BAB III TINJAUAN KASUS A. Kunjungan
Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS A. Kunjungan
55
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Asuhan Kebidanan Kehamilan
Berdasarkan data yang ada dalam buku KIA maka penulis mendapatkan :
Selama kehamilan ibu sering melakukan pemeriksaan kandungannya ke bidan
sebanyak 12 kali kunjungan.
No Tanggal
Kunjungan
Hasil pemeriksaan Keluhan Penatalaksanaan
1 02-09-2020 TD : 100/60 mmHg
BB : 53 kg
UK : 6-7 mgg
TFU : belum teraba
Pusing, mual
muntah
Pemberian obat
anelat dan hufadon,
konseling mengenai
nutrisi, kontrol 1
bulan.
2 25-09-2020 TD : 110/80 mmHg
BB : 50 kg
UK : 10-11 mgg
TFU : belum teraba
Mual-mual Pemberian obat
etabion dan
konseling minum
air putih minimal 2
liter.
3 15-10-2020 TD : 100/70 mmHg
BB : 50 kg
UK : 11-13 mgg
TFU : 3 jari diatas
simfisis
La : Ballotemen
Mual muntah Pemberain obat
anelat dan
domperidone dan
baca hal. 1-4.
Kontrol 1 bulan.
4 04-11-2020 TD : 100/70 mmHg
BB : 51 kg
UK : 14-15 mgg
TFU : ½ simfisis –
pusat
La : Ballotemen
Mual, pusing Dilakukan
penyuntikan TT3,
pemberian obat B6.
Kontrol 1 bulan.
5 07-12-2020 TD : 100/70 mmHg
BB : 55 kg
UK : 21-22 mgg
TFU : 2 jari di
bawah pusat
La : Ballotemen
t.a.k Dilakukan
pemberian obat
etabion dan
licocalk. Kontrol 1
bulan.
56
6 27-01-2021 TD : 100/80 mmHg
BB : 59 kg
UK : 25-26 mgg
TFU : 22 cm
La : Kepala
BJA : 144 x/menit
Jika sudah makan
lemas, mulut
tiba-tiba pahit
Pemberian obat
gastian dan Etabion.
Kontrol 1 bulan
7 17-02-2021 TD : 110/80 mmHg
BB : 60,9 kg
LiLa : 27 cm
UK : 29-30 mgg
Lp : 92 cm
TFU : 24 cm
La : Kepala
BJA : 141 x/menit
Kurang nafsu
makan
Pemberian obat
mamivit, konseling
mengenai nutrisi.
Cek lab bulan depan
dan kontrol 1 bulan.
8 15-03-2021 TD : 100/70 mmHg
BB : 64 kg
LiLa : 27 cm
UK : 33-34 mgg
Lp : 98 cm
TFU : 28 cm
La : Kepala
BJA : 142 x/menit
t.a.k Pemberian obat
mamivit dan kalk,
konseling untuk
istirahat dan baca
buku KIA.
Hasil pemeriksaan
Lab :
Hb : 12,2 gr%
HBSAg : Negatif
HIV : Negatif
Sifilis : Negatif
Protein Urin :
Negatif
Kontrol 2 minggu .
9 29-03-2021 TD : 110/80 mmHg
BB : 64,2 kg
LiLa : 28 cm
UK : 35-36 mgg
Lp : 99 cm
TFU : 29 cm
La : Kepala
BJA : 144 x/menit
Sakit uluh hati
dan mual
Pemberian obat
asimor dan
alinamin. Konseling
istirahat dan
mempersiapkan
perlengkapan
persalinan.
10 12-04-2021 TD : 110/80 mmHg
BB : 66,8 kg
LiLa : 28 cm
UK : 37-38 mgg
Lp : 101 cm
TFU : 30 cm
La : Kepala
BJA : 144 x/menit
t.a.k Pemberian obat
asimor dan
daneuron.
Konseling rajin
jalan dan squad.
57
11 20-04-2021 TD : 110/80 mmHg
BB : 67 kg
LiLa : 28 cm
UK : 38-39 mgg
Lp : 102 cm
TFU : 30 cm
La : Kepala
BJA : 142 x/menit
t.a.k Pemberian obat
asimor dan
alinamin.
Konseling pantau
gerakan janin dan
nutrisi.
12 26-04-2021 TD : 110/80 mmHg
BB : 66,7 kg
LiLa : 28 cm
UK : 39-40 mgg
Lp : 102 cm
TFU : 30 cm
La : Kepala
BJA : 142 x/menit
Mules-mules Dilakukan
konseling rajin
jalan dan teruskan
obat
Terdapat keterangan HPHT : 19-07-2020 dan TP : 27-04-2021. Lingkar lengan
atas 28 cm, kontrasepsi sebelum kehamilan yaitu suntik 3 bulan, kehamilan yang kedua,
persalinan satu kali tidak pernah keguguran, jumlah anak hidup 1, jarak kehamilan dari
persalinan yang terakhir 2 tahun, status imunisasi TT3, penolong terskhir bidan.
Kehamilan yang lalu ibu tidak pernah memiliki tekanan darah tinggi.
Hari/Tanggal : Selasa, 20 April 2021
Tempat Praktik : BPM Bd. Nita Sintariani, Amd. Keb
Pengkaji : Astuti Suryadi
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
58
I. SUBJEKTIF
A. Anamnesa
1. Identitas
No Identitas Istri Suami
1 Nama Ny. R Tn. A
2 Umur 25 thn 25 thn
3 Pekerjaan IRT Wiraswasta
4 Agama Islam Islam
5 Pendidikan terakhir SMK SMK
6 Golongan Darah O B
7 Alamat Derwati 03/04, Kota Bandung
8 No. Telp/HP 082xxxxxx
732
2. Keluhan Utama
Tidak ada keluhan
3. Alasan Datang
Kontrol rutin untuk memeriksakan kandungannya
4. Penggalian Riwayat
a. Kesehatan : baik
b. Sosial : baik
c. Ekonomi : cukup
d. Lama menikah : 4 thn
e. Bahasa yang digunakan : Sunda - Indonesia
f. Dukungan selama hamil : Keluarga
g. Bekerja dan kegiatan sehari-hari : membersihkan rumah,
mengurus anak (kegiatan yang ada di rumah)
59
h. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
i. Rencana tempat persalinan : Bidan
j. Rencana penolong persalinan : Bidan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada Sickle cell disease, Epilepsi, Kelainan mental, Kelainan kongenital
6. Riwayat Kesehatan Ibu
Tidak ada penyakit Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit jantung,
Astma atau batuk yang berkepanjangan, Alergi, Sickle cell disease, Penyakit
ginjal, Psycosa post partum
7. Riwayat Penyakit Menular Seksual (PMS)
Tidak ada Riwayat diagnose dan pengobatan PMS (termasuk AIDS),
Pengeluaran vagina yang abnormal, Luka dan pembengkakan pada vagina, Rasa
nyeri pada saat berkemih, Diare yang berkelanjutan lebih dari 1 bulan.
