BAB II TINJAUAN TEORI

A. Pengertian PersalinanPersalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Yanti, 2010: hal 3).Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan secara progresif dan diakhiri dengan lahirnya plasenta (Sulistyawati, 2010: hal 4).Jadi, persalinan adalah proses pengeluaran janin yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin melalui jalan lahir.

B. Bentuk PersaliananMenurut Yanti (2010: hal 3), proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut:1. Persalinan spontanBila persalian berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, melalui jalan lahir ibu tersebut.2. Persalinan buatanBila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar miasalnya ekstraksi forceps, atau dilakukan operasi Sectio Caesaria.3. Persalinan anjuranPersalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin.

C. Menurut Tua KehamilanMenurut Yanti (2010: hal 4), istilah-istilah yang berkaitan dengan persalinan berdasarkan tuanya umur kehamilan dan berat badan bayi:1. AbortusPengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram.2. Partus immaturusPengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan28minggu dan 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 gram dan 999 gram.3. Partus prematurusPengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu dan 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 gram dan 2499 gram.4. Partus maturus atau partus atermPengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.5. Partus posmaturus atau partus serotinusPengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.

D. Sebab-sebab Mulainya PersalinanMenurut Yanti (2010: hal 4-5), sebab-sebab mulainya persalinan dipengaruhi oleh:1. Penurunan kadar progesteronProgesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progerteron dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga menimbulkan his.2. Teori oxytocinPada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.3. Keregangan otot-ototSeperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya.Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot rahim makin rentan.4. Pengaruh janinHypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.5. Teori prostaglandinProstaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.

