BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajiandigilib.unimus.ac.id/files/disk1/128/jtptunimus-gdl...Keluhan...
Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajiandigilib.unimus.ac.id/files/disk1/128/jtptunimus-gdl...Keluhan...
25
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 30 Maret 2011 dengan hasil
sebagai berikut :
1. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : WNI
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Bugangan II / 258 Semarang
Tanggal masuk : 25 Maret
No Register : 25 27 43
Diagnosa medis : Post Operasi ORIF Fraktur Clavicula
Sinistra Hari 1
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Pria
26
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri pada bahu kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas saat akan menghadiri pesta
pernikahan temannya. Mobil yang ditumpanginya terperosok keselokan,
kemudian klien pingsan, klien tidak ingat saat kejadian. Dan bahu kiri
klien terasa sakit dan kemudian dilarikan ke IGD Rumah Sakit Tugurejo
pada pukul 16.36 WIB
c. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Sebelum ini klien mengatakan belum pernah sakit dan dirawat
dirumah sakit seperti ini.
d. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit seperti jantung, gula, dan darah tinggi.
4. Pola Kesehatan Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan menurutnya kesehatan itu sangat penting dan
berharga sehingga dalam kehidupan sehari-hari klien dan keluarga
27
berusaha membiasakan hidup sehat, dan bila merasa sakit segera
memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak memiliki
gangguan. Klien biasa makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi,
sayuran, dengan lauk daging, tahu, tempe dengan porsi sedang dan
minum air putih 7 – 8 gelas / hari, dan kadang-kadang minum teh
manis 1 gelas. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien makan 3
kali sehari tapi hanya habis setengah porsi dengan komposisi nasi,
lauk, sayur, dan minum 6 – 7 gelas / hari.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit dan selama klien dirawat di rumah sakit pola eleminasi
klien tidak mengalami gangguan, klien buang air besar 1 kali sehari
dengan konsistensi padat, bau khas, kuning dan buang air kecil 4 – 6
kali / hari berwarna kuning, jernih dan tidak ada keluhan selama buang
air kecil.
d. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit dan dirawat di rumah sakit klien dapat melakukan
berbagai aktifitas secara mandiri, dan klien sering membantu suaminya
berjualan. Klien tidak biasa berolahraga, klien menganggap bersih-
bersih rumah dan membantu suami berjualan sebagai olahraganya.
Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien tidak dapat beraktifitas
secara mandiri, karena post operasi fraktur clavicula dan susah
28
menggerakkan tangan kirinya karena nyeri. Dalam melakukan
aktifitasnya klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum dan selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak
mengalami gangguan dalam pola istirahat dan tidur, klien dapat tidur 7
– 8 jam tiap hari dan terkadang klien dapat tidur siang 1- 2 jam.
f. Pola Persepsi dan Kognitif
Sebelum dan selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak
memiliki gangguan dalam indera pengecapan, pendengaran,
penglihatan, dan penghidu. Selama dirawat dirumah sakit klien
merasakan nyeri di bahu sebelah kiri dengan :
P : luka post operasi
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri dirasakan di bahu sebelah kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri kadang timbul dan hilang saat digerakkan
g. Pola Konsep Diri
1) Identitas Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga.
2) Body Image
Sebelum dan selama sakit klien tetap menyukai seluruh anggota
tubuhnya. Klien bersyukur anggota tubuhnya masih utuh tidak
kurang satupun setelah kecelakaan.
29
3) Peran
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya
bekerja membantu suaminya berdagang. Selama sakit dan dirawat
di rumah sakit klien tidak dapat membantu suaminya bekerja
sebagai pedagang.
4) Harga Diri
Baik sebelum dan selama sakit klien merasa tidak mengalami
gangguan harga diri. Klien selalu tabah dan sabar dalam
menghadapinya.
5) Ideal Diri
Klien berharap cepat sembuh dari sakit yang dideritanya saat ini.