8. Riwayat Ginekologi
Tidak Pernah Salpingektomi, Pengobatan infertilitas, kehamilan
ektopik, operasi pada vagina, pelvik dan uterus
9. Riwayat Menstruasi
a. Usia Menarche : 13 thn
b. Siklus menstruasi : 28 hari
c. Lama dan jumlah darah : 7 hari (3 hari pertama
darah banyak)
d. Rasa sakit pada saat menstruasi (dismenorhea) : tidak ada
10. Riwayat Kontrasepsi
a. Metode yang pernah digunakan : Suntik 3 bulan
60
b. Kapan berhenti dan alasannya : Mei 2020, karena ingin
mempunyai anak lagi
c. Lama penggunaan kontrasepsi sebelum hamil : satu tahun setengah
11. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT : 19 – 7 – 2020
b. TP : 27 – 4 – 2021
c. UK : 38 – 39 minggu
d. TT : ST 3 ; TT 3 : 4 – 11 – 2020
e. Gerakan janin pertama : 16 minggu
f. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ada
g. Obat-obatan yang dikonsumsi : vitamin (tablet Fe, kalsium)
h. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : tidak ada
12. Riwayat Obstetri yang lalu
No Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Tahun UK Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit BB/PB JK Ket Umur Lama
menyusui
Penyulit
1 2018 39 mgg - Bidan Spontan PMB - 2,5/50 P 2 thn 2 tahun -
2 2021 Hamil ini
13. Pola Aktifitas Sehari-hari Makan
a. Frekuensi : 2 x/hari
b. Jenis : nasi, sayuran, daging
c. Pantangan : tidak ada
d. Masalah lain : tidak ada
61
Minum
a. Frekuensi : 8 x/hari
b. Jenis : air putih
c. Pantangan : tidak ada
Pola Eliminasi
a. BAK : lebih dari 4 kali/hari
b. BAB : 1-2 kali/hari
Masalah kegiatan sehari-hari
a. Jenis : jalan pagi
b. Frekuensi : 1 kali/hari
c. Masalah : tidak ada
14. Tanda-tanda Bahaya dalam Kehamilan
Tidak ada pendarahan, pengeluaran air-air yang tidak tertahan sebelum
waktu persalinan
15. Pengkajian Spiritual
a. Sejauh mana ibu percaya bahwa Allah mencintai dan peduli padanya?
Ya, ibu percaya bahwa Allah mencintai dirinya
b. Apakah ibu merasa memiliki hubungan pribadi yang berarti dengan Allah?
Ibu merasa memiliki hubungan yang berarti dengan Allah
c. Apakah Ibu merasa memiliki kehidupan yang sangat memuaskan dan
terpenuhi?
Ibu merasa hidupnya sudah terpenuhi
d. Apakah Ibu merasa mendapatkan dukungan dan kekuatan pribadi dari
Allah?
62
Ibu merasa mendapat kekuatan dari Allah
e. Apakah Ibu merasa khawatir dengan masa depan/hari esok? jika Ya, apa
yang dikhawatirkan?
Tidak
f. Apakah hubungan ibu dengan Allah memberi andil dalam perasaan
sejahtera/nyaman?
Ibu merasa sejahtera dan nyaman
g. Apakah ibu setuju bahwa Dokter dan bidan bukanlah penyembuh. Allah
adalah penyembuh utama? jika tidak setuju jelaskan alasannya
Setuju
h. Saat merasa sakit, apakah yang ibu lakukan untuk meredakannya?
Berdoa dan berzikir
i. Saat sakit, apakah ibu percaya bahwa kondisi ini adalah kehendak Allah?
Percaya
j. Saat merasa sakit, apakah ibu memasrahkan diri kepada Allah?
Ya
k. Saat sakit, apakah ibu berkomunikasi dengan Allah? jika ya, apakah ibu
merasa kondisinya lebih baik?
Ya, ibu merasa kondisinya lebih baik/membaik
l. Saat sakit, apakah ibu memikirkan Allah?
Ya
m. Apakah ibu percaya segala hal yang terjadi padanya memiliki hikmah dan
tujuan?
Ibu percaya segala yang terjadi ada hikmah dan tujuannya
63
n. Dunia ini akan berakhir suatu hari ini. Hal terpenting bagi kita adalah
memikirkan kehidupan akhirat. Karena akherat adalah kehidupan kekal.
Apakah ibu memikirkan dunia sebagai tempat sementara, sedangkan akhirat
adalah kehidupan yang sesungguhnya dan nyata?
Ya, ibu berpikiran kehidupan di dunia hanya sementara, dan akhirat
kehidupan yang sesungguhnya
16. Riwayat Pemeriksaan Laboratorium
Pada tanggal 29 Maret 2021 dilakukan pemeriksaan Lab
Hb : 12,2 gr %
Protein : Negatif
HIV : Negatif
Sifilis : Negatif
HBSAg : Negatif
II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compossmentis
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan Sebelum Hamil : 60 kg
Berat Badan Sekarang : 67 kg
Peningkatan BB : 7 kg
LiLa : 28 cm
IMT (Indeks Masa Tubuh) :
𝐵𝐵
𝑇𝐵2 = 67
(1,55)2 = 67
2,4= 27,91 𝑘𝑔/𝑐𝑚2 (gemuk ringan)
64
1. Tanda-tandaVital
a. TD : 110/80 mmHg
b. Suhu : 36,7 ˚C
c. R : 20 x/menit
d. Nadi : 80 x/menit
2. Kepala
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
3. Wajah
Tidak ada oedema pada palvebra, tidak ada masalah lain
4. Mata
a. Conjunctiva : merah muda
b. Sklera : putih
c. Masalah lain : tidak ada
5. Mulut
a. Kebersihan : bersih
b. Kelembaban : lembab
c. Keadaan lidah : baik
d. Kebersihan gigi : bersih
e. Caries : tidak ada
f. Luka/infeksi/masalah lain : tidak ada
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran pembuluh limfe,
peningkatan vena jugularis
65
7. Payudara
a. Bentuk : simetris
b. Kondisi putting : kanan dan kiri menonjol
c. Kolostrum : ada
d. Rasa Nyeri : tidak ada
e. Benjolan : tidak ada
f. Kebersihan : bersih
8. Abdomen
a. Bekas luka operasi : tidak ada
b. Bentuk : bulat memanjang
c. Gerakan janin : ada, ± 10 kali dalam sehari
9. Palpasi abdomen
a. TFU : 30 cm
b. Leopold I : teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting (bokong)
c. Leopold II : teraba bag. Keras, memanjang seperti papan di sisi kiri ibu (punggung),
bag kecil kanan ibu (tangan dan kaki)
d. Leopold III : teraba keras, bulat, melenting, sudah masuk Sebagian (kepala)
e. Leopold IV : sejajar
f. Penurunan : 4/5
g. DJJ : 144 x/menit, regular
TBBJ : (TFU – n) x 155 = (30 – 12) x 155 = 2790 gram
10. Punggung dan Pinggang
a. Oedema : tidak ada
b. Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan
c. Nyeri ketuk CVA : tidak ada
66
d. Masalah lain : tidak ada
11. Tangan dan Kaki Tangan
a. Tangan
Tidak ada Nyeri dan perih pada saat menggenggam, tidak ada Oedema, tidak
Pucat pada telapak tangan dan ujung jari
b. Kaki
Tidak ada Oedema, tidak ada Varises, Reflex patella (+/+)
12. Pemeriksan Lipat Paha
Bersih tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
13. Vulva dan Perineum
Tidak ada Nyeri, tidak ada Pembengkakan, tidak ada Pengeluaran cairan, tidak
ada Luka
B. Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang
Sudah dilakukan pemeriksaan Lab pada tanggal 29 Maret 2021
III. ANALISA
Ny. R G2P1A0 Gravida 38 – 39 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin., presentasi
kepala.