E. Faktor yang Mempengaruhi PersalinanMenurut Yanti (2010: hal 21-40), faktor yang mempengaruhi persalinan adalah:1. Faktor PowerPower adalah kekuatan yang mendorong janin keluar. Kekuatan yang mendorong janin keluar dalam persalinan ialah: his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari ligament, dengan kerjasama yang baik dan sempurna.a. His (kontraksi uterus)His adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat: kontraksi simetris, fundus dominant, kemudian diikuti relaksasi. Pada saat kontraksi otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil mendorong janin dan kantong amnion kearah bawah rahim dan serviks.Sifat-sifat lainnya dari his adalah: involuntir, intermitten, terasa sakit, terkoordinasi dan simetris yang kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisis, chemis dan psikis. Dalam melakukan observasi pada ibu bersalin, hal-hal yang harus diperhatikan dari his adalah:1) Frekuensi his: adalah jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau per 10 menit.2) Intensitas his: adalah kekuatan his (adekuat atau lemah)3) Durasi (lama his): adalah lamanya setiap his berlangsung dan ditentukan dengan detik, misalnya 50 detik.4) Interval his: adalah jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2-3 menit.5) Datangnya his: apakah sering, teratur atau tidakPembagian his dan sifat-sifatnya:1) His pendahuluan: his tidak kuat dan tidak teratur namun menyebabkan keluarnya bloody show2) His pembukaan (kala I): menyebabkan pembukaan serviks, semakin kuat, teratur dan sakit3) His pengeluaran (kala II): untuk mengeluarkan janin; sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinir dan lama; koordinasi bersama antara kontraksi otot perut, diafragma dan ligament4) His pelepasan uri (kala III): kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta5) His pengiring (kala IV): kontraksi lemah, masih sedikit nyeri (merian), terjadi pengecilan rahim dalam beberapa jam atau harib. Tenaga mengejanSaat pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah tenaga yang mendorong anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intra abdominal. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air besar tapi lebih jauh kuat lagi.Saat kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu reflek yang mengakibatkan ibu menutup glottisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya kebawah. Tenaga ini hanya dapat berhasil, bila pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu ada his. Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forset. Tenaga mengejan ini juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.2. Faktor PassangerFaktor lain yang berpengaruh terhadap persalinan adalah faktor janin, yang meliputi sikap janin, letak janin, presentasi janin, bagian terbawah, dan posisi janin.a. Sikap (habitus): Sikap janin menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi dimana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, lengkap bersilang di dada.b. Letak (situs): Letak janin adalah bagaimana sumbu janin berada terahap sumbu ibu misalnya: 1) letak lintang dimana sumbu janin tegak lurus pada sumbu ibu, 2) letak membujur dimana sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu, ini bisa letak kepala atau letak sungsang.c. Presentasi:Presentasi dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada dibawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu dan lain-lain.d. Bagian terbawah janin:Bagian terbawah janin sama dengan presentasi hanya lebih diperjelas istilahnya.e. Posisi janinPosisi janin digunakan untuk indukator atau menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan, atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal-pelvis). Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (uuk) kiri depan, uuk kanan belakang.3. Faktor Passage ( Jalan Lahir )Passage atau faktor jalan lahir dibagi atas : 1) bagian keras: tulang-tulang panggul (rangka panggul) dan 2) bagian lunak : otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen. a. Bagian keras panggul1) Tulang panggul : a) Os coxae : os illium, os ischium, os pubisb) Os sacrum : promontoriumc) Os coccygis 2) Artikulasio (persendian) :a) Simphysis pubis, di depan pertemuan os pubisb) Artikulasi sacro-illiaka yang menghubungkan os sacrum dan os illiumc) Artukulasi sacro-coccygium yang menghubungkan os sacrum dan coccygiu.3) Ruang Panggula) Pelvis mayor (false pelvis)b) Pelvis minor (true pelvis)Pelvis mayor terletak di atas linea terminalis yang di bawahnya disebut pelvis minor.4) Pintu Panggula) Pintu atas panggul (PAP) : inlet, dibatasi oleh linea terminalis (Linea illuminata).b) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadika, disebut midlet.c) Pintu bawah panggul (PBP) dibatasi symphisis dan arcospubis, disebut outlet.d) Ruang panggul yang sebenarnya berada antara inlet dan outlet5) Sumbu PanggulSumbu panggul adalah garis yang menghubungkan titik-titik tengah ruang panggul yang melengkung kedepan (sumbu carus).6) Bidang-bidang Panggul : a) Bidang Hodge I : jarak antara promontorium dan pinggir atas symphisis, sejajar dengan PAP. b) Bidang Hodge II : sejajar dengan PAP, melewati pinggir bawah symphisisc) Bidang Hodge III : sejajar dengan PAP, melewati spina ischiadikad) Bidang Hodge IV : sejajar dengan PAP, melewati ujung coccygeus7) Ukuran-ukuran PanggulAlat pengukur ukuran panggul : a) Pita meter b) Jangka panggul : Martin, Oceander, Collin dan Delloque c) Pelvimetri klinis dengan periksa dalam d) Pelvimetri rontenologis dibuat oleh ahli radiologi dan hasilnya di interpretasikan oleh ahli kebidanan Ukuran-ukura Panggul Luara) DS : Distansia Spinarum, yaitu jarak anatara kedua spina illiaka anterior superior (24-26 cm)b) DC : Distansia Cristarum,yaitu jarak antara kedua crista illiaka kanan dan kiri (28-30 cm)c) CE : Conjugata Externa (Boudeloque) 18-20 cmd) CD : Conjugata Diagonalis, denga periksa dalam 12,5 cme) DT : Distansia Tuberum, dengan menggunakan jangka Oceander (10,5 cm)Ukuran-ukura Panggul Dalama) Pintu atas panggul : merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis pubis b) Conjugata Vera : dengan periksa dalam diperoleh conjugata diagonalis 11 cm 1,5 cmc) Conjugata Transversa 12-13 cmd) Conjugata Oblique 13 cme) Conjugata Obstretrica adalah jarak bagian tengah symphisis dengan promontorium f) Ruang tengah panggul g) Bidang terluas ukurannya 13 x 12,5 cm h) Bidang sempit ukurannya 11,5 x 11 cmi) Jarak antara spina ischiadica 11 cmj) Pintu bawah panggul k) Ukuran antero-posterior 10-11 cml) Ukuran melintang 10,5 cmm) Arcus pubis membentuk sudut 90o lebihn) Inklinasi pelvis (miring panggul) adalah sudut yang dibentuk dengan horizon bila wanita berdiri tegak denga inlet 55-65 derajatJenis panggul (menurut Caldwell dan Molloy, 1933). Berdasarkan ciri-ciri bentuk PAP, ada 4 bentuk dasar panggul : a) Gynecoid : paling ideal, bulat 45%b) Android : panggul pria, segitiga 15%c) Antropoid : agak lonjong seperti telur 35%d) Platipeloid : picak, menyempit arah muka belakang 5%b. Bagian Lunak PanggulJalan lahir lunak yang berperan dalam persalinan adalah SBR, serfiks uteri dan vagina. Disamping itu otot-otot, jaringan ikat dan ligamen yang menyokong alat-alat urogenetal juga sangat berperan dlam persalinan. 4. Psikis IbuSemakin majunya persalinan, menyebabkan perasaan ibu hamil semakin cemas dan rasa cemas tersebut menyebabkan rasa nyeri semakin bertambah. Rasa nyeri timbul saat otot rahim berkontraksi untuk mendorong bayi yang ada didalam rahim keluar.5. Penolong PersalinanSalah satu faktor yang sangat mempengaruhi terjadinya kematian ibu adalah kemampuan dan keterampilan penolong persalinan. Keterampilan yang diajarkan dalam pelatihan asuhan persalinan normal harus diterapkan sesuai dengan asuhan bagi semua ibu bersalin disetiap tahapan persalinan oleh penolong persalinan.

F. Tahapan PersalinanMenurut Sulistyawati, dkk. (2010:hal. 7-9). Ada 4 tahapan persalinan, yaitu:1. Kala I (Pembukaan)Pasien dikatakan dalam tahap persalinan kala I, jika sudah terjadi pembukaan serviks dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0-10 cm (pembukaan lengkap). Proses ini terbagi menjadi dua fase, yaitu fase laten (8 jam) dimana serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) dimana serviks membuka dari 3-10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering terjadi selama fase aktif. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuatsehingga parturient (ibu yang sedang bersalin) masih dapat berjalan-jalan. Lamanya kala I untuk primigravida 1 cm perjam. Dan pembukaan multigravida 2 cm per jam.2. Kala II (Pengeluaran Bayi)Kala II adalah kala pengeluaran bayi, dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir. Uterus dengan kekuatan hisnya ditambah kekuatan meneran akan mendorong bayi hingga lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Diagnosis persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap dan kepala janin tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.Gejala utama kala II adalah sebagai berikut:a. His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik.b. Menjelang akhir kala, ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak.c. Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan meneran karena tertekannya fleksus frankenhauser.d. Dua kekuatan, yaitu his dan meneran akan mendorong kepala bayi sehingga kepala membuka pintu;suboksiput bertindak sebagai hipomochlion, berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, serta kepala seluruhnya.e. Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putaran paksi luar, yaitu penyesuaian kepala pada punggung.f. Setelah putaran paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan berikut:1) Pegang kepala pada tulang oksiput dan bagian bawah dagu, kemudian ditarik curan kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam keatas untuk melahirkan bahu belakang.2) Setelah kedua bahu bayi lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi.3) Bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban.g. Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan multigravida 30 menit.3. Kala III (Pelepasan Plasenta)Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengeluaran plasenta. Setelah kala II yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit, kontraksi uterus berhenti sekitar 5-10 menit. Dengan lahirnya bayi dan proses retraksi uterus, maka plasenta lepas dari lapisan Nitabusch. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda sebagai berikut:a. Uterus berbentuk menjadi bundar.b. Uterus terdorong ke atas, karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim.c. Tali pusat bertambah panjang.d. Terjadi perdarahan.Melahirkan plasenta dilakukan dengan dorongan ringan secara crede pada fundus uterus.Sebab-sebab terlepasnya plasenta.a. Saat bayi dilahirkan, rahim sangat mengecil dan setelah bayi lahir uterus merupakan organ dengan dinding yang tebal dan rongganya hampir tidak ada. Posisi fundus uterus turun sedikit dibawah pusat, karena terjadi pengecilan uterus, makla tempat perlekatan plasenta juga sangat kecil. Plasenta harus mengikuti proses pengecilan ini hingga tebalnya menjadi dua kali lipat daripada permulaan persalinan, dan karena pengecilan tempat perlekatannya maka plasenta menjadi berlipat-lipat pada bagian yang terlepas dari dinding rahim karena tidak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya. Jadi faktor yang paling penting dalam pelepasan plasenta ialah retraksi dan kontraksi uterus setelah anak lahir.b. Di tempat pelepasan plasenta yaitu antara plasenta dan desidua basalis terjadi perdarahan, karena hematom ini membesar maka seolah-olah plasenta terangkat dari dasarnya oleh hematom tersebut sehingga daerah pelepasan meluas.4. Kala IV (Observasi)Kala IV mulai dari lahirnya plasenta selama 1-2 jam. Pada kala IV dilakukan observasi terhadap perdarahan pascapersalinan, paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan adalah sebagai berikut:a. Tingkat kesadaran pasien.b. Pemeriksaan tanda-tanda vital; tekanan darah, nadi, dan pernapasan.c. Kontraksi uterus.d. Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc.

G. Mekanisme PersalinanMenurut Yanti (2010: hal 144-145), mekanisme terjadinya persalinan yaitu:1. Kepala taksir pada PAP (engagement)Sisiklitismus yaitu sutura sagitalis sejajar dengan simfisis dan promontorium, sehingga kedudukan os parietalis depan dan belakang sama tingginya.2. Turun (desent)Asinklitismus posterior yaitu dimana sutura sagitalis mendekati simfisis, sehingga os parietalis depan lebih tinggi dari pada os parietalis belakang.3. FleksiAsinklitismus anterior dimana sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietalis belakang lebih tinggi dari pada os parietalis depan4. Fleksi maksimalSinklitismus dimana sutura sagitalis sejajar dengan simfisis dan promontorium, sehingga kedudukan os parietalis depan dan belakang sama tingginya5. Rotasi internalPutar paksi dalam di dasar panggul dimana pada saat ini kepala janin molage yaitu tulang-tulang kepala janin menyesuaikan dengan jalan lahir.6. EkstensiKepala janin mengalami ekstensi sehingga ubun-ubun kecil di bawah simfisis (hipomokleon).7. Ekspulsi kepala janinBerturut-turut lahirlah ubun-ubun besar, dahi, muka, dagu.8. Rotasi eskternaPutar paksi luar (resitusi).9. Ekspulsi totalCara melahirkan: a. Bahu depanDengan meletakkan tangan pada kedua sisi kepala bayi, tarik perlahan kebawah untuk melahirkan bahu anteriorb. Bahu belakangTarik perlahan keatas untuk melahirkan bahu posteriorc. Seluruh badan dan ekstremitas bayi lahir dengan fleksi lateral