HÔN MÊ

PGS. TS VŨ ANH NHỊThS. NGUYỄN KINH QUỐC

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1. Khái niệm cơ bản hôn mê. Mô tả các đặc điểm sinh lý bệnh học của hôn mê.

2. Mô tả qui trình thăm khám tổng quát cần thực hiện trên bệnh nhân hôn mê.

3. Phân tích ý nghĩa của các thăm khám thần kinh học liên quan đến tư thế thân thể, tư thế mắt đầu, kiểu cách thở, cử động mắt và đặc điểm đồng tử.

4. Phân tích các nguyên lý cơ sở của việc khám và đánh giá hôn mê.

5. Mô tả thang điểm Glasgow đánh giá hôn mê, ưu điểm và nhược điểm của thang điểm này.

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

6. Phân tích sự khác biệt giữa hôn mê với trạng thái chết não, trạng thái thực vật và hội chứng khoá trong.

7. Liệt kê qui trình xử trí một trường hợp hôn mê bao gồm việc chỉ định các xét nghiệm và việc điều trị ban đầu

8. Liệt kê các nguyên nhân thường gặp của hôn mê và các đặc điểm lâm sàng chính của từng nguyên nhân một: bệnh mạch máu não, viêm não màng não, khối choán chỗ nội sọ, rối loạn chuyển hoá, ngộ độc và chấn thương sọ não.

MỘT SỐ THUẬT NGỮ HÔN MÊ

Hôn mê là hội chứng lâm sàng (không phải là bệnh), là một trong những tình huống lâm sàng thường gặp

Hôn mê là mức độ nặng của suy giảm ý thức, tri giác.

Một trạng thái khác với ngủ dựa vào kích thích. Các nguyên nhân của hôn mê thì nhiều vô kể Hôn mê là một tình huống cần được chẩn đoán

và xử trí khẩn cấp

Các mức độ của ý thức

Trạng thái ý thức của con người bình thường gồm có hai mặt đan quyện lại với nhau đó là khả năng nhận thức và tình trạng thức tỉnh. Sự nhận thức là khả năng con người ta có thể nhận biết được một cách toàn diện với đầy đủ ý nghĩa về bản thân và về môi trường chung quanh. Hoạt động thần kinh cao cấp này chính là sự tích hợp và xử trí mọi nguồn kích thích hướng tâm do cảm giác và giác quan đem lại, và thuộc về chức năng lan tỏa của vỏ đại não. Tình trạng thức tỉnh thì gồm những đáp ứng thần kinh sơ khai hơn và là biểu lộ của hoạt động của những cấu trúc thần kinh thân não vốn là một mạng lưới của các bó sợi thần kinh và các nhân thần kinh. Hệ thống này có tên gọi là hệ thống lưới hoạt hóa hướng lên (HTLHH), kéo dài từ phần thấp của cầu não lên trên cho tới phần trung tâm của đồi thị và tỏa ra vào mặt dưới trong của thùy trán

Những bất thường về mức độ ý thức được đặc trưng bởi sự suy yếu thức tỉnh hay sự tỉnh ráo, và là hậu quả tổn thương hệ thống lưới hoạt hóa hướng lên và tổn thương hai bán cầu não. Mức độ nặng nhất suy giảm ý thức là “hôn mê” với không đáp ứng và không tỉnh

Những rối loạn làm tổn hại nội dung ý thức nhưng không gây tổn thương mức độ ý thức: ngôn ngữ, sa sút trí tuệ hay lú lẫn.

Ba cơ chế khác nhau có thể gây ra những rối loạn về ý thức tri giác gồm có

1. suy chức năng vỏ não lan tỏa cả hai bên2. suy chức năng thân não3. suy chức năng vỏ não hai bên phối hợp với suy chức

năng thân não.

CÁC DẠNG SUY GIẢM VÀ MẤT Ý THỨC

- Trạng thái thực vật (vegetative state)

- Chứng lặng thinh. (mutism akinetic)

Nhẹ còn gọi là chứng mất ý chí (abulie)

- H/c khoá trong (Locked in

syndrome).