IV. PELAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu ibu dan keluarga
bahwa keadaaan ibu baik dan akan segera melahirkan. Ibu dan keluarga mengetahui
kondisi yang sekarang baik
2. Memberitahu ibu mengenai persiapan persalinan. Ibu sudah merencanakan dan
sudah mempersiapkannya
67
a. Persalinan direncanakan di tempat yang aman dan ditolong oleh tenaga terampil
b. Mempersiapkan keuangan keluarga
c. Adanya persiapan sarana transportasi untuk merujuk ibu bersalin, jika perlu
d. Rujukan tepat waktu telah dipersiapkan bila diperlukan
e. Meningkatkan kemungkinan di mana ibu akan menerima pelayanan yang sesuai
dan tepat waktu
3. Menginformasikan usia kehamilan dan taksiran persalinan kepada ibu. Usia
kehamilan 38 – 39 minggu dan tafsiran persalinan 27 – 04 – 2021
4. Memberitahu ibu mengenai penyebab dan penanganan keluhan yang dirasakan ibu.
5. Memberitahu ibu mengenai ketidaknyamanan yang kemungkinan akan dialami ibu.
6. Sesuai dengan usia kehamilan, ajari ibu mengenai :
a. Nutrisi yang cukup
b. Istirahat (malam selama 8 jam, siang minimal 2 jam) agar tidak pusing
c. Tanda-tanda bahaya TM III :
1) Pendarahan dari jalan lahir
2) Mual muntah berlebih
3) Penurunan gerakan bayi secara signifikan
4) Pecah ketuban
5) Pembengkakan di daerah wajah dan kaki
d. Tanda-tanda persalinan :
1) Keluar lendir bercampur darah
2) Adanya kontraksi
68
e. Kegiatan sehari-hari dan pekerjaan tidak terlalu berat
f. Obat-obatan (tidak dianjurkan dokter), merokok
7. Memberikan tambahan zat besi/folat dan menjelaskan bagaimana
mengkonsumsinya serta kemungkinan efek sampingnya.
8. Membicarakan mengenai kegawat-daruratan, misal : jika mengalami
kegawatdaruratan seperti keluar air ketuban/air-air yang tidak tertahan tidak disertai
mulas/disertai mulas maka klien segera datang ke bidan atau faskes terdekat
9. Memberikan dukungan spiritual sesuai kebutuhan, memberitahu bahwa klien
berusaha untuk lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT., sehingga dapat
menerima dan beradaptasi terhadap perubahan-perubahan yang dialami.
10. Menjadwalkan kunjungan berikutnya pada tanggal 27 – 04 – 2021
11. Mencatat hasil-hasil kunjungan pada catatan SOAP.
B. Asuhan Kebidanan Persalinan
No. Register : I.1160
Hari/ Tanggal : Selasa, 26 April 2021
Tempat Praktik : BPM Bd. Nita Sintariani, Amd. Keb
Pengkaji : Astuti Suryadi
Waktu Pengkajian : 19.30 WIB
69
KALA I FASE AKTIF
(Jam 19.30)
I. SUBJEKTIF
A. Anamnesa
1. Keluhan utama
Ibu datang mengatakan mules semakin teratur sejak pukul 15.00
WIB, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir sejak pukul 15.00
WIB
2. Riwayat Obstetri
No Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Tahun UK Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit BB/PB JK Ket Umur Lama
menyusui
Penyulit
1 2018 39 mgg - Bidan Spontan PMB - 2,5/50 P 2 thn 2 tahun -
2 2021 Hamil ini
3. Riwayat Persalinan Sekarang
a. HPHT : 19 – 7 – 2020
b. TP : 27 – 4 – 2021
c. UK : 39 – 40 minggu
d. TBBJ : (TFU – n) x 155
(30 – 11) x 155 = 2945 gram
e. Pergerakan janin terakhir : beberapa menit sebelum persalinan
f. Kontraksi (frekuensi, durasi,kekuatan) : 3/10’/35”
70
g. Pengeluaran pervaginam (Blood Show) : (+)
h. Kunjungan antenatal terakhir : Selasa, 20 – 04 – 2021
i. Obat-obatan yang dikonsumsi : vitamin
j. Pengeluaran cairan pervaginam (kapan, warna, bau, jumlah) : belum
ada pengeluaran air ketuban
k. Istirahat terakhir : siang
l. Makan terakhir dan jenis makanan yang dimakan : nasi, daging
ayam, sayuran, dan cemilan (biscuit)
m. BAB dan BAK terakhir : BAB, BAK (14.00)
4. Riwayat Spiritual
a. Sejauh mana ibu percaya bahwa Allah mencintai dan peduli
padanya?
Ibu percaya bahwa Allah mencintai dan peduli padanya
b. Apakah ibu merasa memiliki hubungan pribadi yang berarti dengan
Allah?
Ya, ibu merasa
c. Apakah Ibu merasa memiliki kehidupan yang sangat memuaskan
dan terpenuhi?
Ibu merasa kehidupannya terpenuhi
d. Apakah Ibu merasa mendapatkan dukungan dan kekuatan pribadi
dari Allah?
Ya, ibu merasa
71
e. Apakah Ibu merasa khawatir dengan masa depan/hari esok? jika Ya,
apa yang dikhawatirkan?
Tidak
f. Apakah hubungan ibu dengan Allah memberi andil dalam perasaan
sejahtera/nyaman?
Ya
g. Apakah ibu setuju bahwa Dokter dan bidan bukanlah penyembuh.
Allah adalah penyembuh utama? jika tidak setuju jelaskan alasannya
Ya, ibu percaya bahwa Allah adalah penyembuh utama
h. Saat merasa sakit, apakah yang ibu lakukan untuk meredakannya?
Berdoa
i. Saat sakit, apakah ibu percaya bahwa kondisi ini adalah kehendak
Allah?
Ya ibu percaya
j. Saat merasa sakit, apakah ibu memasrahkan diri kepada Allah?
Ya
k. Saat sakit, apakah ibu berkomunikasi dengan Allah? jika ya, apakah
ibu merasa kondisinya lebih baik?
Ya, ibu merasa kondisinya lebih baik
l. Saat sakit, apakah ibu memikirkan Allah?
72
Ya
m. Apakah ibu percaya segala hal yang terjadi padanya memiliki
hikmah dan tujuan?
Ya, ibu percaya
n. Dunia ini akan berakhir suatu hari. Hal terpenting bagi kita adalah
memikirkan kehidupan akhirat. Karena akherat adalah kehidupan
kekal. Apakah ibu memikirkan dunia sebagai tempat sementara,
sedangkan akhirat adalah kehidupan yang sesungguhnya dan nyata?
Ya, ibu memikirkan dunia hanya tempat sementara, dan akhirat
adalah kehidupan yang sesungguhnya
II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compossmentis
1. Tanda-tanda Vital
a. TD : 110/80 mmHg
b. R : 20 x/menit
c. Suhu : 36,7 ˚C
d. Nadi : 80 x/menit
73
2. Wajah
a. Oedema : tidak ada
b. Konjunctiva : merah muda
c. Sklera : putih
3. Leher
Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe, tidak ada Pembesaran kelenjar
tiroid Peningkatan vena jugularis
4. Payudara
a. Bentuk : simetris
b. Massa : tidak ada
c. Kondisi putting : kanan, kiri menonjol
d. Retraksi/ dimpling : tidak ada
e. Kolostrum : kanan, kiri ada
f. Masalah lain : tidak ada
5. Abdomen
a. Bekas luka operasi : tidak ada
b. Bentuk : bulat memanjang
c. Gerakan janin : ada
6. Palpasi abdomen
a. TFU : 30 cm
b. Leopold I : teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting (bokong)
74
c. Leopold II : teraba bag. Keras, memanjang seperti papan di sisi kiri
ibu (punggung), bag kecil kanan ibu (tangan dan kaki)
d. Leopold III : teraba keras, bulat, melenting, sudah masuk (kepala)
e. Leopold IV : divergen
f. Perlimaan : 3/5
g. His : 3/10’/35”
h. Kondisi kandung kemih : kosong
i. DJJ : 144 x/menit, reguler
7. Tangan dan Kaki
a. Tangan : Tidak ada rasa nyeri dan perih pada saat menggenggam,
tidak ada oedema, tidak pucat pada telapak tangan dan ujung jari, tidak ada
masalah lain.
b. Kaki : Tidak ada oedema. Tidak varises, reflek patella (+/+),
tidak ada masalah lain.
8. Pemeriksan Dalam
a. Vulva/Vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : tebal lunak
c. Pembukaan : 4 cm
d. Ketuban : (+) utuh
e. Presentasi : kepala
f. Moulage : tidak ada
g. Posisi (denominator) : UUK kiri depan
h. Presentasi majemuk : tidak ada
i. Prolaps tali pusat : tidak ada
75
j. Hodge/Station : H III/ Station 0
k. DJJ : 144 x/menit, reguler
III. ANALISA
Ny. R G2P1A0 Parturient 39 - 40 minggu kala I fase aktif
Janin tunggal, hidup, intrauterine presentasi kepala
IV. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaaan ibu baik dan
akan segera melahirkan. Ibu dan keluarga mengetahui kondisi yang sekarang baik
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa pembukaan dipengaruhi oleh kontraksi. Ibu
memahami apa yang dijelaskan oleh bidan
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri/menggunakan gymball. Ibu mengikuti
arahan bidan dan ibu merasa lebih nyaman
4. Menganjurkan ibu menarik napas panjang ketika kontraksi untuk mengurangi rasa
sakit saat kontraksi. Ibu melakukan sesuai arahan
5. Menganjurkan ibu makan dan minum untuk mempersiapkan tenaga saat nanti
waktunya bersalin. Ibu tidak mau makan, sedikit minum
6. Melakukan pemantauan kala I fase aktif dengan menggunakan partograf. Partograf
terlampir
7. Mengajarkan kepada ibu bagaimana cara meneran yang baik dan kapan ibu harus
meneran. Ibu mengerti apa yang dijelaskan oleh bidan
76
8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya. Ibu tidak menahan
BAK
9. Meminta suami atau salah satu anggota keluarga untuk mendampingi ibu saat
persalinan. Suami siaga
10. Mempersiapkan pakaian ibu dan janin, alat, serta obat-obatan yang diperlukan
untuk pertolongan persalinan. Persiapan lengkap
11. Memberitahukan tanda-tanda kala II persalinan pada ibu :
Adanya dorongan ingin meneran, ketika puncak kontraksi (adanya tekanan pada
anus, tampak perineum menonjol, dan vulva membuka)
12. Menjelaskan kepada ibu agar selalu menjaga kebersihan tangan sebelum dan setelah
kontak dengan bayi, dan rutin membersihkan area permukaan di mana ibu telah
melakukan kontak. Untuk mengurangi risiko penularan karena tidak bisa menjamin
prosedur perlindungan saluran napas dan pencegahan transmisi melalui kontak
13. Memberitahu ibu do’a akan melahirkan
Hasbunallāhu wa ni'mal-wakīl ’Alallahi tawakkaltu
Artinya : “Ya Allah yang Maha mencukupi dan yang sebaik-baik melindungi, hanya
kepada Allah aku berserah diri.”
KALA II
(Jam 23.30)
I. SUBJEKTIF
Adanya dorongan untuk meneran yang kuat, mules semakin sering
77
II. OBJEKTIF
Perineum tampak menonjol, vulva membuka
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compossmentis
HIS : 4x/10’/45”
Kandung Kemih : kosong
Perlimaan : 1/5
Pemeriksaan Dalam
1. Vulva/Vagina : tidak ada kelainan
2. Portio : tidak teraba
3. Pembukaan : lengkap
4. Ketuban : (+) pecah spontan jam 23.00, sisa jernih
5. Presentasi : kepala
6. Moulage : tidak ada
7. Posisi (denominator) : UUK kiri depan
8. Presentasi majemuk : tidak ada
9. Prolaps tali pusat : tidak ada
10. Hodge/Station : IV/+5
DJJ : 145 x/menit, reguler
78
III. ANALISA
Ny. R G2P1A0 Parturient aterm kala II
Janin tunggal, hidup,intrauterine presentasi kepala
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan akan segera dimulai karena
pembukaan sudah lengkap.
2. Mendekatkan partus set dan memakai APD (Alat Pelindung Diri). Bidan sudah
mendekatkan partus set dan sudah memeaki APD
3. Memfasilitasi posisi bersalin ibu dengan posisi setengah duduk
4. Mengajarkan berdo’a agar persalinan lancar
Idz awal fityatu ilal kahfi faqooluu robbanaaa aatinaa milladunka rohmataw
wahayyi,lanaa min amrinaa rosyadaa
"Wahai Tuhan kami, berikanlah rahmat kepada kami dari sisi-Mu dan sempurnakanlah
bagi kami petunjuk yang lurus dalam urusan kami (ini)". (QS. Al – Kahfi : 10)
5. Melakukan bimbingan meneran (memberikan pujian jika ibu meneran dengan baik dan
menganjurkan ibu istirahat jika tidak ada his dan memberikan ibu minum)
6. Mengecek DJJ setiap selesai his. Hasil : 145 x/menit, reguler
7. Melakukan pertolongan kelahiran bayi
a. Mengusap wajah
79
b. Setelah badan bayi keluar, isap lendir
c. Keringkan bayi
8. Lahir bayi perempuan, spontan langsung menangis jam 00.02 WIB
9. Melakukan penilain Bayi Baru Lahir (BBL). Keadaan bayi baik (menangis spontan,
tonus otot baik, warna kulit kemerahan)
KALA III
(Jam 00.07)
I. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih merasa mulas dan lelah
II. OBJEKTIF
KeadaanUmum : baik
Kesadaran : compossmentis
1. Abdomen :
TFU 2 jari di bawah pusat, uterus globuler, tidak ada janin kedua
2. Genitalia :
a. Perdarahan : ± 100 ml
b. Adanya semburan darah, tali pusat memanjang, tidak ada laserasi
III. ANALISA
Ny. R P2A0 Parturient kala III
80
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa plasenta akan segera dikeluarkan
2. Memeriksa apakah ada janin kedua atau tidak. Tidak ada janin kedua
3. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin dalam 1 menit pertama 10 IU IM/1 ml.
Ibu menyetujui tindakan bidan yang akan dilakukan
4. Melakukan PTT untuk membantu pengeluaran plasenta. Plasenta lahir spontan,
lengkap jam 00.07 WIB
5. Melakukan masase uterus selama 15-20 detik untuk merangsang kontraksi rahim
6. Memeriksa kelengkapan plasenta
a. Cek kotiledon (15 – 20 kotiledon)
b. Diameter 20 cm
c. Tebal 2 – 3 cm
d. Selaput amnion, selaput korion
e. Panjang tali pusat 45 – 50 cm
f. Letak tali pusat di tengah
g. Pembuluh darah 2 arteri, 1 vena
7. Melakukan pemotongan tali pusat dengan cara menjepit tali pusat 3 cm dari pusat bayi,
lalu menjepit, potong tali pusat, lalu mengklam (umbilical clam). Bidan melakukan
pemotongan tali pusat sesuai prosedur yang berlaku
81
8. Melakukan asuhan pada bayi baru lahir yaitu, mengeringkan, menghangatkan,
melakukan rangsang taktil. Bidan melakukan sesuai prosedur
9. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dengan cara menempelkan bayi di atas dada
ibu ditunggu 1 jam untuk merangsang. Bayi sudah diposisikan untuk IMD dan ibu
terlihat senang
KALA IV
(Jam 00.22)
I. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan lelah
II. OBJEKTIF
KeadaanUmum : baik
Kesadaran : compossmentis
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,7 ˚C
Kontraksi : baik
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kandung Kemih : kosong
Perdarahan : ± 10 ml
82
Laserasi : perineum utuh
III. ANALISA
Ny. R P2A0 dengan kala IV
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai, dan ibu
memasuki saat pemantauan/pengawasan selama 2 jam. Ibu memahami apa yang telah
dijelaskan oleh bidan
a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama
b. 15 menit sekali pada 1 jam pertama
c. 30 menit sekali pada 1 jam ke dua
2. Mengucapkan alhamdulillah dan mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya. Ibu
merespon dan memberikan ucapan terima kasih kepada bidan atas pertolongannya
(kelahiran bayi)
3. Mengajarkan ibu masase uterus, supaya uterus tetap berkontraksi. Ibu memahami
4. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu ibu memakai pakaian bersih. Ibu
sudah bersih
5. Membereskan alat dan mendekontaminasikan alat dilarutan klorin 0,5 %
Prosedur dekontaminasi alat bekas pakai dari bahan klorin
a. Cuci tangan
b. Pakai sarung tangan dan alat pelindung
c. Rendam alat dalam larutan klorin 0,5% selama 10-15 menit
d. Seluruh alat harus direndam
e. Lanjutkan dengan pembersihan
83
f. Cuci tangan kembali.