Dan lekas sembuh agar bisa beraktifitas seperti biasa di rumah dan
membantu suaminya bekerja sebagai pedagang
h. Pola Hubungan Klien Dengan Orang Lain
Sebelum dirawat di rumah sakit klien mampu berkomunikasi dengan
orang lain dengan baik. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien
mampu berkomunikasi dengan klien lain dan tenaga kesehatan dengan
baik.
i. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien berumur 49 tahun, klien sudah mengerti bahwa dirinya adalah
seorang perempuan, klien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.
j. Pola Mekanisme Koping
30
Sebelum sakit dan dirawat di rumah sakit klien bisa melakukannya
sendiri namun biasa dibantu oleh keluarga. Selama sakit dan dirawat di
rumah sakit klien berusaha mematuhi segala sesuatu yang dianjurkan
oleh tenaga kesehatan.
k. Pola Nilai Kepercayaan dan Keyakinan
Sebelum dan selama dirawat di rumah sakit menurut klien, sumber
kekuatannya adalah Allah SWT, sebelum sakit klien menjalankan
sholat lima waktu, namun setelah klien sakit klien hanya menjalankan
ibadahnya diatas tempat tidur karena kelemahan tubuhnya. Tidak ada
keyakinan atau kebudayaan klien yang bertentangan dengan
pengobatan kesehatannya.
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum : lemah
b. Tingkat kesadaran : composmentis
c. TTV :
TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x / menit
Suhu : 37,2 º C RR : 12 x / menit
d. Pengukuran Antropometri :
BB : 68 cm
TB : 158 cm
e. Kepala : bentuk mesochepal, rambut panjang bersih, kulit kepala
bersih.
f. Mata : konjungtiva tak anemis, sclera tak ikterik, penglihatan baik.
31
g. Hidung : bersih tak ada secret, tak ada nafas cuping hidung.
h. Telinga : tak ada secret, tak ada nyeri tekan, pendengaran baik.
i. Mulut : mukosa lembab, bersih.
j. Leher : tak ada pembesaran vena jugularis, tak ada pembesaran tiroid,
tak terpasang trakeostomi.
k. Dada dan thorax : simetris, tak ada lesi
l. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS ke V
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi jantung normal I, II, tak ada bunyi gallop
m. Paru-paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : vocal fremitus sama kanan-kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi vesikuler, tak ada ronchi, tak ada wheezing
n. Abdomen
Inspeksi : datar, tak ada lesi
Auskultasi : bising usus 16 x/ menit
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : tak ada nyeri tekan
o. Ekstremitas
32
Atas : tangan kanan terpasang infuse RL ( Ringer laktat ) 20
tetes / menit, tak ada edema, tak ada tanda infeksi di area pemasangan
infus, terdapat luka post operasi ORIF pada bahu kanan, rentang gerak
pada bahu kanan terganggu.
Bawah : tak ada edema, tak ada lesi
Genital : tak terpasang DC,
Kulit : turgor kulit baik, warna sawo matang
6. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Lab ( tanggal 29 Maret 2011)
WBC : 5,54 x 10³/μL Harga Normal WBC : 4,0 – 11,0 x 10³/μL
RBC : 4,71 x 106/μL RBC : 3,90 – 6,50 x 10
6/μL
HGB : 13,5 g/dl HGB : 12,0 – 16,0 g/dl
HCT : 40,6 % HCT : 35,0 – 54,0 %
MCV : 86,2 fL MCV : 76 – 96 fL
MCH : 28,7 Lpg MCH : 27,0 – 32,0 Lpg
MCHC : 33,3 g/dl MCHC : 30,0 – 35,0 g/dl
PLT : 156 10/mm PLT : 150 – 400 10/mm
b. Pemeriksaan Rontgen ( tanggal 29 Maret 2011)
- Fraktur clavicula sinistra
- Post internal
- Posisi baik
- Garis Fraktur Minimal
33
c. Terapi (tanggal 29 Maret 2011)
Parentral : Infus Ringer Laktat (RL) 15 tts/menit
Injeksi : Ceftazidine 2 x 1 gr
Ketorolac 3 x 2 ml
Oral : Asmef 3 x 1 tab
B complek 3 x 1 tab
Diit : Tinggi Kalori Tinggi Protein
B. Analisa Data
Hari/Tanggal
Jam
Data Fokus Problem Etiologi
30/03/2011
08.00 WIB
Ds : klien mengatakan
nyeri pada bahu sebelah
kiri.
