BAB3.Epulis.fix
-
Upload
terry-green -
Category
Documents
-
view
60 -
download
14
description
Transcript of BAB3.Epulis.fix
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Epulis
Epulis merupakan istilah yang nonspesifik untuk tumor dan massa seperti tumor
pada gingiva (gusi). Definisi epulis adalah tumor jinak yang tumbuh dari
gingiva, berasal dari jaringan periodonsium atau jaringan periosteum.
2.2 Faktor Predisposisi Epulis
Faktor predisposisi epulis antara lain iritasi kronis lokal (misalnya kalkulus,
karies servikal, sisa akar gigi) dan perubahan hormonal.
Gambar 1. Gambaran predileksi epulis pada gusi dan bukalis
2.3 Klasifikasi Epulis
Epulis dapat dibedakan berdasarkan etiologi terjadinya antara lain :
1. Epulis Gravidarum
2. Epulis Congenitalis
3. Epulis Fibromatosa
4. Epulis Granulomatosa
5. Epulis Fissuratum
2.3.1 Epulis Gravidarum (Tumor Kehamilan)
Epulis gravidarum adalah granuloma pyogenik yang berkembang pada gusi
selama kehamilan. Tumor ini merupakan lesi proliferatif jinak pada jaringan lunak
mulut dengan angka kejadian berkisar dari 0.2 hingga 5 % dari ibu hamil. Epulis
tipe ini berkembang dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada kehamilan
berikutnya.Tumor kehamilan ini biasanya muncul pada trimester pertama
kehamilan namun ada pasien yang melaporkan kejadian ini pada trimester kedua
kehamilannya.
Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormon estrogen dan
progestin pada saat kehamilan. Penyebab dari tumor kehamilan hingga saat ini
masih belum dipastikan, namun diduga kuat berhubungan erat dengan perubahan
hormonal yang terjadi pada saat wanita hamil. Faktor lain yang memberatkan
keadaan ini adalah kebersihan mulut ibu hamil yang buruk.
Gambar 2. Epulis gravidarum pada wanita hamil
Gejala tumor kehamilan ini tampak sebagai tonjolan pada gusi dengan warna
yang bervariasi mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna
keunguan, paling sering dijumpai pada rahang atas.
Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit, namun lesi ini sangat
mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini
berukuran diameter tidak lebih dari 2 cm, namun pada beberapa kasus dilaporkan
ukuran lesi yang jauh lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan.
Umumnya lesi ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya segera
setelah ibu melahirkan bayinya, sehingga perawatan yang berkaitan dengan lesi
ini sebaiknya ditunda hingga setelah kelahiran kecuali bila ada rasa sakit dan
perdarahan terus terjadi sehingga mengganggu penyikatan gigi yang optimal dan
rutinitas sehari-hari.
Namun pada kasus-kasus dimana epulis tetap bertahan setelah bayi lahir,
diperlukan biopsi untuk pemeriksaan lesi secara histologis. Rekurensi yang terjadi
secara spontan dilaporkan pada 75 % kasus, setelah 1 hingga 4 bulan setelah
melahirkan.Bila massa tonjolan berukuran besar dan mengganggu pengunyahan
dan bicara, tonjolan tersebut dapat diangkat dengan bedah eksisi yang konservatif.
Namun terkadang tumor kehamilan ini dapat diangkat dengan laser karena
memberi keuntungan yaitu sedikit perdarahan.
2.3.2 Epulis fibromatosa
Epulis jenis ini lebih sering dujumpai dibandingkan jenis lainnya dan sering
mengalami rekuren (kambuh) bila operasi pengangkatannya tidak sempurna.
Umumnya dijumpai pada orang dewasa. Terutama pada bagian gingiva, bibir dan
mukosa bagian bukal
etiologi : iritasi kronis
klinis : letak antara 2 gigi, bertangkai, warna agak pucat, konsistensi
kenyal
pengobatan : eksisi
terjadi pada mukosa mulut terutama pada tepi ginggiva, pipi dan lidah
Epulis ini terjadi pada rongga mulut terutama pada tepi gingival dan juga
sering terjadi pada pipi dan lidah. Etiologinya berasal dari iritasi kronis. Tampak
klinis yang terlihat antara lain bertangkai, dapat pula tidak, warna agak pucat,
konsistensi kenyal, batas tegas, padat dan kokoh. Epulis ini pula tidak mudah
berdarah dan tidak menimbulkan rasa sakit.