6. Melakukan pemantauan kala IV, meliputi pendarahan, kontraksi, nadi, tekanan darah
a. 2 – 3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
c. 30 menit pada jam kedua pasca persalinan
7. Mencuci dan mensterilkan alat yang telah dipakai. Bidan telah mencuci dan
mensterilkan alat
8. Memberikan obat per oral
a. Fe 60 mg (1x1 tablet) untuk pencegahan anemia dan pemberian ASI yang
maksimal
b. Asimor (1x1 tablet) untuk membantu memperlancar ASI
c. Vit. A 2 kapsul (dalam 24 jam dan pada hari berikutnya)
9. Mengingatkan kembali kepada ibu pada saat bayi menyusui alangkah baiknya ibu selalu
memakai masker, menjaga kebersihan tangan sebelum dan setelah kontak dengan bayi,
dan rutin membersihkan area permukaan di mana ibu telah melakukan kontak. Untuk
mengurangi risiko penularan karena tidak bisa menjamin prosedur perlindungan
saluran napas dan pencegahan transmisi melalui kontak. Ibu sudah memahami
10. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan (SOAP dan Partograf).
C. Asuhan Kebidanan Masa Nifas
No. Register : I.1160
Hari/ Tanggal : Rabu, 27 April 2021
Tempat Praktik : BPM Bd. Nita Sintariani, Amd. Keb
84
Pengkaji : Astuti Suryadi
Waktu Pengkajian : 07.00 WIB
I. SUBJEKTIF
A. Anamnesa
1. Keluhan utama
Tidak ada keluhan
2. Riwayat Obstetri yang lalu
No Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Tahun UK Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit BB/PB JK Ket Umur Lama
menyusui
Penyulit
1 2018 39 mgg - Bidan Spontan PMB - 2,5/50 P 2 thn 2 tahun -
2 2021 Hamil ini
3. Riwayat Persalinan
No Tanggal &
Jam
Tempat Penolong Jenis
Persalinan
Robekan
jalan lahir
Komplikasi Bayi
1 27 April
2021
00.02
WIB
PMB Bidan Spontan Tidak ada Tidak ada JK : Perempuan
BB : 3200 gram
PB : 51 cm
LK : 32 cm
LD : 32 cm
a. Komplikasi dalam kehamilan : tidak ada
b. Usia kehamilan : 39 – 40 minggu
4. Pengkajian Riwayat Spiritual
a. Sejauh mana ibu percaya bahwa Allah mencintai dan peduli padanya?
85
Ibu percaya bahwa Allah mencintai dan peduli padanya
b. Apakah ibu merasa memiliki hubungan pribadi yang berarti dengan Allah?
Ya, ibu merasa
c. Apakah Ibu merasa memiliki kehidupan yang sangat memuaskan dan
terpenuhi?
Ibu merasa kehidupannya terpenuhi
d. Apakah Ibu merasa mendapatkan dukungan dan kekuatan pribadi dari
Allah?
Ya, ibu merasa
e. Apakah Ibu merasa khawatir dengan masa depan/hari esok? jika Ya, apa
yang dikhawatirkan?
Tidak
f. Apakah hubungan ibu dengan Allah memberi andil dalam perasaan
sejahtera/nyaman?
Ya
g. Apakah ibu setuju bahwa Dokter dan bidan bukanlah penyembuh. Allah
adalah penyembuh utama? jika tidak setuju jelaskan alasannya
Ya, ibu percaya bahwa Allah adalah penyembuh utama
h. Saat merasa sakit, apakah yang ibu lakukan untuk meredakannya?
Berdoa dan berdzikir
i. Saat sakit, apakah ibu percaya bahwa kondisi ini adalah kehendak Allah ?
Ya ibu percaya
j. Saat merasa sakit, apakah ibu memasrahkan diri kepada Allah ?
Ya
86
k. Saat sakit, apakah ibu berkomunikasi dengan Allah? jika ya, apakah ibu
merasa kondisinya lebih baik?
Ya, ibu merasa kondisinya lebih baik
l. Saat sakit, apakah ibu memikirkan Allah?
Ya
m. Apakah ibu percaya segala hal yang terjadi padanya memiliki hikmah dan
tujuan?
Ya, ibu percaya
n. Dunia ini akan berakhir suatu hari. Hal terpenting bagi kita adalah
memikirkan kehidupan akhirat. Karena akherat adalah kehidupan kekal.
Apakah ibu memikirkan dunia sebagai tempat sementara, sedangkan akhirat
adalah kehidupan yang sesungguhnya dan nyata?
Ya, ibu memikirkan dunia hanya tempat sementara, dan akhirat adalah
kehidupan yang sesungguhnya
5. Pola Kehidupan Selama 6 jam
a. Pola Nutrisi
1) Makan
a) Frekuensi : 1 x/6 jam
b) Jenis : nasi, sayur, daging (cemilan biskuit)
c) Masalah : tidak ada
2) Minum
a) Frekuensi : 5 x/6 jam
b) Jenis : air putih dan teh manis
c) Masalah : tidak ada
87
b. Pola Eliminasi
1) BAB : belum BAB
2) BAK : sudah BAK
3) Masalah : tidak ada
c. Pola Istirahat
1) Malam : 5 jam
2) Siang : belum tidur siang
d. Personal Hygiene
1) Mandi : 1 x/6 jam (pagi hari)
2) Ganti pembalut : 2 x/6 jam
e. Pola Mobilisasi : sudah miring kanan kiri, dan berjalan
f. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok : tidak
2) Minum alkohol : tidak
3) Ketergantungan obat : tidak
4) Konsumsi Jamu-jamuan : tidak
6. Pemberian ASI
a. Frekuensi : IMD
b. Lamanya : 15 menit
c. Masalah : tidak ada
7. Hubungan seksual
Belum melakukan hubungan seksual, rencana setelah menggunakan KB
8. Rencana Penggunaan kontrasepsi
a. Waktu penggunaan kontrasepsi : setelah 42 hari masa nifas
b. Jenis kontrasepsi yang akan dipakai : suntik 3 bulan atau IUD
88
9. Tanda-tanda bahaya pascasalin
a. Demam : tidak ada
b. Kelelahan/sulit tidur : tidak ada
c. Sakit kepala terus menerus : tidak ada
d. Gangguan penglihatan : tidak ada
e. Bengkak pada payudara, puting pecah-pecah : tidak ada
f. Merasa kurang mampu merawat bayi : ibu merasa mampu
merawat bayi
g. Kesulitan dalam menyusui : tidak ada
h. Nyeri abdomen yang hebat : tidak ada
i. Nyeri pada waktu BAK : tidak ada
j. Cairan per vaginam (lochea) yang berbau : tidak ada
k. Konstipasi : tidak ada
l. Haemoroid : tidak ada
m. Kesedihan : tidak ada
n. Perdarahan : tidak banyak
II. OBJEKTIF
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compossmentis
1. Tanda-tanda Vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 77 x/menit
c. R : 22 x/menit
89
d. Suhu : 36,7 ˚C
2. Wajah
a. Oedema : tidak ada
b. Konjunctiva : merah muda
c. Sklera : putih
3. Leher
a. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
c. Peningkatan vena jugularis : tidak ada
4. Payudara
a. Bentuk : simetris
b. Kondisi putting : kanan, kiri menonjol
c. Pengeluaran ASI : ada sedikit, kanan dan kiri
d. Rasa Nyeri : tidak ada
e. Benjolan : tidak ada
f. Kebersihan : bersih
5. Abdomen
a. Bekas luka operasi : tidak ada
b. TFU : 2 jari di bawah pusat
c. Kontraksi : baik
d. Kandung kemih : penuh, ibu disarankan untuk berkemih
e. Musculus Rectus Abdominis : 2 jari
6. Genetalia
a. Kebersihan : bersih
b. Pengeluaran lochea
90
1) Warna : merah segar (Rubra)
2) Jumlah : ± 10 cc
3) Bau : sedikit berbau amis
c. Bekas jahitan perineum : tidak ada
d. Masalah lain : tidak ada
7. Anus
a. Hemoroid : tidak ada
8. Kaki
a. Oedema : tidak ada
b. Varises : tidak ada
c. Reflek Patella : +/+ (kanan/kiri)
d. Homann Sign : tidak ada
III. ASSESMENT
P2A0 Post partum spontan 6,5 jam, keadaan umum ibu baik
IV. PERENCANAAN
1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu ibu dan keluarga bahwa
keadaaan ibu baik dan akan segera melahirkan. Ibu dan keluarga mengetahui kondisi
yang sekarang baik
2. Membantu ibu untuk miring kanan dan kiri agar mempercepat proses pemulihan. Ibu
mengerti dan sudah miring kanan dan kiri
3. Memberitahu ibu mengenai tanda-tanda bahaya nifas diantaranya : perdarahan jalan
lahir, sakit kepala yang hebat, bengkak pada muka dan tangan, penglihatan kabur. Ibu
sudah mengerti apa yang dijelaskan
91
4. Memfasilitasi ibu untuk mandi dan mengganti pembalut. Ibu sudah mandi dan
mengganti pembalut, serta ibu tampak segar
5. Memfasilitasi ibu makan dengan menu nasi 1 piring sedang, sayur 1 mangkuk kecil,
ayam 1 potong, tahu 1 potong, air putih 1 gelas. Ibu memakan serta minum dan
menghabiskannya
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup pada malam hari sekitar 8 jam, pada siang
hari 2-3 jam. Ibu mengetahui
7. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dengan cara mandi yang teratur
minimal 2 kali/hari, mengganti pakaian. Ibu memahami
8. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sekali dan apabila bayinya
sedang tidur maka dibangunkan untuk menyusu. Ibu mengerti dan akan melakukannya
9. Memberitahu ibu caput succadenum akan menghilang dengan sendirinya sekitar 1 hari
tanpa pengobatan. Ibu memahami
10. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan. Ibu sudah memahaminya
11. Menjadwalkan rencana kunjungan ulang 1 minggu pada tanggal 4 Mei 2021
12. Ibu pulang pada jam 07.00 WIB tanggal 27 April 2021 beserta bayinya dalam batas
normal.
13. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan (SOAP).
Asuhan Kebidanan Nifas 7 hari (KF 2)
Nama : Ny. R
Umur : 25 tahun
Tempat Pengkajian : PMB Bd. Nita Sintariani, Amd.Keb
Hari/Tanggal : Selasa, 4 Mei 2021
92
Catatan perkembangan
S O A P
Ibu
mengataka
n tidak ada
keluhan
Ibu merasa
senang
dengan
kelahiran
anak
keduanya
BAB : 1
x/hari, dan
BAK : 4-5
x/hari
Aktifitas :
ibu sudah
melakukan
pekerjaan
rumah
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum :
baik
2. Kesadaran :
composmentis
3. Tanda-tanda Vital
TD : 110/70
S : 36,6 ˚C
N : 87 x/mnt
R : 20 x/menit
4. Wajah : tidak ada
oedema, tidak
tampak pucat
5. Payudara : tidak ada
pembengkakan/bend
ungan ASI banyak
kanan dan kiri
6. Abdomen
TFU : Pertengahan
pusat dan simfisis
Diastasis Recti : 1
jari
Kandung kemih
kosong
7. Vagina
Perdarahan : normal
2-3 kali ganti
pembalut
Lochea : sanguilenta
8. Kaki : Homann sign :
tidak ada
P2A0
Postpartu
m 7 hari,
keadaan
umum
baik
1. Memberitahu hasil
pemeriksaan pada ibu
bahwa keadaan ibu
baik. Ibu mengetahui
2. Mengingatkan ibu
untuk tetap menjaga
kebersihan kemaluan
(Vulva Hygine) dan
kebersihan diri. Ibu
memahaminya
3. Memberitahu
pemberikan ASI
Ekslusif selama 6
bulan tanpa tambahan
makanan dan minuman
apapun. Ibu
memahami dan akan
melaksanakan
4. Menganjurkan ibu
untuk cukup istirahat
dan menyarankan ibu
untuk tidur siang atau
beristirahat selagi bayi
tidur. Ibu memahami
apa yang telah
dijelaskan
5. Memberitahu ibu jika
ini masanya terjadi
sibling rivalry atau
kecemburuan antar
saudara kandung, dan
harus dapat adil. Ibu
memahami
6. Mendokumentasikan
asuhan yang telah
dilakukan (SOAP)
93
Asuhan Kebidanan Nifas 30 hari (KF 3)
Nama : Ny. R
Umur : 25 tahun
Alamat : Derwati 03/04, Kota Bandung
Hari/Tanggal : Jumat, 28 Mei 2021
Pengkaji : Astuti Suryadi
Catatan perkembangan
S O A P
Ibu
mengatakan
tidak ada
keluhan
BAB : 1
x/hari, dan
BAK : 4-5
x/hari
Aktifitas :
ibu sudah
melakukan
pekerjaan
rumah
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran :
composmentis
3. Tanda-tanda Vital
TD : 110/70
S : 36,6 ˚C
N : 87 x/mnt
R : 20 x/menit
1. Wajah : tidak ada
oedema, tidak tampak
pucat
2. Payudara : tidak ada
pembengkakan/bendung
an ASI banyak (kanan
dan kiri)
3. Abdomen
TFU : Tidak teraba
Diastasis Recti : tidak
teraba
Kandung kemih kosong
4. Vagina
Perdarahan : normal 1-2
kali ganti pembalut
Lochea : Alba
5. Kaki : Homann sign :
tidak ada
P2A0
Postpartum
30 hari,
keadaan
umum baik
1. Memberitahu hasil
pemeriksaan pada
ibu bahwa
keadaan ibu baik.
Ibu mengetahui
2. Menjelaskan pada
ibu dan suaminya
mengenai
hubungan suami
istri dapat
dilakukan setelah
pengeluaran
pervaginam tidak
ada dan setelah
ibu meras nyaman
dan menggunakan
KB. Ibu beserta
suami memahami
3. Mengingatkan
Kembali pada ibu
untuk terus
memberikan ASI
secara ekslusif
sasmpai usia 6
bulan. Ibu
mengerti dan akan
melaksanakan
94
4. Menganjurka ibu untuk
tetap mengkonsumsi
makanan bergizi yang
berguna untuk
kesehatan ibu dan bayi.
Ibu mengatakan akan
melaksanakan anjuran
yang diberikan
5. Melakukan konseling
mengenai KB pascasalin
kepada ibu. Ibu
mengerti dan akan
membicarakan terlebih
dahulu dengan suami
6. Mendokumentasikan
asuhan yang telah
dilakukan (SOAP)
D. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir
Hari/Tanggal : Rabu, 27 April 2021
Waktu pengkajian : 02.00 WIB
Tempat : PMB Bd. Nita Sintariani, Amd. Keb
I. SUBJEKTIF
A. Anamnesa
1. Faktor lingkungan
a. Daerah tempat tinggal : perkotaan
b. Ventilasi dan higinitas rumah : baik
c. Suhu udara dan pencahayaan : baik
2. Faktor genetik
95
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti penyakit
keturunan, sistemik, penyakit menular, kelainan kongenital, gangguan jiwa
dan tidak mempunya riwayat bayi kembar.