P : luka post operasi
Q : nyeri terasa
”senut-senut”
R : nyeri dirasakan di
bahu sebelah kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri kadang
timbul dan hilang saat
Gangguan
rasa
nyaman :
nyeri
Luka post operasi
dan terputusnya
kontinuitas
jaringan tulang
34
30/03/2011
30/03/2011
digerakkan
Do : terdapat luka post
operasi di bahu sebelah
kiri, klien terlihat
membatasi pergerakan,
TD :110/70 mmHg, Nadi
:84 x / menit
Suhu :37,2 º C, RR:12 x /
menit
Ds : klien mengatakan
susah menggerakan
tangan kirinya, dan tidak
bisa beraktifitas seperti
biasa
Do : aktifitas klien sehari-
hari dibantu oleh keluarga
dan perawat
Ds : -
Do : terdapat luka post
operasi di bahu sebelah
kiri, tertutup kasa
Gangguan
Mobilitas
Fisik
Resti
Infeksi
Kelemahan Umum
Luka Post
Operasi
35
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi dan
terputusnya kontinuitas jaringan tulang ditandai dengan nyeri pada bahu
sebelah kiri
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum ditandai
dengan klien terlihat susah menggerakan tangan kirinya, dan tidak bisa
beraktifitas mandiri seperti biasa
3. Resti infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan
terdapat luka post operasi di bahu sebelah kiri, tertutup kasa
D. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Diagnosa : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post
operasi dan terputusnya kontinuitas jaringan tulang ditandai dengan nyeri
pada bahu sebelah kiri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan kebutuhan rasa nyaman terpenuhi
Kriteria Hasil : Klien menyatakan nyeri berkurang dan dapat dikontrol,
ekspresi wajah tenang
Intervensi Rasional
a. Kaji nyeri dengan skala
b. Motivasi penggunaan tehnik
Untuk mengetahui tingkat nyeri dan
menentukan tindakan selanjutnya.
Meningkatkan relaksasi, dan dapat
36
distraksi, contoh relaksasi napas
dalam
c. Berikan tindakan kenyamanan,
contoh pijatan, perubahan posisi
d. Kolaborasi pemberian obat
analgetik
meningkatkan kemampuan koping,
mengurangi nyeri.
Meningkatkan sirkulasi umum,
memberikan rasa nyaman
Mungkin dibutuhkan untuk
penghilangan nyeri/ketidaknyamanan.
2. Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
umum ditandai dengan klien terlihat susah menggerakan tangan kirinya,
dan tidak bisa beraktifitas mandiri seperti biasa
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi
Kriteria Hasil : Klien mampu menunjukan peningkatan mobilitas fisik
tidak ada kontraktur, klien mampu beraktifitas kembali secara bertahap.
Intervensi Rasional
a. Kaji secara teratur fungsi
motorik
b. Anjurkan klien untuk melakukan
latihan pasif dan aktif pada
daerah yang cedera maupun yang
tidak
c. Instruksikan klien untuk
Untuk mengetahui keadaan secara
umum
Untuk mencegah kontraktur
Memberikan rasa aman
37
memanggil bila minta
pertolongan
d. Kolaborasi pemberian relaksan
otot sesuai pesanan seperti
diazepam
Untuk membatasi dan mengurangi
nyeri yang berhubungan dengan
spastisitas
3. Diagnosa : Resti infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai
dengan terdapat luka post operasi di bahu sebelah kiri, tertutup kasa
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan luka klien sembuh dan kering
Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Intervensi Rasional
a. Kaji luka klien
b. Rawat luka klien secara teratur
dan steril
c. Kolaborasi pemberian antibiotik
Untuk mengetahui kondisi luka klien
Untuk mencegah infeksi
Untuk mencegah infeksi secara
farmakologi
38
E. Implementasi
Hari/t
gl
Waktu No
Dx
Tindakan Keperwatan Respon Ttd
Rabu
30/03
/11
08.00
WIB
09.00
WIB
1
1,2
,3
1. Mengkaji nyeri
2. Memonitor TTV
S: klien mengatakan
nyeri pada bahu
sebelah kiri
- P : luka post
operasi
- Q : nyeri terasa
senut-senut
- R : nyeri
