Bab III Nhs Lucky
-
Upload
moehammad-luqman -
Category
Documents
-
view
1.733 -
download
7
Transcript of Bab III Nhs Lucky
53
BAB IIITINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN NON HEMORAGIC STROKE DI RUANGAN NEUROLOGI
RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
Tgl Masuk : 08/08/2009 Tgl Pengkajian : 14/08/2009
Jam Masuk RS : 19.00 WIT Jam Kaji : 09.00 WIT
No. Reg. : 4832/Neuro/ 09 Dx. Medis : NHS
3.1 Data Demografi
3.1.1 Identitas Klien
Nama : Tn. S.
Umur : 70 tahun.
Jenis kelamin : Laki – Laki.
Agama : Islam.
Pendidikan : SD Tamat.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Suku/Bangsa : Loloda / Indonesia.
Alamat : Toloko.
54
3.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H.
Umur : 39 tahun.
Jenis kelamin : Islam.
Pendidikan : SMA Tamat.
Pekerjaan : PNS.
Suku/Bangsa : Loloda / Indonesia.
Alamat : Toloko.
Hubungan keluarga : Anak Kandung Klien.
3.2 Riwayat Kesehatan
3.2.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama.
Kesulitan berbicara / bicara pelo.
b. Riwayat keluhan utama.
Pada pengkajian tanggal 14/08/2009 jam 09.00 WIT, keluarga
mengatakan keluhan tersebut dirasakan sejak kurang lebih 1
tahun yang lalu. Klien hanya melakukan pemeriksaan di Poli
Klinik Saraf RSUD Dr. H. Chasan Boesoeirie Ternate sekitar 8
bulan lalu. Pada tanggal 08/08/2009 sekitar pukul 18.30 WIT,
klien mengeluh leher tegang, pusing, nyeri ulu hati, serta merasa
lemas, maka keluarga memutuskan untuk merawat klien di
RSUD Dr. H. Chasan Boesoeirie Ternate. Pada saat pengkajian
keluhan ini masih dirasakan.
55
c. Sifat keluhan : Menetap.
d. Keluhan yang menyertai
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi. Klien
sering mengeluh nyeri ulu hati bila terlambat makan dan pusing
serta leher tegang bila melakukan aktivitas berlebihan.
3.2.2 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 1 tahun tapi
tidak pernah dikontrol.
b. Keluarga mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.
c. Keluarga mengatakan klien belum pernah mengalami
pembedahan.
3.2.3 Riwayat kesehatan keluarga
a. Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
ataupun penyakit keturunan.
b. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat dalam keluarga.
c. Genogram 3 generasi :
56
Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
3.3 Pengkajian Pola Aktifitas Sehari-hari / ADL
3.3.1 Pola Nutrisi dan Cairan
a. Kebiasaan sebelum sakit
1) Jenis makanan : Bubur, sayur, ikan.
2) Frekuensi makan : 3 x sehari.
3) Nafsu makan : Baik.
4) Makanan pantangan : Tidak ada.
5) Jenis minuman : Air putih, teh manis.
6) Frekuensi minum : 5-6 gelas per hari.
b. Perubahan.
1) Tidak ada perubahan pada pola makan.
2) Keluarga mengatakan klien kurang minum (± 1 gelas/hari).
3.3.2 Pola Eliminasi Alvi / BAB.
a. Kebiasaan sebelum sakit.
1) Frekuensi : 3 x sehari.
2) Warna : Coklat kekuningan.
57
3) Bau : Khas feses
4) Konsistensi : Lembek
b. Perubahan.
Tidak ada ada perubahan.
3.3.3 Pola Eliminasi Uri / BAK.
a. Kebiasaan sebelum sakit.
1) Frekuensi : 5-6 x sehari.
2) Warna : Kuning muda.
3) Bau : Pesing.
4) Produksi urine : Tidak diukur.
b. Perubahan.
Tidak ada perubahan.
3.3.4 Pola Istirahat dan Tidur.
a. Kebiasaan sebelum sakit.
1) Tidur siang : Jam 14.00 WIT s/d Jam 15.30 WIT.
2) Tidur malam : Jam 22.00 WIT s/d Jam 05.00 WIT.
3) Lamanya tidur : ± 8 jam sehari.
4) Ritual tidur : Tidak ada.
b. Perubahan.
1) Tidur siang : Jam 14.00 WIT s/d 15.30 WIT
2) Tidur malam : Jam 24.00 WIT s/d Jam 04.00 WIT
3) Lamanya tidur : 4 – 5 jam perhari.
58
3.3.5 Pola Latihan / Olahraga.
a. Kebiasaan sebelum sakit.
1) Keluarga mengatakan klien sering jalan pagi setelah shalat
subuh.
b. Perubahan.
1) Keluarga mengatakan sebagian aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
2) Selama sakit klien tidak pernah melakukan olahraga.
3.3.6 Pola Personal Hygiene.
a. Kebiasaan sebelum sakit.
1) Mandi : 3x sehari.
2) Mencuci rambut : 3x seminggu.
3) Mengosok gigi : 3x sehari pakai sikat gigi dan pasta
gigi.
4) Menganti pakiaan : 3x sehari dan bila basah.
b. Perubahan.
Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya
diwaslap 2 x sehari oleh keluarga.
3.3.7 Pola Psikologis Selama Sakit.
Keadaan psikologis klien dan keluarga selama mendampingi klien.
a. Keluarga sering bertanya – tanya tentang penyakit klien.
b. Keluarga berharap penyakit klien dapat disembuhkan.
59
3.3.8 Keadaan Spiritual / Pola Kepercayaan.
a. Klien beragama Islam, klien mengatakan taat menjalankan shalat
5 waktu, tetapi selama di rumah sakit klien belum bisa shalat.
b. Keluarga mengatakan tidak ada keyakinan tertentu yang
bertentangan dengan upaya medis.
c. Keluarga dan klien yakin bahwa penyakit yang diderita
merupakan cobaan dari Allah SWT dan selalu memohon atas
kesembuhan darinya.
3.3.9 Pola Interaksi Sosial.
a. Orang yang paling dekat dengan klien adalah anak klien.
b. Tidak ada masalah dalam interaksi klien, baik dengan keluarga,
tetangga maupun masyarakat.
3.4 Pemeriksaan Fisik (Body System).
3.4.1 Keadaan Umum.
a. Klien tampak lemas.
b. Kesadaran : Compos Mentis.
c. Tanda-tanda vital.
TD : 180/100 mmHg. N : 76 x/menit.
S : 36,5o C. P : 20 x/menit.
60
3.4.2 Body Sistem.
a. Sistem Pernapasan (B1 : Breathing).
Thoraks dan hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak
dijumpai kelainan pada hidung, tidak ada perdarahan pada
hidung, pengembangan toraks mengikuti irama napas, tidak terba
benjolan didaerah dada, vokal fremitus terasa sama getarannya
antara paru kiri dan kanan, bunyi sonor pada saat perkusi, bunyi
napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan.
b. Sistem Kardiovaskuler (B2 : Bleedhing).
Pada pemeriksaaan fisik tidak dijumpai tanda-tanda kelainan
pada jantung, ictus kordis tampak pada ICS 4-5, konjungtiva
tidak tampak pucat, sklera tidak tampak iktrus, tidak tampak
pembesaran vena jugularis, tidak teraba pembesaran vena
jugularis.
c. Sistem Persarafan (B3 : Brain)
1) Keluhan : Kesulitan untuk berbicara.
2) Kesadaran : Compos mentis.
1) Pemeriksaan Fungsi Nervus
N I (Olfaktorius) : Fungsi penciuman baik antara kedua
hidung.
N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan menurun.
61
N III (Okulomotorius) : Pergerakan bola mata baik, juga
kontraksi pupil.
N IV (Troklearis) : Pergerakan bola mata ke dalam dan
ke bawah normal.
N V (Trigeminus) : Klien dapat mengunyah dengan
perlahan, tidak terdapat penurunan
sensasi sentuhan pada wajah kanan
dan kiri.
N VI (Abdusen) : Bola mata bisa digerakkan lateral.
N VII (Fasialis) : Klien dapat mengekspresi wajah
(seperti berkerut, tersenyum,
mengangkat dahi) dan dapat
mengidentifikasi rasa asin atau manis
di depan lidah.
N VIII (Auditorius) : Fungsi pendengaran baik pada kedua
telinga.
N IX (Glosofaringeus) : Klien bisa membedakan rasa asin dan
manis.
N X (Vagus) : Klien tidak ada kesulitan dalam
menelan.
N XI (Assesorius) : Gerakan kepala dan bahu baik.
N XII (Hipoglosus) : Kekuatan lidah baik, berkata-kata
tidak jelas.
62
2) Fungsi Motorik.
a)Kekuatan otot pada ekstremitas atas bernilai 5.
b)Kekuatan otot pada ekstremitas bawah bernilai 5.
3) Fungsi Sensorik.
Sensibilitas kulit terhadap nyeri positif pada semua bagian
tubuh.
4) Fungsi Komunikasi.
Klien kesulitan dalam berbicara (Disartria).
5) Fungsi Refleks.
a) Refleks fisiologi.
(1) Refleks pupil isokor, miosis terhadap cahaya (kedua
mata).
(2) Refleks Patela pada kedua tungkai positif.
b)Refleks patologis
(1) Refleks Babinsky (-) negatif.
d. Sistem Perkemihan (B4 : Blader)
Tidak ada gangguan.
e. Sistem Pencernaan (B5 : Bowel).
1) Mulut dan tenggorokan.
Bicara tidak jelas, tidak ada peradangan pada tonsil, gigi
klien ± 5 sudah jatuh.
63
2) Abdomen
Gerak abdomen mengikuti gerakan nafas, tidak tampak
pembesaran abdomen, peristaltik usus normal 12 x/menit,
tidak ada nyeri tekan, bunyi timpani saat perkusi.
3) Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan.
f. Sistem Tulang, Otot dan Integumen (B6 : Bone).
1) Ekstremitas Atas.
Kedua lengan bebas untuk digerakkan, kekuatan otot 5.
2) Kulit.
Warna kulit sawo matang, tidak tampak adanya kelainan,
turgor kulit kurang kembali setelah 3 detik, akral teraba
hangat.
g. Sistem Endokrin.
Tidak tampak atau tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
tiroid.
3.5 Pemeriksaan Penunjang.
Laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 14-02-2009.
1. HGB : 10,2 g/dl ( N : 11,0 – 16,8 )
2. GDS : 105 mg/dl ( N : <110 )
3. LED : 14 ( N : ♂< 10, ♀< 20 )
64
4. Kolesterol : 171 mg/dl ( N : < 200 )
5. Trigliserida : 50 mg/dl ( N : < 200 )
3.6 Perawatan dan Pengobatan.
1. Perawatan.
a. Bedrest.
b. Mengatur posisi tidur klien.
c. Observasi K/U dan TTV.
d. Menganjurkan teknik relaksasi.
2. Pengobatan.
Tanggal 13 Agustus 2009
a. IVFD RL dan NaCl 0,9% 20 tts/m
b. Injeksi Neurolin 500 mg/12 jam IV.
c.Nerva Plus 1x1/Oral.
d. Pharmaton Vit 1x1/Oral
3.7 Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
a. Keluarga mengatakan klien mengalami kesulitan untuk berbicara.
b. Klien mengeluh pusing dan leher tegang bila melakukan aktivitas
berlebihan.
c. Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi kurang
lebih 1 tahun tetapi tidak pernah dikontrol.
65
d. Keluarga mengatakan sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga dan
perawat.
e. Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya diwaslap 2 x
sehari oleh keluarga.
f. Keluarga berharap penyakit klien dapat disembuhkan.
2. Data Objektif
a. Tampak klien mengalami kesulitan berbicara.
b. Tampak sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
c. Kesadaran : Compos Mentis.
d. GCS :
1) Eye : Membuka mata spontan (4).
2) Motorik : Berorientasi (6).
3) Verbal : Berorientasi baik (5).
Total : 15 (sadar penuh).
e. Tanda-tanda vital
TD : 180/100 mmHg. S : 36,5o C.
N : 76 x/menit. P : 20 x/menit.
f. Klien berbicara tidak jelas.
g. Klien tampak lemas.
h. Keluarga sering bertanya – tanya tentang penyakit klien.
66
3.8 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1.
2.
Data Subjektif : Keluarga mengatakan
klien mengalami kesulitan untuk berbicara.
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 1 tahun tetapi tidak pernah dikontrol.
Klien mengeluh pusing dan leher terasa tegang.
Data Objektif : Tampak klien mengalami
kesulitan berbicara. Klien tampak lemas. Tanda-tanda vital
TD : 180/100 mmHgN : 76 x/menit.S : 36,5o C.P : 20 x/menit.
GCS : E = 4M = 6V = 5Total = 15
Data Subjektif : Keluarga mengatakan
klien kesulitan dalam berbicara.
Keluarga mengatakan klien berbicara kurang jelas.
Pembentukan Ateroskleorosis
↓Trombus
↓Penyumbatan/obstruksi
pembuluh darah ke otak
↓Perfusi terhambat
↓Suplai darah ke otak
berkurang↓
Inefektif perfusi jaringan serebral
Kerusakan sirkulasi serebral
↓Nervus motorik
mengalami kerusakan↓
Verbalitas terganggu
Inefektif perfusi jaringan serebral
Gangguan Komunikasi Verbal
67
3.
4.
Data Objektif : Tampak klien mengalami
kesulitan berbicara. Klien berbicara tidak
jelas.
Data Subjektif : Keluarga mengatakan
sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
Klien mengeluh pusing dan leher tegang bila melakukan aktivitas berlebihan.
Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya diwaslap 2 x sehari oleh keluarga.
Data Objektif : Tampak sebagian
aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
Klien tampak lemas.
Data Subjektif : Keluarga mengatakan
klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 1 tahun tetapi tidak pernah dikontrol.
Data Objektif : Keluarga sering bertanya
– tanya tentang penyakit klien.
TD : 180/100 mmHg.
Kerusakan neuromuskuler
↓Penurunan fungsi kerja
motorik↓
Kelemahan↓
Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL
Kurang keterpaparanInformasi.
↓Kurang pengetahuan.
Gangguan Pemenuhan
Kebutuhan ADL
Kurang pengetahuan
68
3.9 Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Inefektif perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai
darah ke otak, ditandai dengan :
Data subjektif :
Keluarga mengatakan klien mengalami kesulitan untuk berbicara.
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 1
tahun tetapi tidak pernah dikontrol.
Klien mengeluh pusing dan leher terasa tegang.
Data objektif :
Tampak klien mengalami kesulitan berbicara.
Klien tampak lemas.
Tanda-tanda vital
TD : 180/100 mmHg. S : 36,5o C.
N : 76 x/menit. P : 20 x/menit.
GCS : E = 4, M = 6, V = 5, Total = 15.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral, yang ditandai dengan :
Data Subjektif :
Keluarga mengatakan klien kesulitan dalam berbicara.
Keluarga mengatakan klien berbicara kurang jelas.
69
Data Objektif :
Tampak klien mengalami kesulitan berbicara.
Klien berbicara tidak jelas.
3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
yang ditandai dengan :
Data Subjektif :
Keluarga mengatakan sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan
perawat.
Klien mengeluh pusing dan leher tegang bila melakukan aktivitas
berlebihan.
Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya diwaslap 2 x
sehari oleh keluarga.
Data Objektif :
Tampak sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
Klien tampak lemas.
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi, yang
ditandai dengan :
Data Subjektif :
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 1
tahun tetapi tidak pernah dikontrol.
70
Data Objektif :
Keluarga sering bertanya – tanya tentang penyakit klien.
TD : 180/100 mmHg.
71
72
73
74
75
76
77
3.10 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGALNO DX
IMPLEMENTASI EVALUASI
Sabtu, 15-08-09 I Tgl 15-08-2009Jam 20.10 WIT1. Menganjurkan kepada
keluarga untuk melatih klien duduk.
1.Jam: 20.15 WIT2. Mengobservasi tanda-
tanda vital.Hasil :TD : 140/90 mmHg.N : 76 x/menit.P : 20 x/menit.S : 36,50 C.
Tgl : 15-08-2009Jam : 20.30 WITS:- Keluarga mengatakan klien
masih mengalami kesulitan berbicara.
- Klien tidak lagi mengeluh pusing dan leher tegang
O :- Klien tidak tampak lemas.- Klien bisa duduk sendiri.- Klien tampak masih
mengalami kesulitan berbicara.- Kesadaran komposmentis- GCS : E : 4, M : 6, V : 5.
Total : 15 - TTV :
TD : 140/90 mmHgN : 76 x/menitP : 20 x/menit.S : 36,5o C.
A :- Masalah sebagian teratasi.
P :- Intervensi dipertahankan.
II Tgl : 15-08-2009.Jam : 21.40 WIT1. Mengkaji tipe atau
derajat disfungsi.Hasil :- Klien masih
mengalami kesulitan berbicara (disatria).
Tgl: 15-08-2009Jam: 21.55 WITS:- Keluarga mengatakan klien
masih mengalami kesulitan berbicara.
O:- Klien tampak kesulitan
berbicara.- Klien berbicara tidak jelas.
78
Jam : 21.45 WIT2. Menganjurkan pada
keluarga untuk mempertahan usaha berkomunikasi dengan klienHasil : - Keluarga mau
melakukan anjuran yang diberikan.
A:- Masalah belum teratasi.
P :- Intervensi dilanjutkan.
III
IV
Tgl : 15-08-2009 Jam : 22.05 WIT.1. Menganjurkan kepada
keluarga untuk membantu klien dalam melakukan aktivitas yang belum bisa dilakukan secara mandiri oleh klien.
Jam: 22.10 WIT.2. Menganjurkan kepada
klien lakukan istirahat yang adekuat setelah melakukan aktivitas.
Tgl : 15-08-2009 Jam : 11.20 WIT.1. Mengevaluasi tingkat
pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit stroke.Hasil :- Klien dan
keluarga mengatakan sudah memahami tentang penyakit stroke dan diet hipertensi.
Tgl 15-08-2009Jam 22.20 WIT.S :- Keluarga mengatakan masih
ada sebagian aktivitas klien yang harus dibantu.
O :- Tampak masih ada aktivitas
klien yang harus dibantu.
A:- Masalah belum teratasi
P:- Intervensi dilanjutkan.
Tgl : 15-08-2009 Jam : 11.30 WIT.S :- Klien dan keluarga
mengatakan telah memahami tentang penyakit stroke dan diet hipertensi.
O :- Klien tampak tenang.
A:- Masalah teratasi.
79
P:- Intervensi dihentikan.
Minggu, 16-08-09 I Tgl 16-08-2009Jam 11.35 WIT1. Menganjurkan kepada
keluarga untuk melatih klien berjalan.
Jam: 11.40 WIT2. Mengobservasi tanda-
tanda vital.Hasil :TD : 130/90 mmHg.N : 76 x/menit.P : 20 x/menit.S : 370 C.
Tgl : 16-08-2009Jam : 12.50 WITS:- Keluarga mengatakan klien
masih mengalami kesulitan berbicara.
- Klien tidak lagi mengeluh pusing dan leher tegang
O :- Klien tidak tampak lemas.- Klien bisa berjalan sendiri.- Klien tampak masih
mengalami kesulitan berbicara.- Kesadaran komposmentis- GCS : E : 4, M : 6, V : 5.
Total : 15 - TTV :
TD : 130/90 mmHgN : 76 x/menitP : 20 x/menit.S : 37o C.
A :- Masalah sebagian teratasi.
P :- Intervensi dipertahankan.
II Tgl : 16-08-2009.Jam : 12.05 WIT1. Mengkaji tipe atau
derajat disfungsi hasil :- Klien masih
mengalami kesulitan berbicara (disatria).
Tgl: 16-08-2009Jam: 12.20 WITS:- Keluarga mengatakan klien
masih mengalami kesulitan berbicara.
O:- Klien tampak kesulitan
80
Jam : 12.10 WIT2. Memberikan metode
komunikasi alternatif Hasil :- Klien tidak dapat
menulis dibuku.
berbicara.- Klien berbicara kurang jelas.
A:- Masalah belum teratasi.
P :- Intervensi dilanjutkan.
III Tgl : 16-08-2009 Jam : 12.20 WIT.1. Melakukan kajian
kemampuan klien dalam perawatan diri.Hasil :- Klien belum bisa
mandi sendiri.
Jam: 12.25 WIT.2. Tingkatkan aktivitas
sesuai batas toleransi.
Jam: 12.30 WIT3. Menganjukan kepada
keluarga untuk memberi pujian dan dukungan selama klien melakukan aktivitas.
Tgl 16-08-2009Jam 12.40 WIT.S :- Keluarga mengatakan masih
ada sebagian aktivitas klien yang harus dibantu.
O :- Tampak masih ada aktivitas
klien yang harus dibantu.
A:- Masalah belum teratasi
P:- Intervensi dilanjutkan.