3. Faktor sosial
a. Anak yang diharapkan : ya
b. Jumlah saudara kandung : satu
c. Penerimaan dalam keluarga : baik
II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Ukuran keseluruhan : proposional
Nilai APGAR 8/10
Tanda 0 1 2 Nilai
Warna kulit Pucat/biru
seluruh tubuh
Tubuh
merah,
ekstremitas
biru
Kemerahan 2
Denyut jantung Tidak ada <100 >100 2
Tonus otot Tidak ada Ekstremitas
sedikit fleksi
Gerakan aktif 1
Aktivitas Tidak ada Sedikit gerak Langsung
menangis
1
Pernapasan Tidak ada Lemah/tidak
teratur
Menangis 2
1. Tanda-tanda Vital
a. Pernafasan : 53 x/menit
b. Denyut jantung : 88 x/menit
c. Suhu : 36,6 ˚C
96
2. Pemeriksaan Antropometri
a. BB : 3200 gram
b. PB : 51 cm
3. Kepala
a. Ubun-ubun : normal
b. Sutura : tidak ada penumbunan
c. Penonjolan/daerah yang mencekung : ada sedikit
d. Caput succedaneum : ada sedikit
e. Lingkar kepala : 32 cm
4. Mata
a. Bentuk : simetris
b. Konjungtiva : merah muda
c. Sklera : putih
d. Tanda-tanda infeksi : tidak ada
5. Telinga
a. Bentuk : simetris
b. Tanda-tanda infeksi : tidak ada
6. Hidung dan Mulut
a. Bibir dan langit-langit : tidak ada kelainan
b. Pernafasan cuping hidung : tidak ada
c. Reflek rooting : ada
d. Reflek Sucking : ada
e. Reflek swallowing : ada
f. Masalah lain : tidak ada
97
7. Leher
a. Pembengkakan kelenjar : tidak ada
b. Gerakan : aktif
c. Reflek tonic neck : ada
8. Dada
a. Bentuk : simetris
b. Posisi putting : sejajar
c. Bunyi nafas : normal
d. Bunyi jantung : normal
e. Lingkar dada : 32 cm
9. Bahu, lengan dan tangan
a. Bentuk : simetris
b. Jumlah jari : masing-masing 5 jari (kanan, kiri)
c. Gerakan : aktif
d. Reflek graps : ada
10. Sistem saraf
a. Reflek Moro : ada
11. Perut
a. Bentuk : simetris
b. Penonjolan sekitar tali pusat : tidak ada
c. Perdarahan pada tali pusat : tidak ada
12. Kelamin
Kelamin perempuan
a. Labia mayor dan labia minor : ada
b. Lubang uretra : ada
98
c. Lubang vagina : ada
13. Tungkai dan kaki
a. Bentuk : simetris/sejajar kanan kiri
b. Jumlah jari : masing-masing 5 jari (kanan, kiri)
c. Gerakan : aktif
d. Reflek babynski : ada
14. Punggung dan anus
a. Pembengkakan atau ada cekungan : tidak ada
b. Lubang anus : ada
15. Kulit
a. Verniks : ada
b. Warna kulit dan bibir : warna kulit kemerahan, warna bibir meraah
gelap
c. Tanda lahir : tidak ada
B. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak melakukan pemeriksaan lab
III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
keadaan anaknya secara keseluruhan dalam keadaan baik. Ibu mengetahui
2. Menjaga kehangatan bayi, bayi dipakaikan baju dan selimut. Bidan melakukan
sesuai prosedur
99
3. Memberitahu ibu cara merawat tali pusat yaitu tidak memberikan atau mengoleskan
cairan atau bahan apapun ke tali pusat. Ibu sudah memahami
4. Mengobservasi tanda-tanda bhaya seperti : demam, nafas cuping hidung, bayi
kedinginan, kejang. Bayi dalam keadaan normal
5. Melakukan penyuntikan HB 0 1 jam setelah pemberian vitamin K1 secara IM di
paha kanan.
Hari/Tanggal : Rabu, 27 April 2021
Waktu Pengkajian : 06.30 WIB
Tempat Praktik : PMB Bd. Nita Sintariani, Amd. Keb
I. SUBJEKTIF
A. Anamnesa
1. Faktor Lingkungan
a. Daerah tempat tinggal : baik
b. Ventilasi dan higinitas rumah : baik
c. Suhu udara & pencahayaan : tidak terlalu dingin dan panas,
pencahayaan cukup
2. Faktor Genetik
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti penyakit
keturunan, sistemik, penyakit menular, kelainan kongenital, gangguan jiwa
dan tidak mempunya riwayat bayi kembar
3. Faktor Sosial
a. Anak yang diharapkan : ya
100
b. Jumlah saudara kandung : satu
c. Penerimaan keluarga & masyarakat : baik
II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Ukuran keseluruhan : proposional
1. Kepala, badan, ekstremitas
Warna kulit dan bibir : kemerahan
Tangis bayi : kencang
2. Tanda-tanda Vital
a. Pernafasan : 55 x/menit
b. Denyut jantung : 88 x/menit
c. Suhu : 36,5 ˚C
3. Kepala
a. Ubun-ubun : normal
b. Sutura : tidak ada penumbunan
c. Penonjolan/daerah yang mencekung : ada sedikit
d. Caput succedaneum : ada sedikit
e. Lingkar kepala : 32 cm
4. Mata
a. Bentuk : simetris
b. Konjungtiva : merah muda
c. Sklera : putih
d. Tanda-tanda infeksi : tidak ada
101
5. Telinga
a. Bentuk : simetris
b. Tanda-tanda infeksi : tidak ada
6. Hidung dan Mulut
a. Bibir dan langit-langit : tidak ada kelainan
b. Pernafasan cuping hidung : tidak ada
c. Reflek rooting : ada
d. Reflek Sucking : ada
e. Reflek swallowing : ada
f. Masalah lain : tidak ada
7. Leher
a. Pembengkakan kelenjar : tidak ada
b. Gerakan : aktif
c. Reflek tonic neck : ada
8. Dada
a. Bentuk : simetris
b. Posisi putting : sejajar
c. Bunyi nafas : normal
d. Bunyi jantung : normal
e. Lingkar dada : 32 cm
9. Bahu, lengan dan tangan
a. Bentuk : simetris
b. Jumlah jari : masing-masing 5 jari (kanan, kiri)
c. Gerakan : aktif
d. Reflek graps : ada
102
10. Sistem saraf
Reflek Moro : ada
11. Perut
a. Bentuk : simetris
b. Penonjolan sekitar tali pusat : tidak ada
c. Perdarahan pada tali pusat : tidak ada
12. Kelamin
Kelamin perempuan
a. Labia mayor dan labia minor : ada
b. Lubang uretra : ada
c. Lubang vagina : ada
13. Tungkai dan kaki
a. Bentuk : simetris/sejajar kanan kiri
b. Jumlah jari : masing-masing 5 jari (kanan, kiri)
c. Gerakan : aktif
d. Reflek babynski : ada
14. Punggung dan anus
a. Pembengkakan atau ada cekungan : tidak ada
b. Lubang anus : ada
15. Kulit
a. Verniks : ada
b. Warna kulit dan bibir : warna kulit kemerahan, warna bibir meraah
gelap
c. Tanda lahir : tidak ada
103
B. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan lab
III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 6,5 Jam.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan
anaknya secara keseluruhan dalam keadaan baik. Ibu mengetahui
2. Mengobservasi tanda-tanda bahay pada bayi seperti : demam, nafas cuping
hidung, bayi kedinginan, badan bayi kuning, kejang. Tidak ada tanda-tanda
bahaya pada bayi
3. Memberitahu ibu cara menjemur bayi sebelum dimandikan kurang lebih pada
pukul 08.00 WIB cukup 15 menit. Ibu memahami dan akan melaksanakan
4. Memandikan bayi 6 jam setelah lahir, memandikan bayi dalam beberapa jam
pertama kehidupan dapat menyebabkan hiportemi. Pukul 06.30 bayi
dimandikan
5. Menganjurkan ibu untuk memandikan bayinya 2x/hari, pada pagi dan sore. Ibu
sudah memahami dan akan melaksanakannya
6. Melakukan dan mengajarkan perawatan tali pusat dengan cara membersihkan
dengan air hangat dan sabun apabila kotor. Tali pusat tampak bersih dan ibu
memahami dan akan melaksanakannya
7. Melakukan dan mengajarkan ibu cara menjaga kehangatan bayi (cara
membedong & metode kanguru). Ibu sudah memahami
104
8. Memperbaiki posisi menyusui ibu. Ibu sudah memahami dan akan melakukan
a. Pastikan posisi ibu dalam posisi yang nyaman
b. Kepala dan badan bayi berada dalam garis lurus
c. Wajah bayi menghadap payudara, hidung berhadapan dengan putting
d. Ibu harus memeluk badan bayi dekat dengan badannya
e. Sebagian besar areola (bagian hitam disekitar putting) masuk ke dalam
mulut bayi
f. Mulut terbuka lebar
g. Dagu menyentuh payudara ibu
9. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI setiap 2 jam sekali/setiap bayi
menangis. Ibu memahami dan akan melaksanakan anjuran yang diberikan
10. Memberikan penjelasan pada ibu mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi. Ibu
memahami dan akan segera mendatangi faskes bila terdapat tanda-tanda bahaya
a. Tidak mau menyusu
b. Kejang-kejang
c. Sesak nafas
d. Bayi merintih
e. Tali pusar kemerahan sampai dinding perut, berbau atau bernanah
f. Demam
g. Mata bayi bernanah
h. Diare (buang air besar cair lebih dari 3 kali)
i. Kulit dan mata bayi kuning
j. Tinja bayi saat buang air besar berwarna pucat
105
11. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan. Ibu sudah memahami
apa yang telah dijelaskan
12. Menjadwalkan rencana kunjungan ulang, 1 minggu setelah kelahiran yaitu pada
tanggal 4 Mei 2021
13. Merencanakan ibu dan bayi boleh pulang pada pukul 07.00 WIB. Ibu pulang
pada jam 07.00 WIB tanggal 27 April 2021 beserta bayinya dalam batas normal
14. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan (SOAP).
Asuhan Kebidanan Neonatus 7 hari (KN 2)
Nama : Bayi Ny. R
Umur : 7 hari
Tempat Pengkajian : PMB Bidan Nita Sintariani, Amd.Keb
Hari/Tanggal : Selasa, 4 Mei 2021
Pengkaji : Astuti Suryadi
Catatan perkembangan
S O A P
Ibu
mengatakan
bayinya
dalam
keadaan baik,
menyusu
sering
Keadaan umum :
baik
BB : 3300 gram
Suhu : 36,6 ˚C
Warna kulit :
kemerahan
Neonatus
cukup bulan
sesuai usia
kehamilan,
usia 7 hari
1. Memberitahu hasil
pemeriksaan pada ibu
bahwa keadaan bayinya
baik. Ibu mengetahui
106
BAB : ±3 kali
BAK : sering
Tali pusat : belum
puput
2. Mengingatkan kembali
kepada ibu untuk
memberikan ASI setiap 2
jam sekali pada bayinya dan
membangunkan bayinya
agar mau menyusu. Ibu
mengerti dan sudah
memberikan ASI setiap 2
jam sekali
3. Memberitahu ibu untuk
memberikan ASI Eksklusif
pada bayinya selama 6 bulan
tanpa menambahkan makan
atau minum yang lain selain
ASI. Ibu mengerti
4. Mengingatkan kembali
kepada ibu untuk selalu
menjaga kehangatan bayi.
Ibu mengerti dan sudah
melaksanakan
5. Memberitahu ibu cara
merawat tali pusat dengan
tidak memberikan ramuan-
ramuan, prinsip bersih dan
kering. Ibu memahami dan
sudah melaksanakannya
6. Mengingatkan ibu kembali
agar bayinya selalu dijemur
setiap hari kurang lebih 15
menit lamanya. Ibu
memahami dan bayinya
selalu dijemur setiap pagi
hari
7. Mendokumentasikan asuhan
yang telah dilakukan
(SOAP)
107
Asuhan Kebidanan Neonatus 30 hari (KN 3)
Nama : Bayi Ny. R
Umur : 1 bulan
Tempat Pengkajian : Rumah Klien
Alamat : Derwati 03/04, Kota Bandung
Hari/Tanggal : Jumat, 28 Mei 2021
Pengkaji : Astuti Suryadi
Catatan perkembangan
S O A P
Ibu
mengatakan
bayinya
dalam
keadaan baik,
dan menyusu
dengan sering
dan banyak
BAB : ± 3
kali
BAK : sering
Keadaan umum :
baik
BB : 4200 gram
Suhu : 36,6 ˚C
Warna kulit :
kemerahan
Tali pusat : sudah
puput pada hari
ke 7 (sore hari)
Neonatus
cukup bulan
sesuai usia
kehamilan,
usia 30 hari
1. Memberitahu hasil
pemeriksaan pada ibu
bahwa keadaan bayinya
baik. Ibu mengetahui
2. Mengingatkan kembali dan
memotivasi ibu untuk tetap
memberikan ASI secara
ekslusif pada bayi selama 6
bulan. Ibu mengerti dan
berusaha melaksanakan
3. Mengingatkan ibu untuk
bayi melakukan imunisasi
lengkap. Ibu mengerti
4. Mengingatkan kembali
tanda-tanda bahaya pada
bayi. Ibu masih
mengingatnya
5. Mendokumentasikan asuhan
yang telah dilakukan
(SOAP)
108
E. Keluarga Brencana
Pada tanggal 9 Juni 2021 pagi hari penulis menanyakan pada Ny. R
mengenai KB melalui Whatsapp. Ny. R mengatakan bahwa ibu akan
menggunakan KB pada sore hari tanggal 9 Juni 2021 dan menggunakan KB
suntik 3 bulan. Ibu menggunakan KB di PMB Bd Nita Sintariani, Amd. Keb.
Penulis mengkaji kembali melalui Whatsapp dan data ini didapat dari
kartu KB Ny. R, bahwa Ny. R pada saat datang ke bidan Nita Sintariani
dilakukan pemeriksaan TD : 100/80 mmHg, ibu mengatakan tidak ada keluhan,
BB : 58,5 kg. Bidan Nita juga memberikan KIE ulang penyuntikan ulang,
mengenai keuntungan, efek samping, dan efetifitas KB suntik 3 bulan, setelah
itu bidan Nita melakukan injeksi KB suntik 3 bulan, dan menganjurkan untuk
datang kembali pada tanggal 1 September 2021.
Pada saat masa nifas mulai dari tanggal 27 April 2021 – 8 Juni 2021,
seharusnya ibu dijelaskan mengenai KB MAL (Metode Amenore Laktasi) yaitu
kontrasepsi alami pasca salin. Ny. R harus menyusui bayi secara eksklusif, yang
berarti penuh atau hampir penuh selama 24 jam dalam sehari termasuk malam
hari, untuk jarak menyusuinya 2 jam sekali. Penulis tetap memberitahu Ny. R
untuk selalu menyusui bayinya setiap 2 jam sekali. Metode ini ibu harus dalam
masa sebelum mengalami menstruasi. Jika Ny. R sudah mengalami menstruasi
metode ini tidak dapat digunakan lagi karena ovulasi dapat terjadi setelah
menstruasi.