dirasakan di bahu
sebelah kiri
- T : nyeri kadang
timbul dan hilang
saat digerakkan
O :
- S : skala nyeri 5
- klien masih
tampak gelisah
S : klien mengatakan
“ ya, mau diperiksa”
O :
39
09.50
WIB
11.00
WIB
11.55
1
1,2
2
3. Mengajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam
4. Menganjurkan klien
untuk mengatur posisi
senyaman mungkin,
seperti posisi semi
fowler
5. Menganjurkan klien
- TD : 110/70
mmHg
- Nadi : 84 x /
menit
- Suhu : 37,2 º C
- RR : 12 x / menit
S : klien mau untuk
mendengarkan dan
mempraktekkan
O : klien dapat
mempraktekkan
teknik relaksasi nafas
dalam
S : klien mengatakan
mau untuk mengubah
posisinya
O : klien terlihat
menggeserkan
tubuhnya
S : klien mengatakan
40
Kamis
31/03
/11
WIB
08.00
WIB
08.15
WIB
08.50
WIB
1
1,3
1
untuk meminta tolong
pada keluarga atau
perawat bila
membutuhkan bantuan
6. Memberikan kolaborasi
injeksi analgetik dan
antibiotic :
- ketorolak 2 ml
- ceftazidine 1 gr
7. membagikan obat per
oral :
- Asmef 1 tab
- B complek 1 tab
1. Melakukan perawatan
luka post operasi
“ya, bila butuh
bantuan saya akan
minta tolong”
O : anjuran mau
diterima oleh klien
S : -
O : obat masuk
dengan lancar
S : -
O : klien mau
menerima obat
S : klien mengatakan
sakit saat dibuka
balutannya
O : klien tampak
meringis menahan
sakit, luka kering tak
41
09.15
WIB
10.00
WIB
11.30
WIB
1
2
1,2
,3
2. Menganjurkan klien
untuk melawan nyeri
dengan tekhnik relaksasi
nafas dalam
3. Menganjurkan klien
untuk melakukan latihan
pasif dan aktif pada
daerah yang cedera
maupun yang tidak
4. Memonitor TTV
ada pus
S : klien mengatakan
nyerinya sudah
berkurang
O : skala nyeri 3
S : klien mengatakan
ya akan mencobanya
sedikit demi sedikit
O : klien berusaha
menggerak –
gerakkan bahu
kirinya
S : klien bertanya “
hasilnya normal apa
tidak mas ?”
O :
- TD : 120/80
mmHg
- Nadi : 88 x /
menit
42
Jumat
01/04
/11
08.00
WIB
08.15
WIB
08.00
WIB
1,3
1,3
3
5. Memberikan kolaborasi
injeksi analgetik dan
antibiotic :
- ketorolak 2 ml
- ceftazidine 1 gr
6. membagikan obat per
oral :
- Asmef 1 tab
- B complek 1 tab
1. Melakukan perawatan
luka post operasi
- Suhu : 36,5 º C
- RR : 14 x / menit
S : klien bertanya
“obat apa mas itu ? “
O : obat masuk
dengan lancar
S : -
O : klien mau
menerima obat
S : klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
sudah mulai
berkurang
O : klien terlihat
rileks dan tenang,
luka kering tak ada
pus
43
08.30
WIB
08.35
WIB
10.00
WIB
10.15
WIB
1,3
1,3
2
2
2. Memberikan kolaborasi
injeksi analgetik dan
antibiotic :
- ketorolak 2 ml
- ceftazidine 1 gr
3. membagikan obat per
oral :
- Asmef 1 tab
- B complek 1 tab
4. Memasangkan
gendongan lengan pada
lengan kiri klien
5. Memberitahukan pada
keluarga untuk
membatasi yang akan
menjenguk klien, agar
klien dapat beristirahat
S : -
O : obat masuk
dengan lancar
S : -
O : klien mau
menerima obat
S : klien mengatakan
mau dipasangkan
gendongan lengan
O : gendongan lengan
terpasang dengan
baik
S : keluarga
mengatakan akan
memberitahukan
pada rekan dan
kerabatnya
44
O : keluarga
mendengarkan
F. Evaluasi
No
Dx
Waktu Jam Evaluasi TTD
1.
2.
3.
Jumat,
01/04/11
Jumat,
01/04/11
Jumat,
01/04/11
13.00
WIB
13.30
WIB
14.00
WIB
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
sudah berkurang
O : Skala nyeri 2, ekspresi wajah klien rileks
dan tenang
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi I, II
S : klien mengatakan tangan kirinya sudah
bisa digerakkan sedikit-sedikit, dan
aktifitasnya masih dibantu oleh suaminya
O : aktifitas klien terlihat masih dibantu oleh
keluarga, dan klien masih tampak beristirahat
di tempat tidur
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi I, II
S : -
O : skala nyeri 2, luka kering, tak ada pus
45
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi