Bästa vård för multisjuka äldre - hur gör vi inom … spirometri, rektoskopi, hörselprov,...
Transcript of Bästa vård för multisjuka äldre - hur gör vi inom … spirometri, rektoskopi, hörselprov,...
Primärvården
Bästa vård för multisjuka äldre –hur gör vi inom primärvården?
Läkardagarna i Örebro 2010
Barbro NordströmDistriktsläkare i Uppsala
Primärvården
Här jobbar jag 29 vårdcentraler, 8 kommuner
Hemsjukvården i kommunal regi
Huvuddelen av vårdcentralerna ioffentlig regi, flera privata finns
Hembesök av läkare ingår i basåtagandet
Hemvårdsenheten för äldre I Uppsala kommun
Samverkan med kommunens hälso- och sjukvårdsärskilt och ordinärt boende
Vårdkedjor och riktlinjer
Samordnad vårdplanering
Gottsunda
Primärvården
Primärvårdens uppgift
Ligga steget före Hitta riskpatienterna Medicinska
vårdplaneringar Individuella mål för
vården Livets slut Samverkan
Primärvården
Att ligga steget före Hälsoperspektivet hela livet Gott liv trots kronisk sjukdom Jobba med riskfaktorer
Rökning, hypertoni, lipidrubbning, diabetes, fetma Inaktivitet, social isolering, nedsatt syn, nedsatt hörsel
Jobba med friskfaktorer Fysisk aktivitet Stimulans, gemenskap, kultur, god näring
Primärvården
Från sjuk men OK, till sjuk och dålig
Att hitta riskpatienterna Begynnande skörhet Små marginaler Återkommande behov av
sjukhusvård/akutvård Signaler från närstående
eller hemsjukvården
Göra en bedömning Varför sämre? Finns behandling? Vilket stöd behövs?
Primärvården
När uppstår problem Akut sjukdom Nytillkomna symtom/diagnoser Försämring i kronisk sjukdom Kognitiv nedsättning Social isolering Depression
Primärvården
Varför har Elsa tryck i bröstet?
Är det hjärtat Är det lungorna Är det magen Är det konditionen Är det för att hennes
syster är sjuk ??
Primärvården
Multisjuklighet - svårigheter
Vilken sjukdom ger upphov till besvären? Sjukdomarna påverkar varandra Optimal behandling för varje enskild diagnos kan innebära en
medicinsk risk Den biologiska åldern försämrar i sig kroppsfunktionerna Försämrad mental funktion gör det svårt för en person
att berätta om sina besvär att värdera sin egen hälsa att genomgå utredningar och behandlingar
Primärvården
Utredning i primärvården Sammanfatta hälsotillståndet, diagnoser, gjorda
utredningar, pågående och tidigare behandling
I hemmet Psykiskt status, MMT, social situation, kroppsstatus Blodtryck, puls, vikt, labprover
På vårdcentral - för den som orkar komma dit EKG, spirometri, rektoskopi, hörselprov, syntest, labprover
På sjukhus – oplanerat eller planerat? Vad är syftet och målet med mer avancerad utredning? Vilka utredningar/undersökningar ska INTE göras?
Primärvården
Att byta perspektiv Från ett sjukdomsbaserat arbetssätt till ett
situationsbaserat arbetssätt Vad är viktigast för att den här individen ska må så
bra som möjligt Vilka är individens samlade medicinska besvär Hur ser individens livssituation ut
Medicinsk vårdplanering = ett brytpunktssamtal
Primärvården
Situationsbaserat arbetssätt Helhetssyn – individ, diagnoser, funktionsnivå Individens förutsättningar Mening och mål med insatserna Etiska ställningstaganden Basala behoven nummer ett
Att åstadkomma en individanpassad, trygg,samordnad och kontinuerlig vård
Primärvården
Att göra eller inte göra? Utredning – vad? – när? – hur? Behandling - viktigast att inte skada Föreligger ett behandlingsbart tillstånd? Vad vill patienten? Vad vill närstående?
En gemensam målsättning för patient, närstående, och vårdpersonal är ett ovärderligt stöd för läkaren
Primärvården
Hur lär sig husläkarna detta? Läkare med ansvar för särskilda boenden
Nyckelgrupp Utbildningsprogram
Riktlinjer som följs upp Vårdplaneringar Läkemedelsgenomgångar
Husläkardagar Träna, etiska falldiskussioner Rutiner för samordnad vårdplanering sedan 2004
Primärvården
Läkemedelsgenomgång – när? alltid vid medicinsk vårdplanering alltid vid årskontroll/förnyelse av recept alltid vid oklara medicinska problem alltid vid försvagat hälsotillstånd alltid när vårdens mål ändrar inriktning
Primärvården
Läkemedelsgenomgång – hur? Hela läkemedelslistan Stämma av diagnoser, effekt, doser - utvärdera Symtomskattning (Phase 20) Status
Somatiskt Psykiskt Lab-mässigt
Behandlingsmålen måste omprövas regelbundet
Primärvården
Hur följa upp och utvärdera?Vem ser patienten regelbundet och kan rapportera? Patientansvarig sjuksköterska Patientansvarig läkare Kontaktvägar, rapporteringskanaler Tillgång till medicinsk information Hur dokumenteras processen Är en förändring verkligen en förbättring?
Primärvården
Patienten Lars – i livets slutskede Diagnoser
diabetes, prostatacancer, hypertoni Problem (januari)
illamående, dålig aptit, trötthet, balanit, njursvikt Åtgärder
Medicinsk vårdplanering med anpassade mål Läkemedelsgenomgång med utsättning av läkemedel
Effekt (juli) HbA1c stiger, blodtryck väl reglerat, kreatinin oförändrat Gladare, piggare, orkar vara ute, elrullstol anskaffas
Primärvården
Att förebygga sjukhusinläggning Trygghet – jag kan få lindring/stöd när jag behöver Basala behoven tillgodosedda Ytterligare medicinska insatser ej meningsfulla Tillgänglighet till sjuksköterska och läkare Trygghetsplatser vid behov Inskrivningsklar
Primärvården
Inför livets slut
Medicinsk vårdplanering Omvårdnadsplanering Palliativregistrets arbetssätt Trygghetsplatser
Utbildning och kompetensstöd viktigt
Primärvården
Organisation – vad krävs Kontinuitet och tillgång till vård dygnet runt Samverkan över specialitets-, professions- och
huvudmannagränser och tid för samverkan Tid för läkare att göra hembesök Ersättningssystem som uppmuntrar samarbete Fortbildning på alla nivåer Tydlig ansvarsfördelning Rutiner som stöd för samverkan
Primärvården
Bästa möjliga vård för multisjuka äldrePolicyprogram 2008-09-25
Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Svensk geriatrisk förening (SGF),
Svensk invärtesmedicinsk förening (SIM)
www.sfam.se – policy fakta argument
Primärvården