BAB IIIANALISA KASUS

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang anak laki-laki berusia 11 tahun di

RSUD DR. Zainoel Abidin Banda Aceh pada tanggal 3 Januari 2015 dengan keluhan

utama demam dan keluhan tambahan muntah, mencret, sakit perut dan lemas. Pasien

didiagnosa dengan Diare akut tanpa dehidrasi. Diagnosa ditegakkan melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Dari hasil anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan demam. Demam

dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan bersifat

naik turun. Menurut ibu pasien demam lebih tinggi saat malam hari disertai menggigil

pada pagi hari. Pasein sudah berobat ke puskesmas setempat dan di beri obat penurun

panas, tetapi demam tidak turun juga. Pasien juga mengeluhkan muntah, mencret,

sakit perut dan lemas.

Keluhan yang dialami pasien disebabkan karena adanya infeksi usus yang

menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal. Gejala gastrointestinal bisa berupa

diare, kram perut dan muntah. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan

inflammatory diare. Nyeri perut yang hebat yang terjadi pada perut bagian bawah

serta rectum menunjukkan terkenanya usus besar. 3,5

Mual dan muntah adalah simptom yang non spesifik akan tetapi mungkin

disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas

seperti: enteric virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia, dan

Cryptosporidium. Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya

penderita tidak panas atau hanya subfebris, nyeri perut umblikal tidak berat, watery

diare, menunjukkan bagian saluran certa atas yang terkena. 3,5

Beberapa penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia

adalah sebagai berikut:3

Golongan Bakteri:

1. Aeromonas 8. salmonella

2. Bacillus cereus 9. shigella

3. Campylobacter jejuni 10. Staphylococcus aureus

4. Clostridium perfringens 11. Vibrio cholera

5. Clostridium defficile 12. Vibrio parahaemolyticus

6. Escherichia coli 13. Yersinia enterocolitica

7. Plesiomonas shigeloides

Golongan Virus:

1. Astovirus 5. Rotavirus

2. Calsivirus 6. Norwalk virus

3. Enteric adenovirus 7. Herpes simplex virus

4. Coronavirus 8. Cytomegalovirus

11

Golongan Parasit

1. Balantidium coli 5. Giardia lamblia

2. Blastocystis homonis 6. Isospora belli

3. Cryptosporidium parvum 7. Strongyloides stercoalis

4. Entamoeba histolytica 8. Tricuris trichiura

Mekanisme Diare

Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbs atau

sekresi, terdapat beberapa pembagian diare

1. Pembagian diare menurut etiologinya

2. Pembagian menurut mekanismenya yaitu gangguan

a. Absorbsi

b. Gangguan sekresi

3. Pembagian diare menurut lamanya diare

a. Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari

b. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non

infeksi

c. Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi

Patofisiologi

Mekanisme terjadinya diare yang akut maupun yang kronik dapat dibagi

menjadi kelompok osmotik, sekretorik, eksudatif dan gangguan motilitas. Diare

osmotik terjadi bila ada bahan yang tidak dapat diserap meningkatkanosmolaritas

dalamlumen yang menarik air dari plasma sehingga terjadi diare. Contohnya adalah

malabsorbsi karbohidrat akibat defisiensi laktase atau akibat garam magnesium.

Diare sekretorik bila terjadi gangguan transport elektrolit baik absorbsi yang

berkurang ataupun sekresi yang meningkat. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang

dikeluarkan bakteri misalnya toksin kolera atau pengaruh garamempedu, asamlemak

rantai pendek, atau laksantif non osmotik. Beberapa hormon intestinal seperti gastrin

vasoactive intestinalpolypeptide (VIP) juga dapat menyebabkan diare sekretorik.

Diare dapat terjadi akibat lebih dari satu mekanisme. Pada infeksi bakteri

paling tidak ada dua mekanisme yang bekerja peningkatan sekresi usus dan

penurunan absorbsi di usus. Infeksi bakteri menyebabkan inflamasi dan

mengeluarkan toksin yang menyebabkan terjadinya diare. Infeksi bakteri yang invasif

mengakibatkan perdarahan atau adanya leukosit dalam feses.

Diare osmotik : diare tipe ini disebabkan oleh peningkatan tekanan osmotik

intralumen usus halus yang disebabkan oleh obat-obatan atau zat kimia yang

hiperosmotik (MgSO4, Mg(OH)2, malabsorbsi umum, dan defek dalam absorbsi

12

mukosa usus misal pada defisiensi disararidase, malabsorbsi glukosa/galaktosa.

Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus

akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus

meningkat yang akan menarik cairan.

Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c AMP

dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Diare sekretorik

diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air maupun elektrolit dari usus,

menurunya absorbsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare

dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung

walaupun dilakukan puasa makan/minum.

Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan

dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen.

Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan

patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat

menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi

sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga

menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah

dalam tinja yang disebut disentri. 3,5

Diare infeksi : infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare.

Dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas noninvasif (tidak merusak

mukosa) dan invasif (merusak mukosa). Bakteri noninvasif menyebabkan diare

karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut, yang disebut diare toksigenik.

Misalnya enterotoksin yang dihasilkan oleh bakteri Vibrio cholerae/eltor, yang mana

enterotoksin yang dihasilkan merupakan protein yang dapat menempel pada epitel

usus, yang kemudian membentuk adenosin monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding

usus dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida yang dikuti air, ion bikarbonat, dan

kation natrium serta kalium.

Mekanisme absorbsi ion natrium melalui mekanisme pompa natrium tidak

tergangu karena itu keluarnya ion klorida (dikuti ion bikarbonat, air, natrium, ion

kalium) dapat dikompensasi oleh meninginya absorbsi ion natrium (diringi oleh air,

ion kalium dan ion bikarbonat, klorida). Kompensai ini dapat dicapai dengan

pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus.7

13

Diagnosis

1. Anamnesis

Riwayat pemberian makan anak sangat penting dalam melakukan tatalaksana

anak dengan diare. Tanyakan juga hal-hal berikut:

1. Diare

- frekuensi buang air besar (BAB) anak

- lamanya diare terjadi (berapa hari)

- apakah ada darah dalam tinja

- apakah ada muntah

2. Laporan setempat mengenai Kejadian Luar Biasa (KLB) kolera

3. Pengobatan antibiotik yang baru diminum anak atau pengobatan lainnya

2. Pemeriksaan fisis

Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi

denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-

tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen dan tanda-

tanda tambahan lainnya: ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau

tidak, ada atau tidaknya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah

Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising

usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas

perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang

terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara:

obyektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare.

Subyektif dengan menggunakan criteria WHO, Skor Maurice King, dan lain-lain.

14

Cari:

1. Tanda-tanda dehidrasi ringan atau dehidrasi berat:

- rewel atau gelisah

- letargis/kesadaran berkurang

- mata cekung

- cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat

- haus/minum dengan lahap, atau malas minum atau tidak bisa minum.

2. Darah dalam tinja

3. Tanda invaginasi (massa intra-abdominal, tinja hanya lendir dan darah)

4. Tanda-tanda gizi buruk

5. Perut kembung.

Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan Diare

15

Bentuk klinis diare

3.6 Manifestasi kinis

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering

disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat

diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi

ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan

berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.7,15

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu :

dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema (130m – 150 mEg/L)

dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi

adalah tipe iso – natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh,

sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia.

Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis

metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai

hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah

kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan

kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2 melalui paru

(pernapasan Kussmaul) Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi pemecahan

protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga

menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan

hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara

bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.17

16

Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga

pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga

melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat

pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari

hipokalemia, pertama kali pada otot anggota badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi

arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus

menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T

yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal

kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan

menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.7

3.7 Penatalaksanaan

Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi

efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan

yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan

sebelumnya sebagai baku emas.18

Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian

secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat

menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila

diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau

muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali,

atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral

tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun

sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan

gangguan sirkulasi15. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan

dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi

dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan

pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L 11 Anak yang diare dan tidak lagi

dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur6.