TRẠNG THÁI THỰC VẬT

Trạng thái thực vật là hậu quả của tổn thương vỏ não lan tỏa, có thể do thiếu oxy máu hoặc thiếu máu não hay tổn thương các cấu trúc não. Bệnh nhân có thể tỉnh táo trở lại nhưng không có nhận thức.

Sau một tháng (3-4 tuần), bệnh này được gọi là trạng thái thực vật dai dẳng.

Những bệnh nhân này thức mở mắt tự nhiên và có chu kỳ thức ngủ(khác hôn mê không có chu kỳ thức ngủ)

Chức năng thân não và thần kinh tự chủ còn nguyên vẹn.

TRẠNG THÁI THỰC VẬT

Bệnh nhân không hiểu và không phát ra ngôn ngữ và không đáp ứng vận động có mục đích.

Tình trạng này có thể tồn tại nhiều năm. Hồi phục ý thức: hiếm có trường hợp hồi

phục ý thức do các nguyên nhân không chấn thương sau 3 tháng và do các nguyên nhân chấn thương sau 12 tháng.

TRẠNG THÁI THỰC VẬT

1. Không có bằng chứng về khả năng nhận thức về bản thân và về chung quanh. Vẫn còn phản xạ mở mắt hay mở mắt tự phát.

2. Không còn biểu lộ về liên lạc giữa bệnh nhân với người khám qua các phương thức nói-nghe và viết chữ. Không còn cử động mắt nhìn đuổi theo nguồn kích thích thị giác, mặc dù đôi khi vẫn có vẻ có biểu lộ này thoáng qua. Không còn biểu lộ cảm xúc trước các kích thích ngôn ngữ.

3. Không còn phát âm hay nói có ý nghĩa4. Có thể còn phản ứng xuất hiện thất thường đối với một kích thích

nào đó, dưới hình thức mỉm cười, khóc hay nhăn mặt.5. Còn chu kỳ thức-ngủ.6. Còn một số phản xạ thân não và tủy gai như bú, nhai, nuốt, phản xạ

quang vận động, phản xạ mắt-đầu, phản xạ nắm, phản xạ gân cơ.7. Không còn cử động hữu ý hay biểu lộ hành vi hữu ý, cho dù chỉ dưới

dạng rất sơ khai. Có thể có phản xạ gồng cứng hay tránh né đối với kích thích đau.

8. Chức năng hô hấp và tim mạch thường còn hiện diện bình thường. Tiêu tiểu không tự chủ.

CHỨNG LẶNG THINH (mutism akinetic)

Một số bệnh nhân sau hôn mê hay sau tình trạng tổn thương não cấp tính, sau đó tỉnh táo trở lại với trang thái ý thức “lặng thinh - (mutism akinetic)”

Chứng lặng thinh, bệnh nhân thức hoàn toàn hoặc không, nhưng nằm bất động không tiếp xúc được. Thương tổn vùng cuốn viền hay thuỳ trán hai bên

Hội chứng mất ý chí (abulie) là thể nhẹ của chứng lặng thinh, bệnh nhân giảm động, nói nhỏ yếu và nghèo nàn. Tổn thương vùng quanh kênh sylvius và gian não thấp.

Hội chứng lặng thinh nhẹ và vừa có thể phục hồi ý thức trong 3 tháng sau hôn mê.

HỘI CHỨNG KHOÁ TRONG

Thành phần của hệ thống lưới chịu trách nhiệm về ý thức hay phản xạ thức tỉnh nằm ở cầu não cao trở lên.

Một tổn thương dưới thân não dưới mức này gây hội chứng khóa trong.

Nhồi máu cầu não, xuất huyệt trung tâm cầu não, hủy myelin cầu não, khối u, viêm não..có thể làm gián đoạn đường dẫn truyền thần kinh ly tâm, gây nên tình trạng bất động và mất ngôn ngữ, nhưng ý thức vẫn bình thường.

70% trường hợp do mạch máu . 40 % nguyên nhân khác

HỘI CHỨNG KHÓA TRONG

Hội chứng khóa trong hay còn gọi là giả hôn mê. Khám lâm sàng có vẻ giống hôn mê (có thể có

mất ý trước đó) Lâm sàng: mất ngôn ngữ, liệt tứ chi, tư thế mất

vỏ hay tăng trương lực gấp hai tay, mở mắt tự nhiên, vận nhãn dọc còn, phản xạ hội tụ mắt còn, một vài vận động có thể chưa mất hẳn.

Tiên lượng: có thể phục hồi một phần hay toàn phần trong vài tuần đến vài tháng. Tử vong do biến chứng viêm phổi hay do tổn thương nặng cầu não.

Cần phân biệt các trạng thái trầm cảm trong tâm thần hay chứng bất động trong tâm thần phân liệt.

CHẾT NÃO

1. Hôn mê, không đáp ứng với các kích thích được thực hiện lên các vùng ở phía trên lỗ chẩm lớn.

2. Vẫn ngưng thở sau khi cắt máy giúp thở (nhưng vẫn cung cấp oxygen cho người bệnh qua ống mũi hay mặt nạ) trong 10-20 phút (lúc này PCO2 đạt 50-60 mm Hg đủ để kích thích trung khu hô hấp hoạt động).

3. Mất các phản xạ của vùng đầu bao gồm phản xạ đồng tử, phản xạ mắt-đầu, phản xạ mắt tiền đình, phản xạ giác mạc, phản xạ bú và nuốt, phản xạ gồng cứng mất não. Các phản xạ có nguồn gốc thuần tuý tại tủy gai có thể vẫn tồn tại và gồm có phản xạ gân cơ, phản xạ da lòng bàn chân, phản xạ gấp chi khi kích thích đau.

4. Thân nhiệt trên 340.5. Đại tuần hoàn có thể còn nguyên vẹn.6. Chẩn đoán bệnh được xác định là do tổn thương cấu trúc

hoặc do rối loạn chuyển hoá không còn đảo ngược được; không có vai trò của ngộ độc thuốc như ethanol, an thần, thuốc có thể có tác dụng gây mê, và thuốc gây liệt cơ.

CHẾT NÃO

7. Đối với bệnh nhân người lớn đã được biết là có tổn thương cấu trúc và không bị ngộ độc thuốc hay ethanol, cần phải theo dõi ít nhất trong 6 giờ tình trạng mất các chức năng não bộ đã nêu ở trên trước khi quyết định chẩn đoán chết não; đối với các trường hợp khác, bao gồm cả các trường hợp bị thiếu oxy não, phải theo dõi ít nhất là 24 giờ và phải loại trừ tình trạng ngộ độc thuốc bằng xét nghiệm tầm soát trước khi quyết định chẩn đoán chết não.

8. Chẩn đoán chết não không phù hợp đối với trẻ nhỏ hơn 7 ngày tuổi. Đối với trẻ từ 7 ngày tuổi đến 2 tháng tuổi, phải theo dõi ít nhất là 48 giờ; đối với trẻ từ 2 tháng tuổi đến 1 năm tuổi, phải theo dõi ít nhất 24 giờ; đối với trẻ từ 1 năm tuổi đến 5 năm tuổi, phải theo dõi ít nhất là 12 giờ (theo dõi trong 24 giờ nếu là tổn thương não do thiếu tưới máu và thiếu oxygen); đối với trẻ già hơn nữa, áp dụng tiêu chuẩn của người lớn.

9. Các thăm dò khác có thể được áp dụng tùy hoàn cảnh để bổ sung xác định chẩn đoán: EEG đẳng điện kéo dài từ 30 phút trở lên; không có đáp ứng điện thế gợi thân não; chụp hình ảnh đồng vị phóng xạ, hình ảnh cộng hưởng từ mạch máu chứng minh tuần hoàn não không còn tồn tại.

SINH BỆNH HỌC HÔN MÊ

Hôn mê là do tổn thương hai bán cầu não hay thân não.

Tổn thương 1 bán cầu não ít gây hôn mê. Trong trường hợp tổn thương 1 bán cầu do tụ máu, nhồi máu diện rộng, u não, phù não có thể gây hôn mê do chèn ép não đối bên hay phù não thứ phát.

Hôn mê tổn thương thân não, tiểu não do ảnh hưởng cấu trúc lưới.

Hôn mê do rối loạn chuyển hoá ảnh hưởng trên hệ thống lưới và chưc năng hai bán cầu.

Có thể một cơ chế hỗn hợp các yếu tố trên.

CƠ CHẾ BÊNH SINH HÔN MÊ

1. Suy giản chức năng vỏ não hai bên.

2. Suy giảm chức năng thân não.

3. Hoặc kết hợp cả haiTHEO NGUYÊN

NHÂN: - Nguyên phát - Thứ phát

TỔN THƯƠNG THẦN KINH

TRÊN LỀU: 3 vị trí gây tụt não

- Chèn ép đẩy lệch đường giữa.

- Tụt não.DƯỚI LỀU: 1 vị trí - Chèn ép - Tụt kẹt não. - Hủy cấu trúc thân

não.

YẾU TỐ CHUYỂN HOÁ LIÊN QUAN HÔN MÊ

Oxy hoá ở não bộ cung cấp năng lượng cho 3 chức năng chính

Duy trì hoạt động điện thế màng. Tổng hợp các chất dẫn truyền, hoạt động của

não: Acetylcholine, dopamine, các chất khác. Thay thế các enzyme dị hoá và yếu tố cấu trúc

tế bào. Để đáp ứng nhu cầu trên, não cần nhanh và liên

tục tổng hợp ATP. Nếu sự cung cấp dưỡng chất và lưu lượng máu giảm, quá trình oxy hoá ngưng thì não bị hoại tử.

Sự chuyển hoá glucose:

Glucose + 6O2 = 6CO 2 +6H2O + 888,000 calo

và 38ATP. Glucose + không có O2 = 2 Pyrovic và 2

lactic- acid + 54,000 calo + 2ATP. Khoảng 2gr glucose dự trữ dưới dạng glucogen.

Hôn mê hạ đường huyết có thể kéo dài 90 phút, nếu quá não không phục hồi.

Đường huyết giảm: ảnh hưởng vỏ não và cấu trúc hoạt hoá não bộ.

Sự chuyển hoá oxy

Oxy dự trữ trong não chỉ đủ hoạt động 10 giây. Nhu cầu não cần 3.3ml oxy/100gr/phút. Trong mọi thời gian. Não chiếm khoảng 2% trong lượng cơ thể. Nhưng cần 15-20% oxy cơ thể.

Nếu oxy <2,5 ml/100gr/phút thay đổi chức năng não bộ.

Nếu oxy < 2 ml/100gr/phút hôn mê. Phản ứng thiếu oxy não là tức khắc.

TƯỚI MÁU NÃO(cerebral blood flow)

Bình thường lưu luợng máu não là 55ml/100gr/phút. Máu cung cấp glucose, oxy, vitamine B và pyridoxine. Thiếu máu <35 ml thì gây rối loạn điện thế màng. Nếu < 10-20 gây hoại tử não.

Khi lưu lượng máu não giảm ảnh hưởng chủ yếu lên tế bào thần kinh là sự giảm oxy trong máu, nhưng sự ứ trệ máu cũng diễn ra gây tích tụ các thành phần độc tố như nhiễm Acid lactic tại chỗ gây phù não.

Các rối loạn khác gây hôn mê ngoài cơ chế oxy hoá.

1. Gây trở ngại đến sự tổng hợp hoặc tan vỡ các chất dẫn truyền thần kinh.

2. Biến dạng hoặc ức chế các enzyme tham gia quá trình trao đổi lipid và quá trình trao đổi cacbonhydrate sản sinh năng lượng.

3. Hôn mê do chuyển hoá do nhiều yếu tố, không một cơ chế nào hoàn hảo cho một trường hợp hôn mê ngay cả do nguyên nhân thần kinh.

- HỎI NGƯỜI THÂN• Chấn thương sọ não?• Tiền sử bệnh trước đó ?• Đang điều trị thuốc?

- KIỂU XUẤT HIỆN HÔN MÊ:• Chậm tăng dần: khối u• Lú lẫn : chuyển hóa. Lan tỏa• Đột ngột: stroke• Có khoảng tỉnh (máu tụ)

chấn thương.

