildees a eles dirigidas Para esses
autores os pacientes conscientes da importacircncia do tratamento seguem mais corretamente
as recomendaccedilotildees
A assiduidade dos pacientes aos encontrosconsultas tambeacutem ocupa lugar de
destaque entre os preditores da adesatildeo Jardim amp Jardim (2006) verificaram em um
programa de acompanhamento de hipertensos que indiviacuteduos mais assiacuteduos aos encontros
tiveram uma maior reduccedilatildeo nos niacuteveis tensionais Segundo esses autores a presenccedila do
paciente na unidade de sauacutede eacute determinante no controle da hipertensatildeo pois traz
motivaccedilatildeo individual e esta por sua vez leva a atitudes que contribuem para a reduccedilatildeo da
26
pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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pressatildeo arterial Para Arauacutejo amp Garcia (2006) encontros frequumlentes propiciam uma melhor
monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos assim como a oportunidade de ter mais acesso a
informaccedilotildees que podem servir de base para a adesatildeo
O apoio familiar e social tambeacutem foi apontado como um evento que contribui
para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Na visatildeo de Arauacutejo et al (1998) a HAS
provoca limitaccedilotildees no estilo de vida natildeo somente do hipertenso como tambeacutem no estilo de
vida dos outros elementos do nuacutecleo familiar pois a alteraccedilatildeo na sauacutede de um dos membros
da famiacutelia acaba por provocar mudanccedilas no todo devendo-se incluir o grupo familiar no
contexto do tratamento e acompanhamento dos hipertensos
Clark et al (2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enumerando as vantagens do
trabalho realizado por um grupo de enfermeiras visitadoras na China colocam que ao
visitar os pacientes em seu proacuteprio ambiente elas entram em contato e desenvolvem
atividades educativas com a famiacutelia e outras pessoas significativas que satildeo o suporte social
dos pacientes Medel (1997) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) realizou um estudo no Chile e
verificou uma maior adesatildeo ao tratamento e controle dos niacuteveis tensionais nos pacientes
que percebiam a famiacutelia como apoio e suporte social De acordo com a autora as pessoas
sendo melhor compreendidas dentro de seu contexto social satildeo mais aderentes
Segundo Arauacutejo et al (1998) para muitos hipertensos um dos aspectos mais
importantes da assistecircncia eacute ter o apoio da famiacutelia o que pode ser exemplificado no
comportamento do familiar de lembrar o hipertenso do horaacuterio das medicaccedilotildees e de orientaacute-
lo na dieta ou na disposiccedilatildeo de algum dos membros da famiacutelia para acompanhar o
hipertenso agraves consultas Muitas vezes em virtude de uma idade jaacute avanccedilada ou de outras
limitaccedilotildees o paciente natildeo tem condiccedilotildees de se deslocar sozinho ateacute o serviccedilo de sauacutede e a
presenccedila da famiacutelia eacute fundamental
Os fatores relacionados com a terapia tambeacutem satildeo ponto importante pois natildeo eacute
tarefa muito faacutecil tratar a doenccedila na maioria das situaccedilotildees inicialmente assintomaacutetica com
faacutermacos que muitas vezes tecircm custo e tambeacutem podem apresentar efeitos adversos
(MACHADO 2008) Para melhor compreensatildeo desta questatildeo podemos considerar o relato
de Jardim amp Jardim (2006) no qual afirmam que no tratamento propriamente dito a principal
caracteriacutestica avaliada nos estudos de adesatildeo se refere aos efeitos colaterais Quanto mais
frequumlentes e incapacitantes menor a motivaccedilatildeo do paciente Penaforte (2006) afirma que a
ocorrecircncia de efeitos indesejaacuteveis constitui-se um dos determinantes da natildeo adesatildeo ao
tratamento anti-hipertensivo
Segundo Bittar (1995) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) com a introduccedilatildeo de novos
agentes farmacoloacutegicos a qualidade de vida dos hipertensos tem melhorado
significativamente e esse ponto parece influencia diretamente na adesatildeo O autor ainda
chama a atenccedilatildeo para a pouca ou nenhuma ocorrecircncia de sintomas ligados agrave hipertensatildeo
27
pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
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JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
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atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
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Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
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PENAFORT RT et aLO impacto das reaccedilotildees adversas a medicamentos na reduccedilatildeo da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Faculdade de Ciecircncias Farmacecircuticas de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo 2006 Disponiacutevel em lt http wwwscielobrgt ROBBINS AKamp COTRAN KV Patologia Bases Patoloacutegicas das Doenccedilas 7 ed Rio de Janeiro Elsevier 2000 RUIZ JA Metodologia cientiacutefica guia para eficiecircncia nos estudos 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2006 SANTOS ASMZ et al Adesatildeo do cliente hipertenso ao tratamento anaacutelise com abordagem interdisciplinar Enferm vol14 no3 Florianoacutepolis JulySept 2005 Disponiacutevel emlt http www scielobr gt SARQUIS L M M et al A adesatildeo ao tratamento na hipertensatildeo arterial anaacutelise da produccedilatildeo cientiacutefica Rev Esc Enf USP v32 n4 p335ndash353 1998 SCHROETER G et alScientia Medica Porto Alegre v 17 n 1 p 14-19 janmar 2007 TRENTINI M TOMASI N POLAK Y Praacutetica educativa na promoccedilatildeo da sauacutede com grupo de pessoas hipertensas Cogitare Enferm v1 n2 p19ndash24 1996 TRIVINtildeOS ANS Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1994 175p
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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pois quando os pacientes sentem intensos efeitos colaterais ao iniciar o uso de
medicamentos anti-hipertensivos podem fazer associaccedilatildeo do tratamento com piora da
qualidade de vida e assim aumenta a tendecircncia a descontinuar o uso do medicamento
Kuncl amp Nelson (1997) acrescentam ser preciso reconhecer e responder agraves reaccedilotildees
adversas antes que estas interfiram no tratamento Nos cuidados com a hipertensatildeo o
abandono da terapecircutica por efeitos indesejados de drogas eacute avaliado de diversas
maneiras Vaacuterios estudos mostram que o grau de adesatildeo varia com as diferentes classes de
anti-hipertensivos Desta maneira a eficaacutecia em relaccedilatildeo aos sinais e sintomas tambeacutem
aparece como fator preditor da adesatildeo assim como a pouca incidecircncia de efeitos colaterais
O tratamento farmacoloacutegico deve ser efetivo ter pouco ou nenhum efeito colateral e natildeo
interferir negativamente na qualidade de vida dos pacientes (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006)
Carvalho et al (1998) tambeacutem ressaltam a importacircncia da prescriccedilatildeo de acordo
com a resposta do paciente Verificaram tambeacutem que o maior niacutevel de adesatildeo estava
relacionado agrave terapia farmacoloacutegica sendo um dos motivos para a ocorrecircncia desse fato os
progressos dos medicamentos a cada dia mais efetivos e com uma incidecircncia cada vez
menor de efeitos colaterais Mas apesar de todo o progresso relacionado agraves drogas anti-
hipertensivas a ocorrecircncia de reaccedilotildees adversas muitas vezes eacute inevitaacutevel O grau de
toleracircncia dos pacientes a essas reaccedilotildees tambeacutem tem importacircncia na questatildeo da adesatildeo
(SARQUIS et al 1998) Desse modo os pacientes precisam se esforccedilar no sentido de
identificar e contornar as reaccedilotildees adversas das drogas adverte os autores
Outro aspecto do tratamento que eacute tambeacutem objeto de preocupaccedilatildeo eacute a
complexidade da prescriccedilatildeo e a simplificaccedilatildeo eacute um dos pontos chave enfatiza Arauacutejo amp
Garcia (2006) Quanto maior o nuacutemero de comprimidos ou drogas anti-hipertensivas menor
a adesatildeo Eisen et al (1987) apud Jardim amp Jardim (2006) mostraram em populaccedilatildeo de 105
pacientes hipertensos que a adesatildeo caiu de 836 em tomadas uacutenicas para 53 tomadas
trecircs vezes ao dia
Arauacutejo amp Garcia (2006) apontam a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de medicamentos
utilizados e a diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia das dosagens de preferecircncia uma uacutenica dose diaacuteria
como fatores que levam agrave adesatildeo O horaacuterio da tomada dos medicamentos tambeacutem foi
apontado pelos autores como fator que interveacutem na adesatildeo pois correlacionando-se o
horaacuterio das dosagens com atividades da rotina diaacuteria que sirvam de lembretes haacute melhora
no niacutevel de adesatildeo Por isso alguns autores enfatizam a importacircncia de uma prescriccedilatildeo
medicamentosa individualizada elaborada de acordo com o estilo de vida dos pacientes
Portanto eacute de extrema importacircncia levar em conta as necessidades e preferecircncias pessoais
por ocasiatildeo da realizaccedilatildeo da prescriccedilatildeo
Os aspectos do tratamento relacionados ao custo e agrave eficaacutecia satildeo tambeacutem
bastante investigados nos protocolos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo (JARDIM amp
28
JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
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O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
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atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
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Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
AMORIM PA Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo entre usuaacuterios da Unidade Baacutesica de Sauacutede Mina Uniatildeo 2007 Disponiacutevel emlt http20018157medicina tcc2007_12007_01_r81pdf gt ARAUacuteJO GBS amp GARCIA TR Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo uma anaacutelise conceitual Rev Eletr Enf 2006 8(2) 259-72 Disponiacutevel em lthttpwwwfenufgbrrevistarevista8_2v8n2a11htmgt ARAUacuteJO T L et al Reflexo da hipertensatildeo arterial no sistema familiar Rev Soc Card Estado de Satildeo Paulo v 8 n2 (Supl A) p1ndash6 1998 BARBOSA BGR amp LIMA CKN Iacutendices de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo no Brasil e mundo Rev Bras Hipertens vol13(1) 35-38 2006 Disponiacutevel emlt http departamentoscardiolbrdharevista13-109-indices-de-adesaopdfgt BELO HORIZONTE Secretaria do Estado de Sauacutede de Minas Gerais Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do adulto ndash Hipertensatildeo e diabetes 1ordf ediccedilatildeo Belo Horizonte 2006 BLOCH KV et al Prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo em hipertensos resistentes e validaccedilatildeo de trecircs meacutetodos indiretos de avaliaccedilatildeo da adesatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 24(12) 2979-2984 dez 2008 BRANDAtildeO AP et al Hipertensatildeo arterial no idoso Tratado de Geriatria e Gerontologia In Freitas EV Py L Neri AL Canccedilado FAX Gorzoni ML Rocha SM Ed Guanabara Koogan 2002 p 2-12 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede Hipertensatildeo arterial sistecircmica - Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica nordm 15 Brasiacutelia DF 2006 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede ndash Secretaria de Poliacuteticas Puacuteblicas Informes Teacutecnicos Institucionais - Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e ao Diabetes Mellitus Rev Sauacutede Puacuteblica 2001 35(6) 585-8 585 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrspv35n67073pdfgt BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade- SIM 2000 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasus govbrcnstemasBrasil-2000htmgt BREcircTASACP Pesquisa Qualitativa um meacutetodo da histoacuteria oral aspectos conceituais Acta Paulista de Enfermagem v 13 n3 setembrodezembro p 81- 912000 CAMPOS E P Contribuiccedilatildeo da psicologia ao tratamento do hipertenso Folha Meacuted v113 n2 p153ndash156 1996 CAR M R et al Estudo sobre a influecircncia do processo educativo no controle da hipertensatildeo arterial Rev Esc Enf USP v25 n3 p259ndash269 1991 CARVALHO Fet al Uma investigaccedilatildeo antropoloacutegica na terceira idade concepccedilotildees sobre a hipertensatildeo arterial Cad Sauacutede Puacuteblica v14 n3 p617ndash621 1998 CASTRO V D CAR M R O cotidiano da vida de hipertensos mudanccedilas restriccedilotildees e reaccedilotildees Rev Esc Enf USP v34 n2 p145ndash153 2000
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MUNtildeOS IS et al Revisatildeo sistemaacutetica de literatura e metanaacutelise noccedilotildees baacutesicas sobre seu desenho interpretaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede An 8 Simp Bras Comun Enferm May 2002 Disponiacutevel em httpwwwproceedingsscielobrscielo
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
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JARDIM 2006) Para Akashi et al (1998) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) o custo deve ser
uma consideraccedilatildeo importante na seleccedilatildeo do faacutermaco pois sem duacutevida influencia na adesatildeo
ao tratamento
No que se refere agrave terapecircutica natildeo farmacoloacutegica Castro amp Car (2000)
consideram que o processo de aceitaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees no estilo de vida
relaciona-se diretamente ao seguimento do tratamento para o controle da HAS Para Cruz et
al (1995) a experiecircncia com um problema de sauacutede crocircnica exige a ativaccedilatildeo de
mecanismos de adaptaccedilatildeo ao novo estilo de vida Tal adaptaccedilatildeo nem sempre eacute faacutecil pois
muitas vezes determina mudanccedila de haacutebitos prazerosos acrescenta Chor (1998)
Castro amp Car (2000) verificaram que os pacientes relacionam o tratamento a
mudanccedilas problemaacuteticas no cotidiano como restriccedilotildees alimentares de lazer e trabalho No
estudo de Kyngaumls amp Lahdenperauml (1999) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) enquanto os mais
altos niacuteveis de adesatildeo relacionavam-se agrave medicaccedilatildeo os piores estavam relacionados
justamente ao tratamento natildeo medicamentoso incluindo a dieta atividades fiacutesicas e
ingestatildeo de aacutelcool Segundo as autoras os pacientes que utilizam medicamentos tendem a
aderir menos agraves modificaccedilotildees no estilo de vida pois acreditam que o uso das drogas eacute
suficiente para se obter o controle da pressatildeo arterial
Este comportamento eacute de fato preocupante tendo em vista que os objetivos do
tratamento natildeo farmacoloacutegico satildeo aleacutem de reduzir as cifras tensionais reduzir os fatores de
risco cardiovasculares Levando em conta esses aspectos eacute recomendaacutevel que os
profissionais de sauacutede discutam com os pacientes quais modificaccedilotildees estes consideram
possiacuteveis de serem realizadas para que as praacuteticas terapecircuticas possam ser incorporadas
efetiva e realisticamente ao seu cotidiano (ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) Para Kjellgren et al
(2000) apud Arauacutejo amp Garcia (2006) eacute recomendaacutevel os profissionais pesquisem a opiniatildeo
dos pacientes a respeito do tratamento medicamentoso e das mudanccedilas no estilo de vida
como tambeacutem de sua prontidatildeo e capacidade de seguir o tratamento
O ldquoInqueacuterito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida
de Doenccedilas e Agravos Natildeo Transmissiacuteveisrdquo realizado em 15 capitais e no Distrito Federal
nos anos de 2002 a 2003 publicado pelo Instituto Nacional do Cacircncer (Inca) - 2004
mostrou que de 660 a 976 das pessoas entrevistadas tinham verificado sua pressatildeo
nos uacuteltimos dois anos e de 74 a 590 referiam ser hipertensas Portanto o acesso agrave
medida e ao diagnoacutestico de hipertensatildeo arterial vem melhorando mas deve-se aperfeiccediloar a
adesatildeo e o controle nesses indiviacuteduos
Muitos autores tecircm descrito que os profissionais de sauacutede especialmente os
meacutedicos se relacionam com seus pacientes de forma diretiva e autoritaacuteria Com isso os
pacientes natildeo expressam suas duacutevidas e necessidades e acabam natildeo seguindo as
orientaccedilotildees meacutedicas relacionadas ao tratamento anti-hipertensivo
29
O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
30
atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
33
6 REFEREcircNCIAS
AMORIM PA Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo entre usuaacuterios da Unidade Baacutesica de Sauacutede Mina Uniatildeo 2007 Disponiacutevel emlt http20018157medicina tcc2007_12007_01_r81pdf gt ARAUacuteJO GBS amp GARCIA TR Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo uma anaacutelise conceitual Rev Eletr Enf 2006 8(2) 259-72 Disponiacutevel em lthttpwwwfenufgbrrevistarevista8_2v8n2a11htmgt ARAUacuteJO T L et al Reflexo da hipertensatildeo arterial no sistema familiar Rev Soc Card Estado de Satildeo Paulo v 8 n2 (Supl A) p1ndash6 1998 BARBOSA BGR amp LIMA CKN Iacutendices de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo no Brasil e mundo Rev Bras Hipertens vol13(1) 35-38 2006 Disponiacutevel emlt http departamentoscardiolbrdharevista13-109-indices-de-adesaopdfgt BELO HORIZONTE Secretaria do Estado de Sauacutede de Minas Gerais Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do adulto ndash Hipertensatildeo e diabetes 1ordf ediccedilatildeo Belo Horizonte 2006 BLOCH KV et al Prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo em hipertensos resistentes e validaccedilatildeo de trecircs meacutetodos indiretos de avaliaccedilatildeo da adesatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 24(12) 2979-2984 dez 2008 BRANDAtildeO AP et al Hipertensatildeo arterial no idoso Tratado de Geriatria e Gerontologia In Freitas EV Py L Neri AL Canccedilado FAX Gorzoni ML Rocha SM Ed Guanabara Koogan 2002 p 2-12 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede Hipertensatildeo arterial sistecircmica - Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica nordm 15 Brasiacutelia DF 2006 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede ndash Secretaria de Poliacuteticas Puacuteblicas Informes Teacutecnicos Institucionais - Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e ao Diabetes Mellitus Rev Sauacutede Puacuteblica 2001 35(6) 585-8 585 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrspv35n67073pdfgt BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade- SIM 2000 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasus govbrcnstemasBrasil-2000htmgt BREcircTASACP Pesquisa Qualitativa um meacutetodo da histoacuteria oral aspectos conceituais Acta Paulista de Enfermagem v 13 n3 setembrodezembro p 81- 912000 CAMPOS E P Contribuiccedilatildeo da psicologia ao tratamento do hipertenso Folha Meacuted v113 n2 p153ndash156 1996 CAR M R et al Estudo sobre a influecircncia do processo educativo no controle da hipertensatildeo arterial Rev Esc Enf USP v25 n3 p259ndash269 1991 CARVALHO Fet al Uma investigaccedilatildeo antropoloacutegica na terceira idade concepccedilotildees sobre a hipertensatildeo arterial Cad Sauacutede Puacuteblica v14 n3 p617ndash621 1998 CASTRO V D CAR M R O cotidiano da vida de hipertensos mudanccedilas restriccedilotildees e reaccedilotildees Rev Esc Enf USP v34 n2 p145ndash153 2000
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- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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O ponto crucial para o aumento da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo que
tambeacutem foi relacionado no estudo do Nhanes (2008) apud Machado (2008) eacute a facilidade
de acesso aos serviccedilos de sauacutede Este acesso aos serviccedilos de sauacutede melhorou muito com a
implantaccedilatildeo do SUS que garante universalidade e equumlidade de atendimento para a
populaccedilatildeo desde 1988 bem como a regulamentaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede suplementar
em 1998 contudo ainda se tem longo caminho a percorrer
Com relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede inuacutemeros autores pontuam a extrema
relevacircncia do acesso aos serviccedilos Sarquis et al (1998) colocam que as poliacuteticas de sauacutede
vigentes a facilidade de acesso do paciente aos serviccedilos de sauacutede e a qualidade do
trabalho desenvolvido nesses serviccedilos influenciam diretamente no processo de adesatildeo
Essa questatildeo tambeacutem eacute abordada por Costa (2001) para quem a maioria dos hipertensos
aleacutem de outros aspectos natildeo consegue acompanhar um tratamento ao longo do tempo em
virtude da dificuldade de acesso a um sistema puacuteblico que facilite seu atendimento a par do
fato que a situaccedilatildeo financeira da maioria dos doentes os impossibilita de procurar
assistecircncia em serviccedilos privados Levando isso em consideraccedilatildeo a accedilatildeo integrada dos
oacutergatildeos governamentais das sociedades cientiacuteficas meacutedicas e demais associaccedilotildees da
sociedade civil devem se direcionar no sentido de proporcionar um programa de atenccedilatildeo
que seja efetivo e de baixo custo (AKASHI et al 1998 apud ARAUacuteJO amp GARCIA 2006) e
que priorize accedilotildees e estrateacutegias miacutenimas para o controle da hipertensatildeo tais como
diagnoacutestico de casos cadastramento dos portadores busca ativa de casos tratamento dos
casos diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees atendimento de urgecircncias e medidas
preventivas (BRASIL 2001)
A disponibilidade de medicamentos nos serviccedilos para fornecimento aos
pacientes tambeacutem foi apontado como fator importante para a adesatildeo ao tratamento anti-
hipertensivo No estudo realizado por Castro amp Car (1999) os hipertensos entrevistados
mencionaram como fatores facilitadores da adesatildeo ao tratamento o recebimento gratuito
de medicamentos a facilidade de marcar consultas a proximidade do serviccedilo como
tambeacutem o recebimento de vale transporte para o comparecimento agraves consultas Segundo
Marcon et al (1995) a facilidade de acesso ao serviccedilo e o tratamento gratuito incluindo
consultas e exames satildeo fatores que de fato influenciam no seguimento do tratamento A
disponibilidade de serviccedilos de referecircncia para encaminhamento de casos complexos ou em
caso de urgecircncia como a crise hipertensiva eacute enfatizado por Clark et al (2000) apud Arauacutejo
amp Garcia (2006) Outro fator relacionado agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e mencionado
como contribuinte para a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo eacute a disponibilidade de uma
equipe multidisciplinar para o atendimento aos hipertensos Sendo a HAS uma doenccedila
multicausal e multifatorial exige diferentes abordagens e soacute uma equipe multidisciplinar
pode proporcionar essa accedilatildeo diferenciada Jardim amp Jardim (2006) ressaltam que o
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atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
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Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
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6 REFEREcircNCIAS
AMORIM PA Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo entre usuaacuterios da Unidade Baacutesica de Sauacutede Mina Uniatildeo 2007 Disponiacutevel emlt http20018157medicina tcc2007_12007_01_r81pdf gt ARAUacuteJO GBS amp GARCIA TR Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo uma anaacutelise conceitual Rev Eletr Enf 2006 8(2) 259-72 Disponiacutevel em lthttpwwwfenufgbrrevistarevista8_2v8n2a11htmgt ARAUacuteJO T L et al Reflexo da hipertensatildeo arterial no sistema familiar Rev Soc Card Estado de Satildeo Paulo v 8 n2 (Supl A) p1ndash6 1998 BARBOSA BGR amp LIMA CKN Iacutendices de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo no Brasil e mundo Rev Bras Hipertens vol13(1) 35-38 2006 Disponiacutevel emlt http departamentoscardiolbrdharevista13-109-indices-de-adesaopdfgt BELO HORIZONTE Secretaria do Estado de Sauacutede de Minas Gerais Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do adulto ndash Hipertensatildeo e diabetes 1ordf ediccedilatildeo Belo Horizonte 2006 BLOCH KV et al Prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo em hipertensos resistentes e validaccedilatildeo de trecircs meacutetodos indiretos de avaliaccedilatildeo da adesatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 24(12) 2979-2984 dez 2008 BRANDAtildeO AP et al Hipertensatildeo arterial no idoso Tratado de Geriatria e Gerontologia In Freitas EV Py L Neri AL Canccedilado FAX Gorzoni ML Rocha SM Ed Guanabara Koogan 2002 p 2-12 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede Hipertensatildeo arterial sistecircmica - Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica nordm 15 Brasiacutelia DF 2006 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede ndash Secretaria de Poliacuteticas Puacuteblicas Informes Teacutecnicos Institucionais - Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e ao Diabetes Mellitus Rev Sauacutede Puacuteblica 2001 35(6) 585-8 585 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrspv35n67073pdfgt BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade- SIM 2000 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasus govbrcnstemasBrasil-2000htmgt BREcircTASACP Pesquisa Qualitativa um meacutetodo da histoacuteria oral aspectos conceituais Acta Paulista de Enfermagem v 13 n3 setembrodezembro p 81- 912000 CAMPOS E P Contribuiccedilatildeo da psicologia ao tratamento do hipertenso Folha Meacuted v113 n2 p153ndash156 1996 CAR M R et al Estudo sobre a influecircncia do processo educativo no controle da hipertensatildeo arterial Rev Esc Enf USP v25 n3 p259ndash269 1991 CARVALHO Fet al Uma investigaccedilatildeo antropoloacutegica na terceira idade concepccedilotildees sobre a hipertensatildeo arterial Cad Sauacutede Puacuteblica v14 n3 p617ndash621 1998 CASTRO V D CAR M R O cotidiano da vida de hipertensos mudanccedilas restriccedilotildees e reaccedilotildees Rev Esc Enf USP v34 n2 p145ndash153 2000
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CHOR D Hipertensatildeo arterial entre funcionaacuterios de banco estatal no Rio de Janeiro Haacutebitos de vida e tratamento Arq Bras Cardiol v71 n5 p100ndash119 1998 CORREcircA DT et al Hipertensatildeo arterial sistecircmica atualidades sobre sua epidemiologia diagnoacutestico e tratamento Arq Med ABCSatildeo Paulo 31(2)91-101 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwfmabcbradminfilesrevistas31amabc91pdfgt COSTA A Hipertensatildeo arterial sistecircmica como fator de risco Compacta ndash Temas em cardiologia v3 n2 p5ndash10 2001 CRUZ I C F et al O clientefamiacutelia com hipertensatildeo arterial essencial consideraccedilotildees sobre o diagnoacutestico e tratamento de enfermagem na consulta Rev Enf UERJ v3 n1 p71ndash76 1995 CUNHA VF et al Natildeo adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo 2005 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes57cberesumos1228htmgt DEMO P Pesquisa Princiacutepios cientiacuteficos e educativos 7ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Cortez 2000 DUARTE SV amp FURTADO MSV Manual para Elaboraccedilatildeo de Monografias e Projetos de Pesquisas 3 ed Montes Claros Unimontes 2002 p 28 GIORGI DMA Estrateacutegias para melhorar a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Rev bras hipertens13(1)47-50 jan-mar 2006 Disponiacutevel em lt httpbasesbiremebrgt GIROTTO E Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e fatores associados na aacuterea de abrangecircncia de uma unidade de sauacutede da famiacutelia Londrina PR 2007 Disponiacutevel em httpbibliotecadigitaluelbrdocumentcode=vtls000129935 GUYTON AC Fisiologia Humana 6 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000 Instituto Nacional do Cacircncer ndash INCA Inqueacuterito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenccedilas e agravos natildeo transmissiacuteveis 2004 JACOB Joelma Mudanccedila Organizacional - um estudo de caso utilizando uma abordagem cognitiva Santa Catarina 1996 Dissertaccedilatildeo ( Mestrado) Disponiacutevel lt http wwwepsufscbrgt JARDIM PCBV amp JARDIM T SV Modelos de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Rev Bras Hipertens vol13(1) 26-29 2006 KUNCL N NELSON K M Antihypertensive drugs ndash balancing risks and benefits Nursing p46ndash49 1997 LEOPARDI MT Metodologia da pesquisa na Sauacutede 2 ed rev e atual Florianoacutepolis UFSCPoacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem 2002 290p LOLIO AC Rev Sauacutede puacutebl Satildeo Paulo 24 (5) 425 ndash 32 1990 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrspv24n512pdf MACHADO CA Adesatildeo ao tratamento ndash Tema cada vez mais atual Rev Bras Hipertensvol15(4)220-221 2008 Disponiacutevel em httpdepartamentoscardiolbr dharevista15-411-comunicacao-breve20pdf
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MANO R Hipertensatildeo arterial sistecircmica Manuais de cardiologia 2009 Disponiacutevel em lt httpwwwmanuaisdecardiologiamedbrhashas_Page357htmgt MANZO AJ Manual para la preparacioacuten de monografiacuteas um guia para presentar informes u tesis 2ordf ediccedilatildeo Buenos Aires Humanitas 1973 MARCONI MA amp LAKATOS EM Teacutecnicas de pesquisa planejamento e execuccedilatildeo de pesquisas amostragens e teacutecnicas de pesquisas elaboraccedilatildeo anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 MARCON S S et al Comportamento preventivo de servidores da UEM hipertensos e a aderecircncia ao programa de assistecircncia ao hipertenso do ambulatoacuterio Ciencia Y Enfermeriacutea v1 n1 p33ndash42 1995 MARTINS GA amp PINTO RL Manual para elaboraccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos Satildeo Paulo Atlas 2001 MINAYO MCS O desafio do Conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 7 ed Satildeo Paulo Hucitec 2000 269p
MUNtildeOS IS et al Revisatildeo sistemaacutetica de literatura e metanaacutelise noccedilotildees baacutesicas sobre seu desenho interpretaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede An 8 Simp Bras Comun Enferm May 2002 Disponiacutevel em httpwwwproceedingsscielobrscielo
PENAFORT RT et aLO impacto das reaccedilotildees adversas a medicamentos na reduccedilatildeo da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Faculdade de Ciecircncias Farmacecircuticas de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo 2006 Disponiacutevel em lt http wwwscielobrgt ROBBINS AKamp COTRAN KV Patologia Bases Patoloacutegicas das Doenccedilas 7 ed Rio de Janeiro Elsevier 2000 RUIZ JA Metodologia cientiacutefica guia para eficiecircncia nos estudos 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2006 SANTOS ASMZ et al Adesatildeo do cliente hipertenso ao tratamento anaacutelise com abordagem interdisciplinar Enferm vol14 no3 Florianoacutepolis JulySept 2005 Disponiacutevel emlt http www scielobr gt SARQUIS L M M et al A adesatildeo ao tratamento na hipertensatildeo arterial anaacutelise da produccedilatildeo cientiacutefica Rev Esc Enf USP v32 n4 p335ndash353 1998 SCHROETER G et alScientia Medica Porto Alegre v 17 n 1 p 14-19 janmar 2007 TRENTINI M TOMASI N POLAK Y Praacutetica educativa na promoccedilatildeo da sauacutede com grupo de pessoas hipertensas Cogitare Enferm v1 n2 p19ndash24 1996 TRIVINtildeOS ANS Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1994 175p
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
-
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atendimento dos hipertensos por profissionais de diferentes aacutereas melhora em muito a
adesatildeo agrave terapecircutica recomendada
Neste sentido Campos (1996) pontua os benefiacutecios da instituiccedilatildeo da equipe
multidisciplinar nos serviccedilos pois sua existecircncia permite que os diversos fatores envolvidos
na HAS e seu tratamento sejam examinados de modo mais profundo visto que satildeo
abordados conjuntamente A equipe multidisciplinar propiciaraacute aos pacientes e agrave
comunidade uma gama maior de informaccedilotildees ajudando na adoccedilatildeo de atitudes efetivas e
definitivas para o controle da hipertensatildeo Poderatildeo fazer parte dessa equipe meacutedicos
enfermeiros nutricionistas psicoacutelogos assistentes sociais professores de educaccedilatildeo fiacutesica
farmacecircuticos funcionaacuterios administrativos cada serviccedilo adequando a composiccedilatildeo da
equipe de acordo com suas possibilidades e com a necessidade da clientela atendida
Jardim amp Jardim (2006) enfatizam que deve haver harmonia de objetivos e uniformizaccedilatildeo de
linguagem aleacutem de um treinamento adequado dos membros da equipe
Como aponta Machado (2008) haacute necessidade de melhoria dos serviccedilos de
sauacutede da educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede que atuam principalmente na
porta de entrada do sistema representado pela Unidade Baacutesica de Sauacutede ou seja o ldquoposto
de sauacutederdquo mais proacuteximo da residecircncia do hipertenso Este serviccedilo na verdade eacute unidade de
tratamento de doenccedilas natildeo desenvolvendo accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedila e promoccedilatildeo de
sauacutede como estaacute previsto em todo o modelo de atenccedilatildeo
31
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
32
Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
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6 REFEREcircNCIAS
AMORIM PA Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo entre usuaacuterios da Unidade Baacutesica de Sauacutede Mina Uniatildeo 2007 Disponiacutevel emlt http20018157medicina tcc2007_12007_01_r81pdf gt ARAUacuteJO GBS amp GARCIA TR Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo uma anaacutelise conceitual Rev Eletr Enf 2006 8(2) 259-72 Disponiacutevel em lthttpwwwfenufgbrrevistarevista8_2v8n2a11htmgt ARAUacuteJO T L et al Reflexo da hipertensatildeo arterial no sistema familiar Rev Soc Card Estado de Satildeo Paulo v 8 n2 (Supl A) p1ndash6 1998 BARBOSA BGR amp LIMA CKN Iacutendices de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo no Brasil e mundo Rev Bras Hipertens vol13(1) 35-38 2006 Disponiacutevel emlt http departamentoscardiolbrdharevista13-109-indices-de-adesaopdfgt BELO HORIZONTE Secretaria do Estado de Sauacutede de Minas Gerais Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do adulto ndash Hipertensatildeo e diabetes 1ordf ediccedilatildeo Belo Horizonte 2006 BLOCH KV et al Prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo em hipertensos resistentes e validaccedilatildeo de trecircs meacutetodos indiretos de avaliaccedilatildeo da adesatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 24(12) 2979-2984 dez 2008 BRANDAtildeO AP et al Hipertensatildeo arterial no idoso Tratado de Geriatria e Gerontologia In Freitas EV Py L Neri AL Canccedilado FAX Gorzoni ML Rocha SM Ed Guanabara Koogan 2002 p 2-12 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede Hipertensatildeo arterial sistecircmica - Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica nordm 15 Brasiacutelia DF 2006 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede ndash Secretaria de Poliacuteticas Puacuteblicas Informes Teacutecnicos Institucionais - Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e ao Diabetes Mellitus Rev Sauacutede Puacuteblica 2001 35(6) 585-8 585 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrspv35n67073pdfgt BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade- SIM 2000 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasus govbrcnstemasBrasil-2000htmgt BREcircTASACP Pesquisa Qualitativa um meacutetodo da histoacuteria oral aspectos conceituais Acta Paulista de Enfermagem v 13 n3 setembrodezembro p 81- 912000 CAMPOS E P Contribuiccedilatildeo da psicologia ao tratamento do hipertenso Folha Meacuted v113 n2 p153ndash156 1996 CAR M R et al Estudo sobre a influecircncia do processo educativo no controle da hipertensatildeo arterial Rev Esc Enf USP v25 n3 p259ndash269 1991 CARVALHO Fet al Uma investigaccedilatildeo antropoloacutegica na terceira idade concepccedilotildees sobre a hipertensatildeo arterial Cad Sauacutede Puacuteblica v14 n3 p617ndash621 1998 CASTRO V D CAR M R O cotidiano da vida de hipertensos mudanccedilas restriccedilotildees e reaccedilotildees Rev Esc Enf USP v34 n2 p145ndash153 2000
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CHOR D Hipertensatildeo arterial entre funcionaacuterios de banco estatal no Rio de Janeiro Haacutebitos de vida e tratamento Arq Bras Cardiol v71 n5 p100ndash119 1998 CORREcircA DT et al Hipertensatildeo arterial sistecircmica atualidades sobre sua epidemiologia diagnoacutestico e tratamento Arq Med ABCSatildeo Paulo 31(2)91-101 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwfmabcbradminfilesrevistas31amabc91pdfgt COSTA A Hipertensatildeo arterial sistecircmica como fator de risco Compacta ndash Temas em cardiologia v3 n2 p5ndash10 2001 CRUZ I C F et al O clientefamiacutelia com hipertensatildeo arterial essencial consideraccedilotildees sobre o diagnoacutestico e tratamento de enfermagem na consulta Rev Enf UERJ v3 n1 p71ndash76 1995 CUNHA VF et al Natildeo adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo 2005 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes57cberesumos1228htmgt DEMO P Pesquisa Princiacutepios cientiacuteficos e educativos 7ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Cortez 2000 DUARTE SV amp FURTADO MSV Manual para Elaboraccedilatildeo de Monografias e Projetos de Pesquisas 3 ed Montes Claros Unimontes 2002 p 28 GIORGI DMA Estrateacutegias para melhorar a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Rev bras hipertens13(1)47-50 jan-mar 2006 Disponiacutevel em lt httpbasesbiremebrgt GIROTTO E Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e fatores associados na aacuterea de abrangecircncia de uma unidade de sauacutede da famiacutelia Londrina PR 2007 Disponiacutevel em httpbibliotecadigitaluelbrdocumentcode=vtls000129935 GUYTON AC Fisiologia Humana 6 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000 Instituto Nacional do Cacircncer ndash INCA Inqueacuterito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenccedilas e agravos natildeo transmissiacuteveis 2004 JACOB Joelma Mudanccedila Organizacional - um estudo de caso utilizando uma abordagem cognitiva Santa Catarina 1996 Dissertaccedilatildeo ( Mestrado) Disponiacutevel lt http wwwepsufscbrgt JARDIM PCBV amp JARDIM T SV Modelos de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Rev Bras Hipertens vol13(1) 26-29 2006 KUNCL N NELSON K M Antihypertensive drugs ndash balancing risks and benefits Nursing p46ndash49 1997 LEOPARDI MT Metodologia da pesquisa na Sauacutede 2 ed rev e atual Florianoacutepolis UFSCPoacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem 2002 290p LOLIO AC Rev Sauacutede puacutebl Satildeo Paulo 24 (5) 425 ndash 32 1990 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrspv24n512pdf MACHADO CA Adesatildeo ao tratamento ndash Tema cada vez mais atual Rev Bras Hipertensvol15(4)220-221 2008 Disponiacutevel em httpdepartamentoscardiolbr dharevista15-411-comunicacao-breve20pdf
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MANO R Hipertensatildeo arterial sistecircmica Manuais de cardiologia 2009 Disponiacutevel em lt httpwwwmanuaisdecardiologiamedbrhashas_Page357htmgt MANZO AJ Manual para la preparacioacuten de monografiacuteas um guia para presentar informes u tesis 2ordf ediccedilatildeo Buenos Aires Humanitas 1973 MARCONI MA amp LAKATOS EM Teacutecnicas de pesquisa planejamento e execuccedilatildeo de pesquisas amostragens e teacutecnicas de pesquisas elaboraccedilatildeo anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 MARCON S S et al Comportamento preventivo de servidores da UEM hipertensos e a aderecircncia ao programa de assistecircncia ao hipertenso do ambulatoacuterio Ciencia Y Enfermeriacutea v1 n1 p33ndash42 1995 MARTINS GA amp PINTO RL Manual para elaboraccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos Satildeo Paulo Atlas 2001 MINAYO MCS O desafio do Conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 7 ed Satildeo Paulo Hucitec 2000 269p
MUNtildeOS IS et al Revisatildeo sistemaacutetica de literatura e metanaacutelise noccedilotildees baacutesicas sobre seu desenho interpretaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede An 8 Simp Bras Comun Enferm May 2002 Disponiacutevel em httpwwwproceedingsscielobrscielo
PENAFORT RT et aLO impacto das reaccedilotildees adversas a medicamentos na reduccedilatildeo da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Faculdade de Ciecircncias Farmacecircuticas de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo 2006 Disponiacutevel em lt http wwwscielobrgt ROBBINS AKamp COTRAN KV Patologia Bases Patoloacutegicas das Doenccedilas 7 ed Rio de Janeiro Elsevier 2000 RUIZ JA Metodologia cientiacutefica guia para eficiecircncia nos estudos 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2006 SANTOS ASMZ et al Adesatildeo do cliente hipertenso ao tratamento anaacutelise com abordagem interdisciplinar Enferm vol14 no3 Florianoacutepolis JulySept 2005 Disponiacutevel emlt http www scielobr gt SARQUIS L M M et al A adesatildeo ao tratamento na hipertensatildeo arterial anaacutelise da produccedilatildeo cientiacutefica Rev Esc Enf USP v32 n4 p335ndash353 1998 SCHROETER G et alScientia Medica Porto Alegre v 17 n 1 p 14-19 janmar 2007 TRENTINI M TOMASI N POLAK Y Praacutetica educativa na promoccedilatildeo da sauacutede com grupo de pessoas hipertensas Cogitare Enferm v1 n2 p19ndash24 1996 TRIVINtildeOS ANS Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1994 175p
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A hipertensatildeo arterial sistecircmica eacute uma doenccedila crocircnica altamente prevalente no
mundo todo Seu estudo e conhecimento satildeo fundamentais para uma abordagem efetiva
dos pacientes hipertensos principalmente em relaccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo de suas complicaccedilotildees
as quais acarretam em elevado custo econocircmico ao dinheiro puacuteblico e principalmente agrave
qualidade de vida da populaccedilatildeo acometida
Apesar de haver limitaccedilotildees dos dados disponiacuteveis os iacutendices de adesatildeo ao
tratamento para hipertensatildeo arterial ficam abaixo da recomendaccedilatildeo de 80 nas populaccedilotildees
de vaacuterios paiacuteses sendo encontradas taxas mais elevadas em serviccedilos de sauacutede
especializados A natildeo-adesatildeo agrave terapia eacute o principal fator para a falta de controle da pressatildeo
arterial que ocorre em mais de dois terccedilos dos indiviacuteduos que tecircm hipertensatildeo
A adesatildeo ao tratamento representa um problema de acircmbito mundial por piorar
os resultados terapecircuticos em especial o surgimento de doenccedilas crocircnicas e aumentar os
custos dos sistemas de sauacutede Pouco se conhece sobre a magnitude da natildeo-adesatildeo ao
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos em particular no contexto da atenccedilatildeo
primaacuteria no Brasil
O estudo dos fatores determinantes para a adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo
arterial tem mostrado a influecircncia de variaacuteveis estruturais de fatores relacionados ao caraacuteter
crocircnico e assintomaacutetico da doenccedila da relaccedilatildeo meacutedico-paciente da complexidade dos
esquemas de tratamento dos efeitos colaterais dos medicamentos entre outros
Atualmente a abordagem multiprofissional do atendimento ao hipertenso tem sido
encorajada e a atuaccedilatildeo dos diferentes elementos tem caraacuteter complementar aumentando a
possibilidade de sucesso do tratamento anti-hipertensivo tanto o farmacoloacutegico quanto o
natildeo-farmacoloacutegico
Para cada paciente ou grupo de pacientes existem estrateacutegias que quando
aplicadas aumentam consideravelmente a adesatildeo ao tratamento e a sua eficiecircncia Eacute
imprescindiacutevel que cada profissional de sauacutede tente identificar na sua populaccedilatildeo-alvo quais
satildeo as variaacuteveis envolvidas e associadas ao abandono do tratamento ou ao natildeo
cumprimento das orientaccedilotildees terapecircuticas levando em consideraccedilatildeo a estrutura disponiacutevel
para o atendimento desta populaccedilatildeo A estrateacutegia deve ser iniciada no primeiro contato com
o paciente e repetida com grande frequumlecircncia para manter o seu efeito
Com treinamento e motivaccedilatildeo da equipe a atuaccedilatildeo de diversos profissionais de
sauacutede eacute insubstituiacutevel no tratamento da hipertensatildeo arterial uma vez que a adesatildeo a
terapecircutica constitui-se num processo dinacircmico o qual deve estar em constante
monitorizaccedilatildeo
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Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
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6 REFEREcircNCIAS
AMORIM PA Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo entre usuaacuterios da Unidade Baacutesica de Sauacutede Mina Uniatildeo 2007 Disponiacutevel emlt http20018157medicina tcc2007_12007_01_r81pdf gt ARAUacuteJO GBS amp GARCIA TR Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo uma anaacutelise conceitual Rev Eletr Enf 2006 8(2) 259-72 Disponiacutevel em lthttpwwwfenufgbrrevistarevista8_2v8n2a11htmgt ARAUacuteJO T L et al Reflexo da hipertensatildeo arterial no sistema familiar Rev Soc Card Estado de Satildeo Paulo v 8 n2 (Supl A) p1ndash6 1998 BARBOSA BGR amp LIMA CKN Iacutendices de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo no Brasil e mundo Rev Bras Hipertens vol13(1) 35-38 2006 Disponiacutevel emlt http departamentoscardiolbrdharevista13-109-indices-de-adesaopdfgt BELO HORIZONTE Secretaria do Estado de Sauacutede de Minas Gerais Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do adulto ndash Hipertensatildeo e diabetes 1ordf ediccedilatildeo Belo Horizonte 2006 BLOCH KV et al Prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo em hipertensos resistentes e validaccedilatildeo de trecircs meacutetodos indiretos de avaliaccedilatildeo da adesatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 24(12) 2979-2984 dez 2008 BRANDAtildeO AP et al Hipertensatildeo arterial no idoso Tratado de Geriatria e Gerontologia In Freitas EV Py L Neri AL Canccedilado FAX Gorzoni ML Rocha SM Ed Guanabara Koogan 2002 p 2-12 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede Hipertensatildeo arterial sistecircmica - Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica nordm 15 Brasiacutelia DF 2006 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede ndash Secretaria de Poliacuteticas Puacuteblicas Informes Teacutecnicos Institucionais - Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e ao Diabetes Mellitus Rev Sauacutede Puacuteblica 2001 35(6) 585-8 585 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrspv35n67073pdfgt BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade- SIM 2000 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasus govbrcnstemasBrasil-2000htmgt BREcircTASACP Pesquisa Qualitativa um meacutetodo da histoacuteria oral aspectos conceituais Acta Paulista de Enfermagem v 13 n3 setembrodezembro p 81- 912000 CAMPOS E P Contribuiccedilatildeo da psicologia ao tratamento do hipertenso Folha Meacuted v113 n2 p153ndash156 1996 CAR M R et al Estudo sobre a influecircncia do processo educativo no controle da hipertensatildeo arterial Rev Esc Enf USP v25 n3 p259ndash269 1991 CARVALHO Fet al Uma investigaccedilatildeo antropoloacutegica na terceira idade concepccedilotildees sobre a hipertensatildeo arterial Cad Sauacutede Puacuteblica v14 n3 p617ndash621 1998 CASTRO V D CAR M R O cotidiano da vida de hipertensos mudanccedilas restriccedilotildees e reaccedilotildees Rev Esc Enf USP v34 n2 p145ndash153 2000
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CHOR D Hipertensatildeo arterial entre funcionaacuterios de banco estatal no Rio de Janeiro Haacutebitos de vida e tratamento Arq Bras Cardiol v71 n5 p100ndash119 1998 CORREcircA DT et al Hipertensatildeo arterial sistecircmica atualidades sobre sua epidemiologia diagnoacutestico e tratamento Arq Med ABCSatildeo Paulo 31(2)91-101 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwfmabcbradminfilesrevistas31amabc91pdfgt COSTA A Hipertensatildeo arterial sistecircmica como fator de risco Compacta ndash Temas em cardiologia v3 n2 p5ndash10 2001 CRUZ I C F et al O clientefamiacutelia com hipertensatildeo arterial essencial consideraccedilotildees sobre o diagnoacutestico e tratamento de enfermagem na consulta Rev Enf UERJ v3 n1 p71ndash76 1995 CUNHA VF et al Natildeo adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo 2005 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes57cberesumos1228htmgt DEMO P Pesquisa Princiacutepios cientiacuteficos e educativos 7ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Cortez 2000 DUARTE SV amp FURTADO MSV Manual para Elaboraccedilatildeo de Monografias e Projetos de Pesquisas 3 ed Montes Claros Unimontes 2002 p 28 GIORGI DMA Estrateacutegias para melhorar a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Rev bras hipertens13(1)47-50 jan-mar 2006 Disponiacutevel em lt httpbasesbiremebrgt GIROTTO E Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e fatores associados na aacuterea de abrangecircncia de uma unidade de sauacutede da famiacutelia Londrina PR 2007 Disponiacutevel em httpbibliotecadigitaluelbrdocumentcode=vtls000129935 GUYTON AC Fisiologia Humana 6 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000 Instituto Nacional do Cacircncer ndash INCA Inqueacuterito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenccedilas e agravos natildeo transmissiacuteveis 2004 JACOB Joelma Mudanccedila Organizacional - um estudo de caso utilizando uma abordagem cognitiva Santa Catarina 1996 Dissertaccedilatildeo ( Mestrado) Disponiacutevel lt http wwwepsufscbrgt JARDIM PCBV amp JARDIM T SV Modelos de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Rev Bras Hipertens vol13(1) 26-29 2006 KUNCL N NELSON K M Antihypertensive drugs ndash balancing risks and benefits Nursing p46ndash49 1997 LEOPARDI MT Metodologia da pesquisa na Sauacutede 2 ed rev e atual Florianoacutepolis UFSCPoacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem 2002 290p LOLIO AC Rev Sauacutede puacutebl Satildeo Paulo 24 (5) 425 ndash 32 1990 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrspv24n512pdf MACHADO CA Adesatildeo ao tratamento ndash Tema cada vez mais atual Rev Bras Hipertensvol15(4)220-221 2008 Disponiacutevel em httpdepartamentoscardiolbr dharevista15-411-comunicacao-breve20pdf
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MANO R Hipertensatildeo arterial sistecircmica Manuais de cardiologia 2009 Disponiacutevel em lt httpwwwmanuaisdecardiologiamedbrhashas_Page357htmgt MANZO AJ Manual para la preparacioacuten de monografiacuteas um guia para presentar informes u tesis 2ordf ediccedilatildeo Buenos Aires Humanitas 1973 MARCONI MA amp LAKATOS EM Teacutecnicas de pesquisa planejamento e execuccedilatildeo de pesquisas amostragens e teacutecnicas de pesquisas elaboraccedilatildeo anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 MARCON S S et al Comportamento preventivo de servidores da UEM hipertensos e a aderecircncia ao programa de assistecircncia ao hipertenso do ambulatoacuterio Ciencia Y Enfermeriacutea v1 n1 p33ndash42 1995 MARTINS GA amp PINTO RL Manual para elaboraccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos Satildeo Paulo Atlas 2001 MINAYO MCS O desafio do Conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 7 ed Satildeo Paulo Hucitec 2000 269p
MUNtildeOS IS et al Revisatildeo sistemaacutetica de literatura e metanaacutelise noccedilotildees baacutesicas sobre seu desenho interpretaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede An 8 Simp Bras Comun Enferm May 2002 Disponiacutevel em httpwwwproceedingsscielobrscielo
PENAFORT RT et aLO impacto das reaccedilotildees adversas a medicamentos na reduccedilatildeo da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Faculdade de Ciecircncias Farmacecircuticas de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo 2006 Disponiacutevel em lt http wwwscielobrgt ROBBINS AKamp COTRAN KV Patologia Bases Patoloacutegicas das Doenccedilas 7 ed Rio de Janeiro Elsevier 2000 RUIZ JA Metodologia cientiacutefica guia para eficiecircncia nos estudos 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2006 SANTOS ASMZ et al Adesatildeo do cliente hipertenso ao tratamento anaacutelise com abordagem interdisciplinar Enferm vol14 no3 Florianoacutepolis JulySept 2005 Disponiacutevel emlt http www scielobr gt SARQUIS L M M et al A adesatildeo ao tratamento na hipertensatildeo arterial anaacutelise da produccedilatildeo cientiacutefica Rev Esc Enf USP v32 n4 p335ndash353 1998 SCHROETER G et alScientia Medica Porto Alegre v 17 n 1 p 14-19 janmar 2007 TRENTINI M TOMASI N POLAK Y Praacutetica educativa na promoccedilatildeo da sauacutede com grupo de pessoas hipertensas Cogitare Enferm v1 n2 p19ndash24 1996 TRIVINtildeOS ANS Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1994 175p
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
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Conforme se observa a adesatildeo ao tratamento eacute um dos mais importantes
desafios de quem trata o grande nuacutemero de pacientes com hipertensatildeo arterial O alcance
da meta fundamental da boa adesatildeo ao tratamento estaacute diretamente relacionado ao melhor
controle da pressatildeo arterial e a menores taxas de complicaccedilotildees secundaacuterias agrave hipertensatildeo
Como vimos a preocupaccedilatildeo eacute antiga geral e soacute seraacute atenuada quando conseguirmos um
modelo de atuaccedilatildeo que torne os pacientes verdadeiros agentes das mudanccedilas tatildeo
necessaacuterias co-responsabilizando-os por seus cuidados Dessa forma teremos dado um
grande passo para a diminuiccedilatildeo da morbimortalidade ocasionada por esse agravo tatildeo
prevalente e incapacitante
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6 REFEREcircNCIAS
AMORIM PA Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo entre usuaacuterios da Unidade Baacutesica de Sauacutede Mina Uniatildeo 2007 Disponiacutevel emlt http20018157medicina tcc2007_12007_01_r81pdf gt ARAUacuteJO GBS amp GARCIA TR Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo uma anaacutelise conceitual Rev Eletr Enf 2006 8(2) 259-72 Disponiacutevel em lthttpwwwfenufgbrrevistarevista8_2v8n2a11htmgt ARAUacuteJO T L et al Reflexo da hipertensatildeo arterial no sistema familiar Rev Soc Card Estado de Satildeo Paulo v 8 n2 (Supl A) p1ndash6 1998 BARBOSA BGR amp LIMA CKN Iacutendices de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo no Brasil e mundo Rev Bras Hipertens vol13(1) 35-38 2006 Disponiacutevel emlt http departamentoscardiolbrdharevista13-109-indices-de-adesaopdfgt BELO HORIZONTE Secretaria do Estado de Sauacutede de Minas Gerais Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do adulto ndash Hipertensatildeo e diabetes 1ordf ediccedilatildeo Belo Horizonte 2006 BLOCH KV et al Prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo em hipertensos resistentes e validaccedilatildeo de trecircs meacutetodos indiretos de avaliaccedilatildeo da adesatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 24(12) 2979-2984 dez 2008 BRANDAtildeO AP et al Hipertensatildeo arterial no idoso Tratado de Geriatria e Gerontologia In Freitas EV Py L Neri AL Canccedilado FAX Gorzoni ML Rocha SM Ed Guanabara Koogan 2002 p 2-12 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede Hipertensatildeo arterial sistecircmica - Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica nordm 15 Brasiacutelia DF 2006 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede ndash Secretaria de Poliacuteticas Puacuteblicas Informes Teacutecnicos Institucionais - Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e ao Diabetes Mellitus Rev Sauacutede Puacuteblica 2001 35(6) 585-8 585 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrspv35n67073pdfgt BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade- SIM 2000 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasus govbrcnstemasBrasil-2000htmgt BREcircTASACP Pesquisa Qualitativa um meacutetodo da histoacuteria oral aspectos conceituais Acta Paulista de Enfermagem v 13 n3 setembrodezembro p 81- 912000 CAMPOS E P Contribuiccedilatildeo da psicologia ao tratamento do hipertenso Folha Meacuted v113 n2 p153ndash156 1996 CAR M R et al Estudo sobre a influecircncia do processo educativo no controle da hipertensatildeo arterial Rev Esc Enf USP v25 n3 p259ndash269 1991 CARVALHO Fet al Uma investigaccedilatildeo antropoloacutegica na terceira idade concepccedilotildees sobre a hipertensatildeo arterial Cad Sauacutede Puacuteblica v14 n3 p617ndash621 1998 CASTRO V D CAR M R O cotidiano da vida de hipertensos mudanccedilas restriccedilotildees e reaccedilotildees Rev Esc Enf USP v34 n2 p145ndash153 2000
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CHOR D Hipertensatildeo arterial entre funcionaacuterios de banco estatal no Rio de Janeiro Haacutebitos de vida e tratamento Arq Bras Cardiol v71 n5 p100ndash119 1998 CORREcircA DT et al Hipertensatildeo arterial sistecircmica atualidades sobre sua epidemiologia diagnoacutestico e tratamento Arq Med ABCSatildeo Paulo 31(2)91-101 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwfmabcbradminfilesrevistas31amabc91pdfgt COSTA A Hipertensatildeo arterial sistecircmica como fator de risco Compacta ndash Temas em cardiologia v3 n2 p5ndash10 2001 CRUZ I C F et al O clientefamiacutelia com hipertensatildeo arterial essencial consideraccedilotildees sobre o diagnoacutestico e tratamento de enfermagem na consulta Rev Enf UERJ v3 n1 p71ndash76 1995 CUNHA VF et al Natildeo adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo 2005 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes57cberesumos1228htmgt DEMO P Pesquisa Princiacutepios cientiacuteficos e educativos 7ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Cortez 2000 DUARTE SV amp FURTADO MSV Manual para Elaboraccedilatildeo de Monografias e Projetos de Pesquisas 3 ed Montes Claros Unimontes 2002 p 28 GIORGI DMA Estrateacutegias para melhorar a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Rev bras hipertens13(1)47-50 jan-mar 2006 Disponiacutevel em lt httpbasesbiremebrgt GIROTTO E Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e fatores associados na aacuterea de abrangecircncia de uma unidade de sauacutede da famiacutelia Londrina PR 2007 Disponiacutevel em httpbibliotecadigitaluelbrdocumentcode=vtls000129935 GUYTON AC Fisiologia Humana 6 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000 Instituto Nacional do Cacircncer ndash INCA Inqueacuterito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenccedilas e agravos natildeo transmissiacuteveis 2004 JACOB Joelma Mudanccedila Organizacional - um estudo de caso utilizando uma abordagem cognitiva Santa Catarina 1996 Dissertaccedilatildeo ( Mestrado) Disponiacutevel lt http wwwepsufscbrgt JARDIM PCBV amp JARDIM T SV Modelos de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Rev Bras Hipertens vol13(1) 26-29 2006 KUNCL N NELSON K M Antihypertensive drugs ndash balancing risks and benefits Nursing p46ndash49 1997 LEOPARDI MT Metodologia da pesquisa na Sauacutede 2 ed rev e atual Florianoacutepolis UFSCPoacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem 2002 290p LOLIO AC Rev Sauacutede puacutebl Satildeo Paulo 24 (5) 425 ndash 32 1990 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrspv24n512pdf MACHADO CA Adesatildeo ao tratamento ndash Tema cada vez mais atual Rev Bras Hipertensvol15(4)220-221 2008 Disponiacutevel em httpdepartamentoscardiolbr dharevista15-411-comunicacao-breve20pdf
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MANO R Hipertensatildeo arterial sistecircmica Manuais de cardiologia 2009 Disponiacutevel em lt httpwwwmanuaisdecardiologiamedbrhashas_Page357htmgt MANZO AJ Manual para la preparacioacuten de monografiacuteas um guia para presentar informes u tesis 2ordf ediccedilatildeo Buenos Aires Humanitas 1973 MARCONI MA amp LAKATOS EM Teacutecnicas de pesquisa planejamento e execuccedilatildeo de pesquisas amostragens e teacutecnicas de pesquisas elaboraccedilatildeo anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 MARCON S S et al Comportamento preventivo de servidores da UEM hipertensos e a aderecircncia ao programa de assistecircncia ao hipertenso do ambulatoacuterio Ciencia Y Enfermeriacutea v1 n1 p33ndash42 1995 MARTINS GA amp PINTO RL Manual para elaboraccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos Satildeo Paulo Atlas 2001 MINAYO MCS O desafio do Conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 7 ed Satildeo Paulo Hucitec 2000 269p
MUNtildeOS IS et al Revisatildeo sistemaacutetica de literatura e metanaacutelise noccedilotildees baacutesicas sobre seu desenho interpretaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede An 8 Simp Bras Comun Enferm May 2002 Disponiacutevel em httpwwwproceedingsscielobrscielo
PENAFORT RT et aLO impacto das reaccedilotildees adversas a medicamentos na reduccedilatildeo da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Faculdade de Ciecircncias Farmacecircuticas de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo 2006 Disponiacutevel em lt http wwwscielobrgt ROBBINS AKamp COTRAN KV Patologia Bases Patoloacutegicas das Doenccedilas 7 ed Rio de Janeiro Elsevier 2000 RUIZ JA Metodologia cientiacutefica guia para eficiecircncia nos estudos 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2006 SANTOS ASMZ et al Adesatildeo do cliente hipertenso ao tratamento anaacutelise com abordagem interdisciplinar Enferm vol14 no3 Florianoacutepolis JulySept 2005 Disponiacutevel emlt http www scielobr gt SARQUIS L M M et al A adesatildeo ao tratamento na hipertensatildeo arterial anaacutelise da produccedilatildeo cientiacutefica Rev Esc Enf USP v32 n4 p335ndash353 1998 SCHROETER G et alScientia Medica Porto Alegre v 17 n 1 p 14-19 janmar 2007 TRENTINI M TOMASI N POLAK Y Praacutetica educativa na promoccedilatildeo da sauacutede com grupo de pessoas hipertensas Cogitare Enferm v1 n2 p19ndash24 1996 TRIVINtildeOS ANS Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1994 175p
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
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AMORIM PA Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo entre usuaacuterios da Unidade Baacutesica de Sauacutede Mina Uniatildeo 2007 Disponiacutevel emlt http20018157medicina tcc2007_12007_01_r81pdf gt ARAUacuteJO GBS amp GARCIA TR Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo uma anaacutelise conceitual Rev Eletr Enf 2006 8(2) 259-72 Disponiacutevel em lthttpwwwfenufgbrrevistarevista8_2v8n2a11htmgt ARAUacuteJO T L et al Reflexo da hipertensatildeo arterial no sistema familiar Rev Soc Card Estado de Satildeo Paulo v 8 n2 (Supl A) p1ndash6 1998 BARBOSA BGR amp LIMA CKN Iacutendices de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo no Brasil e mundo Rev Bras Hipertens vol13(1) 35-38 2006 Disponiacutevel emlt http departamentoscardiolbrdharevista13-109-indices-de-adesaopdfgt BELO HORIZONTE Secretaria do Estado de Sauacutede de Minas Gerais Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do adulto ndash Hipertensatildeo e diabetes 1ordf ediccedilatildeo Belo Horizonte 2006 BLOCH KV et al Prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo em hipertensos resistentes e validaccedilatildeo de trecircs meacutetodos indiretos de avaliaccedilatildeo da adesatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 24(12) 2979-2984 dez 2008 BRANDAtildeO AP et al Hipertensatildeo arterial no idoso Tratado de Geriatria e Gerontologia In Freitas EV Py L Neri AL Canccedilado FAX Gorzoni ML Rocha SM Ed Guanabara Koogan 2002 p 2-12 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede Hipertensatildeo arterial sistecircmica - Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica nordm 15 Brasiacutelia DF 2006 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede ndash Secretaria de Poliacuteticas Puacuteblicas Informes Teacutecnicos Institucionais - Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e ao Diabetes Mellitus Rev Sauacutede Puacuteblica 2001 35(6) 585-8 585 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrspv35n67073pdfgt BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade- SIM 2000 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasus govbrcnstemasBrasil-2000htmgt BREcircTASACP Pesquisa Qualitativa um meacutetodo da histoacuteria oral aspectos conceituais Acta Paulista de Enfermagem v 13 n3 setembrodezembro p 81- 912000 CAMPOS E P Contribuiccedilatildeo da psicologia ao tratamento do hipertenso Folha Meacuted v113 n2 p153ndash156 1996 CAR M R et al Estudo sobre a influecircncia do processo educativo no controle da hipertensatildeo arterial Rev Esc Enf USP v25 n3 p259ndash269 1991 CARVALHO Fet al Uma investigaccedilatildeo antropoloacutegica na terceira idade concepccedilotildees sobre a hipertensatildeo arterial Cad Sauacutede Puacuteblica v14 n3 p617ndash621 1998 CASTRO V D CAR M R O cotidiano da vida de hipertensos mudanccedilas restriccedilotildees e reaccedilotildees Rev Esc Enf USP v34 n2 p145ndash153 2000
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CHOR D Hipertensatildeo arterial entre funcionaacuterios de banco estatal no Rio de Janeiro Haacutebitos de vida e tratamento Arq Bras Cardiol v71 n5 p100ndash119 1998 CORREcircA DT et al Hipertensatildeo arterial sistecircmica atualidades sobre sua epidemiologia diagnoacutestico e tratamento Arq Med ABCSatildeo Paulo 31(2)91-101 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwfmabcbradminfilesrevistas31amabc91pdfgt COSTA A Hipertensatildeo arterial sistecircmica como fator de risco Compacta ndash Temas em cardiologia v3 n2 p5ndash10 2001 CRUZ I C F et al O clientefamiacutelia com hipertensatildeo arterial essencial consideraccedilotildees sobre o diagnoacutestico e tratamento de enfermagem na consulta Rev Enf UERJ v3 n1 p71ndash76 1995 CUNHA VF et al Natildeo adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo 2005 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes57cberesumos1228htmgt DEMO P Pesquisa Princiacutepios cientiacuteficos e educativos 7ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Cortez 2000 DUARTE SV amp FURTADO MSV Manual para Elaboraccedilatildeo de Monografias e Projetos de Pesquisas 3 ed Montes Claros Unimontes 2002 p 28 GIORGI DMA Estrateacutegias para melhorar a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Rev bras hipertens13(1)47-50 jan-mar 2006 Disponiacutevel em lt httpbasesbiremebrgt GIROTTO E Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e fatores associados na aacuterea de abrangecircncia de uma unidade de sauacutede da famiacutelia Londrina PR 2007 Disponiacutevel em httpbibliotecadigitaluelbrdocumentcode=vtls000129935 GUYTON AC Fisiologia Humana 6 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000 Instituto Nacional do Cacircncer ndash INCA Inqueacuterito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenccedilas e agravos natildeo transmissiacuteveis 2004 JACOB Joelma Mudanccedila Organizacional - um estudo de caso utilizando uma abordagem cognitiva Santa Catarina 1996 Dissertaccedilatildeo ( Mestrado) Disponiacutevel lt http wwwepsufscbrgt JARDIM PCBV amp JARDIM T SV Modelos de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Rev Bras Hipertens vol13(1) 26-29 2006 KUNCL N NELSON K M Antihypertensive drugs ndash balancing risks and benefits Nursing p46ndash49 1997 LEOPARDI MT Metodologia da pesquisa na Sauacutede 2 ed rev e atual Florianoacutepolis UFSCPoacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem 2002 290p LOLIO AC Rev Sauacutede puacutebl Satildeo Paulo 24 (5) 425 ndash 32 1990 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrspv24n512pdf MACHADO CA Adesatildeo ao tratamento ndash Tema cada vez mais atual Rev Bras Hipertensvol15(4)220-221 2008 Disponiacutevel em httpdepartamentoscardiolbr dharevista15-411-comunicacao-breve20pdf
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MANO R Hipertensatildeo arterial sistecircmica Manuais de cardiologia 2009 Disponiacutevel em lt httpwwwmanuaisdecardiologiamedbrhashas_Page357htmgt MANZO AJ Manual para la preparacioacuten de monografiacuteas um guia para presentar informes u tesis 2ordf ediccedilatildeo Buenos Aires Humanitas 1973 MARCONI MA amp LAKATOS EM Teacutecnicas de pesquisa planejamento e execuccedilatildeo de pesquisas amostragens e teacutecnicas de pesquisas elaboraccedilatildeo anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 MARCON S S et al Comportamento preventivo de servidores da UEM hipertensos e a aderecircncia ao programa de assistecircncia ao hipertenso do ambulatoacuterio Ciencia Y Enfermeriacutea v1 n1 p33ndash42 1995 MARTINS GA amp PINTO RL Manual para elaboraccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos Satildeo Paulo Atlas 2001 MINAYO MCS O desafio do Conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 7 ed Satildeo Paulo Hucitec 2000 269p
MUNtildeOS IS et al Revisatildeo sistemaacutetica de literatura e metanaacutelise noccedilotildees baacutesicas sobre seu desenho interpretaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede An 8 Simp Bras Comun Enferm May 2002 Disponiacutevel em httpwwwproceedingsscielobrscielo
PENAFORT RT et aLO impacto das reaccedilotildees adversas a medicamentos na reduccedilatildeo da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Faculdade de Ciecircncias Farmacecircuticas de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo 2006 Disponiacutevel em lt http wwwscielobrgt ROBBINS AKamp COTRAN KV Patologia Bases Patoloacutegicas das Doenccedilas 7 ed Rio de Janeiro Elsevier 2000 RUIZ JA Metodologia cientiacutefica guia para eficiecircncia nos estudos 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2006 SANTOS ASMZ et al Adesatildeo do cliente hipertenso ao tratamento anaacutelise com abordagem interdisciplinar Enferm vol14 no3 Florianoacutepolis JulySept 2005 Disponiacutevel emlt http www scielobr gt SARQUIS L M M et al A adesatildeo ao tratamento na hipertensatildeo arterial anaacutelise da produccedilatildeo cientiacutefica Rev Esc Enf USP v32 n4 p335ndash353 1998 SCHROETER G et alScientia Medica Porto Alegre v 17 n 1 p 14-19 janmar 2007 TRENTINI M TOMASI N POLAK Y Praacutetica educativa na promoccedilatildeo da sauacutede com grupo de pessoas hipertensas Cogitare Enferm v1 n2 p19ndash24 1996 TRIVINtildeOS ANS Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1994 175p
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CHOR D Hipertensatildeo arterial entre funcionaacuterios de banco estatal no Rio de Janeiro Haacutebitos de vida e tratamento Arq Bras Cardiol v71 n5 p100ndash119 1998 CORREcircA DT et al Hipertensatildeo arterial sistecircmica atualidades sobre sua epidemiologia diagnoacutestico e tratamento Arq Med ABCSatildeo Paulo 31(2)91-101 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwfmabcbradminfilesrevistas31amabc91pdfgt COSTA A Hipertensatildeo arterial sistecircmica como fator de risco Compacta ndash Temas em cardiologia v3 n2 p5ndash10 2001 CRUZ I C F et al O clientefamiacutelia com hipertensatildeo arterial essencial consideraccedilotildees sobre o diagnoacutestico e tratamento de enfermagem na consulta Rev Enf UERJ v3 n1 p71ndash76 1995 CUNHA VF et al Natildeo adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo 2005 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes57cberesumos1228htmgt DEMO P Pesquisa Princiacutepios cientiacuteficos e educativos 7ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Cortez 2000 DUARTE SV amp FURTADO MSV Manual para Elaboraccedilatildeo de Monografias e Projetos de Pesquisas 3 ed Montes Claros Unimontes 2002 p 28 GIORGI DMA Estrateacutegias para melhorar a adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Rev bras hipertens13(1)47-50 jan-mar 2006 Disponiacutevel em lt httpbasesbiremebrgt GIROTTO E Adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo e fatores associados na aacuterea de abrangecircncia de uma unidade de sauacutede da famiacutelia Londrina PR 2007 Disponiacutevel em httpbibliotecadigitaluelbrdocumentcode=vtls000129935 GUYTON AC Fisiologia Humana 6 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000 Instituto Nacional do Cacircncer ndash INCA Inqueacuterito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenccedilas e agravos natildeo transmissiacuteveis 2004 JACOB Joelma Mudanccedila Organizacional - um estudo de caso utilizando uma abordagem cognitiva Santa Catarina 1996 Dissertaccedilatildeo ( Mestrado) Disponiacutevel lt http wwwepsufscbrgt JARDIM PCBV amp JARDIM T SV Modelos de estudos de adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Rev Bras Hipertens vol13(1) 26-29 2006 KUNCL N NELSON K M Antihypertensive drugs ndash balancing risks and benefits Nursing p46ndash49 1997 LEOPARDI MT Metodologia da pesquisa na Sauacutede 2 ed rev e atual Florianoacutepolis UFSCPoacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem 2002 290p LOLIO AC Rev Sauacutede puacutebl Satildeo Paulo 24 (5) 425 ndash 32 1990 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrspv24n512pdf MACHADO CA Adesatildeo ao tratamento ndash Tema cada vez mais atual Rev Bras Hipertensvol15(4)220-221 2008 Disponiacutevel em httpdepartamentoscardiolbr dharevista15-411-comunicacao-breve20pdf
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MANO R Hipertensatildeo arterial sistecircmica Manuais de cardiologia 2009 Disponiacutevel em lt httpwwwmanuaisdecardiologiamedbrhashas_Page357htmgt MANZO AJ Manual para la preparacioacuten de monografiacuteas um guia para presentar informes u tesis 2ordf ediccedilatildeo Buenos Aires Humanitas 1973 MARCONI MA amp LAKATOS EM Teacutecnicas de pesquisa planejamento e execuccedilatildeo de pesquisas amostragens e teacutecnicas de pesquisas elaboraccedilatildeo anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 MARCON S S et al Comportamento preventivo de servidores da UEM hipertensos e a aderecircncia ao programa de assistecircncia ao hipertenso do ambulatoacuterio Ciencia Y Enfermeriacutea v1 n1 p33ndash42 1995 MARTINS GA amp PINTO RL Manual para elaboraccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos Satildeo Paulo Atlas 2001 MINAYO MCS O desafio do Conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 7 ed Satildeo Paulo Hucitec 2000 269p
MUNtildeOS IS et al Revisatildeo sistemaacutetica de literatura e metanaacutelise noccedilotildees baacutesicas sobre seu desenho interpretaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede An 8 Simp Bras Comun Enferm May 2002 Disponiacutevel em httpwwwproceedingsscielobrscielo
PENAFORT RT et aLO impacto das reaccedilotildees adversas a medicamentos na reduccedilatildeo da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Faculdade de Ciecircncias Farmacecircuticas de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo 2006 Disponiacutevel em lt http wwwscielobrgt ROBBINS AKamp COTRAN KV Patologia Bases Patoloacutegicas das Doenccedilas 7 ed Rio de Janeiro Elsevier 2000 RUIZ JA Metodologia cientiacutefica guia para eficiecircncia nos estudos 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2006 SANTOS ASMZ et al Adesatildeo do cliente hipertenso ao tratamento anaacutelise com abordagem interdisciplinar Enferm vol14 no3 Florianoacutepolis JulySept 2005 Disponiacutevel emlt http www scielobr gt SARQUIS L M M et al A adesatildeo ao tratamento na hipertensatildeo arterial anaacutelise da produccedilatildeo cientiacutefica Rev Esc Enf USP v32 n4 p335ndash353 1998 SCHROETER G et alScientia Medica Porto Alegre v 17 n 1 p 14-19 janmar 2007 TRENTINI M TOMASI N POLAK Y Praacutetica educativa na promoccedilatildeo da sauacutede com grupo de pessoas hipertensas Cogitare Enferm v1 n2 p19ndash24 1996 TRIVINtildeOS ANS Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1994 175p
- BAIXA ADESAtildeO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ndash UMA REVISAtildeO TEOacuteRICA
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MANO R Hipertensatildeo arterial sistecircmica Manuais de cardiologia 2009 Disponiacutevel em lt httpwwwmanuaisdecardiologiamedbrhashas_Page357htmgt MANZO AJ Manual para la preparacioacuten de monografiacuteas um guia para presentar informes u tesis 2ordf ediccedilatildeo Buenos Aires Humanitas 1973 MARCONI MA amp LAKATOS EM Teacutecnicas de pesquisa planejamento e execuccedilatildeo de pesquisas amostragens e teacutecnicas de pesquisas elaboraccedilatildeo anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2007 MARCON S S et al Comportamento preventivo de servidores da UEM hipertensos e a aderecircncia ao programa de assistecircncia ao hipertenso do ambulatoacuterio Ciencia Y Enfermeriacutea v1 n1 p33ndash42 1995 MARTINS GA amp PINTO RL Manual para elaboraccedilatildeo de trabalhos acadecircmicos Satildeo Paulo Atlas 2001 MINAYO MCS O desafio do Conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 7 ed Satildeo Paulo Hucitec 2000 269p
MUNtildeOS IS et al Revisatildeo sistemaacutetica de literatura e metanaacutelise noccedilotildees baacutesicas sobre seu desenho interpretaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede An 8 Simp Bras Comun Enferm May 2002 Disponiacutevel em httpwwwproceedingsscielobrscielo
PENAFORT RT et aLO impacto das reaccedilotildees adversas a medicamentos na reduccedilatildeo da adesatildeo ao tratamento anti-hipertensivo Faculdade de Ciecircncias Farmacecircuticas de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo 2006 Disponiacutevel em lt http wwwscielobrgt ROBBINS AKamp COTRAN KV Patologia Bases Patoloacutegicas das Doenccedilas 7 ed Rio de Janeiro Elsevier 2000 RUIZ JA Metodologia cientiacutefica guia para eficiecircncia nos estudos 6ordf ediccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 2006 SANTOS ASMZ et al Adesatildeo do cliente hipertenso ao tratamento anaacutelise com abordagem interdisciplinar Enferm vol14 no3 Florianoacutepolis JulySept 2005 Disponiacutevel emlt http www scielobr gt SARQUIS L M M et al A adesatildeo ao tratamento na hipertensatildeo arterial anaacutelise da produccedilatildeo cientiacutefica Rev Esc Enf USP v32 n4 p335ndash353 1998 SCHROETER G et alScientia Medica Porto Alegre v 17 n 1 p 14-19 janmar 2007 TRENTINI M TOMASI N POLAK Y Praacutetica educativa na promoccedilatildeo da sauacutede com grupo de pessoas hipertensas Cogitare Enferm v1 n2 p19ndash24 1996 TRIVINtildeOS ANS Introduccedilatildeo agrave pesquisa em ciecircncias sociais a pesquisa qualitativa em educaccedilatildeo Satildeo Paulo Atlas 1994 175p
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