Jika epulis fibroma menjadi terlalu besar, bisa mengganggu pengunyahan
dan menjadi trauma serta ulserasi. Histologis ditandai oleh proliferasi jaringan
ikat collagenic dengan berbagai derajat dari sel infiltrasi inflamasi. Permukaan lesi
ditutupi oleh epitel skuamosa berlapis. Pengobatan ini dengan eksisi biopsi bedah
dan memiliki tujuan untuk menyingkirkan lesi/neoplasma lainnya.
Gambar 3. Epulis fibromatosa
Secara mikroskopis terlihat jaringan gusi dibatasi oleh epitel gepeng berlapis
yang mengalami proliferasi dengan ditandai oleh adanya rate peg tidak beraturan.
Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrosa padat dan kolagen yang tersusun dalam
berkas yang tidak beraturan. Juga ada sel radang kronis dalam stroma.
Gambar 4. Mikroskopis epulis fibromatosa
2.3.3. Epulis Granulomatosa
Epulis granulomatosa dapat terjadi pada semua umur namun kasus ini paling
banyak didiagnosa pada pasien dalam golongan umur 40-60 tahun, dan terutama
terjadi pada wanita.
Gambar 5. Epulis granulomatosa pada daerah palatal gigi insisif atas
Lesi tampak sebagai pembesaran gusi yang muncul di antara dua gigi, kaya
vaskularisasi sehingga mudah berdarah dengan sentuhan dan umumnya berwarna
merah keunguan.
Ukurannya bervariasi, sebagian besar kasus biasanya berukuran kurang dari
2 cm namun ada kasus yang ukurannya diameter melebihi 4 cm. Lesi ini dapat
tumbuh menjadi massa yang bentuknya tidak beraturan yang dapat menjadi
ulserasi dan mudah berdarah. Pada beberapa kasus giant cell epulis dapat
menginvasi tulang di bawahnya sehingga pada gambaran radiografis akan terlihat
erosi tulang. Sebagian besar terdiri atas jaringan granulasi. Konsistensi kenyal,
mudah berdarah bila tersenggol.
Terlihat jaringan gusi dibatasi oleh epitel gepeng berlapis yang mengalami
proliferasi dengan rete peg (papil epitel yang masuk ke dalam stroma jaringan ikat
dibawah epitel) yang tidak beraturan. Stroma terdiri dari jaringan granulasi yang
disusun oleh jaringan ikat, pembuluh darah, sebukan sel radang akut dan kronis.
Bila ada ulserasi, biasnya sel radang yang banyak dijumpai adalah PMN sehingga
dambarannya menyerupai granuloma piogenikum.
Perawatan giant cell epulis melibatkan bedah eksisi dan kuretase tulang yang
terlibat. Gigi yang berdekatan dengan epulis juga perlu dicabut bila sudah tidak
dapat dipertahankan, atau dilakukan pembersihan karang gigi (scaling) dan
penghalusan akar (root planing). Dilaporkan angka rekurensi sebesar 10 %
sehingga diperlukan tindakan eksisi kembali.
2.3.4. Epulis Kongenital
Penyebab dari terjadinya epulis kongenital belum pasti namun para ilmuwan
meyakini bahwa epulis ini berasal dari sel-sel mesenkim primitif yang asalnya
dari neural crest.
Epulis tipe ini adalah kondisi kongenital yang sangat jarang ditemui, dan
terjadi pada bayi saat kelahiran. Dari penelitian didapati bahwa epulis kongenital
lebih banyak dijumpai pada bayi perempuan daripada laki-laki dengan rasio 8:1,
dan paling banyak terjadi pada maksila (rahang atas) dibandingkan mandibula
(rahang bawah).
Gambar 7. Seorang bayi perempuan dengan congenital epulis, kasus yang pertama
kali dilaporkan pada tahun 1871 dan hingga kini hanya sekitar 200 kejadian yang
pernah dilaporkan.
Pada bayi yang baru lahir dijumpai massa tonjolan pada mulutnya, biasanya
pada tulang rahang atas bagian anterior (depan). Dari 10% kasus yang dilaporkan,
lesi yang terjadi adalah lesi multipel namun dapat juga berupa lesi
tunggal. Ukuran lesi bervariasi, dari 0.5 cm hingga 2 cm namun ada kasus di
mana ukuran epulis mencapai 9 cm. lesi ini lunak, bertangkai dan terkadang
berupa lobus-lobus dari mukosa alveolar. Bila epulis terlalu besar, dapat
mengganggu saluran pernafasan dan menyulitkan bayi saat menyusu.
Secara histologis, epulis kongenital mirip dengan granular cell tumor
yang terjadi pada orang dewasa. Perbedaannya adalah pada epulis kongenital tidak
rekuren dan tampaknya tidak berpotensi ke arah keganasan. Kelainan ini dapat
ditemui secara dini saat sang ibu memeriksakan kandungan melalui alat
sonography namun diagnosa yang pasti belum dapat ditegakkan.
Pada sebagian besar kasus, epulis cenderung mengecil dengan sendirinya
dan menghilang saat bayi mencapai usia sekitar 8 bulan. Dengan demikian lesi
yang berukuran kecil tidak membutuhkan perawatan.
Lesi yang lebih besar dapat mengganggu pernafasan dan/atau menyusui
sehingga perlu dilakukan pembedahan dengan anestesi total. Dilaporkan
keberhasilan penggunaan laser karbondioksida untuk mengoperasi lesi epulis yang
besar. Dari kasus-kasus yang ada, kejadian ini tampaknya tidak mengganggu
proses pertumbuhan gigi.
2.3.5 Epulis Fissuratum
Epulis fissuratum adalah hyperplasia mukosa akibat trauma ringan kronik
oleh pinggiran gigi palsu. Epulis fissuratum dianalogikan sebagai akantoma
fissuratum pada kulit. Epulis fissuratum muncul berhubungan dengan pinggiran
gigi palsu. Epulis biasanya ditemukan pada vestibuler maksila atau mandibula.
Kebanyakan epulis fissuratum terjadi pada ras kulit putih. Ini berhubungan dari
dominasi ras kulit putih untuk sering menggunakan gigi palsu. Kebanyakan kasus
terjadi pada wanita. Pada kenyataannya, wanita lebih suka menggunakan gigi
palsu dalam waktu yang lebih lama, karena alasan estetik. Kemungkinan,
perubahan epitel menjadi atropi pada wanita menopause, mempengaruhi
kejadiannya pada wanita yang lebih tua. Epulis fissuratum terbanyak terjadi pada
umur 50, 60, dan 70-an, tapi dapat ditemukan pada hampir seluruh umur. Epulis
fissuratum pernah ditemukan pada anak kecil. Faktanya, lesi berhubungan dengan
penggunaan gigi palsu dan proses iritasi yang kronis memiliki insidensi lebih
tinggi pada individu yang lebih tua.
Pemeriksaan pada pasien epulis fissuratum patient typically ditemukan
pembengkakan pada mukosa hiperplastik, dimana meliputi pinggiran dari gigi
palsu. Lesi lebih sering pada bagian depan dari gigi palsu. Lesi pada daerah
lingual jarang ditemukan. Lesi ini lebih sering pada bagian anterior rahang.
Permukaan dari massa epulis fissuratum : halus, biasanya berbentuk ulseran atau
papiler. Ukuran dari lesi epulis fissuratum lesion bervariasi; pada beberapa lesi
kecil, tapi dapat meliputi seluruh mukosa vestibuler yang kontak dengan gigi
palsu. Walaupun sering dalam warna mukosa, eritema juga bisa terjadi, jika
terjadi inflamasi. Beberapa lesi muncul mejadi granuloma piogenik, disebabkan
proliferasi kapiler.
Gambar 8. Epulis Fissuratum pada anterior mandibula, pada tempat gigi palsu
biasa dipasang. Terlihat fambaran eritema. Pada permukaan lesi biasanya halus
seperti pada gambar.
Penyebab dari epulis fissuratum adalah iritasi kronis ringan pada tempat
pemasangan gigi palsu. Biasanya, berhubungan dengan resopsi dari tulang
alveolar, supaya gigi palsu dapat bergerak pada mukosa vestibuler,
mengakibatkan inflamasi hiperplasi jaringan yang berproliferasi pada tepi gigi
palsu tersebut.
Lesi ini dapat dihilangkan dengan eksisi. Selain itu, gigi tiruan yang
menjadi timbulnya lesi ini harus diperbaiki hingga dapat memiliki kecekatan yang
baik namun tidak memberi tekanan berat terhadap mukosa supaya mencegah
iritasi yang lebih berat lagi. Meski lesi ini sangat jarang dihubungkan dengan
karsinoma sel skuamosa, namun sebagai tindakan preventif sebaiknya dilakukan
pemeriksaan mikroskopis pada lesi yang telah dibuang tersebut.
Pemeriksaan gigi rutin, dapat mencegah epulis fissuratum. Pasien yang
menggunakan gigi palsu jarang sadar, bahwa mereka juga perlu memeriksakan
kesehatan mulut mereka ke dokter gigi, sehingga meningkatkan resiko terjadinya
epulis fissuratum.
Dengan penatalaksanaan segera, prognosis dari epulis fissuratum ini
adalah baik. Masalah yang mungkin terjadi adalah, massa pada daerah mukosa
vestibuler dan berhubungan dengan gigi palsu sering lolos dari diagnosis sebagai
epulis fissuratum. Sayangnya, pada kasus yang jarang, massa ini dapat menjadi
skuamos sel karsinoma atau sudah bermetastase. Karena itu, jaringan ini, setelah
diesktirpasi harus diperiksa secara histologis. Perlu disarankan kepada pasien
untuk memeriksakan gigi mereka secara rutin jika dibutuhkan dan jika ada
gangguan pada jaringan mulut.
Gambar 9. massa pada mukosa vestibuler posterior ini, berhubungan dengan
penggunaan gigi palsu total. Pada pasien ini, massa sudah berubah menjadi
skuamous sel karsinoma.
2.4 Tata laksana Epulis
Ekskokleasi epulis ialah pengangkatan jaringan patologis dari ginggiva,
pencabutan gigi yang terlibat serta pengerokan sisa jaringan pada bekas akar gigi.
a. Indikasi operasi
Epulis kecuali epulis gravidarum
b. Kontra indikasi Operasi
Ko morbiditas berat
c. Diagnosis Banding
Karsinoma gingiva
d. Pemeriksaan Penunjang
FNA
e. Teknik Operasi
Menjelang operasi
Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan
dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan
permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent).
Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.
Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.
Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan
Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis.
Tahapan operasi
Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose umum dengan
intubasi nasotrakheal kontralateral dari lesi, atau kalau kesulitan bisa
orotrakeal yang diletakkan pada sudut mulut serta fiksasinya kesisi
kontralateral, sehingga lapangan operasi bisa bebas. Posisi penderita
telentang sedikit “head-up”(20-250), ekstensi (perubahan posisi kepala
setelah didesinfeksi).
Desinfeksi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di
orofaring.
Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70% 1:1000.
Posisikan penderita tengadah dengan mengganjal bantal pundaknya.
Dengan menggunakan mouth spreader mulut dibuka sehingga lapangan
operasi lebih jelas. Insisi dilakukan diluar tepi lesi pada jaringan yang
sehat dengan menggunakan couter-coagulation, lakukan rawat perdarahan,
lakukan pembersihan lebih lanjut dengan jalan mencabut gigi yang terlibat
serta lakukan kerokan pada sisa sekitar tumor.
Surat pengantar PA diberi keterangan klinis yang jelas.
f. Komplikasi operasi
Perdarahan
Infeksi
Residif
g. Mortalitas
Sangat rendah
h. Perawatan Pascabedah
Infus Ringer Lactate dan Dextrose 5% dengan perbandingan 1 : 4 (sehari).
Antibiotik profilaksis diteruskan 1 hari.
Setelah sadar betul bisa dicoba minum sedikit-sedikit, setelah 6 jam tidak mual
bisa diberi makan.
Pada penderita yang dipasang kasa verband tampon steril pada saat operasi
untuk menghentikan perdarahan pada bekas akar gigi, bisa dilepas setelah 1 jam
dari operasi atau ancaman perdarahan sudah berhenti.
Kumur-kumur/Oral hygiene penderita di teruskan terutama sebelum dan
sesudah minum/makan.
Penderita boleh pulang sehari kemudian.
i. Follow-Up
Tiap minggu sampai luka operasi sembuh