PHƯƠNG PHÁP KHÁM LÂM SÀNG BỆNH SỬ :

KHÁM TOÀN THÂN PHÁT HIỆN CÁC BỆNH LIÊN QUAN

HÔN MÊ DO SUY GIẢM CHỨC NĂNG: - Suy hô hấp mãn - Suy thận - Suy chức năng gan - Suy tim nặngHÔN MÊ CHUYỂN HÓA VÀ NỘI TIẾT: - Đái tháo đường - Rối lọan nước điện giải - Suy cận giáp - Tuyến thượng thận - Nhiễm độc nội – ngọai sinh,…

Đánh giá mức độ ý thức

Mức độ ý độ ý thức được ghi nhận dưới dạng của trạng thái biểu hiện của bệnh nhân về sự tỉnh táo và đáp ứng các kích thích.

Các kích thích đặc hiệu:- Thời gian- Không gian- Bản thân

Không dùng các thuật ngữ thiếu chuẩn xác: đờ đẫn, lơ mơ, sững sờ, bán hôn mê..

Mức độ ý thức

Ý thức bình thường: tỉnh táo và cảnh tỉnh với mắt mở và đứng yên trong khuôn mặt (ít lay chuyển nhãn cầu). Đáp ứng lới nói thích hợp.

Suy giảm nhận thức: - Mức độ nhẹ: gần giống ngái ngủ, bệnh nhân dễ

tỉnh lại khi gọi hỏi, còn gọi là ngủ gà - Mức độ nặng hơn thì cường độ kích thích để

cho tỉnh lại phải gia tăng, thời gian tỉnh lại chậm đi. BN đáp ứng thích hợp trở nên hiếm hoi hoặc không có.

KHÁM THẦN KINH ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG Ý THỨC:

Ý thức hay độ thức tỉnh : vỏ não + Hỏi và trả lời + Nội dung hay tư duy + vận độngCác phản xạ không đặc hiệu thông qua các phản xạ

dưới vỏ: + Phản xạ nghe- nhìn + Phản xạ đau. Mất dần độ chính xác là tổn thương Nặng dần theo kiểu đầu cuối

Đánh giá các nhận thức khác

Sự chú ý hay khả năng tập trung Ngôn ngữ và lời nói Tính cách và hành vi Nội dung tư duy Trí nhớ - Ghi nhận trí nhớ - Ghi nhớ - Nhớ lại

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Những ảnh hưởng chuyên biệt lên hô hấp của các bệnh chuyễn hóa

Loại thông khí Đặc điểm sinh hóa- lâm sàng

Nguyên nhân thường gặp

Tăng thông khíHH nhiễm toan

pH<7,30CO 2 < 5mEq/l

Tăng ure, tăng đường huyết, Toan acid lactic, ngộ độc thức ăn

Tăng thông khíHH nhiễm kiềm

pH >7,45CO 2 bình thường hay giảm nhẹ

Nhiễm salicylate, Gan, bệnh phổi, thở nhanh do tâm lý…

Giảm thông khíToan hô hấp

Toan chuyển hóa Ăn nhiều thức ăn kiềm hoặc mất nhiều acid qua đường tiêu hóa và thận.

Giảm thông khíKiềm hô hấp

Kiềm chuyển hóa

Bệnh phổi hay bệnh thần kinh cơ

Hô hấp

Không sớm thì muộn bệnh não do chuyển hóa gần như luôn luôn gây những rối loạn về chiều sâu hay nhịp hô hấp.

Những bệnh nhân hôn mê hoặc gần chết thường thở nhẹ và nhanh.

Những bệnh nhân hôn mê nhẹ, chuyển hóa thường thở Cheynes-Stokes.

Trong trường hợp ức chế thân não, tăng thông khí do thần kinh có tính nhất thời do kích thích trung tâm hô hấp ở hành não

Hạ đường huyết và thiếu oxy có thể gây thở nhanh ngắn

KHÁM ĐỒNG TỬ

1. Dãn 1 bên + PXÁS (–) tụt não.

2.Dãn 2 bên + PXAS( –).3.Dãn 2 bên + PXAS (+) hôn mê chuyển hóa. 4.Co 2 bên: tổn thương gian não,

cầu não.5.Dãn + đứng tròng mắt: thân

não6.Horner syndrome: Dưới đồi, thân não, ĐM cảnh.7.Nhỏ và có PXAS do opiates

KHÁM VẬN NHÃN

1. Vị trí đầu và mắt Bán cầu & cầu não2. Liếc mắt: Ra ngòai: hố sau Xuống dưới: đồi thị Lên trên: bán cầu 3. Px mắt búp bê4. Cử động mắt láo liêng 5. Hội chứng Foville6. Liệt tk sọ :III, IV, VI