1. Diare Dengan Dehidrasi Berat

Anak yang menderita dehidrasi berat memerlukan rehidrasi intravena secara

cepat dengan pengawasan yang ketat dan dilanjutkan dengan rehidrasi oral segera

setelah anak membaik. Pada daerah yang sedang mengalami KLB kolera, berikan

pengobatan antibiotik yang efektif terhadap kolera.

Diagnosis

Jika terdapat dua atau lebih tanda berikut, berarti anak menderita dehidrasi berat:

Letargis atau tidak sadar

Mata cekung

17

Cubitan kulit perut kembali sangat lambat (≥ 2 detik)

Tidak bisa minum atau malas minum.

Tatalaksana

Anak dengan dehidrasi berat harus diberi rehidrasi intravena secara cepat

yang diikuti dengan terapi rehidasi oral.

Mulai berikan cairan intravena segera. Pada saat infus disiapkan, beri larutan

oralit jika anak bisa minum

Catatan: larutan intravena terbaik adalah larutan Ringer Laktat (disebut pula

larutan Hartman untuk penyuntikan). Tersedia juga larutan Ringer Asetat. Jika

larutan Ringer Laktat tidak tersedia, larutan garam normal (NaCl 0.9%) dapat

digunakan. Larutan glukosa 5% (dextrosa) tunggal tidak efektif dan jangan

digunakan.

Beri 100 ml/kg larutan yang dipilih dan dibagi sesuai Tabel berikut ini.

Pemberian Cairan Intravena bagi anak dengan Dehidrasi Berat

Untuk informasi lebih lanjut, lihat penanganan dehidrasi berat dengan cepat. Hal ini

mencakup pedoman pemberian larutan oralit menggunakan pipa nasogastrik atau

melalui mulut bila pemasangan infus tidak dapat dilakukan.

18

2. Diare Dengan Dehidrasi Sedang/Ringan

Pada umumnya, anak-anak dengan dehidrasi sedang/ringan harus diberi

larutan oralit, dalam waktu 3 jam pertama di klinik saat anak berada dalam

pemantauan dan ibunya diajari cara menyiapkan dan memberi larutan oralit.

Diagnosis

19

Jika anak memiliki dua atau lebih tanda berikut, anak menderita dehidrasi

ringan/sedang:

Gelisah/rewel

Haus dan minum dengan lahap

Mata cekung

Cubitan kulit perut kembalinya lambat

Perhatian: Jika anak hanya menderita salah satu dari tanda di atas dan salah satu tanda

dehidrasi berat (misalnya: gelisah/rewel dan malas minum), berarti anak menderita

dehidrasi sedang/ringan.

Tatalaksana

Pada 3 jam pertama, beri anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah sesuai

dengan berat badan anak (atau umur anak jika berat badan anak tidak

diketahui), seperti yang ditunjukkan dalam bagan 15 berikut ini. Namun

demikian, jika anak ingin minum lebih banyak, beri minum lebih banyak.

Tunjukkan pada ibu cara memberi larutan oralit pada anak, satu sendok teh

setiap 1 – 2 menit jika anak berumur di bawah 2 tahun; dan pada anak yang

lebih besar, berikan minuman oralit lebih sering dengan menggunakan

cangkir.

Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalah

Jika anak muntah, tunggu selama 10 menit; lalu beri larutan oralit lebih

lambat (misalnya 1 sendok setiap 2 – 3 menit)

Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri minum

air matang atau ASI.

Nasihati ibu untuk terus menyusui anak kapan pun anaknya mau.

Jika ibu tidak dapat tinggal di klinik hingga 3 jam, tunjukkan pada ibu cara

menyiapkan larutan oralit dan beri beberapa bungkus oralit secukupnya

kepada ibu agar bisa menyelesaikan rehidrasi di rumah ditambah untuk

rehidrasi dua hari berikutnya.

Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang

terlihat sebelumnya (Catatan: periksa kembali anak sebelum 3 jam bila anak

tidak bisa minum larutan oralit atau keadaannya terlihat memburuk.)

Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan untuk perawatan

di rumah

beri cairan tambahan.

beri tablet Zinc selama 10 hari

lanjutkan pemberian minum/makan

kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini:

- anak tidak bisa atau malas minum atau menyusu

20

- kondisi anak memburuk

- anak demam

- terdapat darah dalam tinja anak

Jika anak masih mengalami dehidrasi sedang/ringan, ulangi pengobatan

untuk 3 jam berikutnya dengan larutan oralit, seperti di atas dan mulai beri

anak makanan, susu atau jus dan berikan ASI sesering mungkin.

Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa

minum oralit misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus

dengan cara: beri cairan intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB cairan

Ringer Laktat atau Ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl)

yang dibagi sebagai berikut :

Periksa kembali anak setiap 1-2 jam.

Juga beri oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setelah anak mau minum.

Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Klasifikasikan

Dehidrasi. Kemudian pilih rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk

melanjutkan penanganan.

Rencana Terapi B  and Rencana Terapi A memberikan penjelasan lebih rinci:

21

Beri tablet Zinc

Beritahu ibu berapa banyak tablet zinc yang diberikan kepada anak: Di bawah

umur 6 bulan: ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari, 6 bulan ke atas: 1 tablet (20

mg) per hari selama 10 hari

Pemberian Makan

Melanjutkan pemberian makan yang bergizi merupakan suatu elemen yang penting

dalam tatalaksana diare.

ASI tetap diberikan

22

Meskipun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap

diupayakan pada anak berumur 6 bulan atau lebih.

Jika anak biasanya tidak diberi ASI, lihat kemungkinan untuk relaktasi (yaitu

memulai lagi pemberian ASI setelah dihentikan) atau beri susu formula yang biasa

diberikan. Jika anak berumur 6 bulan atau lebih atau sudah makan makanan padat,

beri makanan yang disajikan secara segar – dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikut

adalah makanan yang direkomendasikan:

Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur dengan

kacang-kacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin, dengan 1-2 sendok

teh minyak sayur yang ditambahkan ke dalam setiap sajian.

Makanan Pendamping ASI lokal yang direkomendasikan dalam  pedoman

Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di daerah tersebut.

Sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan pisang dapat diberikan untuk

penambahan kalium.

Bujuk anak untuk makan dengan memberikan makanan setidaknya 6 kali sehari.

Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan per

harinya selama 2 minggu.

3. Diare Tanpa Dehidrasi

Anak yang menderita diare tetapi tidak mengalami dehidrasi harus

mendapatkan cairan tambahan di rumah guna mencegah terjadinya dehidrasi. Anak

harus terus mendapatkan diet yang sesuai dengan umur mereka, termasuk

meneruskan pemberian ASI.

Diagnosis

Diagnosis diare tanpa dehidrasi dibuat bila anak tidak mempunyai dua atau

lebih tanda berikut yang dicirikan sebagai dehidrasi ringan/sedang atau berat.

Gelisah/ rewel

Letargis atau tidak sadar

Tidak bisa minum atau malas minum

Haus atau minum dengan lahap

Mata cekung

Cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat (Turgor jelek)

Tatalaksana

23

Anak dirawat jalan

Ajari ibu mengenai 4 aturan untuk perawatan di rumah:

- beri cairan tambahan

- beri tablet Zinc

- lanjutkan pemberian makan

- nasihati kapan harus kembali

Beri cairan tambahan, sebagai berikut:

- Jika anak masih mendapat ASI, nasihati ibu untuk menyusui anaknya

lebih sering dan lebih lama pada setiap pemberian ASI. Jika anak

mendapat ASI eksklusif, beri larutan oralit atau air matang sebagai

tambahan ASI dengan menggunakan sendok. Setelah diare berhenti,

lanjutkan kembali ASI eksklusif kepada anak, sesuai dengan umur

anak.

- Pada anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri satu atau lebih

cairan dibawah ini:

larutan oralit, cairan rumah tangga (seperti sup, air tajin, dan kuah

sayuran) dan air matang.

Untuk mencegah terjadinya dehidrasi, nasihati ibu untuk memberi cairan

tambahan – sebanyak yang anak dapat minum:

- untuk anak berumur < 2 tahun, beri + 50–100 ml setiap kali anak BAB

- untuk anak berumur 2 tahun atau lebih, beri + 100–200 ml setiap kali

anak BAB.

Ajari ibu untuk memberi minum anak sedikit demi sedikit dengan

menggunakan cangkir. Jika anak muntah, tunggu 10 menit dan berikan kembali

dengan lebih lambat. Ibu harus terus memberi cairan tambahan sampai diare anak

berhenti. Ajari ibu untuk menyiapkan larutan oralit dan beri 6 bungkus oralit (200 ml)

untuk dibawa pulang.

Beri tablet zinc

- Ajari ibu berapa banyak zinc yang harus diberikan kepada anaknya:

Di bawah umur 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari.

Umur 6 bulan ke atas : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari

- Ajari ibu cara memberi tablet zinc:

Pada bayi: larutkan tablet zinc pada sendok dengan sedikit air matang,

ASI perah atau larutan oralit.

Pada anak-anak yang lebih besar: tablet dapat dikunyah atau dilarutkan

Ingatkan ibu untuk memberi tablet zinc kepada anaknya selama 10 hari penuh.

Lanjutkan pemberian makan – lihat konseling gizi

Nasihati ibu kapan harus kembali untuk kunjungan

Tindak lanjut

24

Nasihati ibu untuk membawa anaknya kembali jika anaknya bertambah parah,

atau tidak bisa minum atau menyusu, atau malas minum, atau timbul demam, atau

ada darah dalam tinja. Jika anak tidak menunjukkan salah satu tanda ini namun tetap

tidak menunjukkan perbaikan, nasihati ibu untuk kunjungan ulang pada hari ke-5.

Nasihati juga bahwa pengobatan yang sama harus diberikan kepada anak di

waktu yang akan datang jika anak mengalami diare lagi.

Pemilihan jenis cairan

Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau

tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta

25

memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang

banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup

laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi

kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia.

Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung

elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang

saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare

dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.16 Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan

osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 – 75 mEg/L, memperlihatkan

efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.19

Mengobati kausa Diare

Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji

klinis.18 Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa,

tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping

yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin,

neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan

menyebabkan malabsorpsi.21 Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan

pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self

limiting).12 Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya

kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus

(Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya

sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau

pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau

menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis15.

Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi

sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.21

Salazer–lindo E dkk22 dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional

Cayetano Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril

(acetorphan) yang merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik

serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare

akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak

kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan memberikan

hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi

oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk dan cejard dkk.untuk

pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut yang bersifat

multi senter dan melibatkan sampel yang lebih besar.23

Probiotik

26

Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang

menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik

didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh

bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati

penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan

pengobatn diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain,

speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian

antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotik asociatek diarrhea ) dan travellers,s

diarrhea. 14,15,24

Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana

diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk 25 menyatakan lactobacillus

aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan

lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari

ke dua pemberian sebanyak 1 – 2 kali. Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam

pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan

anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen

pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus

dan imunno modulasi.14,24

Mikronutrien

Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut

didasarkan kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi

saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng

telah dikenali berperan di dalam metallo – enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan

fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan .19

Sazawal S dkk 26 melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil dengan diare akut,

suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan lama dan beratnya diare.

Strand 27 Menyatakan efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau meningkat bila

diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut dengan vitamin A tidak

memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun frekuensi diare. 19

Bhandari dkk 28 mendapatkan pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan plasebo

selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare

persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang

mendapat ASI.

Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi

Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare,

terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan

27

dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi

yang cukup.Bila tidak makalah ini akan merupakan faktor yang memudahkan

terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding)

secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare

akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan

mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada

umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan

oleh Lama more RA dkk30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu

formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena

nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel

epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang

direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum

( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan

dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti

minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi

karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.31

Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita

yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi

laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe

yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan

pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam

waktu 2 – 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila

terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu

formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan

dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya

intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan

biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi

yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah

lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare

kronik 32

Menanggulangi Penyakit Penyerta

Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain.

Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang

ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara

lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi

sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal 33.

28