KHÁM VẬN ĐỘNG, PHẢN XẠ…

1. Vận động2. Phản xạ3. Dấu màng não4. Rối lọan vận động tự phát5. Hội chứng liệt nửa người6. Tư thế mất vỏ7. Tư thế mất não

XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HÔN MÊ

1. Đánh giá hôn mê theo độ Theo mức độ : I, II, III2. Đánh giá theo thang điểm Glasgow - Mở mắt (4 đ) - Đáp ứng lời nói (5 đ) - Đáp ứng vận động (6đ)3. Đánh giá hôn mê theo tầng thần kinh - Trên lều (vỏ não, dưới vỏ). - Dưới lều : cuống, cầu, hành não.

Thang điểm GlasgowMở mắt4- Tự phát3- Theo lời yêu cầu2- Khi bị kích thích đau1- KhôngNói5- Nói, định hướng tốt4- Nói, định hướng sai lầm 3- Dùng từ không phù hợp2- Phát âm vô nghĩa1- KhôngVận động6- Theo lệnh 5- Khu trú đúng điểm kích thích đau4- Cử động co khi bị kích thích đau3- Gồng cứng mất vỏ2- Gồng cứng mất não 1- Không

Thang điểm LiègeMở mắt4- Tự phát3- Theo lời yêu cầu2- Khi bị kích thích đau1- KhôngNói5- Nói, định hướng tốt4- Nói, định hướng sai lầm 3- Dùng từ không phù hợp2- Phát âm vô nghĩa1- KhôngVận động6- Theo lệnh 5- Khu trú đúng điểm kích thích đau4- Cử động co khi bị kích thích đau3- Gồng cứng mất vỏ2- Gồng cứng mất não 1- KhôngPhản xạ thân não5- Trán - Cơ vòng mi4- Mắt búp bê3- Quang vận động2- Mắt búp bê ngang1- Mắt-tim

CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM

BỆNH NHÂN HÔN MÊ

CÓ DẤU TK CỤC BỘ KHÔNG CÓ DẤU TK

TRÊN LỀU DƯỚI LỀU LAN TỎA. C. HÓA

CT MRI

CHỜ KẾT QUẢ SINH HÓA

XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN

VIEMĐK

XHDN

LÂM SÀNG HÔN MÊ DO THẦN KINH

- Khởi phát đột ngột.- Tri giác mất toàn bộ.- Rối lọan hô hấp, thở Cheynes stokes,

tăng thông khí tk.- Duỗi cứng mất vỏ –não.- Dấu TK cục bô (liệt ½ người). * Trên lều * Dưới lều

Xuất hiện từ từMất trí nhớ gần duy trì trí nhớ xa.Rối loạn vận động tự phát.Đồng tử: dãn, pxas +Hô hấp có thể Cheynes-StokesHiếm gặp dấu TK cục bộ

HÔN MÊ DO CHUYỂN HOÁ

SỰ SUY GIẢM NHẬN THỨC

Những thay đổi về trạng thái tâm lý và nhận thức là triệu chứng báo hiệu sớm nhất hôn mê chuyển hóa. Bao giờ cũng có trước hôn mê.

- Sự tỉnh táo: khả năng nhận biết thay đổi. - Suy giảm định hướng và nhận biết. - Tri giác và sự chú ý giảm “mất trí”. - Mất trí nhớ và rối loạn cảm xúc.

SỰ SUY GIẢM DẦN LÀ DẤU HIỆU QUAN TRỌNG.

ĐỒNG TỬ

Hôn mê biến dưỡng, trạng thái đồng tử trở thành tiêu chuẩn quan trọng để phân biết HM do CH hay HM thần kinh:

Phản xạ ánh sáng còn cho dù: Suy hô hấp Phản ứng nhiệt tiền đình mất Giảm hoạt động chức năng vỏ nảo Suy yếu vận động. Vẫn nghĩ đến HM do

chuyển hóa.

VẬN ĐỘNG

Bệnh não do chuyển hoá có hai loại bất thường:

Rối loạn vận động không đặc hiệu : loạn trương lực cơ, phản xạ bú, phản xạ cầm nắm, gồm dấu mất vỏ, dấu mất não có đối xứng hoặc không đối xứng.

Rối loạn bất thường vận động đặc trưng: Run, loạn động (Asterixis), giật cơ nhiều

ổ.

NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ

BỆNH NÃO DO CHUYỂN HOÁ :1. Bệnh Jakob – Creutfeldt. Bệnh thoái hoá

não tiến triển người lớn.2. Bệnh Marchiafava –Bignami (thoái hoá thể

chai). Thường gặp người Châu âu , nghiện rượu vang.

3. Bệnh của Schilder (xơ cứng lan rộng) bệnh rối loạn chất trắng bán cấp. Bệnh huỷ myelin hai bán cầu trẻ em.

1. Thiếu máu não và thiếu oxy. - Thiếu oxy lan toả cấp (suy hô hấp). - Thiếu máu cấp (truỵ tim mạch) 2. Bệnh não do tăng huyết áp.3. Di chứng do thiếu oxy (7-21 ngày sau) 4. Hạ đường huyết5. Thiếu các yếu tố biến dưỡng (cofactor): B1,

B6,PP, B12.6. Tăng áp lực thẩm thấu : Tăng NaCl, tăng đường

huyết

NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ Bệnh não do chuyển hoá thứ phát

1. Bệnh gan: suy chức năng gan, tăng NH3.2. Bệnh thận: bệnh não do tăng ure huyết.3. Bệnh phổi: liên quan pH, PaCO2, PaO2.4. Bệnh nội tiết: bệnh Addison, nhược giáp.5. K di căn, bệnh não do các u từ xa.6. Bệnh ngộ độc ngoại sinh.7. Rối loạn nước điện giải (giảm áp lực thẩm

thâu, tăng áp lực thẩm thấu (ĐTĐ).

Bệnh nội khoa thường gặp

HÔN MÊ CHUYỂN HOÁ LIÊN QUAN BỆNH THẦN KINH.

1. Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm màng não, các rối loạn hậu nhiễm.

2. Xuất huyết dưới nhện: (thiếu máu não do co thắt và chèn ép não).

3. Động kinh thiếu oxy não trầm trọng.4. Chấn động não (khi chưa có bằng chứng

tổn thương não.

NGUYÊN NHÂN THẦN KINH THƯỜNG GẶP.

Chấn động não, tụ máu sau chấn thương. Tai biến mạch máu não. Giai đoạn cuối của U não. Các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Viêm màng não mủ, áp xe não, Huyết khối TM

nội sọ. Viêm não : viêm não Herpes… Trạng thái động kinh, phù não, Do các nguyên nhân khác.

THÁI ĐỘ THỰC HÀNH TRƯỚC HÔN MÊ

Lưu thông hô hấp và điều chỉnh khí máu. Đặt đường truyền giữ vein với NaCl 0,9%.

Glucose 5%. Đặt sonde nuôi ăn Theo dõi : Mạch, điện tim, xét nghiệm

sinh hoá máu.

Diễn tiến của hôn mê

Phục hồi hoàn toàn Phục hồi một phần Trạng thái đời sống thực vật Chết não

1. Adams D R, Victor M, Ropper H.A Principles of Neurology: Coma and Related Disorder of Consciousness p313-344) International Edition.

2. Aminoff.J.A & Greenberg A.D, Simon P.R. Clinical Neurology. Coma, International Edition (tài liệu đã được dịch tại Việt Nam)

3. Vũ Anh Nhị. Lâm sàng thần kinh :Rối loạn ý thức và lú lẫn NXBĐHQG. 2010 tr32-39.

4. Lê Minh, Hôn mê, Thần kinh học, NXBYH. 2003-2010. 183-207.5. Vũ Anh Nhị. Lâm sàng thần kinh Hôn mê tr 41-54. NXB

ĐHQG.2010.6. Vũ Anh Nhị. Hôn mê do chuyển hóa, Thần kinh học và nội khoa

tổng quát. NXBYH.2005.tr1-31.7. Plum F, JB.Posner: Diagnosis of stupor and coma.19848. Sotirio A, Tsementzis. Neurotrauma in Differential Diagnosis in

Neurology and Neurosurgery. New York.2010.p 269-284.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO